関 す 検 討 筋 障害 筋 症 肥大型 よ 筋 チ 荷 運 動 負

運動負荷

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金沢大 学 医学 部 内科 学 第^二講 座く主 任こ竹田亮祐 教 授I

五 十 嵐 豊

く昭和^{6 1}年² 月^{2 5}日受 付ン

本 研究は 心筋の不 均 ^一性肥 厚^の成 因^に冠 微 小循 環 障 害が関与す る か 否 か を臨 床 的^に明らか にす る^こ と を目的と し た^． 冠動 脈 造 影上異常^のない肥 大 型_心筋症2 8 例を左室^およ び両室 造 影 像^{か ら}， 心筋^の不均^一 性肥 厚 部 位^の局 在^に従^っ て 4 群 仲 隔 肥 凰 乳 中 隔^一 心尖 前 壁肥 厚塾， 心尖 前壁 肥 厚型， 非 特 異 的肥 厚割

に分 類し た． こ の 4 群お よ び 正常 対 照 群^に運 動 負 荷thalliu m ⁻2 0 1 心筋^{シ ン}チ グ ラフ ィ ^ー を施 行し，

Cir c umfe r e ntial_pr ofile解 析を行^い， W a Sho utr ate と 不均 ^一性 肥 厚^の関係を検 討し た． 対照群^に比 し， 初 期 取り 込 み率の各群の平 均値は，特 異 的 肥 厚部 位を反 映す る心 尖分画^から前壁 中隔 分 画^の低 都 側を中心^に，

有 意^に低 下し た． ま た 立体 的に最も厚く心筋量 が投影さ れ る前壁 中 隔分画の心 基 部 側で， 平 均 値は有 意^に 増 大し た． 平 均w a sho ut _{r a}te は， 4 群共に全ての分 画^で有 意^に低下 し， 特^に特 異 的肥 厚部 位を 反映す る分 画では著し く低 下し た． こ の w a sho utr ate の低下は，初 期 取り 込 み率が増 大している部位^でも同様^であ^っ た．症 例 別の肥 大 型心筋 症と対 照群^{で の}分画 億^の対比^では，初 期 取り 込み率ま た は w a sho utr ate が対_照群 の平均 値 ⁻2 標 準偏 差 以 下を 示 し た症 例は 2 8例 中17 例^に認め ら れ， そのう ち 12 例はw a sho utr ate の み の低 下で あっ た^． ま た， 異 常 低 値を 示 し た 2 5 分画 中2 1 分 画は ^w a sho utr ate の み低 下し， こ のう ち 16 分 画は特 異 的肥 厚 部位を 反映す る分画で あった． 肥大型心筋 症^の左室壁^のな^{か で}最も薄^い後 側 壁分画で， 初 期 取り 込 み率^の正常な 2 0例^の w a sho utr ate は，対 照群に比 し有 意^に低 下し て^いた． 従^って，W a Sho utr ate

の単独 低 下は肥 厚部 位の 心筋量増 大^によ る み か け 上の正常 初 期 取み 込 み率^に惹 困す る み か け 上の現 象の み で は説 明し得な かっ た． 以上^から， 不 均，，^．J 陸肥 厚 部 位^を中心と す るw a sho utr ate の低 下が， 肥 大製心筋症 の特 徴を 示 して いる． 初 期 取り 込 み率の低下を伴う w a sho ut r ate の低下は冠微小循 環 障 害^によ^って引き

起^こさ れ，W a Sho utr ate の単独 低 下は冠 微小循 環 障害と共^に心筋細 胞 代 謝 障害によ ^って惹 起さ れ る と推 定

さ れ る． 結論と し て， この両 障 害は不 均^一性肥 厚の成 因^に密 接に関係し ている．

Key ^{w o r}ds h_{y p}e rtr ophic c a rdio m y^op^ath_y，thalliu m ⁻201 m y^{o c ar}dial s cinti_graph_y，

