二次性副甲状腺機能亢進症

特  集 最近の耳鼻咽喉科治療

二次性副甲状腺機能亢進症

昭和大学横浜市北部病院耳鼻咽喉科

  門倉 義幸

は じ め に

 副甲状腺は 1850 年ロンドン動物園でインドサイ が死亡し解剖された際に Richard Owen が初めて発 見した臓器である．通常，甲状腺背側の左右上下に 合計 4 腺存在し，米粒大で重量は 40 mg 前後と人 体では最小の臓器である．

 副甲状腺外科治療の歴史は 1925 年 Felix Mandl の原発性副甲状腺機能亢進症に対する報告から始ま り，二次性副甲状腺機能亢進症外科治療に関しては 1960 年 Nicolson が初回である．われわれの施設で は開院当初より副甲状腺外科治療に関する研究報告 を行ってきた^1‑3）．

 二次性副甲状腺機能亢進症は慢性腎臓病に伴い発 症し，血管石灰化，骨代謝異常を呈し進行した場合 には生命予後不良となる疾患である．その発症に関 与するのは，1）腎の P 排泄低下に起因する血清 P 上昇，2）病腎での 1α，25（OH）2-D3 産生減少，3）

小腸からの Ca 吸収低下，4）血清 Ca イオン濃度低 下，5）PTH 感受性低下，6）副甲状腺におけるビ タミン D 受容体数の減少，などであり，さまざま な因子が複雑に関与し副甲状腺ホルモン過剰分泌か ら副甲状腺過形成を生じる．

 二次性副甲状腺機能亢進症の治療は，食事指導を 中心に炭酸カルシウム製剤，リン吸着剤，活性型ビ タミン D 製剤，シナカルセト塩酸塩等を投与する 内科的治療が第一選択となるが，制御困難な症例に 対しては副甲状腺摘出術（以下PTx）の適応となる．

 透析医学会ガイドラインでは，慢性腎臓病患者に 関して，生命予後改善を目的として血清 P 濃度 3.5

〜 6.0 mg/dl，血清補正 Ca 濃度 8.4 〜 10.0 mg/dl を 管理目標値として設定し，副甲状腺ホルモンは，

intactPTH（ 以 下 iPTH）60 pg/ml 以 上 240 pg/ml 以下の範囲に管理することが望ましいとされてい

る．内科治療を行っても血清 P，Ca，iPTH の三つ の値を同時に管理目標内に維持できない場合には，

PTx を含めた副甲状腺インターベンション治療の 適応を検討するとされ，PTx の適応に関しては，

慢性腎臓病を管理する内科医が決定している現状に ある．

 特に iPTH500 pg/ml を超える場合には，高度な 二次性副甲状腺機能亢進症と捉えられ，こうした症 例に PTx を行うことで生命予後が改善する^4‑8）．  本稿では当科で施行した PTx 症例 272 例につい て，治療成績，生命予後を中心に解説する．

対象と方法

 観察期間は 2001 年 4 月から 2014 年 3 月までの 13 年間である．この期間に昭和大学横浜市北部病 院耳鼻咽喉科で施行された PTx 総数は 353 例ある．

内訳は原発性副甲状腺機能亢進症 56 例，二次性副 甲状腺機能亢進症初回手術 272 例，二次性副甲状腺 機能亢進症再手術 25 例である（表 1）．

 二次性副甲状腺機能亢進症初回手術 272 例（男女 比 138：134，年齢 18 〜 82 歳，平均 55.7 歳，透析 期間 1 〜 36 年，平均 13.2 年，術前 iPTH83 〜 2,616  pg/ml，平均 831 pg/ml）を対象として，手術件数 の年次推移，摘出腺の病理組織，手術成績，合併 症，生命予後を調査した．手術成績については，富 永らの報告を参考に術後 iPTH の推移により評価し た．即ち術後 iPTH が速やかに 60 pg/ml 以下に低

