機械弁による二弁置換術後遠隔期に心室頻拍を発症し再胸骨正中切開下に心外膜アブレーションを行った1例
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(2) 鈴木正人ほか：DVR 後 VT に対する心外膜アブレーション. 175. 送された．自宅から当院に救急搬送されるまでの間に，計 10 回の ICD 作動（除細動のみ，すべて適切作動で成功） を認めた． 入院時現症：意識清明．身長 179 cm，体重 68 kg，血 圧 120/60 mmHg，脈拍 100/分・整． 入院時血液検査所見：WBC 9,000/μl，Hb 12.7 g/dl， PLT 3.36×105/μl，LDH 522 U/L，CPK 112 U/L，PTINR 1.66，NT-proBNP 295 pg/ml． 胸部レントゲン（仰臥位） ：肺うっ血所見なし． 心電図（当院搬送後の初回 VT 出現時） ：心拍数 184/ 分，心室頻拍（Fig. 1） ．その後出現した VT の心電図波形 はこの 1 種類のみであった．いわゆる偽デルタ波を伴い， Maximum deflection index は 0.632 で，心外膜起源を示唆 する所見であった． 心エコー：後下壁 akinesis 菲薄化を伴う，側壁 severe hypokinesis，左室拡張末期径 64 mm，左室収縮末期径 49 mm，左室駆出率 46%，機械弁（大動脈弁および僧帽 弁）の解放ならびに閉鎖は良好，TR trivial． 冠動脈造影（ICD 植え込み前） ：有意狭窄なし． ガドリニウム造影 MRI（ICD 植え込み前） ：左室後下壁 から側壁の外膜側に遅延造影像陽性，同部位に瘢痕化を認 めた．. Fig. 1 A twelve-lead recording of clinical ventricular tachycardia shows right bundle branch block with right axis deviation.. 経路とした．右大腿静脈から電極カテーテルを挿入し，右. FDG-PET/CT（ICD 植え込み前） ：炎症性集積を認めな. 室内に進めた．アブレーションカテーテル（Navistar The-. かった．MRI，FDG-PET/CT 所見などから陳旧性心筋梗. mocool ST/SF, Biosense Webster）を用い，洞調律下に心. 塞と診断した．. 外膜側と心内膜側において電位波高のマッピングを行い. 入院後経過：当院到着後も VT のコントロールは不良. voltage map を作成し，心内膜側は正常心筋であり，心外. で，薬物治療（ランジオロール持続静注 5 μg/kg/分，ニ. 膜側の後側壁に広範な低電位部位を同定した（Fig. 2A,. フェカラント持続静注 0.1 mg/kg/時にて QTc 0.5∼0.55. B） ．右室カテーテルより VT 誘発を試みたが 3 連期外刺激. 秒）では抑制できず，入院から 6 日後より鎮静し，人工呼. まで行うも誘発されず，左室のアブレーションカテーテル. 吸器下での管理とした．機械弁による大動脈弁および僧帽. でも誘発不能であった．イソプロテレノール負荷を行い，. 弁置換術後にて，左室への経皮的アクセスが困難であり，. 誘発を繰り返すと，200 bpm 程度の VT が出現した．開胸. 開胸下でのアブレーション治療を行う方針となった．開胸. 時における 12 誘導心電図での VT 波形の胸部誘導は，閉. 下の心外膜マッピングは，カテーテル下の心内膜マッピン. 胸した状態の波形から変化する可能性があることを考慮す. グとは異なり，方法論が確立しているものではないが，開. べきであるが，過去に確認された波形とほぼ一致してお. 胸下に VT を誘発し心外膜電位を記録し，コンピュータ上. り，臨床的 VT と考えた．VT 中の血行動態は人工心肺に. に VT の興奮伝播を 3D マッピングする方針とした．手術. より維持された．VT 中にリング状カテーテル（LASSO,. は鎮静から 3 日後に行った．鎮静後は VT の出現を認めな. Biosense Webster）を用いて心室表面から直接電位を記録. かった．. し，activation map を取得，後側壁心尖部から基部方向に. 手術：ハイブリッド手術室にて，まず手術台に 3D マッ. 伝播する緩徐伝導路を同定し，8 の字型リエントリー回路. ピング用のロケーションパッドを固定し，3D マッピング. と推定された（Fig. 2C 白線部） ．緩徐伝導路付近のカテー. システムの CARTO 3 システム（Biosense Webster）にて. テル操作で VT が誘発され，拡張期電位が認められること. マッピングを行った．再胸骨正中切開し，可及的に心臓周. から，そのまま高周波アブレーションを行うと 9 秒程度で. 囲の剝離後，右大腿動静脈送脱血で人工心肺を開始した．. VT は停止し，同部位が必須興奮伝導路と考えられた．周. その後，心臓裏側の剝離を追加し，心室周囲をすべて剝離. 囲に焼灼を追加し，焼灼巣を目印として，梗塞部位の周囲. した．左室心尖部より 8Fr シースを留置し，左室内腔よ. （境界域）へクライオプローブによる凍結凝固を−60℃，2. りマッピングおよびアブレーションを行う際のアプローチ. 分間ずつ追加した（Fig. 2C 黄線部） ．凍結凝固後に再度誘.