W a Sho ut ^rate_，d isp^{r o}p^{o r}tio n al h_{y p}e rtroph_y

肥 大型 心筋 症が， その特 異 的 所 見と し て非 対 称性 中 隔肥 厚を示 すこと は， 病理解 剖 学 的 所見から Te a r eり

，

Br o ck²¹ら^によって提 唱さ れ， 更^に臨 床 的^にも 心 ^エ

コ ^ー図 学的 測 定^{上 He n r}y^8I， A b ba si ら⁴¹によっ て支 持 さ れ， 今日では普 遍 的^に認め ら れ て^いる． 近年で は更

に心 室 中部 閉塞 乱 心尖 部肥 大型 等^の中 隔以外の非 対 称 性肥 厚を 示 す も の^{5 軸} ， ま た心エ コ ^ー 図上明ら か な

非対 称性 中 隔肥 厚を 示 さ な^い肥 大型 心筋 症⁹切存 在が 認め ら れて いる． 従^って， 最 近では肥 大型 心筋症^の特 徴は非 対 称 性 中隔肥 厚 で は な く， 心室 中隔を中心 と し た肥 厚の不均 ^一 性^にあ る と考え ら れ るに至^ってし1

る^川． ま た，その不 均 ^一性肥厚の成 因につい ては，従来

から実験 的^にカ テ^コラミ ン の慢性 投 与^によ り 心筋細胞 肥 丸 錯 綜 配 列， 肥 大 型 心 筋 症に類 似し た 血行動態が A b br e viatio n s こA _p． Ant^．， apic o a nte rio r w all_i C F P， Cir c um fe r e ntial _pr ofile sニH C M ，

h_{y p}ertr ophic c a rdio m y^op^ath_{y i} 工V S_， inte r v e ntric ula r s ep t^{u m} h_{y p}e rtr oph_{y ニ}工V S⁻A _p．Aⁿt^一，

i

n te r v e ntric ula r s ep t ^{um a n}d apic o a nte rio r w all h_{y p}e rtr oph_{y 3} T l⁻201， thalliu m ⁻2 0_{1 i} U T，

ini_tial up t^ak eニW hole⁻W _， Whole w all⁻n O n Sp^{e C}ific h_{y p}ertr oph_{y ニ} W R ， W a Sho ut r ate^．

肥 大 型心筋 症^の心筋 障害に関す る検 討

認め ら れ る^こと^川， カ テ^コラミ ン の強^い影響 下^にあ る 疾患^で非 対称 性 中 隔肥 厚が認め ら れ る^こと^{1 2}博^によ り カ テ^コラミ ン^ー 交 感神 経 系^の関与が推 定さ れ^{1 3H 5I}， 当 教室^の名 村^刷も外 因 性^{ノ ル エ}ビ ネフリン に対す る特 徴 的な 心 血行動 態 反 応を 証明し た^． し か し， こ のカ テコ

ラ^{ミ ン ー}交感 神 経 系^の関与が，心 筋 細 胞のr e c ep t^{o r} 系 を介し た も^ので あ る の^か， 冠 循環 系を介し た も の であ る の か は全く 不明である^． 最近， Fa cto rら^{1 71}は肥 大型 心筋症^{ハ ム ス}タ ^{ー の}心筋巣 状 壊死 が 冠微 小循 環 障 害で 発症し て^いること を証 明し， ヒトに認め ら れ て^いる心 筋症^の主要 因子 と し て血管 作 動物 質^に対す る冠微 小血 管^の攣縮の重 要性を提 唱し て^いる． ま た S im o n s ら^{1 81} は家兎^{ノ ルエ ビ ネフリン}心筋 症が冠 攣 終^によ る と の報 告を行^っ て お り， 肥 大型 心筋 症の成 因^に冠微 小循 環 障 害^の存 在が大きく 注 目を牽^いて^いる． し か し， ヒト^に おい ては肥 大 型心 筋 症^の冠微 小 循環 障 害^に関し て の研 究は殆ど な さ れ ておらず， その詳細は不 明である^． 近 軋 臨床上非 観血的に冠循環 動 態を把 握し う る極め て 優れ た方 法と し て T h^alliu m ⁻2 0 1 心 筋^{シ ン}チグラ フ ィ^ー が確 立さ れて おり^{1 9ト2 31}，肥 大型 心 筋 症^にお^いて も P itche r ら^叫は胸 痛を有す る肥 大 型心筋 症におい て

