眼科領域のアレルギー性疾患とアトピー性皮膚炎の眼合併症

岡 山 医 学 会 雑 誌 第118巻September2006,pp.13H37

特

集

特集

アレルギー疾患の現状と治療

眼科 領 域 の ア レル ギ ー性 疾患 とア トピー性 皮 膚炎 の 眼合併 症

松 尾 俊 彦 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 眼科学 キ ー ワ ー ド:ア レル ギ ー 性 結 膜 炎,春 季 カ タ ル,巨 大 乳 頭 結 膜 炎,ア トピ ー性 皮 膚 炎,ア トピ ー 性 網 膜 剥 離 ア トピ ー 性 白 内 障 要 約 ア レ ル ギ ー 反 応 の4型,1型(lgE依 存 型 反 応),1 型(細 胞 障 害 型 反 応),皿 型(免 疫 複 合 体 型 反 応),W 型(細 胞 免 疫 型 反 応)を 眼 科 疾 患 に 当 て は め る と,1 型 は ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患,Ir型 は 眼 類 天 庖 瘡 や モ ー レ ン(Mooren)角 膜 潰 瘍 な ど の 自 己 免 疫 疾 患,III型 は ぶ ど う 球 菌 ア レ ル ギ ー に よ る 周 辺 部 角 膜 浸 潤,IV型 は 角 膜 や 結 膜 ブ リ ク テ ン,接 触 性 皮 膚 炎 に よ る 眼 瞼 炎, と な る.そ の 他,ア レ ル ギ ー 関 連 疾 患 と して,ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 が あ る.ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 は,小 児 期 の 疾 患 で あ り,通 常,皮 膚 は 乾 燥 し て い る.し か し 日本 で は,思 春 期 か ら青 年 期,さ ら に は 成 人 に な っ て か ら発 症 す る 型 が あ る.こ の 型 は,顔 面 に お こ る こ と が 多 く, しか も皮 膚 は乾 燥 し て お らず,湿 潤 して い る.ア ト ピ ー 性 白 内 障 は ,顔 面,特 に 眼 瞼 に 皮 膚 炎 が あ る場 合 に 見 ら れ る.問 診 す る と,特 に 就 寝 時 に 眼 瞼 を た た く癖 が あ る.ア トピ ー 性 網 膜 剥 離 は,通 常,白 内 障 が あ る 眼 に 起 こ っ て い る.硝 子 体 手 術 を 行 う と,硝 子 体 基 底 部 の 綿 状 の き た な い 混 濁 が み ら れ,そ の 近 辺 に鋸 状 縁 断 裂,毛 様 体 無 色 素 上 皮 剥 離 や 上 皮 裂 孔 が あ る.一 方, ア トピ ー 性 白 内 障 が あ る 眼 で は,前 房 水 中 の フ レ ア 値 (蛋 白濃 度)が 上 昇 し て い る.以 上 の 事 実 か ら,ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 の 炎 症 が 前 眼 部 に 波 及 し,そ れ に 眼 瞼 を た た く と い う外 傷 が 加 わ っ て 白 内 障 や 網 膜 剥 離 が お こ る と 考 え ら れ る. 眼 科 領 域 に お け る ア レ ル ギ ー 性 疾 患 ア レ ル ギ ー と は な ん で あ ろ う か.外 来 の 異 物(抗 原) か ら生 体 を守 る 免 疫 反 応 は,本 来 は 生 体 に と っ て 無 害 の は ず で あ る が,生 体 に と っ て 有 害 に な っ た 場 合 を ア レル ギ ー と呼 ぶ と定 義 で き る.免 疫 反 応 が 過 度 に 起 こ っ て,「 過 敏 反 応 」に な っ た 状 態 と も言 え る.ア レル ギ ー は ,4型 に 分 類 さ れ る.I型(IgE依 存 型 反 応),H 型(細 胞 障 害 型 反 応),皿 型(免 疫 複 合 体 型 反 応),IV 型(細 胞 免 疫 型 反 応)で あ る. こ の ア レ ル ギ ー の4型 を 眼 科 疾 患 に 当 て は め る と, 1型 は ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患,II型 は 眼 類 天 庖 瘡 や モ ー レ ン(Mooren)角 膜 潰 瘍 な どの 自 己 免 疫 疾 患_,III型 は ぶ ど う球 菌 ア レ ル ギ ー に よ る周 辺 部 角 膜 浸 潤,IV型 は 角 膜 や 結 膜 ブ リ ク テ ン,接 触 性 皮 膚 炎 に よ る 眼 瞼 炎, と な る.し か し,こ の よ う に単 純 に 割 り切 れ な い こ と もあ り,た と え ば,モ ー レ ン角 膜 潰 瘍 は,皿 型 反 応 と も考 え ら れ て い る.ま た,ア レ ル ギ ー 疾 患 と 自 己 免 疫 疾 患 と の 境 界 も線 引 きが 難 しい. ア レル ギ ー 性 結 膜 疾 患 と は 「ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患 診 療 ガ イ ドラ イ ン」 が2006 年 に 策 定 さ れ,日 本 眼 科 学 会 雑 誌 に掲 載 さ れ て い る1). そ れ に よ る と,ア レル ギ ー 性 結 膜 疾 患 と は,1型 ア レ ル ギ ー が 関 与 す る 結 膜 の 炎 症 性 疾 患 で,何 ら か の 自 他 覚 症 状 を伴 う も の で あ る.つ ま り,結 膜 の 炎 症 性 変 化 で あ る他 覚 所 見 と,か ゆ み,め や に,ご ろ ご ろ す る, な み だ 目 な ど の 自 覚 症 状 の 両 方 が な い と ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患 と は 診 断 で き な い.ま た,1型 ア レル ギ ー 反 応 が 関 与 し て い る 結 膜 疾 患 で あ れ ば,他 の 型 の ア レ ル ギ ー 反 応 が 混 在 して い て も か ま わ な い. ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患 の 頻 度 は 正 確 な 疫 学 調 査 が な さ れ て い な い の で 不 明 で あ る が,推 計 で は 日 本 の 人 口 の15∼20%で あ る. 平 成18年6月 受 理 〒700-8558岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7297FAX:086-222-5059 E-mail:matsuot@cc.okayama-u.ac.jp

ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患 の 分 類 ア レル ギ ー 性 結 膜 疾 患 は,結 膜 の 増 殖 性 変 化 の 有 無, ア トピ ー 性 皮 膚 炎 の 合 併 の 有 無 に 基 づ い て,4つ に分 類 さ れ る.1)ア レ ル ギ ー 性 結 膜 炎(allergic conjunctivitis),2)ア ト ピ ー 性 角 結 膜 炎(atopic keratoconjunctivitis),3)春 季 カ タ ル(vernal keratoconjunctivitis),4)巨 大 乳 頭 結 膜 炎(giant papillary conjunctivitis)で あ る.1)の ア レル ギ ー 性 結 膜 炎 は,さ ら に,季 節 性(seasonal)ア レ ル ギ ー 性 結 膜 炎 と通 年 性(perennia1)ア レ ル ギ ー 性 結 膜 炎 に分 か れ る.花 粉 症 の よ う に花 粉 に よ っ て 引 き起 こ さ れ, 症 状 に季 節 性 が あ る の を季 節 性 ア レ ル ギ ー 性 結 膜 炎 と 呼 び,症 状 が1年 中 み ら れ る の を通 年 性 ア レル ギ ー 性 結 膜 炎 と呼 ぶ. 結 膜 の 増 殖 変 化 が 見 ら れ る の が,春 季 カ タ ル と 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 で あ る.結 膜 の 増 殖 変 化 で 一 番 よ くみ ら れ る の は,上 眼 瞼 結 膜,つ ま り,上 眼 瞼 を 翻 転 して そ の 裏 面 を 見 た と き に わ か る 結 膜 上 皮 の 乳 頭 増 殖 で あ る (図1).春 季 カ タ ル で は,上 眼 瞼 の 結 膜 乳 頭 増 殖 が 接 す る 角 膜 に 病 変 が 同 時 に み ら れ る 場 合 も多 い.角 膜 病 変 と し て は,点 状 表 層 角 膜 症,角 膜 上 皮 び ら ん,角 膜 上 皮 欠 損,角 膜 潰 瘍,角 膜 プ ラ ー ク(角 膜 浸 潤 病 巣) が み られ る(図2).ア レ ル ギ ー 性 結 膜 炎 に 結 膜 上 皮 の 増 殖 変 化 が 加 わ っ た の が 春 季 カ タ ル で,当 然,春 季 カ タ ル に も季 節 性 の も の と 通 年 性 の も の と が あ る(図 1).ア トピ ー 性 皮 膚 炎 に併 発 す る ア トピ ー 性 角 結 膜 炎 で も結 膜 乳 頭 増 殖 を き た す 場 合 が あ る. 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 は,コ ン タ ク ト レ ンズ 装 用,義 眼 装 用,手 術 縫 合 糸 の 露 出 に よ っ て 機 械 的 刺 激 が 上 眼 瞼 結 膜 に加 わ り,結 膜 上 皮 の 乳 頭 増 殖 を お こ し た状 態 で あ る.コ ン タ ク トレ ン ズ に よ る場 合 が 多 く,コ ン タ ク ト レ ンズ 装 用 に よ っ て,角 膜 は 結 膜 病 変 か ら保 護 さ れ て い る た め,春 季 カ タ ル の よ う に 角 膜 病 変 は み られ な い. ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患 の 治 療 ア レ ル ギ ー 性 結 膜 炎 で は,抗 ア レ ル ギ ー 薬 の 点 眼 を 使 う.結 膜 の 増 殖 変 化 が み ら れ る 春 季 カ タ ル や 巨 大 乳 頭 結 膜 炎 で は,ス テ ロ イ ド薬 点 眼 が 必 要 で あ る.