第9回社会保障制度改革国民会議資料
(平成 25 年 4 月 19 日(金))
1P
駒村委員 提出資料
6P
西沢委員 提出資料
11P
榊原委員 提出資料
15P
宮武委員 提出資料
22P
権丈委員 提出資料
60P
高橋国際医療福祉大学大学院教授 提出資料
82P
増田委員 提出資料
95P
大島委員 提出資料
101P
永井委員 提出資料
114P
遠藤委員 提出資料
123P
山崎委員 提出資料
130P
宮本委員 提出資料
社会保障審議会 介護保険部会(第 43 回) 平成 25 年 4 月 25 日 資料31
社会保障改革国民会議意見:医療・介護問題を中心に
2012 年 4 月 19 日 慶応大学 駒村康平
1.制度横断的、短期・中期・長期の視点から改革の議論を行うべき 1)制度横断的な視点からの高齢者向け給付(年金、医療、介護)改革 ・マクロ経済スライドで低下する年金(特に基礎年金)を考慮し、今後、平均額では上昇 が不可避な後期医療、介護の保険料、本人負担への配慮をする必要がある。(イメージ 図 1) ・生活保護への流入を避けるためには、低所得高齢者に公費財源を重点化し、最低生活保 障を行う。図2 国立社会保障・人口問題研究所資料「生活保護に公的統計データ」より 作成 2)長期の課題として:社会保障給付の重点化、高齢者定義の見直し(年金のみならず、 医療・介護も) 参考資料1 2.医療・介護分野における公費(税財源)の効果的な使い方:低所得者世帯、困難を抱 える世帯に対する公費財源の重点化 1)低所得高齢者の後期高齢者医療、介護保険料の軽減より最低生活保障を行う →後期高齢者医療、介護保険料の低所得者軽減の強化(基礎年金水準の低下や平均保険料 上昇に対する対応として) 図11
2 図2 生活保護受給者の年齢別構成比 ・介護補足給付の見直し(保険給付ではなく、福祉給付としての対象の厳格化) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 19 55 19 60 19 65 19 70 19 75 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 60歳以 上 50~59 歳 40~49 歳 20~39 歳 6~19歳 0~5歳
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3 ・高齢者の賦課対象額の拡大(公的年金等控除などの見直し) 2004 年時点で全国消費実態調査,国民生活基礎調査から推計すると 70 歳以上世帯の住民 税非課税世帯率は45%程度(相対的に高い住民非課税世帯ライン) 表1 ・中高所得層高齢者の本人負担の引き上げ、給付範囲の見直し・効率化 2)困難を抱える世帯への医療面での支援 ・難病の医療費助成・小児慢性特定疾患治療研究事業を財政的に持続可能で、公平・安定 した公費負担医療制度にする。 ・難病対策は、遅くスタートし拡充の波に乗り遅れ、40 年近く制度に見直しが行われず、 また障害者福祉の陰に隠れて注目されてこなかった分野であり、財政、対象疾患などに多 くの不条理な仕組みが残されている。安定財源を確保し、最優先で取り組む分野である。 ・難病対策・難病の医療費助成の改革 ・不条理を放置すべきではない:きわめて困難な状況を抱えて、生活における大きな制約、 将来への希望を持てない人々を放置することは不条理であり、社会の成熟度が試される課 題。 ・個人のリスクの問題ではなく、人類にとって共有すべき課題:「希少・難治性疾患は遺伝 子レベルの変異が一因であるものが少なくなく、人類の多様性の中で、一定の割合発生す
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4 ることが必然」であり、「希少・難治性疾患の患者・家族を我が国の社会が包含し、支援し ていくことが、これからの成熟した我が国の社会にとってふさわしい」とされ、難病問題 は個人のリスクではなく、必然的に人類社会全体で取り組むべき課題である。 ・改革のポイント(厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会「難病対策の改革につい て(提言)」2013 年 1 月 25 日)より ① 効果的な治療方法の開発と医療の質の向上 ② 公平・安定的な医療費助成の仕組みの構築 ③ 国民の理解の促進と社会参加のための施策の充実 ・小児慢性特定疾患医療助成改革 先天性の疾患など、本人の責によらない病気により、身体面、精神面、経済面で大変困難 な状況に置かれ、将来の展望に不安を抱えている子どもやその家族への支援により、児童 の健全育成に貢献できる。現行制度は、難病対策と同じ課題を抱えており、難病対策の改 革と同様の対応で、財政的な安定性、持続可能性が高める必要がある。 参考「平成21 年度税制改正法附則 104 条」 「消費課税については、その負担が確実に国民に還元されることを明らかにする観点から、 消費税の全額が制度として確立された年金、医療及び介護の社会保障給付並びに少子化に 対処するための施策に要する費用に充てられる」
