兵庫心不全緩和ケア研究会心不全の在宅看取りを考える ”患者の想いをかなえるために私たちができること”

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 2016 年度在宅医療助成（後期）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」完了報告書. 兵庫心不全緩和ケア研修会心不全の在宅看取りを考える “患者の想いをかなえるために私たちができること”. 申請者: 大石醒悟所属機関: 兵庫県立姫路循環器病センター提出年月日: 2018 年 1 月 17 日. 1.

(2) 開催概要: 本研究会は 150 名の参加者を見込んでいたが、非常に関心の高いテーマであったためか、主催者所属機関からの参加者 52 名 (医師 6 名, 看護師 35 名, 栄養士 2 名, 理学療法士 2 名, 薬剤師 3 名, 心理士 2 名, 医療ソーシャルワーカー 2 名)、院外参加者 136 名 (医師 19 名, 看護師 74 名, その他 43 名)、計 178 名の参加があった。前半は佐賀で在宅での緩和ケアを多職種で実践している、満岡医師、循環器内科医として心不全の在宅看取りを東京で実践している弓野医師、退院前カンファレンスを通し在宅と病院における患者・家族の想いを繋ぐ取り組みをしている、田中看護師より講演を頂いた。本研究会のテーマは心不全の在宅看取りを考えることとしており、本邦でも工夫をしながら実践されている講師からの講演は非常に好評であった。後半は当院へ入院し、その後在宅へ移行し、在宅看取りとなった事例につき病院入院から在宅までの経過を共有し、病院、在宅スタッフでデスカンファレンスの形式をとり、ディスカッションを行った。心不全の看取りを題材として扱う研究会は全国的にもほぼ皆無であり、勇美財団からの指導もあり、医師会、市役所関係者も参加頂いた。会場からの関心も非常に高く、128 名から回収されたアンケート結果からも満足したとの感想が 112 名(88%)、次年度開催された場合の参加希望が 118 名(92%) と充実した研修であったことが伺われる結果であった。研究会終了後の懇親会も 50 名の参加者があり、姫路の心不全診療連携について、病診連携、在宅看取りに至るまで多くの情報交換が行われた。本会において多くの参加者と情報共有可能であったため、今後の連携に生かすことができるものと考えられる。非常にニーズが高い一方で充足されていない分野であり、今後も継続していくべき研究会であるものと考えられる。以下に、会のプログラム、参加者アンケート、講演資料 (満岡医師、弓野医師、田中看護師)について添付する。. 本会は公益財団法人. 在宅医療助成. 2. 勇美財団の助成により開催された。.

(3) 当研修は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています主催：兵庫県立姫路循環器病センター患者支援・緩和ケアチーム後援：姫路市・姫路市医師会. 兵庫心不全緩和ケア研究会心不全の在宅看取りを考える. “患者の想いをかなえるために私たちができること”. 日時：12月9日(土) 13時～17時受付. 12時半～. 場所：じばさんビル 901会議室（姫路・西はりま地場産業センター）姫路市南駅前町123番. 講演. JR姫路駅中央口から南側に出てください。駅西側にあります。専用駐車場はありませんので公共交通機関のご利用をお願いします。. 司会：兵庫県立姫路循環器病センター. 大石. 醒悟先生. 1. 多職種連携による在宅緩和ケアの取り組み～病院から在宅へ～満岡内科クリニック院長満岡聰先生 2. 心不全の在宅看取りにおける症状緩和の方法論と病診連携ゆみのハートクリニック院長弓野大先生. 兵庫. 3. 患者・家族の思いを共有するために兵庫県立姫路循環器病センター慢性心不全看護認定看護師田中奈緒子先生. 事例検討. 司会：神戸大学医学部附属病院腫瘍センター緩和ケアチーム特定助教坂下明大先生. テーマ: 患者の想いをかなえるために私たちができること事例提示小野寺医院副院長市立加西病院訪問看護ステーション加西白寿苑居宅介護支援センター兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科病棟看護師. 小野寺健介先生西尾理恵先生岸本有子先生藤本恒先生玉田日佳留先生. コメンテーター姫路市医監（姫路市役所）河原啓二先生国部医院院長姫路市医師会在宅医療・介護保険担当理事國部伸也先生姫路市在宅医療・介護連携支援センターセンター長成定啓子先生. 定員. 150名. 参加費は無料です。裏面の申込み書で事前にお申込みください会の終了後、交流会を行う予定です（裏面参照）問い合わせ先：兵庫県立姫路循環器病センター大石醒悟 TEL：079-293-3131 (代) FAX：079 -295-8166.

(4) １．職種職種. 128名. 1% 1：医師 6名. 5%. 2：看護師 37名 29%. 4：栄養士 3名 6：リハビリ 4名. 57%. 7：その他 4名 2%. 3%. 8：院外からの参加 73名. 0：記載なし 1名. 3%. Dr.:6名内科2名・記載内なし4名看護師：37名循内（5名）・4S（4名）・CM2（4名）・3N（3名）・3S（2名）・ICU（1名）・外来（1名）・心外（1名）・記載なし（16名）その他：4名ＭＳＷ（2名）・心理士（1名）・記載なし（1名）. 2.本日の研修会をどこでお知りになりましたか・・・・・・. ポスターを見て知人の紹介 Facebookを見て職場の上司の勧めその他無記入. 47名（37％） 20名（16％） 3名（2％） 30名（23％） 39名（30％） 2名（2％）. ・・・・・・・・. <その他> 姫路循環器病センターからのお知らせ CM協会より循環器ＨＰ公開講座に参加して循環器病センターからの案内文メーリングリストから職場への案内を見てチラシ訪看連絡会. ・・・・・・・・. 職場の回覧板ステーションに届いたポスターを見て Dr.大石から聞いた循環器の研修で案内のパンフレット院内メールでの勉強会紹介 MSWからの勉強会のお知らせmail FAXで案内があった. 3.参加の動機・・・・・・. 職場で必要な内容である 76名（59％）心不全緩和ケアに興味がある 65名（51％）心不全緩和ケアの必要性を感じる 70名（55％）心不全だけではなく緩和ケアに興味がある68名（53％）その他 12名（9％）無記入 2名（2％）. ・・・・. <その他> 心不全だけでなく在宅看取り、多職種連携に興味がある。自らの家族体験があったので。緩和のタイミングがいつも難しく感じます。もっと知りたいと感じた。自身の勉強、地域での取組みを把握するため。.

