右下肢痛・腰痛で
受診した72歳男性の一例
札幌東徳州会病院 伊藤祥太郎 瀬戸内徳洲会病院 伊東直哉
【症例】
72歳男性
【主訴】
もともとADL自立の72歳男性。 入院2週間前に寝返りを打った後から、 チクチクする様な右大腿部痛を自覚。 入院10日前に当院外来を受診し、鎮痛剤を処方さ れ帰宅した。以降右下腿まで痛みを自覚するよう になった。 入院3日前から腰痛を自覚した。腰痛と右下肢の 痛みのため、両手を使わないと起き上がることが 困難となった。 症状が続くため、当院外来を受診した。
【現病歴】
Review of System
陽性：
倦怠感、食欲不振、咳嗽、血痰、 労作時呼吸困難、便秘陰性：
発熱、悪寒、戦慄、排尿障害、黒色便、血便既往歴：
陳旧性肺結核(14年前、加療後) 右ASO（右大腿動脈バイパス術、Ygraft 7年前）、 扁平上皮癌 左第2趾切断術（6年前）、 高血圧症、HCVキャリア、GERD、社会生活歴：
喫煙：Ex-smoker（詳細不明） 飲酒：Pastdrinker（詳細不明） ADL：完全自立服用歴：
・ﾁｵﾄﾛﾋﾟｳﾑ (ｽﾋﾟﾘｰﾊﾞﾚｽﾋﾟﾏｯﾄ®)5
μ g/day
・ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ(ﾌﾟﾚﾀｰﾙ®) 200mg/day
・ｴﾁｿﾞﾗﾑ(ﾃﾞﾊﾟｽ®) 1mg/day
・ﾗﾝｿﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ 15mg/day
・ﾃﾙﾐｻﾙﾀﾝ(ﾐｶﾙﾃﾞｨｽ®) 80mg/day
・ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ 5mg/day
・ﾋﾞﾌﾟﾛﾛｰﾙ(ﾒｲﾝﾃｰﾄ®) 5㎎/day
・ﾄﾘｸﾛﾙﾒﾁｱｼﾞﾄﾞ(ﾌﾙｲﾄﾗﾝ®) 1mg/day
・ｾﾝﾉｼﾄﾞ(ﾌｫﾙｾﾆﾄﾞ®) 24mg/day
【身体所見】
身長：169cm、体重：57.4kg 意識清明、BP 162/58mmHg、脈拍 57回/分整、 呼吸回数 18回/分、SpO2 99%(室内気)、体温 36.3℃ ビア樽状胸郭 眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄疸なし 心音：S1→S2→S3(-)S4(-)、雑音なし 肺音：呼吸音遠い、副雑音なし 腹部：平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音正常、肝腫大なし 背部：脊柱叩打痛なし、L2～L4レベルで右傍脊柱筋に圧痛あり 表在リンパ節(頚部・腋窩・鼠径)触知せず 直腸診：外観正常、圧痛（-）、腫瘤触知（-）、茶便付着 右大腿遠位部に圧痛あり 下腿：浮腫なし、冷感なし 両側足背動脈：触知良好【神経学的所見】
瞳孔：右3mm、左3mm、対光反射迅速 Barre sign:陰性 回内回外運動：正常 指鼻指試験：正常 構音障害：なし 脳神経：Ⅱ～Ⅻ異常なし 下肢：筋力低下なし 腱反射：亢進なし低下なし 温痛覚：右下肢全体で低下 振動覚：右内踝で低下（<5sec） SLR：両側で大腿裏面に疼痛出現来院時検査所見(初期検査) 白血球 Neu. Eo. Mono. Ly. 赤血球 Hb MCV 血小板 7290 /μ L 69.0 % 2.2 % 6.4 % 22.4 % 451万 /μ L 13.0 g/dl 81.8 fl 32.2万 /μ L AST ALT ALP LDH γ -GTP T-Bil CK TP Alb Na K Cl UA BUN Cre 血糖 16 IU/L 9 IU/L 564 IU/L 199 IU/L 28 IU/L 1.1mg/dl 59IU/L 5.8 g/dl 2.9 g/dl 134 meq/L 4.1 meq/L 95 meq/L 6.3 mg/dl 12.3 mg/dl 1.06 mg/dl 128 mg/dl Ca IP CRP HbA1ｃ 8.5mg/dl 3.8mg/dl 3.18mg/dl 6.3% 尿定性 比重 ＰH 蛋白 潜血 糖定性 ケトン体 尿沈渣 赤血球 白血球 1.010 5.5 - - - - 1-3/HF 1-3/HF
Problem List
＃１： 右下肢痛 ＃２： 腰痛 ＃３： 倦怠感 ＃４： 食欲不振 ＃５： 咳嗽 ＃６： 血痰 ＃７： 労作時呼吸困難 ＃８： 便秘 ＃９： 右下肢温痛覚・ 振動覚低下 ＃１０： 正球性貧血 ＃１１： 低タンパク血症 ＃１２： 低Na血症 ＃１３： ALP高値 ＃１４： Cre軽度上昇 ＃１５： CRP高値 ＃１６： 胸部レントゲン異常 ＃１７： 右ASO術後 ＃１８： 左第2趾扁平上皮癌術後 ＃１９： 高血圧症 ＃２０： HCVキャリア ＃２１： GERD ＃２２： 陳旧性肺結核 ＃２３： Ex-smokerWhat’s your diagnosis?