春 季 カ タ ル に お い て ス テ ロ イ ド薬 の 点 眼 で 効 果 が な い 場 合 に は,シ ク ロ ス ポ リ ンの 点 眼 を使 う.今 ま で は,シ ク ロ ス ポ リ ン 内 服 薬 を 「ひ ま し油 」 な ど の 油 性 基 剤 に 溶 か し て 自家 調 整 し て い た が,2006年1月,0.1%シ ク ロ ス ポ リン点 眼液(パ ピロ ック ミニ,参 天 製 薬)が 発 売 され た. 抗 原 を除去 し,過 剰 な刺 激 を与 えな い よ う注 意 す る こ と も重 要 で あ る.コ ンタ ク トレ ンズ が原 因 の 巨大 乳 頭 結 膜 炎 で は,当 然 なが らコ ン タ ク トレ ンズ の使 用 を 中止 す る.花 粉 症 に よ る ア レル ギ ー性 結 膜 炎 で は,防 護 めが ね を使 用 す る こ と もあ る.戸 外 か ら帰 っ た時 に は,眼 の周 囲 の花 粉 を洗 眼 に よ って 除去 す る.ま た, 掻 い た りす る機 械 的刺 激 を加 え る と さ らに悪 化 す るの で,掻 痒 時 には冷 た い水 で 眼 の まわ りを洗 い,抗 ア レ ル ギ ー薬 を点 眼 し,冷 凍 庫 な どで冷 や した冷 た い タ オ ル で眼 を覆 って しば ら く待 つ よ う指 導 す る. モ ー レン角 膜 潰 瘍(蚕 食 性 角 膜 潰 瘍) 角 膜 周 囲 の結 膜 充 血 と周 辺 部角 膜 へ の 白色 浸 潤 で始 ま る.そ の うち,周 辺 部 角 膜 の深 く幅広 い潰 瘍 へ と進 行 し,場 合 に よ って は角 膜 穿 孔 を きた す(図3).中 高 年 の女 性 に多 く,片 眼性 また は両 眼性(図4)で あ る. 角 結 膜 組織 に対 す る 自己 免 疫疾 患 と考 え られ てお り, H型 の細 胞 障害 型 反 応 と皿型 の免 疫 複 合 体 型 反 応 が 関 与 してい る と推 測 され てい る.ス テ ロイ ド薬 の点 眼 を 処 方 す る.難 治 性 で あ る場合 が多 く,ス テ ロ イ ド薬 の 内 服(プ レ ドニ ゾ ロ ン1日30mgか ら漸 減)ま た は点滴 (プ レ ドニ ゾ ロ ン1日200mgか ら漸 減)を 併 用 す る.ス テ ロ イ ド薬 が効 か な い時 に は,角 膜 潰 瘍 に沿 っ た炎 症 結 膜 を切 除 す る こ と もあ る(図3). 眼類 天 庖 瘡 類 天庖 瘡 は表 皮 下 に水 庖 を形 成 す る疾 患 で,粘 膜 を 侵 す 「疲 痕 性 」 類 天 庖 瘡 と皮 膚 に緊満 性 水 庖 を きたす 「水 庖性 」 類 天 庖 瘡 とに分類 され る.結 膜 を侵 す のが 眼類 天庖 瘡 で あ る.ヘ ミデ ス モ ゾ ー ム の構 成 蛋 白 に対 す る 自己抗 体 が産 生 され,基 底膜 にIgGが 沈 着 す るIr 型 の反応 で あ る.慢 性 結 膜 炎,結 膜 の瘢 痕 化,結 膜 瞼 球 癒 着,角 膜 上 皮 障 害 や 角化 が み られ る. 周 辺部 角 膜 浸 潤 角 膜 輪 部血 管 か ら滲 み だ した よ うに角 膜 実 質 の 白色 混 濁 が 周 辺 部角 膜 に み られ る(図5).角 膜 全 周 に及 ぶ 場 合,部 分 的 で あ る場 合,片 眼性,両 眼性 と様 々 で あ る.白 色 の 実 質浸 潤 が,時 間の 経 過 と と もに角 膜 上 皮 障害,角 膜 潰瘍 へ と進 展 す る.眼 瞼 や結 膜 に常 在 す る ぶ ど う球 菌 が 産生 す る外 毒 素 が 抗 原 と な って,抗 原 抗