(5) ・「患者の想いを叶えるために私達ができる事」というテーマに対して、緩和云々抜きにしてとても重要であると思うし、興味があったので。・私、不整脈があり循環器で検査してもらう心不全の数値が出ているので自分の為に関心があります。・在宅利用者に心不全の人がいる。・利用者に心疾患の方が多い。・在宅での看取り。. 4.研修会の感想. 5.研修会の時間. 128名. 128名. 1% 4%. 9%. 6% 1：大変満足 50名. 39%. 1：短い 1名 20%. 2：適当 94名. 2：満足した 62名. 3：長い 25名. 3：普通 5名 48%. 6：無記入 11名. 5：無記入 8名 73%. Q6.講演「多職種連携による在宅緩和ケアの取組み～病院から在宅へ～」についてのご意見・スライドが感動しました。病院では見れない表情が、在宅では見れると思うと自宅に帰ることは、とても大切だと感じました。・帰りたいという患者様が、いかに幸せな最期を迎えるというのは、難しいことではあるけれど、ネットワークの大切さを知りました。・多職種のスタッフが関わることの大切さがよく分かりました。・薬剤師との連携が、とても良くとれていると思った。姫路の在宅はまだこれからです。・佐賀県の実状を知ることが出来た。良かったと思う。色々な県の実状を今後も勉強していきたい。・患者さんの退院に向けて、多職種で連携し、チームとなって関わっていくことで、最期の時をゆっくりと過ごすことが出来るのだと思いました。・医療職と介護職が、日頃より連携しチームが出来ていることが素晴らしいと思いました。何もない所からチームを作り上げること・チーム作りしていきたいと思いました。・地域での在宅医療連携を一から立ち上げて感謝です。私自身も在宅医療に携わってますが、自分の属する地域を見ると、まだまだ連携出来てないなと思ったので、参考になればと思います。・病院側から在宅入というテーマは、病院側がもっと在宅ケアのことを知っていくことが必要と思った。・佐賀での様子が大変参考になりました。兵庫県は地域差が大きいと感じました。・在宅ネットワークがきちんとしていて、患者さんに合わせた最期を過ごしているなと感じた。多職種の連携がすごいなと思いました。・入院～退院～看取り迄、関わったスタッフの事例についての検討は初めてでした。この試みを続ける事が今後も出来たら思います。・患者の想いを叶えるために、何をしていくのか、本当に難しく、奥深いなぁーと感じました。やはり医療者が主体となってしまっていることも多く、「患者の想い」引き出せる支援・病院で考えていく事例検討を一例でも多くしていくことをしていきたいと思います。ありがとうございました。・佐賀での在宅での取組みを聞いて、患者さんの生活を知ることの大切さを痛感しました。ネットワークの立ち上げは、一人では出来ないですが、素晴らしい取組みをされていると思い勉強になりました。・急性期病院のため、当院でもなかなか患者の生活や意向とした部分が見落としやすい状況にあるため、講演を聞き、当院でも医院への呼びかけや対策を講じていきたいと思いました。・どのように多職種を巻き込んでいくかについて大変勉強になりました。・実際に自宅退院され看取られた家族のインタビューを聞いて、患者の想いに沿って、私達医療者は地域と連携をとり、調整していくことが大切であると改めて感じた。・姫路でも症例・経験の集積・共有が出来ればと考えます。・家族の死に対しても笑顔で見送れた写真が印象的でした。大切な人をそばで介護でき、見送れることは家族の癒しにもなる。そういうことが出来る在宅看取りを増やしていけたら良いんだろうなと思った。.

(6) ・ＳＮＳを使っての連携が、スムーズな緩和ケアに繋がっていると思いました。薬剤師との連携も必要な事と感じていたので、今後出来るようになればと思います。家族への支援の必要性を再認識しました。・在宅医療が着及していない所からのスタートで、取組みについて各職種の連携が大切であることがよく分かりました。他職種の連携、チームワークの大切さ、再認識し今後に繋げていきたいです。・顔のみえる関係はDr.中心で立ち上げて頂かないと人は集まらないなーといつも思います。・地域での新たな在宅ケアを始められた苦労が今、喜びになっている事を感じました。・他地域での在宅での取組みが興味深かったです。多職種が交流を深め、情報を共有できる地域作りが出来たら良いと思いました。・心不全を持って、自宅で生活されている利用者様が複数名いらっしゃるので参考になりました。憎悪に気をつけてご様子を見ていきたいと思っています。・当院でも退院前カンファレンスを持つのですが、そのメンバーはその人限りであったりします。地域でチーム・ネットワークとして組み立てられたものがあるという安心感は大きいなと感じました。・在宅ケアの構築、多職種連携による体制作りについて大変勉強になりました。・様々な在宅看取りの実際について知ることができ勉強になりました。・地域の各コメディカルが充足している事がこれからの在宅医療には必須。しかし足りている所ばかりではない。ネットワーク大事だと思いました。・立ち上げから現在の活動を聞けて良かった。他職種が平等の立場でケアに臨めているので、素晴らしいと思いました。・対話が出来る地域との関係は必要。訪問看護師と薬剤師とのセットは良いと感じた。・在宅医療との多職種連携マップの活用で、目に見える形で連携の意識づけも大切であり、非常に参考になりました。・病院から退院された後の事を知る機会になりました。退院支援に携わる機会がある時に在宅療養においての状況を考慮して関わる様、活かしたいと思いました。・在宅での緩和ケアシステムを1から構築されている先生の取組みに対して感銘を受けました。患者・家族の想いに寄り添える看護を目指し想いをくみ取れる様・明日からも頑張ろうと思いました・患者本人の想いと家族の想いは違っていることが多いので個々で気持ちを聞いていくことが大切だと思いました。・多職種連携の重要性を再認識しました。現在の職場でも連携をはかり、在宅医療を行っています。このような中で仕事が出来ている事を幸せに思いました。・他の職種を電話やメール、写真でやりとりすることで、タイムリーな情報共有出来ると思った。顔を合わせずに、そういったやり取りが出来るのは良いネットワークの構築が必要であると思った。・病院と地域、そして他職種の密な連携が在宅医療では重要になると改めて学んだ。退院前カンファレンスを速やかに開ける環境作りも終末期にある患者にとって非常に重要になることが分かった。・佐賀の地域包括ケアはチームワークが良く出来ていると感じました。顔のみえる関係ってやはり基本ですよね。・チーム作りから現状迄細かくお話しして頂きありがとうございました。病院でしか働いた経験がないので、とても興味深くお聞きしました。在宅医療の支援に興味がわきました。薬剤師の役割の大きさに驚きました。・たくさんの笑顔の集合写真が印象に残った。薬剤師や歯科医を加えたチーム構築が素晴らしい。・在宅医療について知らないことが多く、今回の講演で幅広く理解することができ、とても勉強になりました。・チームで利用者様をサポートする大切さを学びました。・訪看に入職して半年。多職種連携について実践しながら学んでいます。事例検討は、大変分かりやすかった。・在宅医療、国内最下位からのスタートをされ、とてもエネルギーを感じました。チーム作りが大切であり、連携以上の繋がりの大切さを感じました。・在宅での多職種連携の様子、現状や患者・家族がいきいきと生活されている事例を知ることができ、自宅で過ごすことの大切さを感じた。・多職種の連携の大切さを学ぶことが出来ました。・マンパワーや有資格者の能力など、横の繋がりの把握も必要だと感じた。・チーム医療を円滑に行うためには、スタッフ同士の信頼関係が必要であることを学びました。在宅で出来る事の大切さに驚きました。私の地域での在宅ネットワークについて、もう一度きちんと把握したいと思います。・在宅医療が出来る医師が増すといいと思います。・在宅で出来ることが想像以上に多く、知ることが出来て良かった。・在宅療養の場を設け、地域にそのシステムを作っていくということは一病棟看護師として想像もつかない大変なことだけど、そういう人がいれば付いていきたい、とも思った。・まずは飲み友達から在宅ネットワークを作る。縦の関係ではなく、フラットな関係作りを！！・在宅療養は、医師・訪看・ヘルパーなどそれぞれが同時に患者を訪問するわけではないが、在宅でのカンファレンスはメンバーが集まり目標を確認する事はとても大切だと思った。在宅患者の.

