第１４章
血管性認知症
１ ． 脳 血 管 障 害 と 血 管 性 認 知 症 １ ． １ 脳 血 管 障 害 脳 血 管 障 害（CVD）は「脳血管の病理学的変化、脳環流圧の変化あるいは血漿・血球成 分 の 変 化 な ど に よ り 、 脳 に 一 過 性 な い し は 持 続 性 の 循 環 障 害 あ る い は 出 血 が 生 じ た 状 態」 と 定 義 さ れ る 。 最 近 は 画 像 解 析 の 進 歩 に よ り 、 梗 塞 や 出 血 が 生 じ る 前 の 無 症 状 の 段 階 で脳 血 管 の 狭 窄 や ご く 小 さ い 梗 塞 な ど 種 々 の 異 常 が 発 見 可 能 と な っ た 。 現 在 こ れ ら を 含 め て CVD と呼ばれている。 CVD には多くの疾患が含まれる。CVD の分類としては 1990 年に提案された米国国立 衛 生 研 究 所 （NIH）の分類がよく引用される。NIH による CVD の臨床分類は表１４―１ の ご と く で あ る 。 １ ） 脳 梗 塞 ～ 脳 は 酸 素 不 足 に 対 し て き わ め て 敏 感 で あ り 、 何 ら か の 原 因 で 血 流 が 遮 断 さ れ る と 、 そ の 血 管 の 濯 流 領 域 に は 1～2 分で不可逆的な変化が起こり、遂には脳実質が壊 死 に 陥 る 。 こ の よ う な 虚 血 性 脳 実 質 壊 死 に よ る 病 変 を 脳 梗 塞 と 呼 ぶ 。 脳 梗 塞 は 「 脳 血 栓」 と 「 脳 塞 栓 」 の 二 つ に 分 け ら れ る 。 脳 血 栓 は 脳 血 管 の 内 腔 の 狭 少 な い し 内 膜 肥 厚 、 脳 循環 の 全 般 的 減 少 、 血 液 凝 固 性 の 亢 進 な ど に よ る 脳 の 動 脈 の 閉 塞 で あ る 。 そ の 原 因 と し て はア テ ロ ー ム 硬 化 と 高 血 圧 が 主 な も の で あ る 。 そ の 他 、 脳 動 脈 の 各 種 の 炎 症 、 動 脈 瘤 の 破 裂 、 血 液 疾 患 、 血 液 の 粘 度 の 高 ま り 、 全 身 性 低 血 圧 、 頸 動 脈 の 外 傷 な ど が あ る 。 脳 塞 栓 は 脳以 外 の 場 所 で 生 じ た 血 塊 が 脳 に 至 っ て そ の 血 管 を 閉 塞 さ せ る も の で あ る 。 心 疾 患 の あ る 場合 に 心 臓 内 の 血 栓 が 剥 離 し て 血 流 を 介 し て 脳 に 至 り 脳 血 管 を 閉 塞 す る も の が 最 も 多 い 。 ２ ）脳 出 血 ～ 脳 実 質 内 に 出 血 が 起 こ っ た 状 態 を 脳 出 血 と い う 。脳 出 血 は 静 脈 、毛 細 血 管 、 動 脈 い ず れ よ り も 生 じ る 。 出 血 の 原 因 と し て は 、 外 傷 、 薬 物 中 毒 、 感 染 、 腫 瘍 、 高 血 圧、 動 脈 硬 化 、 脳 動 脈 奇 形 、 動 脈 瘤 、 出 血 性 素 因 な ど が あ る 。 １４-1表 １ ４ － １ NIH による脳血管障害の臨床分類 A．無症候性 B．局所的脳機能障害 l．一過性脳虚血発作（TIAs） a．内頸動脈系 b．椎骨脳底動脈系 c．上記両者 d．部位不明 e．TIA 疑診 2．脳血管発作 a．時間経過 l）軽快期 2）増悪期 3）安定期 b．病型 l）脳出血 2）くも膜下出血（SAH） 3）動静脈奇形からの頭蓋内出血 4）脳梗塞 a）メカニズム （1）血栓性 （2）塞栓性 （3）血行力学的 b）臨床的カテゴリー （1）アテローム血栓性 （2）心源塞栓性 （3）ラクナ性 （4）その他 c）部位（血管支配）による症候 （1）内頚動脈 （2）中大脳動脈 （3）前大脳動脈 （4）椎骨脳底動脈系 （a）椎骨動脈 （b）脳底動脈 （c）後大脳動脈 C．血管性認知症 D．高血圧性脳症 １４-2
３ ） く も 膜 下 出 血 ～ 脳 の 血 管 が 破 れ て 血 液 が く も 膜 と 軟 膜 の 間 に あ る 空 所 に 出 血 す る こ と に よ り 生 じ る 。 脳 動 脈 瘤 、 血 管 腫 、 脳 動 静 脈 奇 形 な ど が 原 因 と な る が 、 先 天 的 な 形 成不 全 で あ る 脳 動 脈 瘤 の 破 裂 に よ る も の が 最 も 多 い 。 ４ ） 一 過 性 脳 虚 血 ～ 血 管 性 の 原 因 に よ る 脳 の 一 時 的 、 局 所 的 な 機 能 障 害 で 24 時間以上 持 続 し な い も の を 指 す 。 原 因 と し て は 頸 動 脈 及 び 椎 骨 動 脈 の ア テ ロ ー ム 、 血 液 の 凝 固 性の 亢 進 な ど が 指 摘 さ れ て い る 。 ５ ） 高 血 圧 脳 症 ～ 重 度 の 動 脈 性 高 血 圧 に 伴 っ て 生 じ る 可 逆 性 の 脳 機 能 障 害 で 、 高 血 圧 、 腎 炎 、 子 癇 な ど に 合 併 し て 生 じ る 。 血 圧 の 上 昇 に よ っ て 血 管 収 縮 の 正 常 な 機 能 が 障 害 され さ れ る こ と に 起 因 す る と 考 え ら れ て い る 。 １ ． ２ 血 管 性 認 知 症 血 管 性 認 知 症 （VaD）は脳動脈硬化による脳血流量低下、脳梗塞や脳出血による脳血管 障 害 に よ っ て 神 経 細 胞 が 傷 害 さ れ て 機 能 障 害 を 生 じ 、認 知 症 を 呈 す る 状 態 で あ る 。19 世紀 末 に は 老 人 性 認 知 症 と は 異 な る 血 管 障 害 性 の 認 知 症 の 存 在 が 認 識 さ れ て お り 、 「 脳 動 脈硬 化 性 認 知 症 」 と 呼 ば れ て い た 。1960 年代までに VaD の原因が必ずしも脳動脈硬化だけで は な い こ と が 明 ら か に な り 、 「 多 発 梗 塞 性 認 知 症 」 の 概 念 が 提 出 さ れ た 。 さ ら に 単 一 の脳 梗 塞 病 変 で も 認 知 症 が 発 症 す る こ と か ら 「 血 管 性 認 知 症 」 の 名 称 が 広 く 用 い ら れ る よ うに な っ た 。 VaD の概念は二つの面で問題を含んでいる。一つは臨床的側面である。本書でこれまで 詳 し く 述 べ て き た よ う に 、 失 語 、 失 認 な ど 大 部 分 の 高 次 脳 機 能 障 害 は CVD に起因する。 そ こ で CVD 患者の示す症状のどれを言語や行為など単一の高次脳機能障害（いわゆる巣 症 状 ） と し 、 ど れ を 全 般 的 な 障 害 で あ る 認 知 症 と す る か が 問 題 と な る 。 ア ル ツ ハ イ マ ー型 認 知 症（ATD）の項で述たように、認知症症状の一部として失語や失認が生じることもあ る の で 問 題 は 複 雑 で あ る 。 ハ チ ン ス キ ー ら は 失 語 、 失 認 な ど の 高 次 脳 機 能 障 害 、 認 知 症を も 含 む 「 血 管 性 認 識 障 害(VCI)」の概念を提唱している。
VaD 概念の第二の問題点は AＴD と VaD の鑑別である。アルツハイマー自身、ATD 患 者 の 脳 に は 血 管 性 病 変 が 存 在 す る こ と を 明 か に し て い る 。 す な わ ち 、AD 脳では血管性病 変 は 一 般 的 に 認 め ら れ る 。CVD が ATD の危険因子であることは多くの研究により明らか に さ れ て い る 。 ま た 、ATD の発症に CVD が重要な役割を担っていることを示す研究は多 数 報 告 さ れ て い る 。逆 に VaD 患者の脳には血管性病変と共に AD 脳に見られる神経原線維
変 化（NFT）や老人斑が存在する。認知症症状と病理学的所見とを対応づけることは必ず し も 容 易 で は な い 。一 般 に ATD の発症は緩やかであり VaD の発症は急激であるとされて い る が 、 進 行 が 緩 徐 で あ る VaD も存在する。ATD の臨床像を示しながら画像解析では明 ら か に CVD 所見を有する症例も存在する。そこで ATD の症状を示し同時に局所神経症状 や 画 像 解 析 上 CVD の所見を示す症例を「混合型認知症」あるいは「ATD＋VaD」と診断 す べ き で あ る と の 考 え も 提 出 さ れ て い る 。 他 方 、ATD や VaD の概念をあいまいにするの で 混 合 型 認 知 症 の 診 断 名 は 避 け る べ き で あ る と の 考 え も あ る 。 １ ． ３ 血 管 性 認 知 症 の 疫 学 VaD の有病率、発症率は第１３章で述べたごとくである（表１３－６、表１３－７参照）。 認 知 症 全 体 に お け る VaD の割合は、剖検例を対象とした研究の結果では、10%～27%と報 告 さ れ て い る 。 認 知 症 以 外 の 症 例 も 含 め 剖 検 例 全 体 に お い て 脳 血 管 性 病 変 が 認 め ら れ る割 合 は 70%前後と報告されている。病理学的に AD と診断された症例でも 70%前後に脳血管 性 病 変 が 存 在 す る 。 ２ ． 診 断 ２ ． １ 診 断 基 準 １ ） ハ チ ン ス キ ー の 虚 血 指 数 （HIS）～ハチンスキーらによって提唱された脳虚血疾患 の 診 断 基 準 で 、ATD と VaD の鑑別診断基準として利用されている。以下の症状が存在す れ ば 括 弧 内 の 点 を 与 え る 。 合 計 点 が 7 点以上は VaD、4 点以下は ATD と診断される。 ① 急 激 な 発 症 （ ２ ） ② 動 揺 性 経 過 （ ２ ） ③ 卒 中 発 作 の 既 往 （ ２ ） ④ 局 所 性 神 経 症 状 （ ２ ） ⑤ 局 所 性 神 経 徴 候 （ ２ ） ⑥ 階 段 状 悪 化 （ １ ） ⑦ 夜 間 せ ん 妄 （ １ ） ⑧ 人 格 の 保 存 （ １ ） ⑨ 抑 う つ 気 分 （ １ ） １４-4