眼 科 領 域 の ア レ ル ギ ー 疾 患 の 臨 床 像:松 尾 俊 彦 図1  13歳 男 性 の 両 眼(左:右 眼,右:左 眼).両 眼 性 の 通 年 性 春 季 カ タ ル で 見 られ た1二眼 瞼 結 膜 の 乳 頭 増 殖(上). 1982年 当 時 の 治 療 と して,増 殖 した 結 膜 乳 頭 を切 除 し た. 病 理 所 見 で は,好 酸 球 の 浸 潤 が み ら れ る(下).現 在 で は, シ ク ロ ス ポ リ ン点 眼(パ ピ ロ ッ ク ミニ,参 天 製 薬)な ど が 処 方 で き る の で,乳 頭 切 除 は あ ま り行 わ な い. 図2  23歳 女 性 の 右 眼.春 季 カ タ ルで 見 られ た 上 眼 瞼 結 膜 の 乳 頭 増 殖 (上)と 角 膜 プ ラ ー ク(下). 1986年 当 時,角 膜 プ ラ ー ク を切 除 した. 図4  63歳 男 性 の 両 眼.モ ー レ ン(蚕 食 性)角 膜 潰 瘍(左:右 眼,右:左 眼).全 身 的 に は 異 常 は な い.ス テ ロ イ ド薬 の 点 眼 と 内 服(リ ン デ ロ ンA点 眼 と プ レ ドニ ン1日6錠 か ら の 漸 減)で よ く な っ た. 図3  55歳 男 性 の 右 眼.モ ー レ ン(蚕 食 性)角 膜 潰 瘍(上). II型(細 胞 障 害 型 反 応)と 皿 型(免 疫 複 合 体 型 反 応)の ア レ ル ギ ー 反 応 が 混 ざ っ て い る と考 え られ て い る.治 療 と して 角 膜 潰 瘍 に 沿 っ た 結 膜 を切 除 し(中),治 癒 した (下). 図5  65歳 男 性 の 右 眼.ぶ ど う球 菌 に 対 す る ア レ ル ギ ー に よ る と考 え られ る 周 辺 部 角 膜 浸 潤.ぶ ど う球 菌 が 産 生 す る 外 毒 素 を抗 原 とす る 抗 原 抗 体 反 応 に よ っ て 免 疫 複 合 体 が 形 成 され るIII型 ア レ ル ギ ー 反 応 で あ る.ス テ ロ イ ド薬 点 眼 に よ く反 応 し て 治 る.

