10 報 L:I::. c
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東 女 医 大 誌 第 時 臨時増刊l号 頁 凹 印 平 成 昨3月1
幽門輪温存膝頭十二指腸切除術後棒石による勝炎に対し
内視鏡的勝管切石術が有効であった
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例
l大宮中央総合病院外科 2東京女子医科大学医学部外科学(第 2) 講座 ソ ヤ マ コウイチ カ ン ベ トモミツ オカムラ サトル ハ ッ タ カ ズ ハ カメオカ シ ン ゴ 曽 山 鋼 ー1・ 神 戸 知 充1・岡村 悟l・ 八 田 一 葉2・ 亀 岡 信 悟2 (受理平成26年 8月 26日)Effective Treatment with Endoscopical Pancreatic Duct Lithotripsy for Pancreatic Stone Occurred Pancreatitis after Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy
Koichi SOYAMA¥ Tomomitsu KANBE¥ Satoru OKAMURA¥ Kazuha HATT A2 and Shingo KAMEOKA2
1 Department of Surgery
，
Omiya Central General Hospital2 Department of Surgery II， Tokyo Women's Medical University
The patient was a 73ぅTear可ldman who had undergone pancreaticoduodenectomy (PD-III) for cancer of the ampulla vater， and had no recurrence by periodic examinations until recently. Since then he had been admitted to our hospital four times because of acute abdominal pain caused by pancreatitis. He was seen at our hospital be -cause of epigastric pain， back pain， and nausea. Abdominal CT scan showed pancreatitis with an incarcerated pancreatic stone. After admission， he was treated by a fast cure and received anti-inflammatory drugs intrave -nously. The abdominal pain improved gradually by these treatments. We concluded that it was necessary to ob -serve the anastomosis of the pancreticojejunostomy directly. We employed ERCP (Endoscopic retrograde cho -langiopancreaticography) to observe the anastomosis. With this approach， anastomosis was observed very nar -rowly. In addition， dilation of the pancreatic duct and the presence of， pancreatic stones were also observed. We etiologically considered that frequent pancreatitis might be caused by the incarcerated pancreatic stone. We re -moved the stone with EPDL (endoscopical pancreatic duct lithotripsy). After the treatment，the patient had no recurring pancreatitis. Key W ords: pancreatic stone， stenosis of the anastomosis， EPDL 緒 E
I
奉 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (pancreaticoduodenec -tomy: PD)は比較的侵襲の高い腹部手術である.機 能温存の観点から全胃を温存する幽門輪温存膝頭十 二 指 腸 切 除 術 (pyloruspressaving pancreaticoduo -denectomy : PPPD)も盛んに行われている.最近手 術成績の向上に伴い術後早期合併症が減少し晩期 合併症として体重減少，耐糖能異常，胆管炎，s
