難治性腹水に対してCART治療中に 肝性脳症を来した維持透析患者の1例

難治性腹水に対してCART治療中に

肝性脳症を来した維持透析患者の1例

第53回 奄美ブロック研修医勉強会

2015/11/21(Sat)

沖永良部徳洲会病院 地域医療研修

千葉西総合病院 2年次初期研修医 田村 健

【はじめに】

• 沖永良部徳州会病院は千葉西総合病院の

地域医療研修(2ヶ月)として研修医2年目を

受け入れている

• 今回、3人目の担当医として受け持つことと

なった症例の報告を行う

• 今まで肝硬変患者、透析患者単独症例は

経験したことはあったが、ともに罹患した

症例は初めてであったため報告症例として

選択した

• また当該患者は現在も入院加療中である

症例：74歳女性

【主訴】

_{腎機能悪化のため近医より紹介受診}

【現病歴】

_{(当院初診時 2015/6/6)}

もともと腎機能障害で沖永良部島内 近医でフォローされてい

た。その後、患者希望から神奈川県の総合病院へ紹介受診と

なった。

入院精査で腎萎縮を認め、高血圧腎症、あるいは慢性糸球体

腎炎によるものが疑われた。しかし腎生検は施行せず、確定

には至らなかった。また、嘔気嘔吐症状の精査目的で上部消

化管内視検査が施行され、食道静脈瘤を認め特発性門脈圧

亢進症が疑われた。腎機能低下のため造影含めた精査は行

わず、定期的な内視鏡フォローの方針となっていた。入院中、

尿毒症症状もみられるも透析に拒否強く、どうにか保存的に

経過をみることができ退院となった。

帰島後、再度前医フォローとなっていたが、腎機能増悪を認め

当院紹介受診となった。

【既往歴】

#1

慢性腎臓病 G5A3；20代から蛋白尿指摘あり

#2

特発性門脈圧亢進症疑い

#3

食道静脈瘤、

#4

高血圧症、

#5

腎性貧血

#6

高尿酸血症、

#7

尿毒症

※妊娠・出産時特に異常なし、手術歴なし

【内服薬】

_{ロカルトロールカプセル、イルベサルタン}

フェブリク、ランソプラゾール、炭酸水素ナトリウム

ホスレノール、クレメジン

【アレルギー】

_{特記事項なし}

【家族歴】

_{特記事項なし}

【社会歴】

_{夫婦でコンビニ経営、喫煙・飲酒なし}

【入院時現症】

身長

_147cm、

体重

_{37kg、BMI 21.7、}

意識

_：JCS-1

バイタルサイン

：カルテ記載なし

【身体所見】

全身倦怠感・食思不振などの尿毒症症状あり

ほか、カルテ記載なし

【初診時 各種検査所見】

[採血結果]

[心電図] 明らかな異常所見はなし

[心臓超音波検査] EF 72%, AR/TR I°

【画像検査】

心陰影の軽度拡大あるが

明らかな異常所見なし

[初診時胸部X線] [前医での単純腹部CT]※初診から約2ヶ月前

肝臓辺縁鈍、腹水貯留、門脈拡張

両側腎臓萎縮・嚢胞形成

【Problem List】

#1 CKD G5A3

#2 肝不全；特発性門脈圧亢進症疑い

#3 食道静脈瘤

#4 腎性貧血

【治療】

腹水貯留・食道静脈瘤があることより腹膜透析は

見合わせ、腎移植は全身状態・年齢を考え困難と

判断。まず血液透析を行う方針となった。

【臨床経過】

06/14 左前腕内シャント造設術施行 その後、シャント閉塞・造設術繰り返し 06/26 初回血液透析(HD)施行 --- 08/04 腹水初穿刺；腹水3,100ml その後、シャント閉塞・造設術繰り返し 腹水濾過濃縮再静注法(CART)①施行；腹水3,000ml→200ml濃縮 08/21 シャント内血栓除去＋再建術施行 08/26 CART②施行；腹水3,000ml→150ml (TP 12.3g/dl, Alb 5.1g/dl) 09/02 CART③施行；腹水5,000ml (TP 1.2g/dl, Alb 0.4g/dl) うち3,000ml→100ml (TP 6.8g/dl, Alb 2.8g/dl) --- 10/03 CART⑦施行 10/05 肝性脳症III度発症 10/08 肝性脳症I度へ改善 10/19 週2回であったHDを3回へ変更 11/02-07 アルブミン投与HD① ② ③ ※25%アルブミン 100ml(Alb 25g)