(3) 176. 日本心臓血管外科学会雑誌. 50 巻 3 号（2021). Fig. 2 Three dimensional electroanatomical maps（left lateral view）obtained during surgical ablation are shown.（ A ）Limited left ventricular endocardial subtrate map（lower threshold : 0.1 mV, upper threshold : 0.6 mV), which does not show an abnormal low voltage area.（ B ）Epicardial subtrate map（lower threshold : 0.1 mV, upper threshold : 0.6 mV）shows a low voltage area at the posterolateral wall of the left ventricle.（ C ）Epicardial activation map of the induced ventricular tachycardia. The earliest activation is shown in red, and the latest is shown in purple. The activation shows a figure-8 reentry circuit on the epicardial surface（white arrow). We added cryoablation（yellow dotted line).. 発を試みたが，非持続性心室頻拍までで VT および VF と. が，ICD は不整脈そのものを治療して VT の出現を防止す. も に 誘 発 不 能 と な っ て い る こ と を 確 認 し，終 了 し た．. るわけではなく，ICD 植え込み後も VT が発生する可能性. CARTO 3 システムで使用できるマッピングカテーテルは，. は依然として変わらない．頻回に VT が発生するとさらに. 開胸下心外膜側におけるマッピングの場合，カテーテル電. 不整脈が発生しやすい状態となり，心機能にも悪影響をも. 極のインピーダンスによる位置補正ができないため，磁気. たらし 2)，VT 自体に対する治療が必要となる．. センサー付きのアブレーション用カテーテルと，一部のリ. 虚血性心疾患に合併する VT の多くは，心筋虚血により. ング状カテーテルのみである．したがって VT 中の効率的. 線維化した瘢痕組織と傷害心筋，そして周囲に存在するダ. なマッピングのため，多電極を有するリング状カテーテル. メージを受けていない正常心筋を含めた領域において生じ. を使用した．術野もできるだけ非磁性体の器具を用いて，. るマクロリエントリー回路がその発生機序とされる．1993. カテーテル位置の精度を保つように努めた．また，volt-. 年 Stevenson らによって陳旧性心筋梗塞由来の心室頻拍回. age map 作成の際は，開心術後のため癒着瘢痕組織が tar-. 路モデルが提唱された 3)．これによると，心筋梗塞によっ. get 領域の周辺にも存在し，電位が拾いにくい部分もある. て形成された瘢痕組織が刺激興奮伝達の障壁の役割を担. ことを考慮し，voltage map の color threshold をさまざま. い，瘢痕組織間に存在する障害心筋が緩徐伝導領域として. に設定して低電位領域を検討した．体外循環時間は 5 時間. 機能，そして瘢痕組織の周囲に存在する正常心筋が，緩徐. 25 分，手術時間は 9 時間 4 分であった．. 伝導領域の出口（exit）から抜けた興奮を緩徐伝導領域の. 術後経過：第 1 病日に人工呼吸器を離脱した．術後は洞. 入口へ伝える際の伝導路としての役割（outer loop）を果. 調律を維持し，循環動態は良好であった．第 27 病日に施. たすことで，8 の字型リエントリー回路が形成される．モ. 行したエルゴメーター負荷心電図で，心室性期外収縮 3 個. デルに存在する緩徐伝導領域には，リエントリー回路の必. を認めたが，心室頻拍を認めなかった．第 28 病日に自宅. 須興奮伝導路である共通回路（common pathway），com-. 退院した．術後 9 カ月でアミオダロンは中止し，現在術後. mon pathway から分岐し興奮が瘢痕組織によって行き止ま. 15 カ月が経過したが，VT は認めていない．. りとなる dead-end pathway，および common pathway か. 考. ら分岐した興奮が瘢痕組織間を通り，再び common path-. 察. way の入口へとつながる inner loop が存在する（Fig. 3）．. 心 室 で 発 生 す る 不 整 脈 は 心 室 細 動（VF） ，心 室 頻 拍 （VT）に大別され，どちらも重篤な症状をきたし突然死と なる不整脈としてその診断，治療は臨床的に重要である． VT による心臓突然死を予防するには ICD が有用である. 1). この概念はその有用性が確認され，今日においても幅広く 使用されている． Electro-anatomical マッピングは，電極先端の空間的位 置を，電磁波を用いて連続的に測定し，コンピュータ上に.