冠循環 障 害が認め ら れ る^こと を報 告し て^いる． この よ うな知 見か ら著 者は，肥 大型 心筋 症^の冠 循 環^{に つ い}て，

特^に不均^一性 肥 厚との関 係を明ら か に す ること を目 的 と し て， 冠硬 化を否定し え た肥 大型心 筋 症 例の 心室 造 影所 見か ら不 均 ^一 性 肥 厚 部 位を分 類し， 運 動 負 荷 T balliu m^，2 01 心 筋シ ン チ グラ フ ィ ^一所 見， 特 に W a Sho ut r ate の動 態^につき検 討を行った．

対 象^およ び方法

工． 対 象

対象は， 金沢 大 学 医学 部 第^二内科^に入院し， 冠 動脈 造影， 左室造 影， 両室 同時 造影を行^い， 良好な造 影像 が得ら れ た肥 大塾 心筋症 2 8 例， およ び対照例1 0例^で ある^．

肥 大型 心筋 症 くhy pe rtr ophic c a rd io myopathy，

H C Mつは厚 生省 特 定 疾 患 特 発 性心筋 症調 査 研 究班^に よ る特発 性心筋 症 診 断の手 引き^{2 5}り^こ基 づ き診 断し， 冠 動脈造影^で異常を認め な か^った男性24例， 女 性⁴例，

平均年齢5 0 士1 2 歳^であ る． 両室 同時 造 影，左 室 造 影所 見か ら， その特 異 的肥 厚部 位の局在に従って，く1沖 隔 肥厚群 くinte rv e ntric tlla r s ep t^{u m} h_{y p}e rtr oph_{y g}r o up^， I V S 群1 7例，く2沖 隔一^心尖 前 壁肥 厚 群 く^{inte r v e ntri−}

C ula r s ep tu m a nd apl C O a nte rio r w all hy pe rtr ophy

gr o up， I V S⁻A_p^． Ant．群I 6例，く封心尖前 壁 肥 厚群

く^apic o a nte rio r w all hy pe rtr ophy gr o up， Ap^．A nt．

群1 7例仁 剛非 特 異 的肥 厚 群 くwhole w all⁻n O n Spe Cific

3 2 7

hy pe rtr ophy gr o up， W hole⁻W 群1 8例の 4 群^に分 類 し た^． 現 症およ び 既往歴^にお^いて高 血圧症， 糖 尿病そ の他^の内分泌疾 患 等^の心機 能^に影 響をあた え う る疾 患 の合 併例は除外し， ま た高 度^{の ス}ポ^ー ツ歴の あ る症 例 も除 外した^．

対 照 群 くc o ntr ol gr o up，C群l は胸 痛， 脈拍 異 常 等 の心愁 訴^によ り 入院し， 非観 血 的心機 能検 査を含む臨 床諸 検 査上異常な く， 心血管 造 影検 査上 で異 常を認め なかった男 性5例，女性⁵ 例， 平 均年 齢^{4 5士1 0} 歳であ る^．

工I^． 方 法

1 ． 心 血管造 影 法およ び解 析 法

通 常の方 法で大 動 脈圧， 左 ^．右 心室圧 を測 定し， ス ワンガンツ カ テ ^ー テル を用^いた熱 希釈 法^によ り心 拍 出 量 を測定し た後， 心血管造 影をシ^ー メン ス社 製カ^ルド スコ ^ー プ U を 用^いて 35 m m シネ^フイ^ルム 6 0 ^{コ マ}ノ秒

で撮 影し， そ の解 析^には タ ガノ3 5汀I m シネフイル ム

解析 装置を用^いた．

2 ^． 冠動 脈 造 影 法

J^ud k in s 法に よ り行^い，左 冠動 脈4 ^〆−6方 向，右 冠 動 脈2^〆− 3方 向^の撮 影を行^い， その判定は^二人 以 上の専 門 医によ り異 常な し と診 断さ れ た ものを 正常冠 動脈 造 影像と し た．