表 1 手術件数 観察期間：2001 年 4 月〜 2014 年 3 月 副甲状腺手術総数：353 例

原発性副甲状腺機能亢進症：56 例

二次性副甲状腺機能亢進症初回手術：272 例 二次性副甲状腺機能亢進症再手術：25 例

下したものを全摘群，61 pg/ml 以上の症例を遺残 群とした^9）．合併症に関して術後出血と反回神経麻 痺の頻度を調査した．生命予後に関しては紹介元透 析 施 設 52 施 設 に 確 認 し 追 跡 可 能 症 例 に 対 し て Kaplan-Meier 法で生存率を算出した．

手術手技：副甲状腺全摘術

 前頸部に 4 cm の横切開を行い，電気メスで皮弁 を挙上，ラッププロテクター（3 〜 5 cm）を挿入 する．白線上を剥離して甲状腺峡部を露出，探索側 の甲状腺葉と前頸筋を分離して，そのまま外側で頸 動脈を確認し，頸動脈鞘を剥離しつつ中甲状腺静脈 を結紮処理する．甲状腺は吸収糸（各葉 3 本縫合）

を用いて牽引しつつ，甲状腺背側を中心に副甲状腺 の探索に入る．この際，入念な視触診を行う．特に 触診については指の腹を用いるよう意識することで 周囲組織との可動性の違いが判別可能となり，小さ く軟らかい副甲状腺も確認できる．5 腺以上存在す る過剰腺症例に対応するため，たとえ 4 腺摘出して も必ず胸腺舌部を切除する．

 頸部操作を終了した後に移植腺を選択する．移植 腺は迅速病理診断で副甲状腺であることを必ず確認 して行い，非シャント側の腕橈骨筋上の皮膚を

15mm 程切開し筋肉内に 1

×

×

 摘出した副甲状腺が 3 腺以下の症例および摘出腺 が全て高度に腫大した症例では再発する可能性が否 定できない為に移植は行わない（図 1）．

術前禁煙治療

 喫煙者への外科治療においては，術後合併症を有 意に上昇させることが報告されている^10）．合併症を 予防するためにも外科治療は喫煙者を禁煙へ誘導す る良い契機と考えられる．

 PTx を行う最大の理由は心血管イベントの回避，

ひいては生命予後の改善であるが，全 272 例中 60 例 22％が現在喫煙者であった．ニコチン依存度質 問 票（TDS：Tobacoo Dependence Screener） を 用いて調査したところ全ての喫煙者がニコチン依存 症であった．喫煙は心血管イベントの最大の原因で あり，内科医と共同で PTx 術前から禁煙支援を行 うことが大切である．全例にバレニクリン投薬を中 心とした禁煙治療を行った．

 当科では頭頸部外科治療前の患者を中心に 230 例 のニコチン依存症患者に禁煙治療を行い 72％が禁 煙を達成している．

図 1 副甲状腺全摘術について 1．前頸部 4 cm 横切開

2．電気メスで皮弁挙上，ラッププロテクター（3 〜 5 cm）挿入 3．白線上を剥離し甲状腺峡部露出，甲状腺と前頸筋を分離 4．頸動脈鞘を剥離し直上で中甲状腺静脈を結紮切離 5．甲状腺を吸収糸（各葉 3 本）で牽引

6．副甲状腺の探索

  （指の腹を用いた入念な触診で小さな副甲状腺も確認できる）

7．胸腺舌部切除

8．自家移植（副甲状腺を 1×1×1 mm 片に細切後，5 片程度を腕橈骨筋内へ移植．摘出腺 数が 3 腺以下，全腺高度腫大例は移植しない）

結 果

 手術件数の年次推移は，シナカルセト導入後の 2008 年をピークに減少傾向となった（図 2）．

 摘出総腺数は 1,078 腺，病理診断は全て副甲状腺 過形成で悪性化した症例は無かった．各症例の摘出 腺数は 6 腺 3 例（1％），5 腺 13 例（5％），4 腺 231 例（84％），3 腺 22 例（8％），2 腺 2 例（0.7％），1 腺 1 例（0.3％），平均 3.96 腺，5 腺以上の過剰腺症 例は 15 例（6％）であった（表 2）．