⑩ 身 体 疾 患 （ １ ） ⑪ 感 情 失 禁 （ １ ） ⑫ 動 脈 硬 化 症 既 往 （ １ ） ⑬ 高 血 圧 （ １ ） ２ ）DSM-IV の診断基準 表 １ ４ － ２ に 示 す ご と く で あ る 。 ３ ） 国 立 神 経 疾 患 研 究 所 お よ び 国 際 神 経 科 学 研 究 連 合 （NINDS-AIREN）の診断基準 表 １ ４ － ３ に 示 す ご と く で あ る 。 ４ ） カ リ フ ォ ル ニ ア ・ ア ル ツ ハ イ マ ー 病 診 療 セ ン タ ー （ADDTC）の診断基準 表 １ ４ － ４ の ご と く で あ る 。 表 １ ４ － ２ 血 管 性 認 知 症 の 診 断 基 準(DSM-IV) A．多彩な高次脳機能障害の発現。それは次の二つの基準を満たす。 （1）記憶障害（新しい情報の学習、以前に学習した情報を想起する能力の障害）。 （2）以下の高次脳機能障害の一つ（またはそれ以上）。 （a）失語（言語の障害） （b）失行（運動機能が損なわれていないにもかかわらず動作を遂行する能力の障 害） （c）失認（感覚機能が損なわれていないにもかかわらず対象を認識または同定で きないこと） （d）遂行機能（すなわち、計画を立てる、組織化する、順序立てる、抽象化する） の障害 B．基準 Al および A2 の高次脳機能障害は、その各々が社会的または職業的機能の著しい 障 害 を 引 き 起 こ し 、 病 前 の 機 能 水 準 か ら の 著 し い 低 下 を 示 す 。 C．局在性神経徴候や症状（例：深部腱反射の冗進、伸展性足底反射、仮性球麻痺、歩行 異 常 、 一 肢 の 筋 力 低 下 ） 、 ま た は 臨 床 検 査 の 証 拠 が そ の 障 害 に 病 因 的 関 連 を 有 す る と 判 断 さ れ る 脳 血 管 性 疾 患 （ 例 ： 皮 質 や 皮 質 下 白 質 を 含 む 多 発 梗 塞 ） を 示 す 。 D ．その欠損はせん妄の経過中にのみ現れるものではない。 １４-5
表 １ ４ － ３ 国 立 神 経 疾 患 研 究 所 お よ び 国 際 神 経 科 学 研 究 連 合 （NIND-AIREN） の 診 断 基 準
表 １ ４ － ４ カリフォルニア・アルツハイマー病診療センター（ADDTC） の 診 断 基 準
２ ． ２ 診 断 基 準 の 精 度
上 記 診 断 基 準 間 の 診 断 の 一 致 度 に つ い て は チ ュ ウ ら 及 び ロ ぺ ら の 報 告 が あ る 。 チ ュ ウ ら の 研 究 結 果 は 表 １ ４ － ５ に 示 す ご と く で あ っ た 。 認 知 症 の 有 無 に 関 す る 診 断 の 基 準 間 の一 致 度 は 非 常 に 高 か っ た 。他 方 、認 知 症 が ATD か VaD かに関する基準間の一致度は必ずし も 高 く な か っ た 。ま た DSM-IV と HIS 改訂版では患者が VaD と診断される確率が高く（研 究 対 象 者 の25%）、逆に NINDS-AIREN では確率が低い（同じく 6%）。HIS 原版と ADDTC は そ の 中 間 の 値 と な る （ 同 じ く 20.6%、13.7%）。どの診断基準を用いるかによって VaD の 頻 度 は か な り 変 化 す る 。
ロ ペ ら の 結 果 は 表 １ ４ － ６ に 示 す ご と く で あ る 。 尺 度 間 の 一 致 度 は 高 い も の （NINDS-AIREN と DSM-IV）から低いもの（ADDTC と NINDS-AIREN）まで様々であ る 。 全 体 的 に は 一 致 度 は 高 い と は 言 え な い 。 表 １ ４ － ５ 血 管 性 認 知 症 診 断 基 準 の 一 致 度 NICDS-ADRDA：国立神経疾患研究所・アルツハイマー病関連疾患会議 AD 診断基準 ADDTC：カリフォルニア・アルツハイマー病診療センター血管性認知症診断基準 NINDS-AIREN：国立神経疾患研究所および国際神経科学研究連合研究グループ血管性認 知 症 診 断 基 準 DSM-IV；精神疾患の診断・統計マニュアル血管性認知症診断基準 HIS：ハチンスキー虚血指数、original：原版、modified：改訂版 AD：アルツハイマー型認知症、VaD：血管性認知症 pr:probable、ps：possible、pr/ps：probable+possible １４-8
表 １ ４ － ６ 血 管 性 認 知 症 診 断 基 準 の 一 致 度
略 称 は 表 １ ４ － ５ に 同 じ
２ ． ３ 病 理 学 診 断 と の 一 致 度
診 断 基 準 に 基 づ く 臨 床 診 断 と 病 理 学 診 断 と の 一 致 度 は ど う か 。NINDS-AIREN の probableVaD と possibleVaD と病理学診断の一致度は感度 58%、特異性 80%、ADDTC は 感 度 25%、特異性 80%という報告がある。VaD である症例を VaD と診断することは困 難 で あ る が 、VaD でない症例を VaD でないと診断することは容易である。 ３ ． 病 理 学 所 見 ３ ． １ 血 管 性 認 知 症 の 病 理 学 所 見 の 概 要 臨 床 的 にVaDと診断された症例に認められる主な病理学所見は表１４－７のごとくであ る 。連 続 剖 検 例 で 病 理 学 的 に もVaDと診断される症例の割合は平均で 17%程度である。日 本 で はVaDの頻度はより高く 22%あるいは 37%という報告がある。レビー小体1は 85 歳以 上 で 特 に 多 く な る 。 変 性 疾 患 と 合 併 し たVaDの臨床症状は一般に重度である。上述のごと く 、臨 床 的 にVaDと診断された症例ではしばしばAD病理学が認められる。ノランによれば、 臨 床 的VaD診断例の 87%にAD病理学が認められ、その約半数はAD病理学のみが認められ た 。 他 の 研 究 者 の 報 告 で もCVD病理学のみを有するVaDはむしろ希である。 1 第１５章参照。 １４-9
リ ア は VaD の病理学所見を、①AD（＋DLB）～AD 病理学および AD 病理学とレ ビ 表 １ ４ － ７ 血 管 性 認 知 症 の 主 な 病 理 学 所 見 虚 血 、 出 血 部 位 ： 皮 質 、 白 質 、 基 底 核 、 脳 幹 ：0-4mm、5-15mm、16-30mm、31-50mm、＞50mm ） 、 エ タ ・ ク リ ブ ル （ 篩 状 態 ） 度 ： 軽 度 、 中 度 、 高 度 T、老人斑） カ ラ
ー 小 体 、②Mixed１（AD 病理学と大梗塞）、③Mixed2（AD 病理学と小梗塞）、④PureVaD （CVD 所見のみ）、⑤other（パーキンソン病所見など）に分け、その割合を図１４－１ の ご と く 報 告 し て い る 。 病 理 学 的 に 純 粋 な VaD は 10%程度である。前項で述べたように VaD の診断基準による診断と病理学的診断の一致度は低い。特に認知症の有無は正しく診 断 出 来 る が VaD の診断が正しく出来ない。すなわち感度が低い。その理由の一つは以上 の ご と く （ 病 理 学 的 に ） 純 粋 な VaD は希であることによる。 梗 塞 ・ 梗 塞 ・ 環 流 領 域 ： 前 、 中 、 後 大 脳 動 脈 ・ 側 性 ： 右 、 左 ・ 梗 塞 巣 の 大 き さ 5mm 以下～小梗塞 ラ ク ネ （ 小 窩 梗 塞 ） 、 エ タ ・ ラ ク ネ （ 小 窩 状 態 小 血 管 病 変 の 有 無 、 位 置 ： 脂 肪 硝 子 変 性 、 繊 維 性 壊 死 、 大 脳 ア ミ ロ イ ド 動 脈 炎 脳 実 質 粗 鬆 化 グ リ オ シ ス の 程 白 質 病 変 ： 粗 鬆 化 、 不 完 全 梗 塞 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 型 病 理 学 （NF 海 馬 硬 化 症 レ ビ ー 小 体 層 性 壊 死 顆 粒 性 萎 縮 １４-10