3 ． 両 室 同時 造 影 法お よ び左 室造影 法

両室 同 時 造影 法は Redw o od ら^{2 61}の方法を改変し た Ge nda ら^{2 71}の方 法^によ り行^っ た． 被 検 者を左 前 斜 位 4 0 ^へ6 0度と し， pig tai1 7 F カ テ ^ー テ^JtJ を右 室に，

pig tai1 8 F カ テ ^ー テ^ルを左室^に挿入 し， 両カ テ^ー テル を Y 字 管で注入器^に連 結し た後， 5 0^一旬6 0ml の造 影 剤 を 2 0 mlノ秒^で左 右 両室に同時に注入 し， 心 室 中隔 像を 得た^． 左 室 造影は右 前斜 位30 度， 左 前斜 位60 度の 2 方向撮 影を行^い，右 前斜 位3 0度 撮影^の拡 張末期 像^およ び収 縮 末 期 像を 用^い て K e n n edy ら^2郎の a r e a⁻le ng th 法^によ り， 左室 駆 出率を算 出し た．

4 ^． 左 室 ^．中 隔壁 厚 測定 法 く図11

心 室 中隔 壁 厚^{， 左}室後 壁 厚の測 定は， そ れ ぞ れ拡 張 末期 像^から図1左^に示 す方 法^によ り行った． 両室 同時 造影^によ り得ら れ た 心室 中隔の長 軸の2等 分点の壁 厚 を測 定し， 心室 中隔 厚と し た． 左室 後壁厚と し て僧 帽 弁輪 下線と 左室心尖 部 間^{の 1}ノ3点の壁厚^を測定し た．

ま た 左室前 壁 厚およ び 心尖 部壁 厚は，右前 斜位3 0度の 左室 拡 張末 期 像^{に つ い}て図1右^のよ うに大 動脈 弁 輪 下 端と 左童心尖 部を結^ぶ直線^の2等 分 点お よ び1几0 点

で垂線を立 て 左室 前壁との交 点の壁 厚を各々左 室 前 壁 厚， 左 童心尖 壁 厚と し た．

5 ． 不均 ^一性 肥 厚^の分 類 く図²つ

肥 大 型 心 筋症 例は 上記の左 室 ^．中隔壁 厚 測 定値を基

にし た 不均^一 性 肥 厚 部 位^の局 在によ り4 群^に分類し た． 中 隔肥 厚型 く1 V S 型1 は中 隔の みが特垂的^に肥厚 し， 中隔ノ後 壁 厚比 之1．5のものと し た． 中隔一心尖前 壁 肥 厚型くI V S⁻Ap^．Ant．型l は中隔が特 異的肥厚を 示 す と共^に， 心尖 部^から前 壁^{に か}け て^の肥 厚も 示 す もの であり， 心 尖ノ後壁 厚比墓1．5 ま た は前 壁ノ後 壁 厚比 之 1．5 を伴う ものと し た^． 心 尖 前 壁肥 厚型くAp^．Ant．型う

は 心尖 部か ら前壁^にか け てのみ特異 的肥厚を 示 す も^の であ り， 心尖ノ後壁 厚比之1．5 ま た は前 壁ノ後 壁^{厚 比 主}

1．5のも^のと し た^． 非特 異的肥厚型くW bole⁻W 型うは，

中隔 壁， 心尖， 前壁^{の い}ずれかが肥 厚し ている が， そ の非対 称 性は経 度で最 大肥厚 壁ノ最 小 壁 厚比く1^．5 の も の と し た．