体 反 応 に よ っ て 免 疫 複 合 体 を 形 成 し て お こ る 皿 型 ア レ ル ギ ー 反 応 で あ る.ス テ ロ イ ド薬 の 点 眼 で よ く な る. 結 膜 炎,眼 瞼 炎,マ イ ボ ー ム腺 炎 を合 併 し て い る 場 合 が あ り,そ の 際 に は 抗 生 物 質 の 点 眼 を併 用 す る. 結 膜 ブ リ ク テ ン ・角 膜 ブ リ ク テ ン 結 膜 の 角 膜 輪 部 近 く に で き る結 膜 の 結 節 を 「ブ リ ク テ ン」 と呼 ぶ.結 節 の 中 央 が 上 皮 び ら ん や 潰 瘍 に な る 場 合 も あ り,「 ブ リ ク テ ン結 膜 炎 」 と 呼 ぶ(図6).角 膜 に 病 変 が 広 が れ ば,「 角 膜 ブ リ ク テ ン 」 「ブ リ ク テ ン 角 膜 炎 」 と呼 ぶ.ぶ ど う球 菌,真 菌,ク ラ ミ ジ ア,結 核 菌 な ど に 対 す るIV型 ア レ ル ギ ー 反 応 で あ る.第 二 次 大 戦 以 前 は 結 核 菌 に 対 す る ア レ ル ギ ー 反 応 で お こ る 結 膜 ・角 膜 ブ リ ク テ ン が 多 か っ た が,最 近 は,ぶ ど う球 菌 に対 す る ア レ ル ギ ー 反 応 で お こ る 場 合 が 多 い と考 え ら れ る. 症 状 と し て は,異 物 感,充 血 を き た す.ス テ ロ イ ド 薬 の 点 眼 に よ く反 応 す る.ぶ ど う球 菌 性 の 眼 瞼 炎 を 合 併 す る こ と も あ り,そ の 際 に は 抗 生 物 質 の 点 眼 を併 用 す る. ア レル ギ ー 性 の 接 触 性 眼 瞼 皮 膚 炎 急 性 期 に は 眼 瞼 に 紅 斑,浮 腫,掻 痒 感 が あ り(図 7),丘 疹,小 水 庖,び ら ん が 混 在 す る 場 合 も あ る.慢 性 期 に は,色 素 沈 着 を き た す.原 因 と し て は,常 用 し て い る 点 眼 液,化 粧 品,外 用 薬 が 挙 げ ら れ る.治 療 は, 原 因 と 考 え ら れ る も の を 中 止 し,ス テ ロ イ ド薬 軟 膏 を 塗 布 す る.IV型 の 細 胞 免 疫 型 の ア レ ル ギ ー 反 応 に よ っ て お こ る 薬 疹 で あ る.こ の ア レ ル ギ ー 反 応 に,日 光 に よ る 光 毒 性 が 加 わ っ て 病 態 が 完 成 し て い る 場 合 も あ る. 眼 科 領 域 の 薬 物 ア レル ギ. 上 述 の 点 眼 液 な ど に よ る接 触 性 皮 膚 炎(図7)の 他, 有 名 な 疾 患 と し て は,薬 物 ア レ ル ギ ー に よ るStevens-Johnson症 候 群 で み られ る 眼 表 面 の 粘 膜 病 変 が あ る. 結 膜 の 充 血,結 膜 上 皮 び ら ん ・潰 瘍,角 膜 び ら ん ・潰 瘍 を き た す.重 症 の 場 合 に は,周 辺 部 角 膜 に 存 在 す る 角 膜 上 皮 の 幹 細 胞 が 障 害 さ れ,角 膜 上 皮 が で き な く な り,か わ りに 血 管 を 伴 う結 膜 上 皮 が 角 膜 を覆 っ て し ま い,失 明 す る. 膠 原 病 な ど の 基 礎 疾 患 が あ る と,非 ス テ ロ イ ド性 消 炎 剤 や 抗 生 物 質 な ど の 内 服 薬 の 副 作 用 に よ っ て,急 激 な 角 膜 融 解 を お こ し,角 膜 穿 孔 に 至 る こ と も稀 に あ る (図8)2).こ の 場 合,1[型 の 細 胞 障 害 型 か 皿 型 の 免 疫 複 合 体 型 の 薬 物 ア レ ル ギ ー と考 え ら れ る. ア トピ ー 性 皮 膚 炎 の 日 本 に お け る 特 殊 事 情 あ る 時,ア トピ ー 性 白 内 障 や 網 膜 剥 離 は,日 本 で 多 い こ と に 気 が つ い た.こ れ は,ア トピ ー 性 皮 膚 炎 自体 が 日本 で 多 い た め で あ る.欧 米 の 常 識 か ら す る と,ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 は小 児 期 の 疾 患 で あ り,四 肢 の 屈 側 や 体 幹 に よ く見 られ る.し か し,日 本 で は,思 春 期 か ら 青 年 期 に お こ る ア トピ ー 性 皮 膚 炎 が よ く見 ら れ る.つ ま りア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 の 発 症 に は,小 児 期 と 思 春 期 か ら青 年 期 の 二 峰 性 が あ る こ と に な る.特 異 な こ と に, 20∼40歳 の 成 人 で も,ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 は み ら れ る. 小 児 期 に み ら れ る ア トピ ー 性 皮 膚 炎 で は,通 常,皮 膚 は 乾 燥 し て い る.し か し,日 本 人 に 多 い,年 齢 が 進 ん だ 層 で み ら れ る ア トピ ー 性 皮 膚 炎 で は,皮 膚 は 湿潤 し て い る こ と が 多 く,し か も 眼 瞼 を含 ん だ 顔 面,項 部, 頚 部 に よ く見 ら れ る.白 内 障 や 網 膜 剥 離 は,こ の よ う な 顔 面 湿 潤 型 の ア トピ ー 性 皮 膚 炎 に よ く合 併 す る. こ の よ う な ア トピ ー性 皮 膚 炎 の 特 殊 性 は,白 人 と東 洋 人 と い う 人 種 差 と最 初 の 頃 は 思 っ て い た が,実 は そ うで は な か っ た.同 じ よ う な 人 種 で あ る は ず の 台 湾 や 韓 国 で は,日 本 の よ う に ア トピ ー 性 皮 膚 炎 が 多 く な い. そ こ で 考 え ら れ る 理 由 が,環 境 因 子 で あ る.一 つ は, 「だ に 」 が い る カ ー ペ ッ トや 身 近 な 環 境 汚 染 が 原 因 と な っ て い る とす る 説 で あ る.も う一 つ は,民 間 療 法 の 流 布 で あ る.ス テ ロ イ ド薬 使 用 が 悪 者 に さ れ,顔 面 に 塗 る 様 々 な 民 間 薬 が 売 られ て い る.民 間 療 法 が,少 な く と も ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 の 悪 化 因 子 に な っ て い る の は 間 違 い な い.こ の よ う な 民 間 療 法 の 害 に 対 し て,日 本 皮 膚 科 学 会 は勧 告 を 出 し て い る.最 近 は,ス テ ロ イ ド 軟 膏 の 他 に,免 疫 抑 制 剤FK506(一 般 名:タ ク ロ リ ム ス,商 品 名:プ ロ ト ピ ッ ク 軟 膏)が で て,顔 面 型 の 治 療 に 効 を 奏 して い る.そ れ と と も に,眼 合 併 症 は 減 っ て き て い る 印 象 が あ る. 湿 潤 型 の ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 の 皮 膚 に は,MRSAや MRSEが 常 在 菌 と し て 存 在 す る こ とが よ く知 ら れ て い る3).こ の こ と が,ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 で の 網 膜 剥 離 手 術 で は,バ ッ ク ル 感 染 が 多 い 理 由 で あ る4,5).