図 １ ４ － １ 臨 床 的 に 血 管 性 認 知 症 と 診 断 さ れ た 患 者 の 病 理 学 所 見 ３ ． ２ 梗 塞 梗 塞 は 血 管 の 閉 塞 ま た は 血 流 障 害 の た め に 脳 の 一 部 が 虚 血 性 壊 死 を 起 こ し た 状 態 で あ る。 出 血 を 伴 わ な い は 貧 血 性 梗 塞 と 出 血 を 伴 う 出 血 性 梗 塞 に 分 け ら れ る 。 平 野 に よ れ ば そ の特 徴 は 以 下 の ご と く で あ る 。 １ ） 貧 血 性 梗 塞 ～ 肉 眼 的 出 血 を 伴 わ な い 梗 塞 で あ る 。 発 生 後 数 時 間 以 内 の 病 巣 は 神 経 組 織 が 機 能 を 失 っ て い る に も か か わ ら ず 、 肉 眼 的 に も 光 顕 的 に も そ の 形 態 学 的 変 化 を 認 めに く い 。2 日ぐらい経過すると、病巣は膨化し蒼白になり、灰白質と白質の境界は不明瞭に な る 。触 る と 新 鮮 梗 塞 の 部 分 は 柔 ら か く 感 じ ら れ る 。こ れ が「 脳 軟 化 」で あ る 。光 顕 で は 、 壊 死 部 と そ の 周 辺 に 好 中 球 が 一 過 性 に 出 現 し て 一 見 し て 炎 症 像 と 似 た 所 見 を 呈 す る 。 病巣 は グ リ ア 細 胞 特 に ア ス ト ロ サ イ ト の 膨 化 に よ り 海 綿 状 に み え る 。 神 経 細 胞 は 虚 血 性 変 化を 起 こ す 。 す な わ ち ヘ マ ト キ シ ン ・ エ オ ジ ン 染 色 法 （HE染色 ）を用いる と細胞は青 く見 え る2。細 胞 体 は ニ ッ ス ル 小 体 が 消 失 し 、一 様 に 赤 く 見 え る 。2 日から 1 週間ぐらい経過する と 、 病 巣 の 膨 化 は 減 退 し 始 め る が 。 組 織 は も ろ く な り 正 常 部 と の 区 別 は 容 易 と な る 。 光顕 で は 好 中 球 の 代 わ り に 多 数 の マ ク ロ フ ァ ー ジ が 現 れ 、 そ の 細 胞 体 内 に は ズ ダ ン 染 色 （ 脂質 染 色 ） 性 の 脂 質 顆 粒 が 充 満 し て い る 。 さ ら に 日 数 が 経 過 す る と 病 巣 は 液 化 を お こ し 、 萎縮 を 続 け る 。 １ ヶ 月 も 経 て ば し だ い に 空 洞 を 形 成 し 脳 の 表 面 は 陥 入 し て く る 。 数 ヶ 月 経 てば 空 洞 は 繊 維 性 ア ス ト ロ サ イ ト か ら な る グ リ オ シ ス の 壁 で 囲 ま れ 、 空 洞 内 を 通 る 血 管 周 囲に 2 HE 染色で青く見えることは細胞の萎縮を意味する。 １４-11
は 少 数 の マ ク ロ フ ァ ー ジ が 散 在 す る 。一 般 に 神 経 細 胞 は 死 滅 す る と 再 生 さ れ る こ と は な い 。 そ し て 血 管 障 害 や 外 傷 は 一 過 性 の こ と が 多 い の で 、 患 者 が そ の 後 長 年 生 存 し た 場 合 に は病 巣 が 陳 旧 化 し た ま ま 脳 実 質 の 欠 損 部 と し て 残 る 。 ２ ） 出 血 性 梗 塞 ～ 出 血 性 梗 塞 は 出 血 を 伴 う た め に 肉 眼 的 に 容 易 に 診 断 で き る 。 し か し 、 出 血 性 梗 塞 と 貧 血 性 梗 塞 は 常 に は っ き り と 分 類 出 来 る も の で は な く 、 肉 眼 的 に は 貧 血 性梗 塞 で も 光 顕 で ご く 小 さ な 出 血 巣 を 認 め る こ と は よ く あ る 。 ま た 同 一 症 例 に 両 者 が 混 在 する こ と も し ば し ば あ る 。 典 型 的 な 梗 塞 巣 で は 中 心 部 に 完 全 な 壊 死 巣 が あ り 、 そ の 周 辺 を 狭い 低 環 流 領 域 （ ペ ナ ン ブ ラ ） が 取 り 囲 ん で い る 。 ペ ナ ン ブ ラ は 不 完 全 な 壊 死 巣 で あ り 浮 腫を 起 こ し て い る3。 図 １ ４ － ２ 多 発 梗 塞 に よ る 血 管 性 認 知 症 患 者 脳 の 前 額 断 （ ａ ） 脳 前 方 の 前 額 断 、 （ ｂ ） 脳 後 方 の 前 額 断 3 最近、ペナンブラの神経細胞は完全に壊死している訳ではないので、何らかの手段によ っ て 機 能 を 回 復 さ せ る こ と が 可 能 で あ る と の 説 が 提 出 さ れ 、 骨 髄 幹 細 胞 移 植 な ど が 試 み ら れ て い る 。 １４-12
３ ）多 発 梗 塞 ～VaD の原因として古くから多発梗塞の概念がある。これはいくつかの異 な っ た 領 域 の 梗 塞 の 相 乗 効 果 と し て VaD が生じるとする考えである。図１４－２は多発 梗 塞 巣 の 肉 眼 像 で あ る 。 こ の 症 例 は 左 右 の 中 大 脳 動 脈 の 上 方 分 枝 、 右 中 大 脳 動 脈 の 下 方分 肢 の 環 流 領 域 の 梗 塞 に よ っ て VaD となった。内頚動脈などの頭蓋外の動脈、ウィリス環 の 主 幹 動 脈 、 前 大 脳 動 脈 、 中 大 脳 動 脈 、 後 大 脳 動 脈 の 環 流 領 域 、 な ら び に こ れ ら の 動 脈の 環 流 領 域 の 境 目 領 域 （ 分 水 嶺 領 域 ） の 梗 塞 は 多 発 梗 塞 性 認 知 症 を 生 じ さ せ る 。 そ の 割 合は VaD の 15%を占める。梗塞巣は大脳皮質および白質を侵し、さらに視床や大脳基底核にま で 及 ぶ 。 以 上 の よ う に VaD では大直径の主幹動脈の閉塞により広汎な梗塞巣を認める場合が多 い の で あ る が 、 重 要 な 高 次 脳 機 能 に 関 連 し た 領 野 の 梗 塞 の 場 合 、 限 局 性 梗 塞 で あ っ て も認 知 症 が 発 症 す る こ と が あ る 。NINDS-AIREN はこれを「必須領域限局性梗塞による認知症」 と 名 付 け た 。 図 １ ４ － ３ は そ の 例 で あ る 。 こ の 症 例 は 両 側 の 後 大 脳 動 脈 の 閉 塞 に よ り 海馬 お よ び 海 馬 傍 回 の 梗 塞 が 生 じ 、 重 度 の 記 憶 障 害 を 呈 し た 。 図 １ ４ － ３ 海 馬 限 局 性 病 変 に よ る 血 管 性 認 知 症 ３ ． ３ 小 梗 塞 、 ラ ク ネ ３ ． ３ ． １ 小 梗 塞 小 梗 塞 は そ の 構 造 を 肉 眼 で は 確 認 す る こ と が 困 難 で 光 顕 に よ り 構 造 を 明 ら か に 出 来 る梗 塞 で あ る 。最 大 直 径 5mm 程度の小梗塞は神経細胞脱落、軸索損傷、グリオシスを生じる。 小 梗 塞 は 皮 質 、 皮 質 下 い ず れ に も 生 じ る 。 小 梗 塞 が 特 定 の 皮 質 領 野 に 多 数 出 現 す れ ば 当該 １４-13
領 野 の 機 能 障 害 が 生 じ 認 知 症 と な る（ 図 １ ４ － ４ ）。小 梗 塞 は 後 述 す る ラ ク ネ と 共 に VaD の 最 も 一 般 的 な 原 因 で あ る 。 認 知 症 剖 検 例 に お け る 小 梗 塞 の 頻 度 は AD 病理学所見の頻度 に 匹 敵 す る 。ATD で小梗塞を伴う症例では認知症の進行が速い。このように小梗塞は VaD の 原 因 や 危 険 因 子 と な る だ け で な く 、加 齢 に 伴 う 高 次 脳 機 能 低 下 の 原 因 と し て も 作 用 す る 。 図 １ ４ － ４ 大 脳 皮 質 傍 矢 状 部 の 表 層 に 認 め ら れ る 多 発 性 の 小 梗 塞 ３ ． ３ ． ２ ラ ク ネ ラ ク ネ は 最 大 直 径 15mm までの小梗塞巣で肉眼でもその構造を確認しうる（図１４－ ５ ） 。 ラ ク ネ は 中 大 脳 動 脈 、 後 交 通 動 脈 お よ び 後 大 脳 動 脈 の 分 枝 に 生 じ や す く 、 皮 質 下白 質 、視 床 、大 脳 基 底 核 、脳 幹 な ど に 認 め ら れ る 。ラ ク ネ は 慢 性 期 に は 嚢 胞 の 状 態 で 存 在 し 、 中 心 部 に は 特 定 の 構 造 は 存 在 し な い が 、 周 辺 部 に は 不 完 全 梗 塞 領 域 が 存 在 す る 。 梗 塞 は基 本 的 に 虚 血 性 で あ る が 出 血 像 を 伴 う こ と も あ り 、 梗 塞 と 同 じ く ① 貧 血 性 ラ ク ネ 、 ② 出 血性 ラ ク ネ が 区 別 さ れ る 。 ラ ク ネ は 高 血 圧 血 管 炎 な ど の 進 行 性 の 小 血 管 疾 患 に よ っ て 生 じ るこ と が 多 い が 、炎 症 や 脳 腫 瘍 な ど で も 生 じ る 。ラ ク ネ は 臨 床 的 に CVD や VaD が認められな い 高 年 齢 者 の 脳 で も 認 め ら れ る 。高 血 圧 の 既 往 を 有 す る 場 合 が 多 い 。10～15 個以上のラク ネ を 有 す る 患 者 を 「 多 発 ラ ク ネ 」 と い う 。 １４-14