(7) 表情がとてもよく、家で過ごしたいと思う患者の想いは、出来るだけ叶えたいと思った。・患者の想いをよく確認し、あらゆる場面に対しての対応を考えておかなくてはいけなく、チーム連携も本当に大切だと思った。・医療職からのACPの必要性や多職種連携の話が聞けて良かったです。・時間が過ぎからの参加したのですみません。コメントは控えさせて頂きます。・多職種連携出来るよう、もっと顔の見える関係作りをしていきたいと思いました。・基盤が悪い中での一からのスタートで多職種連携のネットワークで確立されてこられた内容とガッツに脱帽でした。・これまで数多くの症例と対面されて、良い場面につけなく残念だったり、悔しい場面もあったかと思うのですが、その中でも最期の時間を自宅で過ごし、看取りの時迄その過ごされた方々のお写真付きの事例を紹介下さって「ああ、いいな」と素直に感じました。写真からそれぞれの方の心情が表れている様でした。・生きる目的がある在宅医療のパワーを感じました。・そこ迄考えられない。直接になってみないと分かりません。・多くのスタッフが関わりと聞き苦労された事が理解出来た。しかし、皆が患者さんの想いを理解しようとされていたのが大変印象的でした。・在宅医が中心に連携をとるとスムーズだろうと思いながら聴講させて頂きました。・在宅緩和ケアを1から立ち上げ、連携を図り、システムを確立していく事は本当に御苦労も多かったと思いますが、次に続く人々が増え地域のケア力が向上出来ている事が素晴らしいです。・何もない所からネットワークを作るということ、人材の掘り起こし、連携出来るシステムへ活用できるシステムへと作り上げていかれ、写真で見る事が出来た多くの人の笑顔に結びついているのだと思いました。・私の訪問看護ステーションでも、往診医、訪問薬剤師病院等々と連携を取っておりますが、満岡先生はじめとする在宅ネットさがのような密な連携が取れ、在宅看取りを出来たらと思いました。・在宅ケアを立ち上げとても素晴らしい先生だと思いました。患者さんと家族の想いを聞き安心した生活を送れるよう支援するのは大変なことだと理解しました。・終末期は在宅で、と希望される利用者さんが多いので、連携の大切さを認識しながら本人に希望を叶えてあげたい。・ ICTを活用するために顔の見える関係でなく、対話の場を作ることが連携の上で非常に大切ですね。・在宅チームの連携がうまく取れているのは素晴らしいと思ったが・・・そのチームの事務所は患者が選択できているのか？どの事務所とでも同じ連携が出来るのだろうかと思った。・結局、医療者がチームを作ってしまうことが多い気がしてましたので・・・・症例紹介が多く、分かりやすかった。・ 24ｈ対応の訪患さんが増して、対応しやすくなっています。・メンバーが揃えば、仕組みは作れると思う。・大変勉強になりました。信頼出来て、フラットな関係性が大事と学びました。・多職種連携を取る事は、今でも難しい状態である。Dr.を○○さんと呼んだり、食事会などを通して壁をなくしていき連携を深め、何でも話しを出来たのではないかと思います。・まず壁をなくす事が、自由に発言ができ、連携を取る一歩ではないかと思いました。・ SNSを利用した情報共有はリアルタイムで情報が分かるので、大変分かりやすいと感動しました。・患者さんらしく在宅で自由に過ごすことの大切さを感じました。・在宅医療への調整はそう簡単でないと思います。ですが、本人の希望を尊重し1日でも自宅で過ごすことは、とても素晴らしいと思います。しかし帰宅後すぐ再入院になると病棟Nsとしては力不足を感じることも多くあります。・亡くなられた方の写真を載せられていて、家族・患者さんとの信頼関係が出来ているからなんだと思いました。・専門職の強い繋がりが感じられましたが、市民の参加がよく判らなかった。・緩和ケアチームに感銘を受けました。姫路でも是非推進して下さい。・在宅で支えていくためには、一つのネットワークでは不十分で多施設が何通りものネットワークが必要であることを認識出来た。・自施設の退院前カンファレンスはまだ名ばかりだと感じました。訪問薬剤師の導入はまだ行っていませんが、訪問薬剤師の有り難さが分かりました。緩和には必須に関わらずその存在がなぜ必要か、どう説明出来るか、病院側の理解が乏しいのだと思いました。先生の「死に至る～」説明、出来るチーム作りが必要と思いました。・日頃から心不全の症状緩和の難しさを感じています。今日の話を参考に在宅で何が出来るか、もっと工夫して考えていきたいと思います。多職種との連携に今後も積極的に取り組んでいきたいと思います。・地域の中でしっかり連携をもってサポートされているのがよく分かりました。・仲間を作って在宅療養の輪を広げてゆきたいと思いました。・連携させて頂いて、すぐに対応出来る関係を続けていきたいと思います。・とても内容の濃いメニューでした。佐賀ならではの地域が違うことや特徴も見えた印象です。・ネットワークは一人のDｒ.を中心とした重なりである。複数のDr.が組むことは無理と考えました。・難しい在宅ケアを頑張っておられるのだと感じました。どんどん、広がって欲しいです。・病院では在宅での可能性を実態が分からずもどかしい事があります。患者自身もそうだと思いま.