6 ^． 運動 負荷T halliu m⁻20 1くT l⁻2 01ト心筋シ ンチ グ ラフ ィ^ー く図3う

検 査 実施 前 処 置と し て， 全^{て の}投 与 薬 剤は 7 日前よ り休 薬と し， 検 査開 始が午前1 0 時 頃と な る た め， 朝食 は軽く と ら せ， 検 査 終了後ま^で絶食と し た． 運 動 負荷 は， 建 部 青 州 堂社 製E M 4 0 5 型自転 車^{エル ゴ メ ー} タ^ー を 用^い， 仰 臥 位^にて 2 5 W at t か ら開 始し， 2 分 毎2 5 W at t ず^つ増加さ せ る多 段 階 負荷を行^った． 検査前1 0 日 以内^にあ らかじ め予 備 試験^を行^い， 呼吸困 難， 下 肢 疲 労を目 標と し て患 者の行^いう る最 大 負荷 量を決 定 し， 各患 者の予 測 最大心拍数^の7 5^ノーーー80％^に達し た症 例 を 選択した． この負荷 量を負荷 終 了 時 点と して_， 目 標 負 荷 量^に達し た時 点で 2 ^ノー 3 m C iの T l^．2 01 を静 注 し， 更^に1 分間同量 の負 荷を継続さ せ た^{． こ}のF乳 安 静 時， 各 段 階の終 期お よび 負 荷終了直 前， 直 後， 2分

後，4分 後^に非観 血 的血 圧測 定と 心電 図12誘 導^の記録

を行っ た． 負 荷終^了10 分後^にe a rlyi^{m a}ge を撮 像し，

更^に3時 間後^にdelay^ed im ag^e を撮 像し た． 撮像は高 分解 能^コ リメ^ー タ を装 着し た Te chnic a r e 社 製三4 10 S ガ^ンマカメ ラを 用^い， 正 面， 左 前 斜位 くIeft _{a n}te rio r Obli_qu e， L A O 1 30 度， 6 0度， 左側面^{の 4} 方 向か ら行

い_， 同 時に デ^ー タ処理装 置Te chnic a r e社 製V P450 に1 28 X1 2 8 m atrix で測 定値を 記録し た．

7 ． T l⁻2 01 心筋シ ンチ グ ラフ ィ^ー 解 析 法

Cir c u mfe r e ntial _pr ofile 法くC F Pl^{2 9 ト 3りに}よ り， 初 期 取り 込 み率 くinitial up take， U Tl く％l， W a Sho ut r ate くW Rl く％l を求め， これ ら^{につ い}て解 析し た．

12 8 ^X1 2 8 m atrix の画 像デ ^ー タ を 9 点^{ス ム ー} ジングし た後， Go ris ら^{3 21}の方法でba ckgr o u nd s ubtr a ctio nを 行^い， 心筋 関心^一領 域を^でき る限り 正確^に求め る た め，

手動^によ り 左 心像^の中心点， 心尖 点を設 定し， 更に検 出を確 実に心筋 内で実 行さ せ る た め^に， 内接 円^．外接 円を設定し た．C F P は 心尖 郡を 1 8 0度と す る よ うに設 定し， 心 基 部^の0 度^から時 計回 り^に6 度 ず^つ内^．外接 円 間の最 高値を抽 出し，合 計60 ポ イント検 出し た． こ の検 出ポ イ ントの最 高 値を10 0％と して表示 させた^． 正面 像^およ び L A O 60 度像^{に お い}て各^{々e a r}l_y c u rv e，

delayed ^{c urv e} を描^{か せ}た．更^に，e a rly c u r v e，delayed

c u r v e の対 応す る 取 り 込 み率の差を，e a rl_y c u r v e の取 り 込 み率^で除し， 1 0 0 倍してw a sho ut r ate を求め，

w a sho utr ate c u rv e を描^いた く図⁴l． 正面^．L A O 60 度像 共^に6 0度^から 3 0 0 度ま^{で の 4}0 ポ イント を，60度 か ら 1 50度ま^{で の 1}5 ポ イント，15 0度から 21 0 度ま で

F ig^．1^． Rep^{r e s e n}tatio n of the sim ulta n e o u sb iv e ntric ula r a nd left v e ntric ula r cin e a ngl O⁻ gr a m S．

A b br e viatio n s ニI V S ，thickn e s s of inte r v e ntric ula r s ep tu m ニP W ，th ickn e s s of left v e ntri⁻

c ula r po ste rio r w allニL Va nt．，th ickn e s s of leftv e ntric ula r a nte rio r w a11ニL Vap^．，th ick^{n e s s}

of left v e ntric ula r apic al w allニA⁻B， S ep tal le ng th_i L V ， 1eft v e ntricle妄R V ， righ ^t

V e ntricleニP M L，p^{O S}t_{e r}io r mitr al le aflet．