【肝機能評価】

• 肝硬変重症度 Child分類 C

(現在 脳症1, 腹水3, Bil 1, Alb 3, PT 1; grade B)

• 肝硬変の原因は特発性門脈圧亢進症?

– 約70％がHCV感染

– 約20％がHBV感染

– アルコールが5％～10％

– その他；胆汁うっ滞(原発性胆汁性肝硬変、

原発性硬化性胆管炎、胆道閉鎖症)、

自己免疫性肝炎、ヘモクロマトーシス、Wilson病

、肝静脈･下大静脈閉塞によるBudd-Chiari症候群

などがある

1)

【凝固能チェック】

• 凝固能検査 2015/10/14

– クリオグロブリン

陰性

– プロテインC活性

異常なし

– プロテインS活性

異常なし

– 抗カルジオリピン抗体

陰性

– von Willebrand Factor >200%

高値

• vWF異常高値はシャント閉塞や狭窄をきたす

要因に関連するものの一つである

2)

【治療方針】

• シャント閉塞なく、安定した透析を行いながら

肝不全をコントロール

• 具体的には、黄疸・腹水・肝性脳症・出血傾向

など多彩な臨床症状を生ずる状態である肝不

全患者に、前述した症状でQOLを落とさないこと

を目標とする

• 現在ある問題点「腹水貯留」

【腹水の治療

3)

】

1. 安静臥床・Na(水)の制限

•

塩分は1日5g前後に制限

•

低Na血症では水分は1日1,000ml以下に制限

2. 薬物療法

•

スピロノラクトン50～150mgの投与

•

フロセミド 20～80mgの併用

3. アルブミン製剤投与

•

低アルブミン血症が高度時(2.5ｇ/dl以下)に

20～25%アルブミン 100ml/日div、3日間

以上のような治療を行っても

改善しない腹水を「難治性腹水」という

【難治性腹水の治療】

4. 腹水穿刺排液

•

大量腹水穿刺排液(～5L)+Alb製剤投与(50～100ml)

(利尿剤の減量または中止)

•

腹部膨満や呼吸困難の改善を目的とする時は、

1日1,000mlを限度に排液を行う

5. 腹水濃縮再静注法

Cell-free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy(CART)

6. 腹腔鎖骨下静脈シャント術

(Le Veen shunt，Denver shunt)

7. 経頸静脈肝内門脈大循環短絡術

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)

【CARTについて】

• 1977年に旭メディカルから現在の形の

CARTシステムが発売、1981年に保険認可

• 禁忌は高度の黄疸(T-Bil>5mg/dl)

• 肝硬変診療ガイドライン；2010年

レベルII grade B

• 関志らの報告

4)

_{によると、2009年4月から2014年9月}

までに難治性肝性腹水に対しCARTを導入した

肝硬変29例において進行HCC非合併例、Child−Pugh

score 10以下の症例において予後延長が期待される

と示唆されている

• 肝性脳症合併例でもCARTは禁忌ではないが、腹水

に含まれるアンモニア等が再静注されることにより、

肝性脳症に悪影響を及ぼす危険性がある

5)

