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2013/4/19
医療・介護保険制度改革の方向性
山崎 泰彦
医療保険
〔これからの医療のあり方〕
○医療における高齢者医療、特に後期高齢者医療の比重が飛躍的に高まる。こ れは人口構造の変化から不可避。
○高齢者医療の内容が変わる（変えなければならない）。急性期医療から回復 期・慢性期医療へ、入院医療から外来・在宅医療へ、そして介護と連携した医 療へ。その際、地域包括ケアを推進する観点が特に重要。介護と同様に高齢者 医療も地域密着型サービスに重点をシフト。
〔後期高齢者医療の問題点〕
○都道府県単位の後期高齢者医療と市町村単位の介護保険の不整合性
・市町村が介護や在宅医療で引き受けるインセンティブを阻害、市町村は医療 に委ねたほうが保険料・市町村負担が軽減される。
・市町村負担の割合は、後期高齢者医療 12 分の１、介護保険８分の１。
・後期高齢者医療と介護保険の給付と負担の関係を一体化させるべき。
〔国保の広域化論を巡って〕
○広域化の狙いは何か
・小規模保険者対策としてのリスク分散機能の強化：再保険としての現行の高 額医療費共同事業等が相当な効果をあげている。この事業の改善によって対応 可能ではないか（医療費の平準化の期間を拡大する、超高額医療費については 公費の配分を高めるなど。）
・保険料負担の平準化：受益としての実質医療費水準（年齢構造調整後の医療 費水準）の差を考慮しない平準化は、市町村レベルでの保健施設活動、医療費 適正化対策、地域包括ケア等の取り組みを阻害。
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○小規模市町村よりも大都市国保の方により大きな問題あり
・小規模市町村のリスク分散機能の低下には再保険事業で対応。所得水準の格 差には国・県の財政調整交付金で対応。年齢構成の違いには制度間調整で対応。
残る問題への対応を探るのが現実的な検討の方向。
・単に小さいということであれば、国保だけでなく、介護、子ども・子育て支 援、その他福祉などにも及ぶ脆弱な行財政力の問題で、基礎自治体のあり方と して論ずるべき問題。
・大都市国保には、低い保険料（税）収納率、高い一般会計法定外繰入金割合、
少なくない総務費割合（スケールメリットが発揮できていない）などの問題が ある。赤字保険者は大都市国保に多く、黒字保険者は町村国保に多い。共同事 業においても大都市国保は交付金超過（拠出金＜交付金）になりがち。
・都道府県による広域化等支援方針による取り組み（平成 22 年国保制度改正に よる市町村国保の事業運営の都道府県単位化にむけた環境整備）が必ずしも順 調に進まないのはなぜか検討すべき。
国民健康保険の市町村規模別比較（平成 22 年度）
保険料・税 収納率
（％）
一般会計法定 外繰入金割合
（％）
総務費 割合
（％）
１人当たり 共同事業拠出
金（円）
１人当たり 共同事業交付
金（円）＊
1 9 大都市・ 特別区 86.30 5.2 1.7 36,684 37,275
1 0 万人以上の 市 87.62 3.0 1.4 40,856 40,731
5～10 万人未満の市 87.39 2.7 1.4 39,235 39,464
5 万 人 未 満 の 市 90.13 2.1 1.5 41,304 41,284
市 計 88.19 3.2 1.6 39,532 39,722
町 村 92.39 1.6 1.7 44,554 43,695
合 計 88.61 3.0 1.6 40,042 40,125
＊高額医療費共同事業と保険財政共同安定化事業の合計額。
（資料）国民健康保険中央会等「国民健康保険の実態」
○広域化には都道府県単位の共同事業の改善により対応すべき
・リスク分散機能の強化や事務の共同化・効率化といった広域化のメリットを 追求しつつ、地域の実態に即応した保険事業（保険料徴収、保健施設活動、医 療費適正化対策等）を推進するには、市町村保険者を維持しつつ、都道府県単 位の共同事業の改善により対応。