奉炎 などを経験する機会が増えている.我々は十二指腸 乳頭部癌に対しPPPDを施行し， 2年4ヵ月後に勝 石が生じ，捧石が勝管空腸吻合部に根頓し勝炎をき たした症例を経験したこの症例に対し内視鏡的勝 管 切 石 術 (endoscopicalpancreatic duct lithot -rIpsy : EPDL)を施行できたので文献的考察を加え 報告する. 図:曽山鋼ー 〒331-8711埼玉県さいたま市北区東大成町1-227大宮中央総合病院外科 E-mail: [email protected] -EIo-Fig.1 Schema of PPPD After PPPD reconstruction using the PD-IIIa Imanaga method. Fig.2 CT scan on admission Pancreatic stone and pancreas swelling observed. 症 例 患者:73歳，男性. 主訴:心寓部および背部痛，眠気. 既往歴:高脂血症，高尿酸血症，内痔核手術，十 二指腸乳頭部癌で PPPD術. 生活歴:飲酒，喫煙歴なし. 家族歴:特記すべきものなし. 現病歴:十二指腸乳頭部癌に対し PPPD(III今永 法再建勝管空腸粘膜吻合)を施行した (Fig.1). 術後 病 理 診 断 は moderateddifferenciated adenocarci -noma panc1 b， du3， INFB， lyO， vO， pn，ln，lbmO， emO. pT3n1 pStage IIIで あ っ た 現 在 ま で 再 発 を 認 めていない.手術施行2年4ヵ月後を初回にこれま 11 Fig.3 Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra -phy Observed-pancreatic stone and dilation of pancreatic duct. で計4団結石最頓による急性降炎が原因で入院し 保存的治療で症状が改善した 入院時現症:身長 173cm，体重 64kg，体温 37.0 度，黄痘，貧血なく，心寓部圧痛を認めた. 血液生化学検査:T.Bil 0.9 mg/ d，l GOT33 U/L， GPT15 U/Lと正常範囲内.白血球 1，1800/u，ly-GTP 98 U/L，中性脂肪 256mg/ d，l CRP 2.8 mg/ dlと上昇 を認め，血清アミラーゼ 2，159U/L，尿中アミラーゼ は 2，662U/Lと高値を示していた. CEA 0.5 ng/ m，l CA19-9
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1.8
U/mlと 腫 蕩 マ ー カ ー は 正 常 範 囲 内 で あった. CT:腹 部 CT検査では勝管内に結石陰影を認め られ，膝実質はやや腫脹していた (Fig.2). 勝石蔽頓 による急性膝炎と診断し絶食，補液と蛋自分解酵 素阻害薬(メシル酸ガベキセート)で治療を行い， 翌日には症状がなくなり 一週後には血清アミラー ゼ値は正常となった. 一般に PD後に膝炎発生の原因として膝管空腸吻 合部の狭窄，再建腸管の通過障害や癒着による捧液 のうっ滞，腫蕩再発などが挙げられるト4) 本症例は 再発や再建腸管の狭窄，拡張などの異常がなく，勝 石が認められたことから，勝管空腸吻合部狭窄が原 因と考えられた.我々は側視鏡を用い醇管空腸吻合 部を観察した吻合部は認められたが，狭窄を呈し ていた.造影チューブを挿入し造影したところ捧 管の拡張および結石陰影が認められた (Fig.3).吻合 部狭窄により膝石が形成され，吻合部に最頓するこ とで急性膝炎をきたしたものと判断した.内視鏡下 バルーンを用い醇管空腸吻合部拡張術(6気圧下)を-E11-12 Fig.4 Endoscopic image of anastomosis of the pan -cretlcoJ eJ unostomy The anastomosisof pancreaticojejunostomy (after dilation by balloon). Fig. 5 Lithotripsy Pancreatic stone removed by basket catheter. 施行し吻合部が十分拡張ができたところ(Fig.4)で バスケット錯子を挿入し，
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個 の 結 石 を 除 去 し た (Fig.5).勝管造影にて醇石遺残がないことを確認 し さ ら に 単 純CT
