IV期肺癌手術例の検討 山梨県立中央病院 外科 芹澤大 千葉成宏 太田仁 久保田至 藤塚光晴 西田広一郎 三井照夫 芦沢一喜 今村公一 中沢美知雄 飯田文良 はじめに 遠隔転移を有する肺癌の手術成績は一一般に不良であり、手術適応は少ないものと考えられて いる。しかし、手術時或いは、病理学的に認められた肺内転移の中には、手術後良好な予後を 示すものがあることが知られている。我々は、術後病期IV期の肺癌手術例について検討し、肺 内転移の予後について考察したので報告する。 対象および結果 図1は、1979年1月から1991年12月までの1 3年間に我々の施設において行なわれた肺癌 手術例は214例あり、このうち術後病期IV期 の症例は11例あり、これは全手術例の5．14％ に相当する。今回は、この11例を検討対象と した。 図2は、11例の内訳は、年令44歳から77歳 、平均63．5歳で、男女比は9：2であった。 組織型は腺癌7例、扁平上皮癌3例、小細胞 癌1例であった。原発巣の発生部位は右側8 例、左側3例、上葉3例、中葉1例、下葉7 例であり、原発巣の大きさは3㎝以下のもの 4例、3㎝を越えるもの7例、最大のものは 、右上葉の殆どを占める肺胞上皮癌で15×10 ㎝であった。
図3は、術前後のTNM分類を示したもの
である。T因子については、胸膜播種による T4の診断が最も困難であり、全体の正診率 は11例中6例、54．5％であった。N因子につ いては、CTの導入される前の時期も含まれ るため、正診率は45．5％と低値であった。M 因子については、肺以外の臓器への遠隔転移 をM，で表し、肺内転移はPMで表した。更 に手術中に診断した肺内転移は大文字で、組 織学的に診断されたものは小文字で表した。 これらのうち術前に遠隔転移の診断がついた のは症例11のみであり、他の10例は全て手術 中又は術後にIV期と診断されたものである。 すなわち、症例2，8は手術時に肋骨および 肝への転移を認めたものであり、症例5，10 は組織学的に認められた径5m以下の小転移 である。 図4は、T因子、 N因子の手術前後での変 動を線で示したものであり、約半数で右下が り、すなわち術前診断の過小評価を示してい る。諸家の報告をみても、術前T3、特に壁 側胸膜浸潤の有無や、T4のうち、胸膜播種 や大血管への浸潤の有無の診断はしばしば困 難であり、またN因子の正診率は70％以下と するものが多く、術前病期診断の最大のweak pointとなっている。 図5は、症例5の切除された右下葉の割面 であるが、原発巣はS8にあり、最大径3，5㎝ 一28一である。 図6は、同一症例のS9の割面であり、径 5㎜未満の2個の肺内転移が認められる。 各症例にっいて行なわれた手術術式と合併 治療の内容を示した。 （図7） 局所的に原 発巣およびリンパ節の充分な切除が行なわれ たのは症例5，6，10，11の4例であり、他 の4例では単純肺葉切除、或いは腫瘍遺残の ある肺葉切除となり、胸膜播種の認められた 3例は試験開胸に終わった。 化学療法は術後2ヵ月で肺炎のため死亡し た1例を除き全例に行なわれ、放射線療法は 症例1，4，6の3例に行なわれた。（図8） 化学療法剤のうちEXはサイクロフォファマ イド（CPA， CPM）を示します。 化学療法剤は各種のものが使用されているが 、1986年までは、マイトマイシン（MMC）
、テガフール（FT）およびCOAM、すな
わちサイクロフォスファマイド、ビンクリス チン、ACNU、メトトレキセートが中心で あり、1987年以降はシスプラチンを中心とす る処方となっている。なお症例10は心疾患の 合併のため、シスプラチンの使用を断念した 0 11症例の予後は、死亡8例、生存3例であ り、死亡8例のうち7例は2年以内の死亡で 、1例は4年10ヵ月生存した。死因は、一側 肺全摘後の肺炎による在院死の1例を除いて 、いずれも癌死であった。生存3例は、1例 は担癌で15ヵ月、他の2例はdisease freeで 生存中であり、症例5が5年以上生存となっ た。2年以上生存の症例5，6，10はいずれ もTが2、Nが1以上で、局所的に充分な切 除が行なわれた肺内転移症例である。 11症例の術後の生存曲線をスライドに示し た。 （図9） Kaplan−Meier法による累積生 存率は、3年生存率34％、5年生存率17％と なった。 自験例では術後生存期間の長いIV期症例は 肺内転移例に限られたが、他の報告をみると 、骨転移、脳転移などの例の中にも少数なが ら長期生存例がみられており、単発の転移の 場合、原発巣と転移巣の切除により長期生存 の可能性がある。肺内転移の場合、特に同一 肺葉内の転移においては、原発巣と転移巣の 切除が同時に行なわれることになり、長期生 存が期待されているわけである。肺内転移例 の切除成績にっいては、最近の報告では松山 らの28例の3生率36，4％、渡辺らの3生率 43％、中川らの5生率37％など、pmを除け ば絶対治癒となる切除例においては非常に良 好な予後が示されている。肺内転移の成立には不明な点もあり、例えばN因子が0のPM
例も少なくなく、肺動脈への直接侵襲なども 考えられているが、もう1つの問題として多 発癌の可能性も考慮しなければならない。 これについては転移巣の詳細な病理学的検索 が必要であるが、いずれにしても切除後の予 後を良くする因子の1っとなるものと考えら れる。このようなことから最近では肺内転移 PMをM，とするかどうかの議論も始まって いる。 以上、自験のIV期肺癌手術例にっいて、若 干の考察を加えて報告した。 一29一1979年1月∼1991年12月 肺癌手術例 1期 fi 田A