眼科 領域 の ア レルギ ー疾 患 の臨 床像:松 尾俊 彦 図6  65歳 女 性 の 右 眼.ブ リ クテ ン結 膜 炎.角 膜 耳 側 の 結 膜 に 隆 起 病 変 が で き,そ の 中 央 が 潰 瘍 に な り,ま わ りは 充 血 が 強 い.IV型(細 胞 免 疫 型 反 応)ア レル ギ ー 反 応 で あ る. 図771歳 女 性 の右 眼.市 販 点 眼 液 ア レ ル ギ ー に よ る 眼 瞼 の 接 触 性 皮 膚 炎.紅 斑,浮 腫,丘 疹 が み ら れ,か ゆ い.IV型 (細 胞 免 疫 型 反 応)ア レ ル ギ ー 反 応 で あ る. 図8  79歳 女 性 の 右 眼.関 節 リ ウ マ チ の 経 過 中 に 生 じた 周 辺 部 角 膜 潰 瘍 に よ る角 膜 穿 孔(左).内 服 薬 バ フ ァ リ ン81の 副 作 用 で あ る 可 能 性 が 高 い.角 膜 穿 孔 に 対 して ソ フ トコ ン タ ク ト レ ン ズ を装 用 し,バ フ ァ リ ン を 中 止 す る と,角 膜 潰 瘍 は 無 治 療 に て 軽 快 して い っ た(右).薬 物 ア レル ギ ー の 一 種 で,II型(細 胞 障 害 型)かIII型(免 疫 複 合 体 型)反 応 で あ る. 図918歳 男 性 の右 眼.ア ト ピー 性 皮 膚 炎 に 合 併 す る 白 内 障 と 網 膜 剥 離.水 晶 体 の前 嚢 混 濁 が み ら れ(左),極 大 散 瞳 下 で の ゴー ル ドマ ン三 面 鏡 に よ る 観 察 で 毛 様 体 雛 襲 部 の 無 色 素 上 皮 裂 孔 が み ら れ る(右).網 膜 剥 離 は バ ッ ク ル 手 術 に て 治 っ た. 図1016歳 男 性 の 右 眼.ア トピ ー性 網 膜 剥 離 の 鋸 状 縁 近 辺 の 硝 子 体 混 濁 と網 膜 の 皺 襞.硝 子 体 手 術 中 の ビ デ オ 写 真.ア トピ ー 性 皮 膚 炎 の 炎 症 が 硝 子 体 基 底 部 に 波 及 し て,こ の よ う な 硝 子 体 混 濁 を きた し,そ の 結 果,鋸 状 縁 断 裂 や 毛 様 体 無 色 素 上 皮 裂 孔 を生 じる と 考 え られ る.