 異所性副甲状腺は 6 腺（2.2％）あり縦隔 3 例

（1.1％），上頸部（声門レベル）1 例（0.4％），頸動 脈鞘内 1 例（0.4％），甲状腺内 1 例（0.4％）であっ た（図 3，4，5）．

 術直後の成績を iPTH 値で評価すると， 術直後 iPTH は 1 〜 1,292 pg/ml（平均 34.6 pg/ml）であり，

副甲状腺全摘群（術直後 iPTH ≦ 60 pg/ml）242 例

図 2 手術件数の年次推移

シナカルセト塩酸塩導入後に手術件数が減少した．

シナカルセト導入

図 3 異所性副甲状腺と頻度

異所性副甲状腺は 6 例に認め縦隔が半数を占めた．

表 2 摘出副甲状腺数の詳細 91％の症例で 4 腺以上摘出できた．

腺数 症例数（％）

6 5 4 3 2 1

  3（ 1％）

 13（ 5％）

231（85％）

 22（ 8％）

  2（0.7％）

  1（0.3％）

総摘出腺数：1,078 腺

図 4 左上頸部異所性副甲状腺症例の CT 声門レベルに副甲状腺腫が確認できる．

図 5 甲状腺内副甲状腺症例 甲状腺を切開すると副甲状腺が確認できた．

（88.9％），副甲状腺遺残群（iPTH ＞ 60 pg/ml）30 例（11.1％）となった（表 3）．

 合併症は，術後出血による再手術 2 例（0.7％），

反回神経麻痺は 14 例に認めたが 10 例が回復し，永 続性反回神経麻痺を 2 例（0.7％）に認めた（表 4）．

 祖生存率は評価可能症例 251 例で，5 年生存率 92.2％，10 年生存率 82.2％であった（図 6）．

副甲状腺外科治療

 副甲状腺外科治療に際し重要なことは，副甲状腺 の発生学的特徴，すなわち，第 3 咽頭嚢より下副甲 状腺が，第 4 咽頭嚢から上副甲状腺がそれぞれ発生 するという特徴を知ることにある．発生第 5 週，第 3 咽頭嚢はその背側翼が分化し下副甲状腺となり，

その腹側翼が胸腺を形成する．やがて両腺の原基は 咽頭壁との連絡を失い，胸腺は下副甲状腺をひきつ けながら尾内方に下降する．次いで，下副甲状腺は 甲状腺の背表で定位し，胸腺は胸郭内の最終的位置 へ急速に移動し，そこで反対側の対応部と癒合す る．対して上副甲状腺は第 4 咽頭嚢の背側翼の上皮 が副甲状腺を形成し，咽頭壁との連絡を失うと尾方 に移動してきた甲状腺に接着し，ついには甲状腺の 背表に上副甲状腺として見い出されるようにな る^11）．この際，移動距離の長い下副甲状腺に位置異 常が多く，手術に際し時に胸腺内に副甲状腺が発見 されることも理解しやすい．

 一方で 5 腺以上存在する過剰腺を有する頻度につ

いては，登らが 754 例の剖検にて 70 例 9.3％に存在 したと報告している^12）．

 われわれの施設での過剰腺頻度も 6％とほぼ同様 の結果であり，副甲状腺が 5 腺以上存在する可能性 を常に考慮する必要がある．

 過剰腺が甲状腺から離れた部位に異所性副甲状腺 として存在することもあり，異所性副甲状腺の生じ やすい縦隔，甲状腺内，上頸部に関しては術前から 画像検査で確認しておく必要がある．異所性副甲状 腺の頻度については，原発性副甲状腺機能亢進症手 術 866 例中 13.9％に認め，胸腺内に多く存在し，次 いで甲状腺内，縦隔内に存在したとする報告があ る^13）．極めて稀に迷走神経鞘内や下咽頭梨状陥凹に 存在した報告もある^3，14）．