(8) す。その現状や取組みを見せて頂き、自分の地域でもどのような取組みや可能性があるのか、真のネットワークを（飲みながら、宴会？！）作っていきたいと思います。・様々な症例を提示頂き、その本人の想いに向き合っていることに進歩を感じました（心不全特有の難しさはあるが、癌患者へ在宅への過程も学びにしていけたらと思う）・顔の見える関係より話が出来る関係. Q7.講演「心不全の在宅看取りにおける症状緩和の方法論と病診連携」についてのご意見・ご感想・呼吸困難感も対する症状緩和で「呼気」を意識する。が新しい学びでした。EBMに基づいた話もあったので、興味深く聴けました。・患者様だけでなく、家族への関わりを大切にされていると感じました。・ LIFFの向上の大切さ、症状緩和方法、グリーフケアについて在宅での看取りへの想いが変わりました。患者さん家族の希望に添った方法を考え直す機会となりました。・地域でのソーシャルワーカーの配置が興味深かった。症状緩和について学べた。心不全で、痛み出現が多い事もあるのでと知った。・症状緩和の方法の中でリハに関する項目が多くあり、自分に出来る事を改めて学ぶ事が出来ました。薬剤調整についても分かりやすく聞く事が出来、良かったです。・在宅看取りを目標にしているわけではない、生活を良くしようとしている、という言葉が印象的でした。・訪問看護が中心となり、利用者様の状況を見ていき、Dr.へ繋ぐことが大切だと分かった。・最初「心不全Pt」は在宅医療は難しいと思ってましたが、専門医が関われば出来るんだなと感じました。心不全とは関係ありませんが、「いつでも往診しますよ」という一言が安心感を与え、信頼関係を築く第一歩だなと改めて思いました。・まだまだ心不全の方にモルヒネを併用する先生は少ないと思います。・心不全であれ何であれ患者の望むことにどうすれば答えられるか考え続けること必要だと学びま・した。・心不全再入院の方をたくさん見てきましたが、やはり入退院を繰り返す人の中で「家に帰りたい」と言われる方は多かったです。私達の病院の機能としては、やはりENT前Cfを充実させることが大切だなと思いました。・アカデミックでとても分かりやすかったです。・まず地域で話せる医療者を増やしていきたい。コミュニケーションを拡げていきたいです。・生活の場は、本来の患者さんの真の姿だと思います。病院しか知らないので、もっと地域の方と関わりたいと改めて思いました。・アドバンスケアプランニングについて介入時期や対象となる人、経過の中で医療者と患者・家族とすり合わせながら、今後の方針を決めてに必要があることをなど勉強になりました。・在宅での症状コントロールについて、とても勉強になりました。・カテコラミン持続点滴中や遠隔ホームモニタリングの患者は、在宅退院は難しいと思っていたが、在宅医療を受け、自宅退院も出来るということが分かった。・心不全の患者は呼吸困難が最後強く、見ている家族もつらい所がある。非薬物療法を色々知っていきたい。心不全の方も癌患者もさほど変わりないが、患者の希望をサポート出来る技を色々知っていたい。・医療依存度の高い患者が在宅で自分らしく生きる為にチームとして関わられ患者の想いを叶える事がこれから益々必要になると感じました。臨時往診の対応があればこそと感じました。・どのような活動をされているか聞く事ができ、勉強になりました。今後に活かしていきたいです。・人生の物語を考え、利用者・家族との合意形成を大切にするは、ケアマネジャーが行うケアマネジメントプロセスと全くリンクしていると思いました。・心不全（心疾患）の専門家ならではの話、専門的すぎて理解しにくい所もありましたが、大変参考になりました。・在宅での心不全の利用者との向き合い方、治療など大変勉強になりました。心不全の利用者がとても増えてきています。今後の看護に活かしていきたいです。・在宅で見ていくにあたり、看護師の担う部分の大きさを感じました。文章で伝えられるアセスメントが求められるのだと思いました。・患者さんの人生の一部に介入させて頂く上で、病態や治療についての知識を持つことは重要・在宅の力の大きさを実感しました。・ CHF Ptの在宅診療の実際を事例を通して学べて良かった。・ ACPの重要性、患者・家族の想いを聞き揺れ動く思いを支援していく必要を改めて思いました。・在宅看取りは、家族の協力や、他の医療者との協力があってこそであると思った。本人の思いを叶えてあげるのも大事。・ SNSやネットワークにて、情報共有出来ているのは、とても良いと思う。現場スタッフもすぐに.

(9) ・・・・. ・・・・. ・. ・・・・・・・・・. ・・・・・・. ・・・・. ・・. ・. 医師などにも確認出来るので、安心でき、良質なケアも提供出来ると思います。都会での在宅の現状も聞けて新鮮でした。予後予測をハッキリ伝えることで、意志決定支援に繋がる関わりに繋がることを感じた。患者の QOLをよげる為には何をすべきか、考えるキッカケになり、勉強になった。在宅看取りについていかにACPを活用していくか、在宅と病院の連携に情報共有が不可欠であることを学ぶ事が出来ました。心不全の研修を受けたいと以前より思っていたので、もっともっと色々な症例の話を聞いてみたいと思いました。在宅での医療を継続する為には、チームでの連携に加え、患者・家族からの信頼関係の大切さも学びました。先生の取組みを聞かせて頂き、病院より手厚く質の高い関わり、気配りが行われている事を知りました。LIFEの考え方、勉強になりました。症状を緩和する為に必要な情報や薬剤をもっと知る必要があると思いました。生命ではなく、いかに豊かに人生を送ってもらうかが大切。その中で訪問看護師の重要性を再認識しました。モルヒネだけに頼らず、非薬物療法の引き出しをもっと増やしていきたいと思った。退院前カンファでACPを含めたことが話し合えるように、今後関わっていきたいです。病棟勤務の中で、患者・家族の意思が揺れ動き、どのように対応したら良いのか迷う事が少なくない。「意思か揺れ動くのは当然だ」という考えを持って介入して頂く事で、心の揺れを認め、意思決定支援が出来ると分かった。在宅看取りでは、患者の状態を把握するだけでなく、患者・家族の想い願いを叶えられるように関わる必要があると学んだ。患者・家族の思いと医療者の思いにすれ違いが発生しないよう、思いに寄り添い、願いを叶えられるように方法を考えながら関わることが大切になると分かった。分かりやすく、参考になりました。退院前カンファレンスの充実をさらに図っていきたい。症状緩和の方法について、モヒ以外でも、もっと色々出来る事があるので勉強・実践していきたい。「人生の物語」を作ることは極めて難しく責任が重いと感じた。病院で過ごす時間より、患者の意志に伴い自宅で少しでも長く過ごせるような関わりが、とても印象深く、患者の思いが大切だと改めて感じた。在宅Dr.はその専門Dr.であれば、その利用者さんに合った治療が出来ているんだと思いました。症状緩和が大切だと思いました。とても分かりわすい講義でした。在宅での治療が、どのように行われているのか知れて良かった。カンファレンスの進行が看護師ということが新鮮に感じた。自分の病院に入院している末期心不全の患者さんは（家族も）在宅での治療は希望しない場合が多いです。心不全患者さんの在宅での生活・治療・支援を知ることができ、在宅のイメージがわきました。今回学んだことを患者さんへ情報提供出来る様にし、患者さん・家族さんも在宅をイメージし、選択肢の1つとして考えてもらえるようにしたいと思いました。在宅でも継続して、症状緩和でき、暮らしの場でその方が生き生きと過ごせる時間が出来ればと思います。グリーフケアについての所で、非癌の患者様、家族にとって、最期の言葉を意図的にかける機会を支援することの大切さを知りました。心不全スペシャリストからの貴重な御意見を参考に今後の医療に役立てたい。街の中の診療の話ではあったが、人材不足も今後あり遠隔診療にはとても興味がわきました。こんな往診医の先生がおられたらいいのにと思いました。方法等聞けて参考になった。心不全の末期の方が在宅で過ごす事は、かなり困難なことなのだという事が分かりました。ただ本人の強い意志・家族の理解と協力・在宅医療・介護チームの支援があれば可能であるということが分かりました。キーワードの「意志決定支援」がとても重要と思いました。ネットワーク構築はとても素晴らしく、各関係事業所との信頼が出来ているのが良く理解出来た。患者様の意向をくみ取り、気持ちに寄り添ったケアをしていける在宅医療が展開出来ている事に感動した心不全の患者さんを一般の内科の医師が診ることと、循環器内科の医師が診る事の違いがあるのか興味があり聞かせて頂きました。専門性の中には、ACPのすすめ方も含まれていると感じました。現在、心不全患者の訪問看護を2例受け持っていますが、独居、レビー小体型認知症もあり、訪問看護のみでは、在宅療養に限界も感じておりました。リハビリやコメディカルとの連携も含めてステーションで話し合っていきたいと感じました。症例を使い、とても分かりやすく説明下さいました。「医療と介護のチーム」で「地域力をアップ」という地域包括ケアシステムの重要性。地域の訪問看護師の力、情報の共有と連携をしっかりとっていくことは、在宅看取りにおいて最も大切だと思った。人生・生活の中に、医療をなじませていくこと。その為の患者・家族との信頼構築がkeyになると学ばせて頂きました。.