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参考1 読売新聞 論点 2013 年 4 月 10 日朝刊
1 2013 年 4 月 19 日 医療を中心とした特に財政面についての意見 株式会社日本総合研究所 西沢和彦 1、今日的な重要政策課題を踏まえ医療費統計の一段の整備を 多くの重要な政策課題は、限られた予算のもとでの、(1)労働を主とした付 加価値、(2)中間投入(薬剤や医療資材など)、および、(3)固定資本形成(病 院建物や医療機器など)間の最適な資源配分と言い換えられる。もっとも、そ もそも(1)~(3)がマクロで上手く把握されていない。現在、まず、「国民医 療費」に薬剤費の統計なし。別途、審議会に対し事務局より提出されている資 料はあるものの、別途民間から推計がなされている状況(後掲 図表1、2)。 次いで、「国民医療費」に固定資本形成の統計なし。他方、OECD の System of Health Account(SHA)には、総保健医療支出の内訳として、保健医療サービ スと並んで保健医療提供者の固定資本形成の項目あり。もっとも、記載されて いる数値は8,117 億円(2009 年)、対 GDP 比 0.17%に過ぎず(後掲 図表3)。 総務省「産業連関表」では医療・保健は4.8 兆円の固定資本形成を計上。 2、現世代の負担増・給付抑制による将来世代の負担増幅・給付減幅の抑制を 社会保障制度改革において、現世代内の再分配構造見直しだけではなく、現 世代の負担増・給付抑制によって、将来世代の負担増・給付減を緩和する視点 が不可欠。世代間の公平性、制度の持続可能性から要請。例えば、70-74 歳の 窓口負担本則適用、年金におけるマクロ経済スライド見直し、あるいは、仮に 総報酬割を導入した際、浮くとされる国庫負担分の国債残高圧縮への充当(= 将来世代のツケ送り抑制)など。 そうした世代を明示した議論を進めるためには、当面、少なくとも次が必要。 (1)財政健全化に向けた中長期の財政シナリオ。そこでは、プライマリーバラ ンスあるいは財政収支黒字化に必要な追加的税負担も明記、(2)年金における 第2回財政検証の早期実施、(3)後期高齢者支援金および前期高齢者納付金な どを明示した健康保険財政の将来推計(年金のような長期でなくとも)。さらに は、今後、米国の事例などを参照しつつ社会保険会計の確立(後掲 図表4)。
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2 3、健康保険制度とりわけ健康保険財政を可能な限り簡潔で分かりやすいもの とすべく根本的な取組みを 現在の健康保険財政は、保険者が多種・多数存在するうえ、保険者間の財政 調整、および、国・地方自治体からの公費投入などによって複雑化し、行政や 一部の専門家を除き、制度の全体像を容易には把握困難になっていると考える (後掲 図表5)。負担に納得感が伴いにくく、効率化インセンティブも働きに くい。 そこで、社会保険料と税に関し、次のような原則に合意を得たうえで、健康 保険財政を根本的に再構築。 社会保険料・・・負担と受益のリンクの追求(現在これが希薄)。但し一定の 垂直的再分配は保持。社会保険料には医療サービスの価格機能を極力持たせる。 保険者は国でなく医療提供者にモノを言い、医療提供者は、国ではなく保険者 にモノを言う。 税 ・ ・ ・再分配。税は、保険者への定率の投入(現在、各社会保険法で 規定)ではなく、所得や世帯人員など個々の家計の状況に着目し投入(そのた めにも下記4が重要)。 このように、社会保険料、税それぞれに求められる役割を改めて明確にした 上で、社会保障財政全体を再構築していくことが、「社会保障と税の一体改革」 の重要な構成要素と考える。 4、保険料負担者・納税者の公平感への一段の配慮 改革が、総じて垂直的再分配を強める方向性のなか、「低」所得者が真に「低」 所得者なのか否か所得捕捉の精度に関し、改めて点検がなされ強化が図られる べき。再分配を強めるからには公平感への一段の配慮が必要。捕捉の精度が上 がることで、より効率的な再分配も可能に。 例えば、国民健康保険料(税)徴収のため市町村によって行われている「簡 易申告」のあり方をはじめとする既存の税務行政のほか(市町村ごとの簡易な 申告でいいのか)、社会保障・税番号制度を活用した金融資産所得捕捉の進め方 など。
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3 6.94 6.73 7.28 6.97 6.74 5.95 6.02 6.08 6.40 6.39 6.92 6.90 7.31 7.10 7.40 7.38 8.01 28.5 19.6 22.3 0 5 10 15 20 25 30 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 1993 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 (兆円) (図表1)中医協 薬-2 資料における薬剤費と薬剤費比率 薬剤費(左軸) 薬剤費比率(右軸) (資料)中医協 薬‐2(2012年6月6日)より日本総合研究所作成 (注)薬剤費比率は、薬剤費/国民医療費とされている。 (%) (兆円) 2001年度 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 薬剤費 6.90 6.86 7.29 7.35 7.90 7.65 8.00 8.12 8.86 医 科 入 院 1.46 1.48 1.50 1.44 1.58 1.44 1.49 1.53 1.53 入 院 外 3.25 2.96 3.04 2.90 3.02 2.83 2.75 2.63 2.99 歯 科 0.03 0.02 0.03 0.03 0.03 0.03 0.02 0.03 0.03 薬 局 調剤 2.17 2.39 2.72 2.97 3.27 3.36 3.74 3.93 4.31 薬剤費/国民医療費(%) 22.2 22.2 23.1 22.9 23.9 23.1 23.4 23.3 24.6 (資料)長澤優「国民医療費に占める薬剤費の推計-2001年~2009年度-」政策研ニュースNo.36 2012年7月の数値を 集計 (図表2)薬剤費の試算―長澤(2012)試算 (医療用医薬品のみ)
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4 (%) 対GDP比 総保健医療支出に占める割合 Netherlands 0.76 6.4 United States 0.73 4.1 Slovenia 0.64 6.9 Austria 0.62 5.6 Portugal 0.57 5.3 Canada 0.57 5.0 Slovak Republic 0.54 5.9 United Kingdom 0.50 5.1 Poland 0.49 6.8 Finland 0.49 5.3 Sweden 0.46 4.6 France 0.45 3.8 Denmark 0.43 3.7 Norway 0.43 4.4 Germany 0.42 3.6 Australia 0.39 4.3 Ireland 0.38 3.8 Italy 0.37 4.0 Korea 0.35 5.1 Estonia 0.28 4.1 Chile 0.28 3.3 Spain 0.28 2.9 Czech Republic 0.25 3.2 Israel 0.22 2.8 Japan 0 . 1 7 1 . 8 Hungary 0.17 2.1 (注)2009年の数値。統計のない8か国は除いた。 (図表3)OECD SHAにおける固定資本形成
(資料)OECD‘Health Data: Health expenditure and financing’より日本総 合研究所作成
5 公的年金 2012 2011 2010 2009 2008 収入(社会保障税) 現在の加入者(受給資格年齢到達) 847 726 672 575 542 現在の加入者( 〃 未到達) 22,703 20,734 19,914 18,559 18,249 将来の加入者 21,649 20,144 19,532 18,082 17,566 合計 45,198 41,603 40,118 37,217 36,357 給付 現在の加入者(受給資格年齢到達) 9,834 8,618 8,096 7,465 6,958 現在の加入者( 〃 未到達) 37,753 34,042 32,225 30,207 29,021 将来の加入者 8,890 8,100 7,744 7,223 6,933 合計 56,477 50,760 48,065 44,894 42,911 収入-給付(=open group measure) -11,278 -9,157 -7,947 -7,677 -6,555 (資料)‘2012 Financial Report of the United States Government’より抜粋
(注1)現在の加入者(closed group)+将来の加入者=open group。
(注2)‘closed group measure’は次のように計算可能。現在の加入者の収入-給付=-24,037(10億ドル)。
(図表4)米国の社会保険報告書(Statement of Social Insurance:SOSI)
(兆円、%) 国 地 方 後 期 高 齢 者 支 援 金 前 期 高 齢 者 納 付 金 退 職 者 拠 出 金 組合健保 6.3 6.1 0.0 0.0 - 0.0 - 0.1 6.7 3.5 2.6 1.3 1.1 0.2 0.5 (ウィエト) (100) (98) (0) (0) (0) (0) (0) (2) (100) (53) (39) (19) (17) (3) (8) 協会けんぽ 7.8 6.7 1.1 1.1 - - - 0.0 7.6 4.6 2.8 1.4 1.2 0.2 0.1 共済組合 2.2 2.1 - - - - - 0.1 2.2 1.2 0.9 0.4 0.4 0.1 0.1 国民健康保険 12.9 3.2 4.9 3.3 1.6 2.7 0.6 1.5 12.9 9.3 1.7 1.6 0.1 0.0 1.9 計 29.1 18.2 6.0 4.3 1.6 2.7 0.6 1.8 29.4 18.6 8.0 4.7 2.8 0.5 2.7 国 地 方 11.8 0.9 5.9 3.8 2.1 5.0 11.8 11.7 (100) (8) (50) (32) (18) (42) (100) (100) (資料)厚生労働省保険局調査課「医療保険に関する基礎資料」より日本総合研究所作成 後期高齢者医 療制度 前 期 高 齢 者 交 付 金 後 期 高 齢 者 交 付 金 給 付 支 援 金 等 保 険 料 公 費 そ の 他 退 職 者 拠 出 金 給 付 そ の 他 (図表5)健康保険のキャッシュ・フロー(2010年度) 制度 収 入 支 出 制度 収 入 支 出 保 険 料 公 費