ア トピー 性 皮 膚 炎 で み られ る 白 内障(ア トピー 性 白 内 障) ア ト ピ ー 性 白 内 障 で は,水 晶 体 の 前 嚢 下 混 濁 と後 嚢 下 混 濁 が 見 ら れ る(図9).も ち ろ ん,進 行 す る と成 熟 白 内 障 に な る.ま た,水 晶 体 が 亜 脱 臼 し て い る こ とが 多 い.極 大 散 瞳 す る と,少 し疎 ら に な っ た 耳 側 の 毛 様 小 帯 と水 晶 体 の 赤 道 部 が 見 え る.水 晶 体 は な ぜ か こ の よ う に 鼻 側 に 偏 位 し て い る とい う 印 象 が あ る.偏 位 は し て い る が,水 晶 体 振 盪 は み ら れ な い.白 内 障 手 術 の 際 に も,水 晶 体 前 嚢 切 開 や 皮 質 ・核 吸 引(年 齢 が 低 い の で,超 音 波 乳 化 吸 引 は 必 要 な い)は 問 題 な く で き る. た だ し,残 し た 水 晶 体 嚢 は,や は り偏 位 し た ま ま で, 挿 入 し た 眼 内 レ ンズ もず れ て い る.対 策 と し て,挿 入 す る 眼 内 レ ンズ は,ハ プ テ ィ ク ス(眼 内 レ ンズ 支 持 部) を含 め た 長 径 が で き る だ け 大 き く,ハ プ テ ィ ク ス の ル ー プ が し っ か り し た も の を 選 び_{,嚢 内 の 上 下 方 向 に ハ} プ テ ィ ク ス を 固 定 し て い る.水 晶 体 嚢 が 術 後 に 収 縮 し て,そ の 結 果,毛 様 小 帯 が 毛 様 一体上 皮 を引 っ 張 っ て 毛 様 体 上 皮 裂 孔 が で き る との 報 告 もあ り,長 径 の 大 き な 眼 内 レ ンズ を 嚢 内 で水 平 方 向 に 固 定 し,水 晶 体 嚢 の 収 縮 に 拮 抗 させ る 方 が よい との 考 え 方 も あ る. ア トピー 性 皮 膚 炎 で み られ る網 膜 剥 離(ア トピー性 網 膜 剥 離) ア ト ピ ー 性 網 膜 剥 離 で は,通 常,鋸 状 縁 断 裂 や 毛 様 体 扁 平 部 や 皺 襞 部 の 無 色 素 上 皮 裂 孔(図9)が 見 られ る4-7).硝 子 体 手 術 を行 っ て い る と,硝 子 体 基 底 部 に は 綿 状 の き た な い 混 濁 が 見 られ る(図10)4).毛 様 体 扁 平 部 の 無 色 素 上 皮 剥 離 も あ る8,9).一 般 的 に は,無 色 素 上 皮 剥 離 は 起 こ り に く く,外 傷 眼 で の 報 告 が わ ず か に あ る の み で あ る10).し か し,ア ト ピ ー 性 網 膜 剥 離 で は, よ くみ ら れ る. ア ト ピ ー 性 網 膜 剥 離 が あ る 眼 で は,通 常,白 内 障 が あ る.逆 に,白 内 障 は あ っ て も,眼 底 に は 異 常 は な い こ と も あ る.白 内 障 が あ る 場 合 は,網 膜 剥 離 が あ る 可 能 性 が 高 い の で,散 瞳 し て 眼 底 を よ くみ て,超 音 波 検 査 を し て 周 辺 部 に 網 膜 剥 離 が な い か ど う か を探 す.前 房 細 胞 が あ る 場 合 は,炎 症 細 胞 で は な く,視 細 胞 外 節 で あ る(図11)11).し た が っ て,前 房 細 胞 を み た ら,網 膜 剥 離 が あ る と考 え た 方 が よ い.網 膜 剥 離 で 前 房 に 視 細 胞 外 節 が 出 て く る と,眼 圧 が 通 常 上 が り,し か も眼 圧 は 大 き な 日 内 変 動 を き た す.こ の 状 態 を,視 細 胞 外 図1120歳 男性 の右 眼.ア トピー性 網膜 剥離 の患 者 の前房 中か ら検 出 され た視 細胞 外節 の電子顕 微鏡 写真.網 膜 下腔 の 視 細 胞外節 が 網膜最 周 辺部 の裂孔(鋸 状縁 断 裂や 毛様体 無色 素上 皮裂孔)を 通 って直接,前 房 に達す る.通 常 の 裂孔 原性 網膜剥 離 で は,網 膜 裂孔 か ら硝子 体 内 に入 った 視 細胞 外節 は,前 部硝 子体 面 に よって遮 られ て,前 房 に は到 達 しない. 節 性 緑 内 障(ま た は,Schwartz-Matsuo syndrome) と名 づ け たl0).ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 で は,視 細 胞 外 節 が 前 房 に 出 て い て も,眼 圧 は 上 が っ て い な い こ と が な ぜ か 多 い12). ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 で は,白 内 障 と網 膜 剥 離 を 同 時 に き た す こ とが 多 い の で,白 内 障 と網 膜 剥 離 と の 同 時 手 術 をす る こ とが 多 くな る.白 内 障 手 術 と バ ッ ク ル 手 術 (通 常 の 網 膜 剥 離 手 術)を す る 場 合 と,白 内 障 と硝 子 体 手 術 を す る 場 合 が あ る が,眼 底 の 状 態 に よ っ て 決 め て い る.一 概 に は言 え な い が,網 膜 剥 離 が 限 局 し て い る 時 に は バ ッ ク ル 手 術 を 行 い,全 網 膜 剥 離 の 時 に は 硝 子 体 手 術 を行 っ て い る. ア トピ ー 性 白 内 障 と 網 膜 剥 離 の 原 因 ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 で は,眼 瞼 炎 が あ り,二 次 的 に 角 結 膜 炎 が 起 こ る こ と が あ る.虹 彩 炎 は,ま ず 起 こ ら な い.前 房 細 胞 が 見 ら れ る 場 合 は,視 細 胞 外 節 で あ る11,12).ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 の 患 者 で 前 房 中 の フ レ ア(蛋 白 濃 度)を フ レ ア ・セ ル ・メ ー タ で 計 る と,白 内 障 が あ る 眼 で は,な い 眼 と比 べ て,前 房 水 の フ レ ア が 上 昇 し て い た13).つ ま り,炎 症 細 胞 は な い が,前 房 の 蛋 白 濃 度 が 上 昇 し て い て,血 液 房 水 関 門 が 破 綻 して い る こ と を示 し て い る.ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 の 網 膜 剥 離 で み ら れ る硝 子 体 基 底 部 の 混 濁 も炎 症 の 結 果 と考 え る と4), 前 眼 部 全 体 で 炎 症 が お こ っ て い る こ と に な る. で は,こ の 炎 症 は な ん で お こ る の だ ろ うか.あ り き