(10) ・緊急往診の対応が可能であるのは、素晴らしいと思う。緊急時、在宅医は外来診療中で診察に行く事が出来ない事が多く、救急対応になるが、訪看からの情報でDr.（病院医）に繋ぐ事が日頃は多い為、マンパワーが凄いと思った。・分かりやすい内容でとても興味深かった。面白かった。・麻薬の投与の方法、経口、ﾊﾟｯﾁ剤の適応・いかに在宅（入院中）に対して、広く理解しているDr.を掴まえる事ができるかが、在宅での看取りの可否を決めると思いました。結局、チームケアが大事。そのチームの一人（ケアマネ）となる為に、スキルを磨く必要を感じた。・患者さんと医師との信頼関係が強固になっているのが素晴らしいです。・在宅カテコラミンを増やすことにより、在宅で過ごせる事が多くなるが、患者だけでなく家族へのケアも必要となってくるので考えていきたいと思いました。・症状緩和の方法として、薬剤に頼ってしまう所があって、私達に出来るケアやリラクゼーションなどの必要性を改めて学ぶ事が出来ました。・訪問診療は、中々携わる事が少ないです。やはり本人と家族との思いはずれる事が多いので、ジレンマもある事が多いです。・在宅医療は、看取るためにしているのではなく、いかに豊かな人生を送れるように、心不全患者さんが再入院しないようにしていると聞いて、大切な事だと基本だと思い、私自身もしっかり患者さんをみて、関わらなければと思いました。・素晴らしい仕事と思いますが、大きなエネルギーが必要と思いました。姫路のDr.をはじめ、携わる人達のへの刺激になって欲しいです。・地域のニーズがあったための医院ののびだと思いますが、充実したスタッフがあってのことだと思います。必要性をそのまま実現するのが凄い。・概論から実践迄、非常に参考になった。これだけ在宅でマネージメント出来るとpt ファミリーにとって、より質の高い人生に繋がると思った。・循環器内科医だから出来るのではなく、多職種がそれぞれの視点でアセスメントして共有することで出来ているのだと感じた。やはり色んな調整の中心にはNsがいるんだと改めて気付けた。・「心不全の在宅看取りが難しいと考えられている」と思っているのは、実は病院側の考えなのでしょうか。病期をアセスメントして患者が何を求めておられるのかを共有しplanを立てていくことで、在宅看取りが可能になっていくのかなぁ・・・と感じました。患者の苦痛は何か。不安によるものか？丁寧に患者をみて、対応していきたいと思います。・心不全の症状緩和は、とても難しいと感じますが、少しでも患者様の苦痛が軽減し、思いを叶えられるようDr.やスタッフとの連携を図りたいと思います。・呼吸困難や痛み・不安が少なくなれば在宅での看取りを希望される方は増えると思います。・在宅で症状コントロールを出来る方法。まず往診しましょうと言って下さる先生がいれば安心に繋がると思いました。・私の想像を超える規模の在宅診療所でしたが、人生LIFEの向上の視点を大事にされていることが可能なんだということに、システムなどに興味を持ちました。・実践的なお話が学びになりました。現在の進んだ看護師・介護士？さんには十分に理解出来たと思います。・症状緩和の為に投与する薬剤を考える必要があると思うが、それが「生活の場を診て」考えてくれる医師がたくさん増えていけばいいなと思いました。・結果＝「在宅に帰れた、在宅で看取れた」が先走っているように感じていた中、そのプロセスを丁寧に、最善のものを提供していこう。またしていることを目の当たりにして、自分も反省すべき点があることに気付けました。自施設でも、おごらず、常に足元を見て、最善の事が提供出来る様、情報を取りつつ、ケアを振り返りながら前進していきたいと強く思いました。・具体的薬剤投与方法、在宅での交換等学ぶ事が出来た。全人的ケアとして痛みを考察、評価していく事が出来れば、尚良いと思う。. Q8.講演「患者・家族の思いを共有するために」についてのご意見・ご感想・退院前カンファレンスで、入院中の状況を伝えることは大切だと思いますが、それだけでは駄目という事を改めて感じました。在宅医の参加は、結構難しい状況ではあると思いますが、声かけを行うことは大切だと思いました。・患者さんの生活状況を入院早期から情報収集する大切さ、情報を共有する大切さを学べて良かったです。・現場の思いが良く分かりました。在宅訪問もして下さり、とても心強いです。・患者が主体であることが抜けていると思った。病院スタッフとして出来る事を常に考えて行きたい。・患者さんの思いをまず確認し、患者さん主体の退院支援が出来るように努力しないといけないと.