図 １ ４ － ５ ラ ク ネ （ 矢 印 ） ３ ． ４ 小 血 管 病 変 大 脳 を 環 流 す る 動 脈 か ら 分 岐 し た 小 血 管 の 病 変 は 小 梗 塞 や ラ ク ネ の 原 因 と な り や す く、 結 果 と し てVaD を生じさせる。小血管の病理学には以下がある。 １ ） 血 管 壁 の 変 化 ～ 動 脈 硬 化 な ど に よ っ て 血 管 壁 の 硝 子 化 や 繊 維 化 が 生 じ る と 血 管 内腔 が 狭 く な り 血 行 障 害 が 生 じ る 。 こ の 変 化 は 皮 質 を 貫 通 し て 白 質 、 視 床 、 大 脳 基 底 核 を 環流 す る 動 脈 で 生 じ 易 い 。 血 管 内 腔 の 狭 窄 は75%に及ぶこともある。 ２ ） 血 管 周 囲 腔 （ ウ ィ ル ヒ ュ ー ・ ロ ビ ン 腔 ） 拡 張 ～ 血 管 周 囲 腔 は 脳 実 質 を 栄 養 す る 動脈 が 脳 表 か ら 脳 実 質 内 に 進 入 す る 際 、 随 伴 し て 引 き 込 ま れ た ク モ 膜 下 腔 で あ る 。 灰 白 質 の血 管 周 囲 腔 拡 大 を エ タ ・ ラ ク ネ （ 小 窩 状 態 ） 、 白 質 の そ れ を エ タ ・ ク リ ブ ル （ 篩 状 態 ） とい う 。 血 管 周 囲 腔 は 高 血 圧 な ど に よ っ て 拡 張 す る 。 こ れ は 脳 実 質 や 動 脈 に 様 々 の 影 響 を 及ぼ し 、 小 梗 塞 や ラ ク ネ を 生 じ さ せ る 。 最 大 の 影 響 は 深 部 の 皮 質 下 諸 核 で 認 め ら れ る 。 特 に皮 質 下 諸 核 を 環 流 す る 直 径 が 比 較 的 大 き い 動 脈 で 顕 著 で あ る 。 こ れ ら の 動 脈 に お け る 血 管周 囲 腔 拡 張 の 機 序 は 高 血 圧 に よ る 血 管 の 捻 れ と 考 え ら れ て い る 。 血 管 周 囲 腔 の 拡 張 は 臨 床的 に CVD や VaD の症状が認められない高年齢者においても MRＩの T２強調画像で高吸収 域 と し て 描 出 さ れ る 。 １４-15
３ ）大 脳 ア ミ ロ イ ド 動 脈 炎（CAA）～CAA はくも膜や大脳皮質の表層の穿孔動脈にアミ ロ イ ド β（Aβ）が沈着した状態である。AD で一般的に認められる所見であるが、AD で は な い 高 年 齢 者 、 特 に CVD を有する高年齢者でもかなり高頻度で認められる。Ａβの血 管 壁 沈 着 は 血 管 細 胞 の 変 性 を 生 じ さ せ る 。 こ れ は さ ら に 小 梗 塞 と 血 管 周 囲 腔 拡 張 を 招 く。 CAA は脳出血や虚血性脳梗塞の原因となる。また白質脳炎の原因ともなる。これらの疾患 は 認 知 症 の 臨 床 像 を 呈 す る こ と が あ る 。 ３ ． ５ 脳 実 質 損 傷 と グ リ オ シ ス 脳 実 質 に お け る 神 経 細 胞 消 失 と グ リ オ シ ス は 深 部 皮 質 下 の 諸 核 で 最 も 顕 著 で あ る 。 この 構 造 を 環 流 す る 小 血 管 周 辺 の ニ ュ ー ロ ピ ル （ 神 経 網 ） で は 膨 化 、 空 胞 化4、 グ リ オ シ ス が 認 め ら れ る 。 こ れ に 対 し 神 経 細 胞 は 比 較 的 保 た れ る 。 損 傷 の 程 度 は 構 造 に よ り 異 な る 。淡 蒼 球 が 最 も 強 く 損 傷 さ れ 、 空 胞 化 が 顕 著 で あ る 。 視 床 の 損 傷 は よ り 軽 度 で あ り 、 尾 状 核や 被 殻 の 損 傷 は 更 に 軽 度 で あ る 。 ３ ． ６ 白 質 病 変 VaD 脳では白質の粗鬆化病変（白質脳炎）（図１４－６）がしばしば認められる。白質 病 変 は 認 知 症 の な い CDV 患者や危険因子である高血圧を有する患者でもその頻度は増大 す る 。深 部 白 質 病 変 を 有 す る CVD 患者は VaD を発症しやすい。虚血が重度であればラク ネ が 生 じ る が 、 軽 度 で あ れ ば 神 経 細 胞 の 軸 索 の み を 傷 害 し 、 白 質 病 変 と な る と 考 え ら れて い る 。 髄 鞘 は HE 染色で青く染色され、腫脹、オリゴデンドロサイト、軸索、髄鞘の消失 な ど が 認 め ら れ る 。 貪 食 細 胞 、 反 応 性 グ リ ア は 認 め ら れ る 場 合 と 認 め ら れ な い 場 合 と があ る 。 白 質 損 傷 は 慢 性 期 に は 諸 所 に 虫 食 い 状 の 空 砲 が あ る 「 海 綿 状 態 」 を 呈 す る 。 白 質 病変 は 皮 質 ― 末 梢 の 連 絡 線 維 で 生 じ や す く 、皮 質 － 皮 質 間 の 連 絡 線 維 で あ る U 線維は比較的保 た れ る （ 図 １ ４ － ６ 参 照 ） 。 ３ ． ７ 層 性 壊 死 虚 血 に よ っ て 皮 質 は 一 様 に 薄 く な り 神 経 細 胞 脱 落 と グ リ オ シ ス が 生 じ る 。 特 に 錐 体 細 胞 が 傷 害 さ れ る た め 皮 質 の 傷 害 部 位 が は っ き り と し た 層 と な っ て 見 ら れ る 。 こ れ が 層 性 壊死 で あ る 。 心 筋 梗 塞 な ど に よ り 広 範 囲 に 虚 血 や 乏 血 が 生 じ た 症 例 で よ く 認 め ら れ る 。 4 文字通り構造物が何もない状態。 １４-16
図 １ ４ － ６ 血 管 性 認 知 症 の 白 質 病 変 ：75 歳男(a)、80 歳女(b) U 線維に比して皮質―皮質下線維（矢印）は軸索数減少を反映して薄く染色される（粗 鬆 化 ） ３ ． ８ 海 馬 梗 塞 海 馬 の 神 経 細 胞 は 虚 血 に 非 常 に 脆 弱 で あ る 。 脳 梗 塞 例 で は 海 馬 CA 領域において高度の 細 胞 脱 落 が 認 め ら れ る 。 こ の 細 胞 脱 落 と 共 に 、 海 馬 領 域 に お け る 小 梗 塞 も 認 め ら れ る 。皮 質 下 血 管 性 認 知 症 （ 後 述 ） で は 海 馬 の 虚 血 性 病 変 が 特 に 重 要 な 役 割 を 果 た し て い る 。 ３ ． ９ アルツハイマー病型病理学所見 VaD では AD に認められる NFT や Aβが健常高年齢者より高頻度で認められる。特に 大 梗 塞 よ り 小 梗 塞 で こ の 傾 向 は 顕 著 で あ り 、 小 梗 塞 に お け る NFＴや Aβは大梗塞の 3 倍 に 達 す る と い う 。 し か し な が ら AD 病理学の程度は認知症の重症度とは相関しない。認知 症 の 程 度 は 小 梗 塞 病 変 の 程 度 と 相 関 す る 。 虚 血 性 CVD 例では白質にアミロイド前駆体蛋白（APP）の沈着が認められる。加齢に 伴 っ て 白 質 の 血 管 が 傷 害 さ れ 、pH 低下、酸化ストレス、APP の産出、Aβの沈着などが 生 じ る と 考 え ら れ て い る 。 脳 脊 髄 液 に お け る タ ウ の 増 加 は AD で顕著であるが、VaD でも認められる（図１３－３ ２ ） 。 ま た シ ナ プ ス に 存 在 す る 蛋 白 で あ る シ ナ プ ト フ ィ ジ ン の 脳 脊 髄 液 濃 度 も AD と同じ １４-17
く VaD でも低下している。これらの事実は AD、VaD いずれにおいても軸索の変性がある こ と 、高 年 齢 者 に お け る 虚 血 はVaD のみならず AD の危険因子となることを示唆している。 第 １ ３ 章 で 述 べ た ご と く 、AD ではコリン作動系およびモノアミン作動系神経細胞が損 傷 さ れ る 。VaD でも同様の所見が認められる。VaD では側頭葉や海馬でコリン合成酵素 の 活 性 化 が 低 下 し て い る 。 ド ー パ ミ ン 合 成 酵 素 活 性 の 低 下 も 報 告 さ れ て い る 。 ４ ． 臨 床 像 VaD では梗塞が生じた部位あるいは閉塞した血管によってその臨床像が異なる。ベンソ ン と カ ニ ン ガ ム は VaD を、 １ ） 皮 質 下 梗 塞 性 認 知 症 ～ 深 部 灰 白 質 や 白 質 を 環 流 す る 小 動 脈 の 閉 塞 に よ る 認 知 症 。 ラ ク ネ 状 態 、 ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 な ど 。 ２ ） 皮 質 梗 塞 性 認 知 症 ～ 頭 蓋 内 お よ び 頭 蓋 外 の 大 脳 皮 質 を 環 流 す る 動 脈 の 閉 塞 に よ る 認 知 症 。 に 分 け 、そ の 臨 床 像 を 、① ラ ク ネ 状 態 、② ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 、③ 皮 質 梗 塞 、④ 分 水 嶺 梗 塞 、 ⑤ 多 発 性 小 梗 塞 、 ⑥ 皮 質 梗 塞 ・ 皮 質 下 梗 塞 混 合 型 、 に 分 け て 記 載 し た 。 