What will you do next?
Problem List
＃１： 右下肢痛 ＃２： 腰痛 ＃３： 倦怠感 ＃４： 食欲不振 ＃５： 咳嗽 ＃６： 血痰 ＃７： 労作時呼吸困難 ＃８： 便秘 ＃９： 右下肢温痛覚・ 振動覚低下 ＃１０： 正球性貧血 ＃１１： 低タンパク血症 ＃１２： 低Na血症 ＃１３： ALP高値 ＃１４： Cre軽度上昇 ＃１５： CRP高値 ＃１６： 胸部レントゲン異常 ＃１７： 右ASO術後 ＃１８： 左第2趾扁平上皮癌術後 ＃１９： 高血圧症 ＃２０： HCVキャリア ＃２１： GERD ＃２２： 陳旧性肺結核 ＃２３： Ex-smokerWhat’s your diagnosis?
What will you do next?
腰痛の鑑別診断
整形疾患 腰椎捻挫（70%）、椎間板と椎間関節の退行性 変化（10%）、椎間板ヘルニア（4%）、脊柱管狭 窄症（3%）、骨粗鬆症による圧迫骨折（4%）、 腰椎すべり症（2%）、外傷による骨折（＜1%）、 先天的疾患（＜1%） 悪性腫瘍 転移性脊椎腫瘍（0.7% ：多発性骨髄腫、転移 性癌、リンパ腫、白血病、脊髄腫瘍、後腹膜 腫瘍、脊椎腫瘍） 感染症 骨髄炎、椎間板炎、硬膜外膿瘍、IE 炎症性 強直性脊椎炎、乾癬性脊椎炎、反応性関節 炎、炎症性腸疾患 内臓疾患 前立腺炎、子宮内膜症、腎盂腎炎、AAA血痰の鑑別診断
感染/炎症 気管支炎、気管支拡張症、結核、アスペルギ ローマ、肺炎、肺膿瘍 腫瘍 原発性肺癌、転移性肺癌 心血管 肺塞栓症、肺動脈破裂、慢性心不全、僧房弁 狭窄症、外傷/異物、気管支動脈瘻 動静脈 奇形 血管炎 Wegener肉芽腫症、Goodpasture症候群、 Bechet病 その他 抗凝固療法、凝固障害、コカイン、突発性肺 血鉄症、月経随伴性気胸肝・胆・膵 胆嚢炎/胆管炎、総胆管結石 原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎 骨 転移性骨腫瘍、甲状腺機能亢進症 副甲状腺機能亢進症、骨軟化症 腫瘍 ホジキンリンパ腫、多発性骨髄腫 固形がん（骨肉腫、肺、消化管、婦人科など） 炎症 粟粒結核、側頭動脈炎 その他 サルコイドーシス、アミロイドーシス、 妊娠、小児
ALP高値の鑑別診断
【追加検査】
喀痰グラム染色： Geckler4, GPC-chain (＋) 喀痰培養： 口腔内常在菌のみ 喀痰チール染色・培養（３連痰）： 陰性 喀痰細胞診：Class Ⅰ 血液培養（2set）： 陰性 ABI: 右0.92 (0.91～1.29) 左 0.97 下肢動脈エコー：動脈閉塞なし 大腿骨レントゲン：股関節～膝関節まで異常なし 上部消化管内視鏡検査： 胃前庭部に小びらん 下部消化管内視鏡検査： S状結腸φ7mm Ⅰsp Polyp臨床経過
気管支鏡検査のために、他院へ転院とした。
気管支肺胞洗浄(BALF):
Adenocarcinoma EGFR EML4-ALKキメラ アスペルギルス抗原 カットオフインデックス クリプトコックス抗原 (+) 変異なし （-） （+） 1.3 陽性臨床経過
気管支肺胞洗浄液より腺癌と診断した。
Performance Status4であり、
化学療法は行わずに、腰椎転移部に対して、