 以上よりわれわれの施設における術前検査では，

全例に頸胸部 CT と頸部超音波検査を施行してい る．超音波検査では副甲状腺は，境界明瞭でエコー レベルが甲状腺より低く比較的均一な内部エコーを  有する腫瘤として描出される．CT における density  は，筋肉と甲状腺の中間位であることが多いが，と きに嚢胞状となることがある．CT・超音波検査に 加え副甲状腺シンチグラムを行っても，多くの症例 で摘出すべき全腺の描出率は低く，手術時の入念な 探索が重要となる．

 PTx を行う術者は第 5 腺目の存在する可能性，

副甲状腺が甲状腺周囲に存在しない異所性副甲状腺 の可能性を常に認識する必要がある．

表 4 術後合併症

1．反回神経麻痺    14/272（5.1％）

     永続性     2/272（0.7％）

     一過性    10/272（3.7％）

     不明      2/272（0.7％）

2．術後出血       2/272（0.7％）

反回神経永続麻痺を 0.7％に認めた．

表 3 手術成績

全摘群（iPTH ≦ 60 pg/ml）：242 例（88.9%）

遺残群（iPTH ＞ 60 pg/ml）：   30 例（11.1%）

（再手術：6 例…頸部遺残腺 3 例，縦隔遺残腺 3 例）

術後 iPTH による評価で 88.9％が全摘群となった．

図 6 生存曲線

追跡可能症例 251 例の 5 年生存率 92.2％，10 年生存率 82.2％であった．

 術後合併症として，反回神経永続麻痺を 2 例，止 血処置を要した術後出血を 2 例に認めたが反回神経 永続麻痺について，当科では 0.7％と低率と思われ たが，Steurer らは 0％であったと報告しており^15）， 神経走行の個体差を考慮したより慎重な神経周囲操 作が必要と考えられた．

   頭頸部外科手術における脳梗塞発症リスクは非 頭頸部手術で 0.08 〜 0.2％に対して頭頸部外科手術 で 4.8％生じるとした報告がある^16‑18）．PTx を含め た頸動脈周囲操作を伴う頭頸部外科手技において，

頸動脈鞘周囲の剥離操作は常に愛護的に行う必要が ある．頸動脈に対しての器械的刺激を最小限にする ことによって，術後の脳梗塞発症リスクを低減させ ることができる．

 二次性副甲状腺機能亢進症手術後の治療効果判定 として，手術前後の iPTH を測定し，その推移を知 ることが重要である．副甲状腺が遺残すれば iPTH は持続高値を呈することになる．当院においては 272 例中 242 例で速やかに iPTH は低下した．しか しながら 30 例において術後 iPTH が 61 pg/ml 以上 の高値となった．これらは，いわば手術不成功例で あり異所性副甲状腺の存在も考慮しつつ遺残腺の再 検索が必要と考えられる．

再発症例への二次治療

 初回手術後の経過観察中に副甲状腺が遺残したと 思われた 30 例のうち 6 例に再手術を行った．内訳 は縦隔遺腺摘出症例 3 例，頸部遺残腺摘出 3 例で あった．頸部に遺残した 3 例については，初回手術 で摘出できた可能性がある反省症例である．

 再手術後の 6 例は iPTH が速やかに低下し正常化 した．現在，残り 24 例については内科的治療で制 御されている．

 手術成績は全対象 272 例に対して 248 例（91.2％）

が外科治療で制御され，10 年祖生存率 82.2％と良 好な結果となった．

 二次性副甲状腺機能亢進症を PTx で制御するた めには初回手術時に過剰腺，異所性腺の可能性を念 頭に置き，副甲状腺を播種させることなく確実に全 摘することが重要である．

二次性副甲状腺機能亢進症に対するPTx研究会  二次性副甲状腺機能亢進症に対する PTx 研究会

（Parathyroid Surgeon of Society in Japan：PSSJ）

は，二次性副甲状腺機能亢進症を外科治療で適切に 制御することを目的に 2009 年に設立され，国内 105 施設と連携し PTx 症例の集積，登録管理を行っ ている．登録された症例数は 2010 年 458 例，2011 年 395 例，2012 年 365 例，2013 年 276 例，2014 年 264 例である．こうした登録症例を元に PTx の適 応に関する外科サイドからの提言を行っている．

文  献

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