NINDS-AIREN は VaD を、 １ ） 多 発 梗 塞 性 認 知 症 ～ 多 発 性 の 大 梗 塞 。 脳 主 幹 動 脈 の 血 栓 性 あ る い は 塞 栓 性 閉 塞 に よ る 梗 塞 巣 が 皮 質 な ら び に 皮 質 下 に 多 発 す る こ と に よ っ て 出 現 す る 認 知 症 。 ２ ） 必 須 領 域 限 局 性 梗 塞 に よ る 認 知 症 ～ 視 床 や 角 回 、 前 脳 基 底 部 、 後 頭 葉 な ど 高 次 脳 機 能 に 重 要 な 領 野 に 生 じ る 梗 塞 病 変 に よ っ て 出 現 す る 認 知 症 。 ３ ） 細 血 管 病 変 に 伴 う 認 知 症 ～ 小 血 管 病 変 に よ っ て 生 じ る 皮 質 、 皮 質 下 損 傷 に よ る 認 知 症 。 ① 多 発 性 ラ ク ナ 卒 中 、 ② 前 頭 葉 白 質 ラ ク ナ ， ③ ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 、 ④ 大 脳 ア ミ ロ イド ア ン ギ オ パ チ 一 に 分 類 さ れ る 。 ４ ） 低 環 流 に よ る 認 知 症 ～ 心 停 止 、 高 度 の 低 血 圧 、 主 幹 動 脈 環 流 領 域 の 境 目 （ 分 水 嶺 領 域 ） の 限 局 性 病 変 に よ る 認 知 症 。 ５ ） 出 血 性 認 知 症 ～ 慢 性 硬 膜 下 血 腫 、 く も 膜 下 出 血 、 高 年 齢 者 に お け る ア ミ ロ イ ド 動 脈 炎 な ど に 起 因 す る 認 知 症 ６ ） そ の 他 ～ 上 記 の 組 み 合 わ せ 、 お よ び 原 因 不 明 の 認 知 症 。 の ６ 型 に 分 類 し た 。 以 上 を 参 考 に し て 、 本 書 で は VaD を、①皮質多発梗塞性認知症、② １４-18
皮 質 限 局 梗 塞 性 認 知 症 、 ③ 皮 質 下 血 管 性 認 知 症 、 に 分 類 す る 。 ４ ． １ 皮 質 多 発 梗 塞 性 認 知 症 頸 の 付 け 根 を 指 で 触 れ る と 拍 動 が 感 じ ら れ る 。 こ れ が 総 頸 動 脈 で あ る 。 内 頸 動 脈 は ここ か ら 分 か れ て 頭 蓋 内 に 入 り 、 ま ず 前 大 脳 動 脈 と 中 大 脳 動 脈 に 分 岐 し 、 さ ら に 細 か く 分 岐し て 脳 内 を 広 範 に 環 流 す る （ 図 ３ － ３ ３ 参 照 ） 。 従 っ て 、 そ の 閉 塞 に よ っ て 皮 質 、 皮 質 下の 様 々 な 部 位 に 梗 塞 が 生 じ る 。 臨 床 的 に は 記 憶 障 害 、 意 欲 障 害 、 失 語 、 失 行 、 失 認 、 注 意障 害 な ど が み ら れ る 。 一 般 に 認 知 症 の 程 度 は 軽 く 、 判 断 、 理 解 、 常 識 、 意 味 記 憶 な ど の 障害 は 軽 度 で あ る 。 多 く の 症 例 で は 高 次 脳 機 能 の 種 類 に よ っ て 障 害 程 度 に 差 が あ る 。 こ の 点を 捉 え て 「 ま だ ら 認 知 症 」 と 表 現 さ れ る 。 動 揺 し や す い 感 情 、 易 怒 、 涙 も ろ さ 、 感 情 失 禁な ど の 感 情 障 害 、睡 眠 障 害 、夜 間 せ ん 妄 な ど が 認 め ら れ る 。一 方 、人 格 は 保 た れ 、自 己 洞 察 、 対 人 関 係 、 病 識 な ど も 保 た れ る 。 ４ ． ２ 皮 質 限 局 梗 塞 性 認 知 症 １ ） 角 回 症 候 群 ～ 角 回 症 候 群 は 1982 年ベンソンらによって提唱された概念である。中 大 脳 動 脈 後 方 領 域 の 損 傷 に よ っ て 生 じ る 。 典 型 的 な 角 回 症 候 群 で は 、 流 暢 失 語 、 失 読 ・失 書 、ゲ ル ス ト マ ン 症 候 群 、構 成 失 行 を 呈 す る 。感 覚・運 動 障 害 は な い 。ATD と類似した症 状 を 呈 す る が 、 ベ ン ソ ン ら に よ れ ば 、 ① 発 症 が 急 性 で あ る 、 ② 記 憶 は 保 た れ る 、 ③ 地 誌的 見 当 識 は 保 た れ る 、 ④ 右 半 側 に 局 所 神 経 症 状 が あ る 、 ⑤ 脳 波 、 画 像 解 析 上 所 見 が あ る 場合 左 に 限 局 す る 、 な ど の 点 で ATD から区別される。 ２ ） 前 大 脳 動 脈 梗 塞 ～ 対 側 の 感 覚 ・ 運 動 障 害 を 生 じ る 。 交 連 線 維 の 損 傷 は 離 断 症 候 群を 生 じ る 。 左 前 大 脳 動 脈 閉 塞 は 一 過 性 の 無 言 と そ れ に 続 く 超 皮 質 性 運 動 失 語 を 生 じ る 。 ３ ） 中 大 脳 動 脈 梗 塞 ～ 左 中 大 脳 動 脈 閉 塞 で は 失 語 お よ び 失 行 が 生 じ る 。 ロ ー ラ ン ド 溝 の 前 方 領 野 の 梗 塞 で は 非 流 暢 失 語 、 後 方 の 損 傷 で は 流 暢 失 語 と な る 。 シ ル ビ ウ ス 溝 周 辺 領野 の 梗 塞 で は 復 唱 が 障 害 さ れ る が 、 こ の 領 野 が 保 た れ て い る 場 合 に は 他 の 言 語 機 能 に 比 して 復 唱 が 比 較 的 保 た れ る 超 皮 質 性 失 語 が 生 じ る 。 中 大 脳 動 脈 領 域 の 広 範 な 梗 塞 は 全 失 語 を生 じ る 。 右 中 大 脳 動 脈 梗 塞 で は 言 語 の ア ク セ ン ト や イ ン ト ネ ー シ ョ ン の 障 害 、 着 衣 失 行 、視 空 間 認 識 障 害 、視 覚 運 動 障 害 が 出 現 す る 。対 側 の 感 覚・運 動 障 害 、無 視 症 候 群 、病 態 失 認 ・ 病 態 否 認 、 構 成 失 行 は い ず れ の 大 脳 半 球 の 損 傷 で も 出 現 す る 。 両 側 性 梗 塞 で は 視 覚 失 調、 精 神 性 注 視 麻 痺 を 主 症 状 と す る バ リ ン ト 症 候 群 が 出 現 す る 。 １４-19
４ ）後 大 脳 動 梗 塞 ～ 一 側 性 閉 塞 で は 対 側 の 半 盲 を 生 じ る 。右 後 頭 葉 梗 塞 は 幻 視 、変 形 視 、 相 貌 失 認 な ど の 顔 認 識 障 害 、 地 誌 的 失 見 当 を 生 じ る 。 左 後 頭 葉 閉 塞 で は 対 側 の 感 覚 ・ 運動 障 害 、 軽 度 の 失 名 辞 、 純 粋 失 読 が 生 じ る 。 両 側 後 大 脳 動 脈 閉 塞 は 損 傷 部 位 に 応 じ て 重 度の 健 忘 、 皮 質 盲 、 大 脳 性 色 覚 障 害 、 視 覚 物 体 失 認 、 相 貌 失 認 な ど が 出 現 す る 。 ５ ） 視 床 梗 塞 ～ 前 核 お よ び 髄 板 内 核 の 損 傷 で は 重 度 の 記 憶 障 害 が 生 じ る 。 視 床 の 血 管支 配 は 複 雑 で あ り （ 図 １ １ － １ ７ ） 、 梗 塞 が い ず れ の 血 管 に 生 じ た か に よ り 記 憶 障 害 の 臨床 像 が 異 な る 。 詳 細 は 第 １ １ 章 第 ３ 節 で 述 べ た ご と く で あ る 。 ６ ） 基 底 前 脳 部 損 傷 ～ 前 交 通 動 脈 破 裂 に よ る 。 重 度 の 記 憶 障 害 が 生 じ る 。 ４ ． ３ 皮 質 下 血 管 性 認 知 症 ４ ． ３ ． １ 概 念 と 診 断 基 準 名 称 や 概 念 に 多 少 の 違 い は あ る が 、 深 部 灰 白 質 や 白 質 を 環 流 す る 小 動 脈 の 閉 塞 に よ って 認 知 症 が 生 じ る こ と は 多 く の 研 究 者 が 認 め て い る 。 現 在 、 表 １ ４ － ８ に 示 す 診 断 基 準 が提 案 さ れ て い る 。 ４ ． ３ ． ２ ラ ク ネ 認 知 症 ラ ク ネ 患 者 に は 高 血 圧 が あ り 、 時 に 半 側 運 動 麻 痺 、 半 側 体 性 感 覚 障 害 、 構 音 障 害 、 不随 意 運 動 な ど の 局 所 神 経 症 状 が 出 現 す る 。 こ れ ら の 症 状 は 基 本 的 に 回 復 す る が 、 次 第 に 増悪 し 、 運 動 障 害 、 反 射 亢 進 、 感 覚 障 害 を 伴 う 認 知 症 と な る 。 神 経 症 状 と し て は 筋 緊 張 亢 進、 構 音 障 害 や 嚥 下 障 害 な ど の 偽 性 球 麻 痺 、 筋 力 低 下 、 反 射 亢 進 な ど が 出 現 す る5。 ラクネ患者の 70%～80%に認知症が出現する。遂行機能障害を主とする前頭葉症状6、抑 鬱 症 状 （ 血 管 性 鬱 病 ） 、 無 感 動 、 記 憶 障 害 、 精 神 運 動 遅 延 な ど が 認 め ら れ る 。 洞 察 、 病識 は 比 較 的 保 た れ て い る 。 失 語 な ど の 皮 質 性 認 知 症 の 症 状 が 認 め ら れ る 場 合 も あ る 。 遂 行機 能 障 害 は ラ ク ネ 認 知 症 の 特 徴 的 症 状 で あ っ て 、 計 画 立 案 、 作 業 記 憶 、 選 択 的 注 意 、 抽 象、 行 動 の 柔 軟 さ 、 自 己 制 御 な ど の 広 汎 な 高 次 脳 機 能 を 障 害 す る 。 例 え ば 自 己 制 御 が 障 害 され た 患 者 は 状 況 に 応 じ た 適 切 な 行 動 を 開 始 す る こ と 出 来 ず 、 逆 に 不 適 切 な 行 動 を 抑 制 す るこ と が 出 来 な い 。 5 これらの症状はパーキンソン病に類似しており、そのため多発ラクネは「血管性パーキ ン ソ ニ ズ ム 」 と 称 さ れ る こ と も あ る 。 6 前頭葉症状については第１９章および第２０章参照。 １４-20