眼科 領域 のア レル ギー疾患 の臨床像:松 尾俊 彦 た りな結 論 で あ るが,ア トピー性 皮 膚 炎 の炎 症 が前 眼 部 に も波 及 して,し か も眼 瞼 を た た くとい う外 傷 が加 わ って,白 内 障 や網 膜 剥 離 が 起 こ る と考 え られ る. 文 献 1) ア レル ギ ー性 結 膜 疾 患 診 療 ガ イ ドラ イ ン作 成 委 員 会: ア レ ル ギ ー 性 結 膜 疾 患 診 療 ガ イ ドラ イ ン. 日本 眼 科 学 会 雑 誌 (2006) 110, 99-140. 2) 田 中 恵 子, 松 尾 俊 彦, 永 山 幹 夫, 大 月 洋, 井 上 康, 小 郷 卓 司: 混 合 性 結 合 組 織 病 患 者 に み ら れ た 角 膜 穿 孔 の1 例. 臨 床 眼 科(2000) 54, 239-241.

3) Nakata K, Inoue Y, Harada J, Maeda N, Watanabe H, Tano Y, Shimomura Y, Harino S, Sawa M: A high incidence of Staphylococcus aureus colonization in the external eyes of patients with atopic dermatitis. Ophthalmology (2000) 107, 2167-2171.

4) Matsuo T, Shiraga F, Matsuo N: Intraoperative observation of the vitreous base in patients with atopic dermatitis and retinal detachment. Retina (1995) 15, 286-290.

5) Oshima Y, Ohji M, Inoue Y, Harada J, Motokura M, Saito Y, Emi K, Tano Y: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections after scleral buckling procedures for retinal detachments associated with atopic dermatitis. Ophthalmology (1999) 106, 142-147.

6) 樋 田 哲 夫, 田野 保 雄, 沖 波 聡, 荻 野 誠 周, 井 上 誠: ア トピ ー 性 皮 膚 炎 に伴 う 網 膜 剥 離 に 関 す る全 国 調 査 結 果. 日

本 眼 科 学 会 雑 誌 (1999) 103, 40-47.

7) Hida T, Tano Y, Okinami S, Ogino N, Inoue M: Multicenter retrospective study of retinal detachment associated with atopic dermatitis.Jpn J Ophthalmol

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8) Yoshida S, Sasoh M, Arima M, Uji Y: Ultrasound biomicroscopic view of detachment of the ciliary epithelium in retinal detachment with atopic dermatitis. Ophthalmology (1997) 104, 283-287.

9) Tanaka S, Takeuchi S, Ideta H: Ultrasound biomicroscopy for detection of breaks and detachment of the ciliary epithelium. Am J Ophthalmol (1999) 128, 466-471.

10) Matsuo T: Photoreceptor outer segments in aqueous humor: key to understanding a new syndrome. Sury Ophthalmol (1994) 39, 211-233.

11) Matsuo N, Matsuo T, Shiraga F, Kawanishi Y, Watanabe S, Ohtsuki H: Photoreceptor outer segments in the aqueous humor of patients with atopic dermatitis and retinal detachment. Am J Ophthalmol (1993) 115, 21-25.

12) Matsuo T, Muraoka N, Shiraga F, Matsuo N: Schwartz-Matsuo syndrome in retinal detachment with tears of the nonpigmented epithelium of the ciliary body. Acta Ophthalmol Scand (1998) 76, 481-485.

13) Matsuo T, Saito H, Matsuo N: Cataract and aqueous flare levels in patients with atopic dermatitis. Am J Ophthalmol (1997) 124, 36-39.