(4) 鈴木正人ほか：DVR 後 VT に対する心外膜アブレーション. 177. は，鎮静レベルを浅くすると VT が出現する危険性があ り，また人工呼吸管理が長期化することを回避したく，さ らに術前の心エコーや心臓 MRI などの画像検査にて，心 筋の瘢痕化組織が左室後側壁の僧帽弁輪に近接した部位に あることが予想されていたため，マッピングおよびアブ レーションを行う上での良好な視野展開を優先し，侵襲は 大きくなるものの最初から再胸骨正中切開および体外循環 下でのアブレーションを選択した． 本症例では，アブレーションによる VT 停止後，VT の 基質となり得る伝導路を治療するため，梗塞部位および梗 Fig. 3 Schematic of a figure-eight reentry circuit. Gray stippled regions are not excitable during tachycardia. A, Common pathway entrance ; B, Common pathway ; C, Common pathway exit ; D, Outer loop ; E, Dead-end pathway ; F, Inner loop : drawing based on reference 3).. 塞と健常の境界にみえる部位について，凍結凝固を追加し た． ただし， 左室心内膜の観察はしていないため， 凍結凝固が 全層性か否かの確認を肉眼的に行うことはできなかった． 本症例は現時点で術後 15 カ月が経過しており，これま で VT の再発を一度も認めていないが，文献的には心外膜 アブレーションを施行した 218 例において，平均 17.3 カ月. 局所電位とともに電極位置を 3D 表示するものである．. のフォロー期間で 31.4% が再発したと報告されており 11)，. CARTO システムなど 3D マッピング装置を使用すれば，. 今後も注意深い経過観察が必要であると考えている．. 心筋の瘢痕領域を低電位領域として描出し，頻拍回路も可 視化されるようになった 4)．アブレーション施行時は，こ の回路を遮るように高周波通電を行うことで致死性不整脈 の治療成績が向上している． 現在，カテーテルアブレーションは，器質的心疾患を伴 う重症 VT の ICD 植え込み後のショック作動抑制や予後 改善には重要な治療法であり 5)，薬剤，ICD などと組み合 わせたハイブリッド治療の中心として考えられている．一 方，カテーテルアブレーションが無効または施行不可能な 場合は，手術治療の適応となる．VT 手術には，マッピン グを行わずに肉眼的に白色線維化と認められる心内膜を切 除し凍結凝固する手術 6)と，術前あるいは術中の電気生理 学的検査所見に基づいて VT の発生起源あるいは興奮旋回 路に対して手術を行う Map-guided 手術がある 7, 8)． 本症例は，周術期心筋梗塞を合併した開心術後の遠隔期 に，難治性 VT を発症し，常温体外循環下にマッピングを 行い，心外膜からのアブレーションによって VT を抑制し 得た症例である．機械弁による二弁置換後のため経皮的に 左室へアクセスすることが困難であり，また VT の心電図 所見からは心外膜起源である可能性が高く，心外膜アブ レーションの適応と考えた．機械弁による二弁置換後以外 の理由で，心外膜アブレーションが適応となる場合として は，心外膜起源の不整脈，心内膜側アブレーションが不成 功，左室内血栓の存在下でアブレーションが必要，などが あげられる 9)． 開心術後の心外膜アブレーションの方法として，心窩部 に小切開をおき心膜を切開後，癒着を鈍的に剝離して心外 膜への直視下アプローチを行う報告もある 10)．本症例で. 文. 献. 1) Moss A, Hall W, Cannom D et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patient with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1933-40. 2) Moss A, Schuger C, Beck C et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med 2012 ; 367 : 2275-83. 3) Stevenson W, Khan H, Sager P et al. Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia late after nyocardial infarction. Circulation 1993 ; 88 : 1647-70. 4) Gapstein L, Hayam G, Ben-Haim S. A novel method for nonfluoroscopic catheter-based electroanatomical mapping of the heart. In vitro and in vivo accuracy results. Circulation 1997 ; 95 : 1611-22. 5) Reddy V, Reynolds M, Neuzil P et al. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. N Engl J Med 2007 ; 357 : 2657-65. 6) Dor V, Sabatier M, Montiglio F et al. Results of nonguided subtotal endocardiectomy associated with left ventricular reconstruction in patients with ischemic ventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg 1994 ; 107 : 1301-8. 7) Bhavani S, Tchou P, Chung M et al. Intraoperative electroanatomical mapping and beating heart ablation of ventricular tachycardia. Ann Thorac Surg 2006 ; 82 : 1091-3. 8) Nitta T, Kurita J, Murata H et al. Intraoperative electroanatomic mapping. Ann Thorac Surg 2012 ; 93 : 1285-8. 9) Soejima K. Shingaimaku abureshon no kanousei. Shinzou 2008 ; 40 : 686-90. 10) Soejima K, Nogami A, Sekiguchi Y et al. Epicardial catheter ablation of ventricular tachycardia in no entry left ventricule. Mechanical aortic and mitral valves. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 ; 8 : 381-9. 11) Bella P, Brugada J, Zeppenfeld K et al. Epicardial ablation for ventricular tachycardia. European multicenter study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011 ; 4 : 653-9..
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