遂 行 機 能 に は 前 頭 葉 ― 皮 質 下 回 路 が 関 与 し て い る7。 前 頭 葉 、 前 帯 状 回 と 大 脳 基 底 核 や 視 床 間 の 連 絡 路 で あ る 白 質 の 虚 血 性 損 傷 が こ の 回 路 を 離 断 し 、遂 行 機 能 障 害 を 生 じ さ せ る 。 例 え ば 、 前 頭 葉 ― 視 床 間 の 離 断 で は 持 続 的 注 意 の 障 害 、 混 乱 、 無 為 、 精 神 運 動 遅 延 、 選択 的 注 意 障 害 が 生 じ る 。 表 １ ４ － ８ 皮 質 下 血 管 性 認 知 症 の 診 断 基 準 7 遂行機能について詳細は第２２章参照。 １４-21
４ ． ３ ． ３ ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 は 臨 床 的 に は 進 行 性 の 高 次 脳 機 能 障 害 、皮 質 下 性 の 運 動 障 害 、高 血 圧 、 動 脈 硬 化 を 示 し 、 病 理 学 的 に は 大 脳 白 質 の 広 汎 な 変 性 と 多 発 性 の ラ ク ネ を 示 す （ 図 １ ４－ ７ ）。1894 年Ｏ・ビンスワンガーによって最初に記載された。ビンスワンガー病の患者は 重 度 の 高 血 圧 、 全 身 性 の 血 管 障 害 、 等 の 既 往 を 有 す る こ と が 多 く 、 一 過 性 の 虚 血 発 作 を繰 り 返 す 間 に 次 第 に 認 知 症 や 局 所 神 経 症 状 が 明 ら か に な っ て く る 。 患 者 は し ば し ば 混 乱 状態 に 陥 り 、 感 情 変 化 を き た す 。 遂 行 機 能 障 害 、 感 情 失 禁 、 意 欲 ・ 自 発 性 低 下 な ど の い わ ゆる 前 頭 葉 障 害 を 主 症 状 と す る 。記 憶 障 害 は 強 く な い 場 合 も 多 い 。随 伴 す る 神 経 症 候 と し て は 、 ① 仮 性 球 麻 痺 、 ② 筋 固 縮 、 動 作 緩 慢 、 小 刻 み 歩 行 の な ど の 血 管 性 パ ー キ ン ソ ニ ズ ム 症 状、 ③ 不 全 片 麻 痺 、 ④ 尿 失 禁 な ど が 認 め ら れ る 。 図 １ ４ － ７ ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 の 大 脳 前 額 断 大 脳 皮 質 は ほ ぼ 保 た れ て い る （ 濃 い 染 色 ） 。 白 質 に は 重 度 の 損 傷 が あ り 、 特 に 脳 梁 で 顕著 で あ る （ 薄 い 染 色 ） 。 ４ ． ３ ． ４ CADASIL と CARASIL １ ）CADASIL（皮質下梗塞と白質脳炎を伴う常染色体優性遺伝性大脳動脈炎）～19 番 染 色 体 上 （19p13.1～13.2）の遺伝子 Notch3 を 病 因 遺 伝 子 と す る 。Notch3 は 多 細 胞 生 物 の 分 化 過 程 に お い て 細 胞 間 相 互 作 用 に 重 要 な 役 割 を 担 うNotch 受容体タンパクの遺伝子で あ る 。CADASIL では、前頭葉内側、側頭葉極、大脳深部白質（ことに側脳室周囲白質）、 脳 梁 、 基 底 核 、 視 床 、 中 脳 、 橋 に 中 小 の 梗 塞 壊 死 巣 が 散 在 す る 。 小 梗 塞 巣 は 不 全 壊 死 から １４-22
完 全 な 嚢 胞 に 至 る 様 々 な 段 階 の 病 変 が 認 め ら れ る 。 梗 塞 巣 周 囲 の 白 質 は 不 全 壊 死 あ る いは 浮 腫 に よ っ て 粗 髭 化 す る 。 髄 鞘 の み で な く 軸 索 も 減 少 し 、 び ま ん 性 の 白 質 病 変 が 形 成 され る 。皮 質 下 U 線維は保たれる傾向にあり、大脳皮質には梗塞巣は稀である。主要な臨床像 は 、再 発 性 皮 質 下 梗 塞 発 作（84％）、仮性球麻痺を伴い進行性に悪化する皮質下性認知症 （34％）、前兆を伴う片頭痛（22％）、重度の抑鬱病相を伴う気分障害（20％）などであ る 。初 発 症 状 は 、脳 血 管 障 害（85％）、認知症（30～90％）、前兆を伴う片頭痛（30％）、 重 篤 な 気 分 障 害 （20％）などである。 ２ ）CARASIL（皮質下梗塞と白質脳炎を伴う常染色体劣性遺伝性大脳動脈炎）～1960 年 代 よ り 日 本 の 研 究 者 か ら そ の 存 在 が 指 摘 さ れ て き た 疾 患 で あ る 。 若 年 成 人 発 症 で 、 高血 圧 症 な ど の 脳 血 管 障 害 の 危 険 因 子 を 欠 く ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 類 似 の 自 質 脳 症 に 加 え 、 禿 頭や 反 復 す る 急 性 腰 痛 発 作 、 変 形 性 脊 椎 症 な ど の 特 徴 的 な 中 枢 神 経 外 症 状 を 伴 う 。 兄 弟 発 症例 が 多 く 、 患 者 の 両 親 に い と こ 婚 を 高 頻 度 に 認 め る こ と よ り 、 常 染 色 体 劣 性 遺 伝 性 と 推 定さ れ る 。 そ の 原 因 遺 伝 子 は １ ０ 番 染 色 体 長 腕 上 に 存 在 す る こ と が 明 ら か に さ れ て い る 。 大脳 自 質 に 広 範 な 虚 血 性 変 化 を 認 め 、 基 底 核 お よ び 脳 幹 に も 小 梗 塞 を 生 じ る 。 脳 梁 病 変 も 報告 さ れ て い る 。大 脳 皮 質 の 構 築 は 保 た れ 、U 線維も比較的保たれる傾向にある。脳以外では、 肝 、 腎 、 脾 、 冠 動 脈 に 軽 度 の 硬 化 性 病 変 が 報 告 さ れ て い る 。 神 経 症 状 の 出 現 は 20 歳～44 歳 、平 均 31．9 歳と報告されている。性格変化、認知症、仮性球麻痺、錐体路・錐体外路 徴 候 が 徐 々 に 進 行 し 、 や が て 無 言 無 動 状 態 に 至 る 。 一 肢 の 不 全 麻 痺 な ど の ラ ク ネ 症 状 も認 め 、眼 球 運 動 障 害 な ど の 脳 幹 症 状 も 30％に認められる。経過中に卒中発作を呈する者は約 半 数 で 、 こ れ を 呈 さ な い 者 の 半 数 も 階 段 状 の 増 悪 を 示 す 。 初 期 か ら 性 格 変 化 が 目 立 つ 場合 が あ り 、 易 怒 性 、 無 遠 慮 、 感 情 易 変 化 、 病 識 欠 如 な ど が み ら れ る 。 腰 痛 は 神 経 症 状 に 前後 し て 出 現 す る が 、 禿 頭 の 発 症 は こ れ よ り 早 く 10 歳代のこともある。通常みられる頭頂型 や 前 頭 型 脱 毛 で は な く 、 び ま ん 性 に 粗 と な る 点 が 特 徴 で 、 血 管 障 害 性 が 疑 わ れ て い る が、 女 性 患 者 で は 頭 部 脱 毛 は よ り 低 頻 度 で あ る と 考 え ら れ て い る 。 ４ ． ４ ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 と 血 管 性 認 知 症 ４ ． ４ ． １ ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 と 血 管 性 認 知 症 の 臨 床 像 の 比 較 ロ シ ら はATD と VaD が神経心理学的検査所見においてどのように異なるか、45 件の研 究 を 対 象 に メ タ 解 析 を 行 っ て い る 。 そ の 結 果 は 以 下 の ご と く で あ る 。 １ ）知 能 検 査 ～WAIS などの知能検査の成績は VaD が優るという報告と差がないとする １４-23