(11) 感じました。・病院の医療職の方々が、在宅復帰の為、入院早期から介入して下さったり、連携を図って下さったり、動いてくれている事が良く分かりました。ケアマネが無理だと言う事がないようにしたいです。一緒にチームとして動いていきたいです。今後共、連携をよろしくお願いします。・病院の方から在宅でも生活出来るという判断を家族にしていくことで、退院後の生活のあり方をケアマネを通じて訪看、訪介、福祉用具などのサービスに繋げたり、病院が在宅医との連携をとる事など、勉強になった。・講演を聞きながら普段の自らの業務についての振り返りが出来ました。・病棟ナースがみな在宅へ帰れる様患者と関わって行く様、教育が必要と思った。・「在宅スタッフとの協働」として早期に訪看導入が効果があるという事は事実であると思います。しかし、病棟NsやDr.に理解されていないことが問題だと思います。我々訪看が日々の訪問看護と平行し、どうすればアピールし、理解してもらえる活動ができるかな…と考えさせられました。・何度も家に帰りたい、家に帰りたいと言いながら亡くなられる方を看ました。患者さんの思いに寄り添えるだけ寄り添い、実現させられるようになりたいです。・揺れる患者さん・御家族の思いをタイムリーに確認し、添っていく事は大切だと思います。・医療者が在宅は無理と決めないこと。患者が何を望んでいるのか。人生、何を大切に歩んで来られたのか知りながら患者を中心に考えていきたい。・事例があり、とても分かりやすかったです。スライドもとても見やすいです。地域連携で患者さんと関わることで、認定看護師としての役割をしっかり果たせていると思いました。参考にさせ・て頂きたいです。・カンファレンスで患者不在になっていないかという問いかけを頂き、再度、自分の価値観を押し付けていないか問い直したいと思います。・ ACSは入院中で終わるものではなく、病院から在宅へ、在宅から病院へ繋ぐ事が大切であると改めて感じた。・患者中心に考えてはいるものの、スタッフや家族の価値観を言っていることもあり、患者中心の最善の事を話し合うのは、意外と難しいと思いました。・ HPと地域（訪問看護）の連携が在宅生活を支える為にはまず必要で、在宅での状況を理解して退院に向けた調整を行っていけたらと感じました。ENT前Cfだけでなく、連携を取れたらと思います。・病院での仕事をしていますが、信頼関係をしっかり作る事がとても大切です。それには、よく患者・家族様の話を聞く事が必要ですが、言いやすい環境作りをまずはしないとと思います。言ってもらえる人であるようにしたいです。・心不全の患者さん・連携が取りやすくなっており、循環器病院とは連携取りやすく助かっています。・本人の思い（想い）を大切に、ACPを継続してゆくこの大切さを再認識させて頂きました。・普段、地域連携の方が、どのような思いで在宅に繋いで下さっているのか知る機会がありませんが、今回病院側の思いを知る事ができ、貴重な意見を伺う事が出来ました。・患者様や家族さんの思いを聞く、聞き取ってくみ取るのは難しいなと思います。でも慢性的な疾患の極一部分に関わる者として、その部分の大切さに気付きました。・医療者が中心ではなく、患者さん（家族）が中心となってENT調整が出来るように介入していきたいです。・退院調整に関わる業務の為、共感出来る事が多くあった。”誰の為の調整か”という言葉が印象に残った。・在宅を選択されENT前カンファを行っているが、家族・本人が不在の事もある為、本人・家族を含めしっかり話し合っていき、本人の為のカンファレンスが行えるようサポートしていきたい。・看護の立場として、対象者の性格・生きがい・人生に対する考え・価値観・病気に対する考えを入退院繰り返す中、外来中にその都度把握する事が、対象者（患者）の気持ちの揺らぎ→意志表出に添えて、意志決定支援に繋がると思った。・地域連携の活動を知れて良かった。・患者の為にと考えた時に自分の立場、考えを押し付けてないかということにハッとさせられた。誰の為の支援か見つめ直すきっかけとなった。・事例を通した講演でより分かりやすかったと思います。患者本人の思いと医療スタッフの目線の間で、どのように連携を取りながら、全員で支える仕組みを考える事が出来ました。・誰の為の退院調整なのかという言葉にはっとしました。患者中心という事をもう一度改めて考えてみたいと思いました。・患者さんの思いに耳を傾け、普段からの情報収集の大切さ、思いを繋げる為の働きかけの大切さを学びました。その人らしく家で過ごせるよう退院前カンファレンスを行いたいと思いました。・患者と家族の思いを個々に聞いて他職種と協力することの大切さを改めて思いました。・最初から自宅退院はムリ!!と決めつけてしまうのではなく、患者・家族の想いを叶える為に出来る事はないかと考え、最善を尽くし支えていくことの大切さを学んだ。・患者が「家に帰りたい」と言われても、このままでは帰れないのではないか…と思うことがこれ迄に何度かあった。医療者が帰れないと思ってしまうと患者は帰れないという言葉が大変印象に残った。本当に帰れないのか、帰る方法はないのかを多職種で考えていく必要があると分かった。.

(12) ・患者より、家族や医療者加側の希望・思いを優先してしまっていることが自身にあり反省する必要があると感じた。誰の為の看護・関わりなのか分からなくなっている事も多々ある為、今回の学びを活かして、患者の思いを第一に病棟で関わっていきたい。場面、場所で患者・家族の思いを傾聴し、変化する思いを柔軟に受け入れ対応出来るようにしていきたい。・確かに入院中からカンファレンスに参加出来てたら退院前カンファレンスに呼ばれる時にもっと患者家族の思いに添える事が出来るかなと思いました。・今後も患者中心に多職種と連携して在宅へ繋げていくことを大切にしていきたい。・最近の退院前カンファレンスでもっとこんな話をしておけば良かったなと色々思った。どう生きたいか何がしたいか、なぜそう思うのか…日頃から聞いていきたい。・退院前カンファレンスにおける進行や取りまとめを行う職種の選び方はどうなのか。・事例を基にした講演で訪問する事での患者さんの在宅での様子や思いをより感じる事が出来ると思ったのと、退院したから関わりは終わりという訳ではなく、長期継続看護の大切さを感じた。・患者さんの意志大切。退院前カンファレンス、重要性・在宅サービス→入院した時も早くより情報を共有する方が良いのではと意見を聞き、連携の必要性について考えました。・在宅チームの訪看について、病院スタッフから必要とされている事はとても嬉しく励みになりました。より一層、病院⇔在宅と良い連携を築いていこうと思いました。・患者・家族の想いを大切にとは思ってるが、実際は私達医療者の考えや、これ迄の経験からの価値感を押し付けてしまっている場合がある。もっと患者や家族と話したり、家族間（患者も含めて）で話す機会を作る必要があると感じた。・心不全の患者さんに関わらず、当院でもありえる事例で、本人と家族の意見の違いなどは悩む所です。退院前のカンファレンスや多職種との連携は本当に大事な事だと思います。患者さん中心に多職種、本人、家族と話し合っていく事の大切さを学ぶ事が出来ました。・多職種カンファレンスの工夫も必要と感じた。ACPについてもどのように捉えていくかも更に個人的に考えないといけないと感じた。・入院早期からの退院困難になる要因の抽出や退院前カンファレンスを実践し患者・家族の希望に添ったサポートを行っていることは素晴らしいと感じました。私達もチームカンファレンスを行い、問題の抽出や患者の希望・方向性の情報共有を行うようにしてますが、それを他職種とも共有出来るようにしたいと思いました。・在宅で少しでも長く過ごせるように、退院時だけではなく、早期に病院Ns,訪問看護との連携が出来ればと思ってます。・退院前カンファレンスや在宅のことを知る事により、入院中の日々の情報収集、それを継続してチームで共有・連携していくことが、患者の思いQOLに繋がる事が良く理解出来た。・病棟看護師として「在宅は無理かな」「あの家族じゃ介護無理」というような固定観念が出来てしまうことも正直あります。それでもまずは「本人の思いを聞く」という一番大切な事を忘れず病棟で動いていきたい。・ ACP大事です。・患者の思いが叶えられるかどうかは、単独や思い込みで決めてはいけない。思いを家族・スタッフで知り、皆で考えていく事が大切だと思った。・患者や家族のことを昔のことから良く知り、安心出来る存在にまずはなる事が大切。病院も在宅も同じと考えるということに納得しました。・本人主体の考えや人生をとらえての看取りは大切と感じる。・貴重な発表ありがとうございました。事例3例挙げて頂き、本当に分かりやすかったです。資料の P3中位に出てます「患者不在」になっていませんか？は本当にインパクトの強い内容で、私達ケアマネジャーも日々痛感しています。本当に原点「利用者本位」に戻らないといけないと思います。・心不全で独居の利用者さんを担当しているのですが、訪問看護の必要性を感じておらず、導入出来てません。今後、本人の意向に添ったケアが出来ればと思います。・退院調整を行う時、誰のための調整だろう？と感じる経験は私にはありました。本人不在の支援にならないよう日々心がけたいと改めて思うことが出来ました。・病院医・在宅医の連携や在宅医療での緊急対応での項目にある最初にある、まず「往診しましょか」の一言がとても感動した。・揺れる患者・家族に寄り添う事が重要だと感じました。・田中さんには入退院時お世話になったことがあります。患者さん本位の視点…Hpにそんなスタッフがおられることがとても嬉しく思いました。本人が置き去りにならぬよう、支援に励みたいと思いました。今後もよろしくお願いします。・ MSWさんから退院前カンファレンスの重要性を伺うことが出来て良かった。大病院の外来Ptの相談事が上手く通じないのが現状で課題と感じています。・私達医療者の能力のなさや、価値観によって限界が生じているかもしれないということは、いつも心にとめながら、仕事をしています。田中CNのように地域連携が調整をする時にも、熱意を持.