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2013/04/19 「持続可能な社会保障制度」へ――現役・将来世代の目線からの改革 〈1〉若年世代が「納得」と「見通し」を持てる社会保障に ○際限ない高齢者向け給付の増大は現役世代の生活設計を破綻させる ○給付費を財政赤字(将来世代負担)で補うモラルハザードは許容外 →「現役世代の負担の限界」について早急に国民合意を形成 →「年齢別」から「経済力別」へ負担の原則を転換 (高齢世代とその他世代の負担を「公平」の観点から見直し) →若年・現役世代の生活保障機能の強化 〈2〉「高齢期集中型」から「全世代対応型」へ転換を加速 ○皆保険・皆年金を維持するには「皆労働・皆参加」が必須 →若者に就労支援、現役世代に再挑戦支援、退職世代に地域参加支援 (地域包括支援センターの対象を要支援の若者・現役にも拡大) →「世帯モデル」を1970 年代型〈男性稼ぎ主+専業主婦〉から 21 世紀 型〈共働き夫婦+複数キッズ〉へ (就労抑制する税・社会保険制度は就労・育児を応援する形へ修正) →被雇用者には原則として社会保険を適用。雇用者の責任を拡大 〈3〉高齢期の生き方を応援しつつ地域・社会貢献を引き出す工夫 ○引退後の引きこもりを予防し、地域の人的資源として活躍を促進 →年金受給開始時に自治体の「シニア学級」を原則受講(地域デビュー の応援、生活自立技能の養成、世代間連帯を育む社会保障理解教育) →自治体が各種サポーター養成講座の提供、地域貢献活動の紹介 (地域の助け合い活動を拡大し、保険のカバー範囲の見直し) ※ 緊急の課題として、保育所待機児童への対応強化(子ども子育て新制度の先行 実施自治体などの支援)、生活困窮者への支援強化が必要。 榊原智子
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参考図表 人口ピラミッドの変遷 後期老年人口 (75 歳以上) 前期老年人口 (65~74 歳) 生産年齢人口 (15~64 歳) 年少人口 (0~14 歳) 59.7 % 35.4 % 3.7 % 1.3 % 4.9 % 老年人口 (65 歳以上) 後期老年人口 (75 歳以上) 前期老年人口 (65~74 歳) 生産年齢人口 (15~64 歳) 年少人口 (0~14 歳) 63.8 % 13.1 % 11.9 % 11.1 % 23.0 % 老年人口 (65 歳以上)
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人口ピラミッドの変遷 後期老年人口 (75 歳以上) 前期老年人口 (65~74 歳) 生産年齢人口 (15~64 歳) 年少人口 (0~14 歳) 50.9 % 9.1 % 13.0 % 26.9 % 39.9 % 老年人口 (65 歳以上) 後期老年人口 (75 歳以上) 前期老年人口 (65~74 歳) 生産年齢人口 (15~64 歳) 年少人口 (0~14 歳) 58.1 % 10.3 % 12.1 % 19.5 % 31.6 % 老年人口 (65 歳以上)
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2008年7月25日付 読売新聞朝刊
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Note: The OECD average does not include countries which only report
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2. Only equipment eligible for reimbursement under Medicare. 3. Any equipment in the private sector not included.
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Hospital Outside hospital Total
CT scanners, 2009 (or nearest year)
Source: OECD Health Data 2011
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