疼痛コントロール目的に放射線療法を施行
された。その後緩和ケア目的に当院へ転院。
最終診断
原発性肺癌
転移性脊椎腫瘍
・椎体領域の腫瘍で最も多いのは転移性腫瘍。 ・転移性腫瘍は一般的に硬膜外領域で発生。 ・原発巣では肺癌、乳癌、多発性骨髄腫が多い。 ・経過中に脊髄圧迫症状をきたしやすいのは多発性 骨髄腫、悪性リンパ腫、前立腺癌。転移性脊椎腫瘍
・脊髄圧迫症状のうち60％が胸椎、30％が
腰仙椎、10％が頸椎由来。
・多くは動脈を経由した転移であるが、前立腺癌 はBatson静脈叢が転移経路として重要。 2) Lancet Neurol. 2008;7(5):459.悪性疾患の腰痛 徴候
感度 特異度 LR+ LR－ 50歳以上 84 69 2.2(1.8-2.7) 0.34(0.17-0.68) 癌の既往 55 98 24(11-49) 0.25(0.01-9.19) 説明できない体重減少 15 94 3.0(1.0-9.3) 0.87(0.68-1.12) 1か月の安静で改善しない 29 90 3.0(1.4-6.3) 0.79(0.58-1.07) ベッド安静で治まらない 100 46 1.7(1.2-2.2) 0.22(0.02-3.02) 1か月以上の持続痛 50 81 2.6(1.5-4.6) 0.62(0.36-1.06) 最近の背部外傷 0 82 0.2(0.0-3.0) 1.18(1.06-1.30) 胸部痛 17 84 1.2(0.4-3.7) 0.96(0.74-1.26) 重度の痛み 23 85 1.7(0.7-4.2) 0.88(0.65-1.20) 50歳以上、癌既往、体重減少、1か月 の保存治療で改善しないのいづれか 100 60 2.4(2.1-2.7) 0.06(0.00-0.91) 神経症状 0 91 0.4(0.0-6.5) 1.06(0.95-1.18) 神経徴候 0 97 7.5(0.7-84.2) 0.78(0.35-1.73) 37.8℃以上 0 98 1.8(0.1-27.2) 0.98(1.09) 3) Spine J.2007 Oct;16(10):1673-9.転移性脊椎腫瘍の身体症状
疼痛： 通常初期に出現する症状。臥位、夜間での増悪が 特徴。胸椎で最も痛みが強い。 運動障害： 脊髄円錐より上位ならば反射の亢進を認める。 感覚障害： 下肢から上向する感覚障害が典型的。 １～５椎体下のレベルで圧迫されていることが多い。5) Eur J Cancer. 1994;30A(3):396. 4) Neurother. 2005;5(6):831.
膀胱直腸障害：
脊髄圧迫障害としては晩期に出現する。 単独ででることは少ない。
ただしオピオイドを使用している場合は薬剤性 肛門括約筋圧低下が認められることがある。
6) Neurologic Complications of Cancer1995.
• 治療目標は疼痛管理と神経機能の温存である。 • 平均の予後は診断から約半年。 • 脊髄の不安定性によって治療が変化。 • 対症療法はステロイド、根治的治療は放射線療 法で脊髄不安定性があるならば外科的手術を 組み合わせる。 7) Tumori. 1998;84(4):472. 8) J Clin Oncol. 2005;23(9):2028.