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ①

【臨床経過】

CART

② ③ ② ① ③ 穿刺 Alb+HD

【現在までの反省】

• 引き継ぎ初期に肝硬変・腎不全でもうダメだ、と

治療に消極的になっていた。

悪く言うと患者を見限っていた

• その上で、前医の方針通り、コストベネフィットを

考えず闇雲に腹水治療でCARTを実施した

– CARTにより濃縮した腹水のAlb量は

全てアルブミナー1本に満たなかった

• 「苦しんでいる患者を目に前にして、医療者が

諦めてはいけません。患者のために何ができる

か、努力するのが医療者の務めです。」

要町病院腹水治療センター 松﨑圭祐

KM-CARTの開発者

【まとめ】

• 難治性腹水に対してCART治療中に

肝性脳症を来した維持透析患者症例を経験

• CART 7回目施行後に肝性脳症を発症し、

ブドウ糖点滴・ラクツロース内服で改善

• 難治性腹水に対して、合併症のリスク以外に

コストベネフィットを考えた治療選択が必要

【参考文献】

1) 国立研究開発法人 国立国際医療研究センター

肝炎・免疫研究センター 肝炎情報センター

http://www.kanen.ncgm.go.jp/formedsp_cir.html

2) 小野 孝彦, 大中 玄彦, 一戸 辰夫, 他：血液透析患

者のシャント閉塞と血中von Willebrand Factor.日

本透析療法学会雑誌, 25(4), 361-367, 1992

3) 日本肝臓学会編：慢性肝炎の診療ガイド、文光堂,

2008

4) 関志帆子，井田智則，後藤亨：難治性腹水に対す

る腹水濾過濃縮再蔀主療法（CART）施行例の長期

成績.日本消化器病学会雑誌, 112 臨時増刊号,

44-44, 2015

5) 中尾将光, 喜田宏人：腹水穿刺法. 診断と治療,

90(4), 657-662, 2011

【上部消化管内視鏡検査結果】

F

₃

、Cb、

【胸部X線の変化】

9日目, 20日目, 94日目

122日目, 140日目, 147日目

157日目

【引き継ぐまでの臨床経過 1/2】

06/14 左前腕内シャント造設術施行 06/15 シャント閉塞 06/18 右前腕内シャント造設術施行 当日シャント閉塞 06/19 シャント血管拡張術(PTA)・造設術施行 06/26 初回血液透析(HD)施行 --- 08/04 腹水初穿刺；腹水3,100ml 08/13 シャント閉塞 08/14 PTA施行 08/15 シャント閉塞 08/17 右大腿静脈へバスキュラーアクセス留置 08/18 シャント内血栓除去＋再建術施行 08/20 シャント閉塞 腹水濾過濃縮再静注法(CART)①施行；腹水3,000ml→200ml濃縮 08/21 シャント内血栓除去＋再建術施行 08/26 CART②施行；腹水3,000ml→150ml濃縮(TP 12.3, Alb 5.1) 09/02 CART③施行；腹水5,000mlうち3,000ml(TP 1.2, Alb 0.4) →100ml濃縮(TP 6.8, Alb 2.8)

【引き継ぐまでの臨床経過 2/2】

09/05 バスキュラーアクセス抜去 09/07 シャント使用HD 09/11 CART④施行； 腹水3,650mlのうち3,000ml→100ml濃縮(TP 17.9 Alb 7.3) 09/19 CART⑤施行； 腹水3,500mlのうち3,000ml(TP 1.1, Alb 0.3)→180ml濃縮 09/26 CART⑥施行；腹水3,200ml →150ml濃縮(TP 14.2, Alb 5.4) --- 10/03 CART⑦施行；腹水2,800ml(TP 1.3, Alb 0.3) →100ml濃縮(TP 14.0, Alb 5.3) 10/05 肝性脳症III度発症→DNAR 10/08 肝性脳症I度へ改善 10/19 週2回であったHDを3回へ変更 10/22 腹水穿刺；2,700ml(TP 0.9, Alb 0.2) 10/29 腹水穿刺；2,100ml 11/02 アルブミン投与HD① ※25%アルブミン 100ml(Alb 25g) 11/04 アルブミン投与HD② 11/07 アルブミン投与HD③