(13) ・. ・・・・. ・・・・・. ・・・. ・. ・・・. ・・・・・. ・・・・・. って”誰のための何のための調整をしているのか”考えながら仕事をしたいと思いました。ありがとうございました。退院カンファレンスには管理者が行くことが多く（訪問スケジュールの都合で）病院との連携は退院サマリー等でしか情報共有出来ていないことが多く、患者さんが帰られてからの生活には訪門開始後にしか見えてない為、食事や生活をどこまで許可していいか困ることも多いので、病院の地域連携と今以上に連携を密にして、患者さんが自宅でより良い生活が出来るように関わっていきたいと思いました。患者の思いを受け入れ、できる限り想いを受け入れる体制や家族の思いを受け入れる事が大切であることが分かった。今の仕事に特に関わりが大きな内容であったため参考になった。退院前カンファレンスの内容の深さで、在宅生活の支援のしやすさも変わってくる重要性を実感した。患者の思いにより沿い、誰の為のカンファレンスであるのかを意識して、看護師はアドボケイトの立場で支援していく姿勢が必要を感じました。退院指導：本人の在宅での生活を知った上で、希望・思いを分かった上で説明し、本人がどう受けとめ、どう思い…改善する意欲を高める指導になればありがたいと思った。病院の考え方も、以前と随分変わり、本人らしさ、尊厳に近づける医療が進んできたと感じた。なかなかPtの思いを叶えることが難しい為、勉強になった。家族に来院してもらい、ゆっくり話をする事が大切。「訪問時は患者さんの前でざっくばらんに話せる事も多いので」「諦めない」という下地作り、土台作りを極めていきたい。その上で決められるという事とその意味を考えてもらえる様に援助する（出来る）ように。事例を通して話され理解しやすかったです。身近に感じました。入院早期より状態の情報共有し問題点を共有し退院に向けて考え話し合う時間も必要であると思います。利用者本人の最善を考えないといけないのが、周りの家族の意向が合わず希望が叶わない事もあった。本人の思いを中心に問題解決に向けて多職種連携し話し合っていく事で、不安軽減に努め、本人の希望を実現していきたい。 ”ACPは退院後を継続する、繋いでいく”というのが目からウロコで大変勉強になりました。（ずっと病院内だけだと思っていました）退院前カンファレンスの重要性を学びました。訪問看護も参加する事で退院後の看護に繋げる。入院中から患者さんの、生活、大切にしているものを何かという事を考えながら、情報収集し、退院へ繋げていく事が必要と思った。退院がゴールでなっく、患者がどう過ごしたいかをゴールに多職種で考えていく必要があると思います。在宅に帰りたい患者さんに対して、家族の意見の方を優先してしまいがちになっています。患者さん本人の意見をしっかり聞いて、希望に添える様にどうしたら良いかを考えることや他職種と連携する事の大切さを感じました。キーパーソンの問題は色々と複雑であると思います。今回の事例のように一緒に住んでる人と連絡をとる人が違うというパターンがあると思います。患者の考えと、患者の家族とのコミュニケーションをとっていく必要があると思います。家族だけの意見が発表されているカンファレンスの内容。病院では…在宅ではというスタッフの発表内容。主体が患者さんになってない事は、自分もそうなってしまっていると気付かせてもらえた。循環器病センターの日々の努力が伺えました。同様の支援に対する姿勢が大切な事はいつも感じています。ありがとうございました。医療側に同じ想いがあれば心強い。価値観はそれぞれあるのは当然なので、それを共有して合点形成する事が大切だと思いました。医療者はそれぞれの価値観・職種の立場から話をするので意見の食い違いも出てくると思う。患者が中心であり、自分達はそのお手伝いをする立場である事を意識したいと感じた。「在宅療養を継承するにも症状緩和が必須である」最近実感しています。ERでは「家で看ると言ってもすぐ救急車呼べるわ」と聞かれること多いです。あたかも患者・家族が悪い様に言ってしまう医療者ですが、症状緩和が中途半端にしか伝えてないこと、患者家族の思いを理解しアセスメント出来ていない私達のせいかなと思います。退院カンファレンスの重要性。田中さんがお話された「以前」がまだ私の段階で行われています。「現在」に近づける様にしたいと思います。佐賀県の取り組み、満岡先生の働きがけは素晴らしいと思いました。在宅医療を支える先生にはもっともっと増えるべきと思いました。退院前カンファレンスが実際に変わってきてること。こういう勉強会に参加して循環器病センターのNsの意識の変化もよく感じています。私も「施設」で「看取り」を行ってますので、「看取り」で共通する部分が多いと思います。多職種の方が1人の患者様に関わり、その人の思いに寄り添う事が出来て良かったと思います。カンファレンスをもって意見や情報を交換する事がとても大切だと思いました。大変共感でき、自分が関わる患者様を思い浮かべながら話を聞かせて頂きました。振り返りを行う事から、遠のいているので改めて大切にしていきたいと思います。.