でも遺残結石がないことを確か め処置を終了した(Fig.6).処置後の血清アミラーゼ 値は1，004U/Lと上昇したが， 2日後は正常値に戻 り，腹痛などの症状もなく順調に経過した. 考 察 PD術後の合併症には早期と晩期がある.早期合 併症として捧消化管縫合不全 (7.8%)，腹腔内出血 (2%) ，腹腔内膿蕩 (2%)，胆管空腸吻合縫合不全 (2%) ，血管塞栓(1.4%)で晩期合併症として胆管炎 Fig. 6 CT scan after lithotripsy No pancreatic stone observed. (9%に 糖 尿 病 (7%)，肝膿蕩 (4%)，膝炎 (3%)消 化管潰蕩(3%)との報告がある[)手術成績の向上と 術後管理の進歩により手術はより安全に行われるよ うになり，早期合併症が減少した長期生存例が増 加し晩期合併症を経験することが多くなったが， それらについての報告は少ない)1-3)術後棒炎の原因 は勝空腸吻合部狭窄，癌の再発，再建腸管の狭窄や 癒着など膝管内や腸管内の膝液うっ滞に起因すると 考えられる.一般に膝石症膝炎に対する治療は①体 外衝撃波結石破砕療法 (extracorporealshock wave lithotripsy : ESWL)②内視鏡的処置 ③手術が挙げ られる附.吻合部狭窄を伴う症例ではESWLのみで は不十分であり， しばしば内視鏡的に狭窄部を拡張 する必要がある.狭窄をきたさないためには勝管粘 膜縫合が有効とされ7) また術後内視鏡的処置を可能 にするにはPD後III型(胃，勝，胆順に生理的な)再 建方法が要求される8)そのほかの再建方法では内視 鏡下勝管空腸吻合部の確認及び処置がしばしば困難 であるため醇石形成による醇炎の場合は再度手術を 余儀なくされることが報告されているω.本症例は III型の生理的な再建法であり， 内視鏡による胆管， 勝 管 の 吻 合 部 の 確 認 が で き た ー し か し 狭 窄 予 防 に 勝管空腸粘膜縫合を行っているにもかかわらず吻合 部狭窄をきたしていた4)11) 原因で醇石が形成され， 排出されず勝管空腸吻合部に蔽頓する度に急性膝炎 が発症をするものと考えた2)側
一
PD術後に勝石形 成勝炎に対し再手術の報告はあるがmへ内視鏡的砕 石術の報告は少ない10)12) この症例は予防的に内服薬 の投与もしているが，突発的に急性棒炎を発症する ため膝石に対する処置の適応と判断した.III型で再 建していることから勝管空腸吻合部が確認でき，バ-E12-ルーンにて吻合部拡張をし，勝石を摘出する低侵襲 な治療ができた患者がその後は順調に経過され， 今日まで勝炎の再発をみていない. 結 論
PPPD
術後吻合部狭窄が原因で形成された捧石に より捧炎が繰り返した症例に対し内視鏡的切石術を 施行し得た症例を経験したPD
術後の晩期合併症 の勝炎に対する治療として低侵襲で極めて有効と考 えられた. 開示すべき利益相反状態はない. 文 献 1)今泉俊秀:膝頭十二指腸切除術・術後合併症とそ の対策. 日消外会誌 29 : 127-13 1，1 996 2) 多羅尾信，松友将純，ニ村直樹ほか:棒頭十二指腸 切除術後に生じた膝管内proteinplugの l例.日臨 外会誌 64 : 2280ー2283.2003 3)世古口務，松本英一，伊藤史人ほか:陣頭十二指腸 切除後の膝空腸吻合部狭窄に対する再手術.手術 50 : 81-84.19964) Amano H， Takada T， Ammori BJ et al: Pancre -atic duct patency after pancreaticogastrostomy: long-term follow-up study. Hepatogastroenterology -E13ー 13 45:2382-2387.1998 5)鈴木仁田衣，鈴木隆文，松下典正ほか:ダブルパ ルーン内視鏡下処置が有効であった膝空腸吻合部 狭窄のl例. 日臨外会誌 70 : 2476-2480.2009 6)乾和郎，五十嵐良典，入津篤志ほか:慢性膝炎の 合併症に対する内視鏡治療ガイドライン醇石症の 内視鏡治療ガイドライン.膝臓 25 : 553-577.2010 7) Hyodo M， N agai H: Pancreatogastrostomy (PG) af -ter pancreatoduodenectomy with or without duct -to-mucosa anastomosis for the small pancreatic duct: short-and long-term results. Hepatogastroen -terology 47: 1138-114 2，1 000 8) 松井淳一:醇頭十二指腸切除術後の内視鏡的勝管. 胆道造影.消内視鏡 19 : 868-877.2007 9)都志見貴明，松井則親，岡 一斉ほか:幽門輪温存 陣頭十二指腸切除後吻合部最頓醇石により慢性膝 炎を再発した1手術例.山口医 53 : 67-72. 2004 10)村上晴彦，菊山正隆，笹田雄三ほか:膝胃吻合部狭 窄に内視鏡的治療が有効であった1例.Gastroen -terol Endosc 47: 1431-1435.2005 11)広田昌彦，小川道雄:醇頭十二指腸切除後の再建法 勝消化管吻合法.消外 25: 75-80. 2002 12)Hisa T， Momoi T， Shimizu T et al: Endoscopic ultrasound-guided antegrade stone removal in a pa -tient with pancreatic stones and anastomotic stric -ture after end-to-side pancreaticojejunostomy. Pan -creatology 13: 452-454. 2013