報 告 が あ る 。 ２ ） 言 語 ～ 両 者 間 で 差 が な い と す る 報 告 が 多 い 。 差 が あ る と す る 報 告 で は 、 意 味 理 解、 文 法 、 書 字 、 読 字 な ど で ATD が優っていた。 ３ ）注 意 ／ 直 接 記 憶 ～ 大 部 分 の 研 究 で 両 群 間 に 差 は な か っ た 。差 が あ る と す る 報 告 で は 、 ATD が VaD より優っていた。 ４ ） 言 語 記 憶 ～ 言 語 材 料 の 記 憶 課 題 で は 多 く の 研 究 で VaD が ATD より優っていた。 ５ ） 非 言 語 記 憶 ～ 多 く の 研 究 に お い て 差 は 認 め ら れ て い な い 。 ６ ） 概 念 形 成 ～ 差 が な い と す る 報 告 が 多 い が 、 差 が あ る と す る 報 告 で は VaD が優って い た 。 ７ ） 遂 行 機 能 ～ 大 部 分 の 研 究 に お い てATD が優っていた。 ８ ） 構 成 行 為 ～ 大 部 分 の 研 究 で 差 は 認 め ら れ て い な い 。 差 が あ る と す る 研 究 で は ATD が VaD より優っていた。 ９）作業記憶～差がないとする報告、ATD が優るとする報告、VaD が優るとする報告 い ず れ も 存 在 す る 。 １ ０ ） 視 覚 認 識 ～ 差 は 認 め ら れ な い 。 群 間 に 差 が 認 め ら れ る 検 査 は 少 な く 、ATD の高次脳機能障害と VaD のそれは類似して い る 。 そ の 中 で 、ATD の言語記憶障害と VaD の遂行障害はそれぞれの認知症に特徴的な 症 状 で あ る 。 ４ ． ４ ． ２ ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 と 血 管 性 認 知 症 の 合 併 前 述 の ご と く 、VaD ではしばしば AD の病理学所見が認められる。ベローンらは、臨床 所 見 な ら び 画 像 解 析 に 基 づ い て 診 断 さ れ た ①VaD141 例、②ATD663 例、③ATD と VaD の 合 併 例（ATD+VaD）166 例を対象に、疫学的特徴および臨床像を比較した。その結果、 以 下 の 知 見 を 得 た 。
１ ） 疫 学 的 特 徴 ～ 男 性 の 比 率 は VaD が高い。年齢は ATD+VaD が最も高い。高血圧や 糖 尿 病 の 既 往 はATD より VaD や VaD+ATD で高い。
２ ）一 般 知 能 低 下 ～ 認 知 症 診 断 尺 度 で あ る MMSE の得点は VaD が最も高い。一年あた り の MMSE 得点の低下は ATD で最も顕著であり、VaD と ATD+VaD 間には差は認めら れ な い 。
４ ） 生 存 率 ～ 発 症 後 10 年間の死亡率は３群間に有意差はないが、AT+VaD は他群より １４-24
や や 死 亡 率 が 低 い 傾 向 に あ る 。 ５ ． 画 像 解 析 所 見 ５ ． １ 形 態 画 像 解 析 所 見 １ ） 皮 質 病 変 ～VaD の形態画像解析所見は、CT では低吸収域、MRI の T１強 調 画 像 で は 信 号 強 度 低 下 、T2強 調 画 像 で は 信 号 強 度 増 強 と し て 描 出 さ れ る（ 図 １ ４ － ８ ）。前 述 の ご と く 、VaD の 診 断 で は 形 態 画 像 解 析 所 見 が 重 要 な 役 割 を 担 っ て い る 。 例 え ば NINDS-AIREN は VaD に認められる画像解析所見として表１４－９の項目をあげ、VaD の 診 断 で は こ の 基 準 を 満 た す こ と が 重 要 で あ る と し て い る 。 エ ル キ ン ジ ュ ン チ は 、 ① 単一 の 梗 塞 よ り 多 発 梗 塞 、 ② 一 側 性 病 変 よ り 両 側 性 病 変 、 ③ 一 側 性 病 変 の 場 合 は 左 大 脳 半 球病 変 、 ④ 皮 質 病 変 に 加 え て 白 質 病 変 が あ る 、 ⑤ 前 頭 葉 、 側 頭 葉 、 頭 頂 葉 に 病 変 が あ る 、 など の 所 見 の あ る 患 者 に 認 知 症 が 生 じ や す く 、 形 態 画 像 解 析 で 所 見 が な い 場 合 は VaD の診断 は 否 定 さ れ る と し て い る 。 で は 、 表 １ ４ － ９ に あ げ ら れ て い る 部 位 に 所 見 が あ る 時 、 どの 程 度 の 頻 度 で 認 知 症 が 生 じ る か 。タ テ ミ チ ら は60 歳以上の CVD 患者 426 名を対象として、 CT 所見と認知症との対応関係を検討した。結果は表１４－１０に示すごとくであった。 大 脳 基 底 核 、 内 包 、 脳 幹 、 小 脳 の 梗 塞 に 比 し て 後 頭 葉 、 側 頭 ・ 後 頭 葉 、 側 頭 ・ 頭 頂 葉 の梗 塞 で 認 知 症 の 頻 度 が 高 か っ た 。 図 １ ４ － ８ 血 管 性 認 知 症 の 画 像 所 見 １４-25
表 １ ４ － ９ 血 管 性 認 知 症 の 診 断 上 有 用 な 画 像 所 見 Ⅰ ． 部 位 ： 以 下 の い ず れ の 部 位 お よ び そ の 組 み 合 わ せ １ ． 以 下 の 主 幹 動 脈 環 流 領 域 の 損 傷 所 見 両 側 前 大 脳 動 脈 後 大 脳 動 脈 ： 視 床 、 下 内 側 側 頭 葉 損 傷 を 含 む 連 合 野 ： 側 頭 ・ 頭 頂 葉 お よ び 側 頭 ・ 後 頭 葉 領 野 損 傷 （ 角 回 を 含 む ） 分 水 嶺 領 域 ： 前 頭 前 野 、 頭 頂 葉 領 野 ２ ． 小 血 管 傷 害 大 脳 基 底 核 お よ び 前 頭 葉 白 質 ラ ク ネ 脳 室 周 辺 領 域 白 質 損 傷 両 側 視 床 損 傷 Ⅱ ． 重 症 度 ： 上 記 に 加 え 血 管 性 認 知 症 で は 以 下 の 所 見 が あ る 優 位 大 脳 半 球 の 主 幹 動 脈 損 傷 両 側 主 幹 動 脈 損 傷 全 白 質 の １ ／ ４ 以 上 の 領 域 の 白 質 脳 炎 ２ ） 白 質 病 変 ～ ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 に お け る CT 所見は、脳室周辺領域において顕著であ り 皮 質 近 く で は 不 明 瞭 と な る 低 吸 収 域 で あ る 。 こ の 所 見 を 欠 く 症 例 は ビ ン ス ワ ン ガ ー 病で は な い と 考 え ら れ て い る 。 し か し こ の 所 見 を 有 す る 患 者 が 全 て 認 知 症 と い う 訳 で は な い。 そ の 頻 度 は 60%前後と考えられている。MRI では、T2強 調 画 像 で 信 号 強 度 増 強 が 認 め ら れ る 。 こ の 所 見 は CT における低吸収域と同じ意義を有すると考えられるが、白質病変の 検 出 感 度 は CT より MRI が良好である。そこで MRI 上白質病変の所見があっても臨床症 状 が 認 め ら れ な い こ と が あ り う る 。MRI 所見と病理学的所見との対応は良好であるとされ、 MRI の T2強 調 画 像 信 号 強 度 増 強 は 脳 実 質 の グ リ オ シ ス や 軸 索 損 傷 に よ る 血 管 周 囲 腔 拡 張 に 対 応 す る 。 CADASIL では、MRI で前頭葉および側頭葉と島回の皮質下、側脳室周囲の白質、半卵 円 中 心 、 内 包 と 外 包 、 基 底 核 な ど の 左 右 対 称 性 の 融 合 病 変 が 認 め ら れ 、 前 頭 葉 眼 窩 部 と後 頭 葉 の 皮 質 下 白 質 は 保 た れ る 。 CARASIL では、T２強 調 画 像 で 大 脳 深 部 白 質 が 広 汎 な 高 信 号 域 を 呈 し 、 基 底 核 や 視 床 、 橋 な ど に も 高 信 号 域 が 認 め ら れ る 。 １４-26
表 １ ４ － １ ０ 60 歳以上の高年齢者における大脳損傷部位と認知症有病率 対 象 者 認 知 症 数 ％ （ ％ ） 前 方 皮 質 （ シ ル ビ ウ ス 領 域 を 含 む ） 前 頭 葉 72 10.9 19.4 前 頭 ・ 頭 頂 葉 75 11.4 13.3 島 ・ 弁 蓋 部 12 1.8 8.3 前 頭 ・ 側 頭 葉 46 7.0 10.9 後 方 皮 質 頭 頂 葉 37 5.6 18.9 後頭葉 24 3.6 25.0 側 頭 葉 9 1.4 0 頭 頂 ・ 後 頭 葉 6 0.9 16.7 側 頭 ・ 頭 頂 葉 33 5.0 24.2 側 頭 ・ 後 頭 葉 5 0.8 20.0 皮 質 下 大 脳 基 底 核 、 内 包 196 29.7 10.7 視床 21 3.2 14.3 小 脳 、 脳 幹 124 18.8 9.7 合 計 （ 延 べ 数 ） 600 100.0 14.3 ３ ） び ま ん 性 白 質 病 変 （WMC） ～ CT で は 両 側 性 の 斑 状 ま た は 塊 状 の 低 吸 収 域 、 MRI で は T２強 調 画 像 で 高 信 号 域 を 呈 す る （ 図 １ ４ － ９ ） 。 脳 ド ッ ク な ど に お い て CVD、VaD な ど の 臨 床 症 状 が な い 高 年 齢 者 で 高 頻 度 に WMC が存在することが明らかになった。パン ト ニ ら の 総 説 に よ れ ば 、諸 家 に よ っ て 報 告 さ れ て い るWMC の頻度は CT では 41%～100%、 MRI では 7%～100%と様々である。一般に高年齢者ほどその頻度は増大する（表１４－１ ０ ） 。 WMC の診断学的意義については、①WMC は例外なく血管性疾患の危険因子であり血 管 性 疾 患 と 結 び つ い て い る 、 ②WMC を示す患者は後に脳卒中を発症するリスクが高い、 ③ 画 像 解 析 と 病 理 学 所 見 と の 対 応 性 に 関 す る 研 究 に お い て WMC は深部穿通細動脈の病理 １４-27
学 的 変 化 と 関 連 の あ る こ と が 見 出 さ れ た 、な ど の 事 実 か ら WMC は虚血性血管病変の現れ で あ る と 考 え ら れ て い る 。WMC 所見がある高年齢者では、①認知症診断尺度の得点低下、 ② 注 意 、前 頭 葉 機 能 、遂 行 機 能 低 下 、③ 視 空 間 認 識 機 能 低 下 、④ 記 憶 お よ び 学 習 能 力 低 下 、 な ど が 認 め ら れ る と す る 報 告 が あ る 。 パ ン ト ニ に よ れ ば 、WMC の重症度と一般知能能障 害 程 度 に は 相 関 関 係 が 認 め ら れ る 。ま た WMC は認知症の危険因子であるとの報告もある。 ウ ェ ル ミ ー ア ら の 研 究 に よ れ ば 、WMC 所見のある高年齢者が認知症になる確率は所見の な い 高 年 齢 者 の1.6 倍である。 他 方 、高 年 齢 者 の WMC と一般知能障害とに間には間連は認められないとする報告もあ る 。WMC が認知症の危険因子であるとする研究についてもその方法論的不備が指摘され て い る 。WMC と知的老化、認知症との関連は不明点が多く、今後の研究課題である。 図 １ ４ － ９ び ま ん 性 白 質 病 変 の 形 態 画 像 解 析 所 見 ５ ． ２ 機 能 画 像 解 析 所 見 １ ）SPECT～CVD では発症直後の超急性期から脳血流量低下が認められる。全般的も し く は 局 所 的 な 血 流 量 低 下 や 血 流 欠 如 が 最 も 一 般 的 な 所 見 で あ る 。 こ れ は 虚 血 に 直 接 起因 す る も の と 虚 血 部 位 か ら 離 れ た 部 位 の 二 次 的 機 能 低 下（ 機 能 解 離 ）に 起 因 す る も の が あ る 。 こ の こ と はVaD にも該当する。長田は VaD の MRI 所見と SPECT 所見を比較している。 図 １ ４ － ８ に 示 す ご と く 、 梗 塞 部 位 に 対 応 し て 脳 血 量 の 低 下 を 認 め る だ け で な く 、 梗 塞が な い 部 位 の 脳 血 流 量 も 低 下 し て い る 。川 畑 ら に よ れ ば 、VaD では大脳皮質、上部脳幹、脳 梁 周 囲 で 脳 血 流 量 低 下 が あ り 、 多 発 梗 塞 性 認 知 症 で は 右 前 頭 葉 、 両 側 帯 状 回 、 上 部 脳 幹に
脳 血 流 量 低 下 が 認 め ら れ た 。ヨ シ カ ワ ら に よ れ ば 、VaD では脳全体の血流量が有意に低下 し て お り 、特 に 前 頭 葉 で 血 流 量 低 下 が 大 で あ っ た 。CT や MRI で皮質下にのみ虚血が認め ら れ SPECT では皮質に脳血流量低下が認められる VaD は、皮質・皮質下間の離断が認知 症 の 原 因 で あ る と 考 え ら れ る 。 東 儀 ら に よ れ ば 、 ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 で は 脳 全 体 に 血 流 量 低 下 が 認 め ら れ る 。 特 に 前 頭葉 及 び 頭 頂 葉 領 野 、 お よ び 深 部 白 質 で 低 下 が 著 し い 。 前 述 の ご と く 、WMC を有する高年齢者では一般知能低下が認められる。鈴木によれば、 WMC を有する高年齢者では認知症症状のないでも前頭葉皮質および白質に脳血流量低下 が 認 め ら れ 、 認 知 症 症 状 が 認 め ら れ る 場 合 に は こ れ に 加 え て 頭 頂 葉 の 脳 血 流 量 低 下 が 認め ら れ た 。 ２ ）PET～VaD の PET 所見としては、①脳全体に酸素消費量、グルコース消費量など の 代 謝 低 下 が あ る 、② 皮 質 梗 塞 に よ る VaD では連合野の代謝低下は他の領野より小さい、 こ の 所 見 は ATD と逆である、③大脳基底核、視床、深部白質の梗塞例では前頭葉に代謝 低 下 が 認 め ら れ る 。 ④ 一 般 知 能 低 下 の 程 度 は 皮 質 代 謝 低 下 の 程 度 と は 相 関 せ ず 皮 質 下 の代 謝 低 下 の 程 度 と 相 関 す る 、 な ど の 知 見 が 報 告 さ れ て い る 。 ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 の PET 所見についてはヤオらの報告がある。健常統制群に比しビン ス ワ ン ガ ー 病 の 脳 血 量 は 54～77%、酸素消費量は 74～83%に低下していた。領野別に検 討 す る と 頭 頂 葉 で は 73%、前頭葉は 74～80%、側頭葉は 74～83%に低下していた。 カ ワ ム ラ ら は WMC 所見を有する高年齢者の脳血流量を PET により評価した。健常統 制 群 に 比 し て 、WMC 群では頭頂葉皮質下を除く全ての脳領野で脳血流量が低下していた。 WMC が重度である症例では視床および被殻の血流量低下が重度であった。 ５ ． ３ 形 態 画 像 解 析 と 機 能 画 像 解 析 と の 関 連 上 述 の ご と く 、VaD における脳機能低下は CT や MRＩで認められる梗塞巣より広範囲 に 拡 が っ て い る 。こ の 点 を さ ら に 詳 細 に 検 討 し た 研 究 が あ る 。メ タ ー ら は 69 歳男性の CVD 患 者 を 対 象 に 病 理 学 所 見 、CT 所見、PET 所見の対応関係を検討した。結果は図１４－１ ０ に 示 す ご と く で あ っ た 。こ の 図 は 上 か ら 脳 の 肉 眼 所 見（Post-mortem）、CT 所見（X-ray CT）、PET によるグルコース消費量の測定結果（PET/FDG）である。糖代謝低下が左前 頭 葉 外 側 に 認 め ら れ る が （ 黒 矢 印 ） 、 脳 の 肉 眼 所 見 、CT ではこの部分に損傷はない。ラ ク ネ 梗 塞 は 左 内 包 （ 白 矢 印 ） に 認 め ら れ 、 内 包 前 脚 に は 変 性 が あ る 。 こ の 梗 塞 巣 に は 代謝 １４-29
低 下 が 認 め ら れ 、 そ れ は 視 床 の 前 核 お よ び 背 内 側 核 に ま で 拡 が っ て い る 。 多 発 梗 塞 は 右基 底 核 に も 認 め ら れ る が 右 内 包 は 保 た れ て い る 。 以 上 の 結 果 は CVD の形態学上の梗塞部位 と 代 謝 低 下 を 示 す 部 位 は 必 ず し も 一 致 し な い こ と を 示 し て い る 。 左 内 包 の 梗 塞 巣 の 存 在は 左 前 頭 葉 が 他 の 部 位 か ら 離 断 さ れ て い る こ と を 示 唆 す る 。 右 大 脳 半 球 で は 基 底 核 の 梗 塞が 離 断 の 存 在 を 示 唆 す る 。CVD の発症機序を考える場合、解剖学的検討だけでなく PET な ど に よ る 病 態 生 理 学 的 検 討 が 重 要 で あ る 。 こ れ が 著 者 ら の 結 論 で あ る 。 図 １ ４ － １ ０ 血 管 性 認 知 症 の 病 理 学 所 見 、CT 所見、PET 所見 １４-30
５ ． ４ 画 像 解 析 所 見 と 神 経 心 理 学 的 検 査 所 見 と の 対 応 ロ イ ら の 総 説 に よ れ ば 、VaD の画像解析所見と神経心理学的検査所見との対応関係は以 下 の ご と く で あ る 。CT、MRI 上脳室拡大所見がある VaD は認知症症状が重度である。前 頭 葉 損 傷 が あ る VaD は前頭葉以外の部位に損傷がある VaD に比して種々の視覚検査、非 空 間 認 識 機 能 検 査 で 良 好 な 成 績 を 示 す 。 逆 に 前 頭 葉 損 傷 が あ る VaD では計画立案、構え の 柔 軟 性 、 言 語 流 暢 性 、 な ど の 検 査 成 績 が 低 下 し 、 疾 病 否 認 、 病 的 泣 き 、 な ど の 症 状 を呈 す る 。 重 度 の 白 質 病 変 は 言 語 流 暢 性 、 遅 延 再 生 な ど の 成 績 低 下 と 関 連 す る 。 皮 質 梗 塞 は 再 認記 憶 課 題 を 障 害 す る 。 皮 質 萎 縮 は 神 経 心 理 学 的 検 査 成 績 の 全 般 的 な 低 下 を 招 く 。 １４-31