(14) ・信頼関係。日々関わっているケアマネ・訪看の情報とPDCAサイクル。故に情報の中にその本人・ Faの思い方が共感出来れば良い。. Q9.事例検討「患者の想いをかなえるために私たちにできること」についてのご意見・ご感想・地域のバックアップがとても大切だと思いました。・ ACPの継続（外来・入院・在宅の看取り含めて）が大切だと思い。自部署でも今日の学びを広めていきたいと思います。・姫路では、まだPCAポンプでの緩和ケアまでほとんど出来ていないが、今後進めばいいなぁーと思った。病院退院後の不安をしっかり在宅でフォロー出来る体制を作れると良いと思った。・多職種で連携することで患者・家族の望む支援が出来るのだと感じました。・入院中の主治医の想いはなかなか聞ける機会が少なくとても貴重でした。・家族の不安を取り除く関わりの大切さを改めて感じました。・在宅緩和ケアに関しての疼痛管理がとても大事だと感じた。・患者さんを取りまくスタッフが集まって、看取りケアについてアセスメントする事が新鮮でした。自施設でもしてみようと思います。・もっと帰れる為に話し合いが必要と思った。病院いる間に情報を知る事は大変だが外来に通院している時から何らかの本人の情報が入っていれば、もっと話し合いが詰めれるのではないかと思った。・病棟に居る期間にはほんの一瞬だと思います。在宅に軽度で居る時から訪看を導入していれば、夫や息子さんの思いも早期から深く知れていたのではないかと思いました。症状がなくても、早期からの訪看導入は必要だと感じました。介護系のCMが増えてますが、医療系のCMの必要性も感じました。・事例をそれぞれの立場で関わりを発表していく新しい方法だと思いました。湊かなえさんの小説のようで面白かったです。・ ACPについての話を興味を持って聞く事が出来ました。日頃、ガン末期の方のENT後、自宅で過ごす短い時間をサポートする事があります。常に患者の気持ちに寄り添うスタンスではいますが、短いサポートの時のチーム作りは難しいと感じています。しかし、満足して過ごされた数日間の方の時は、チームでお互いを称え合う事が出来ています。・すごく学ぶ事の多い事例でした。退院前カンファレンスは多くなりましたが、その後の事例検討まで至っていない現状を何とかしていきたい。声をだしていきたいと思います。・地域の在宅の方々の話がとても心に響きました。連携を大切にしたいと改めて思いました。まず、日頃から信頼関係の構築、今後心がけていきたいと思いました。1つひとつの症例を大切にしたいと思いました。・事例の患者さん、ドブタミンを切れ止めにしてよいのか、ドブタミンを切った後、塩モヒで症状緩和を行うという方向性がENT前カンファレンスで話し合われていたのかどうかという所が少し疑問に残りました。・病院入院から在宅での患者の状況が分かったので良かった。・ 1人の患者様に対して入院中のDr.Ns、退院後のフォロー医院、ケアマネなど多くの方が関わり、患者の思いを共有出来た事は良かったと思う。・ご家族様の「人に迷惑かけて」という言葉が衝撃的でした。本人の想いとは全く違う事を感じており、このギャップをうめる事がまず第一にしないといけない事だったと思います。病棟における患者・家族の理解がとても重要であると感じました。・他職種の人の意見を色々聞く事ができ勉強になりました。・病院→在宅という一方通行の情報関係在宅→病院退院後の経過や亡くなられた経過のfeed backも必要・心不全末期状態痛みがある症例に出合ったことがなく、大変勉強になりました。このような症例の方を在宅で看る機会があれば参考にさせて頂きたいと思います。・病院から自宅に戻りたいと希望される利用者様は多い。何があれば自宅に戻れるかを検討する上で多職種連携は非常に必要だと思います。ご本人、ご家族の本音が聞けるように心していこうと考えています。・現在、病院は完全看護で下手をすると本人様と家族さんを引き離す孤立させる結果となってしまうと思います。そこから在宅・家族さんの力を得ていく場に帰る事に大きなギャップがあると思いました。病院看護をする中でも、家族の中の本人であるという前提を崩さないように介入する必要があると思いました。・実際に在宅で看取った家族の言葉を聞く機会がなかったが、多職種（病院～在宅）の関わりの大きさ（チームで関わること）を実感した為、今後に生かしていきたいと思った。・病院スタッフとしては在宅を目指していても状態悪化時には諦めてしまう事もある。病状を見極.

(15) めタイミングを逃がさないよう各コメディカルと共同していこうと思います。・他職種の方の意見や、実際に家族の思いなどを聞けて良かった。・実際に看護していたPtの在宅での様子、またFaの死後の思いなど聞けて、あの時感じていたジレンマや振り返る機会となった。・在宅看取りを考えると多職種の連携・情報共有は重要だった。自施設以外の情報をもっと知らないといけないと思う。・病院主治医、退院調整Ns,ケアマネ、訪看、在宅医などそれぞれの立場から意見や見え方を知る事が出来て良かったと思います。・一連の流れで事例をきかせて頂いた事で、在宅支援の状況がイメージしやすかったです。今後、退院支援に携わる時には、在宅にスムーズに移行出来る様、しっかり情報報供に努めたいと思いました。・患者と家族との関わりの中で、両者の思いのズレに対し、どうしてもキーパーソンと思いを優先させてしまうことが多くなってしまう為、上手に思いを伝える橋渡しが出来たらなと思いました。家族のインタビューは心に残りました。・実際に聞いてみないと分からない患者や家族の思いもあると思うので、しっかり耳を傾けないといけないなと思いました。・在宅での看取りを叶えるためには、患者・家族を中心に考えていくことを改めて感じた。亡くなってから家族の想いをインタビューで聞く事が出来て、本当の想いや帰ってからの事が聞けて想いを知れて良かったです。・自宅退院し、自宅で看取りるためには家族の協力が大切だと分かった。それぞれの意見が異なることもあり、本人と家族の希望が一致しないこともあるため、病棟看護師として、キーパーソンを見極め、本人や家族の話し合いの場をもうけたり、家族を繋ぐ役割をしていく必要があると感じた。・患者の人生・生活背景、価値観を知り介入することが、患者の想いを叶える事に繋がると良く分かった。想いは変化するものであり、適宜想いを確認し、患者・家族の想いの違いがあればすり合わしていく事が病棟看護師に出来る事なのかなと思った。・患者さんの言葉を信じ調整したことも、家族の想いでは違うかったり、本音を聞く事、判断する事の難しさを知りました。1人が突っ走ってしまうと、もっと陥りやすいと思うので、気をつけていきたいし、巻き込まれないようにしたい。話を聞くコミュニケーション力を必要な事を学びました。・例を通して在宅の実際が分かり、家族の思いも聞け、今後も継続していけたらと思った。ACPを大切にしていきたい。・介護ケアだけの指導だけではなく、症状に対する関わり方、症状の出る理由、出やすい時間、今後予測されることなど迄伝えていかないといけないなと感じた。インタビューが聞けて良かった。・家族間での意見の相違をどう調整するのか。想いの揺れの確認方法や可視化（情報共有の仕方）・色んな場所で患者の為に考え、働かれている事が、改めて分かり、自分も日頃から患者の為に何が1番良いのか、何を求めているのかをよく考えながら、関わっていきたいと感じた。・患者さん希望をどうしたら叶えられるか。家族に後悔がないように。その為に必要なサービス・連携も必要だと思いました。薬剤師さんの参加があれば、スムーズではないのかと思いました。・患者家族の思いは、本音でない場合があると分かった。入院前の患者家族の情報を取り入れながら退院への早期介入が必要だったのかと分かりました。・患者・家族と話す時間を作る。今後予想されることを実施していく。患者・家族→がいる時には現在の状況を伝えて信頼関係を作る。・患者・家族側と医療者側の情報が聞けてとても良かった。在宅と病院でのズレというのもやはり感じました。・多職種の方々や家族の意見を聞く事ができ、色んな考え方がありながら支援を行い、家族はどう受け止めているのかを知る事が出来ました。・医療者の思いと実際の家族の思いにずれがあったりすること。個別に丁寧に関わることの大切さを感じました。・専門職としての立場で、その患者さんの想いにそった関わり内容を詳しく知れた。・在宅へ戻られて、本人、家族が納得できる緩和ケアを提供する為に多職種が考え、情報共有、目標を定めて対応していく事が大切だと思った。それでもまだまだ考える事をしていて、正解はないので、難しいけど、自分もそのように考え、病棟で活かしていきたい。・患者の思いをもっと細く、深く、聞き取る事が大切だと感じました。慣れで、本人の聞き取りが出来ているのかと反省しました。・在宅医と入院先の医師が連携して頂けるととても助かると思うので、スムーズに行くことを望みます。・事例の資料が、パワーポイントだけだったので、利用者の状況が少し理解しづらかった。・各職種からの発表面白かったです。いいですね、このような形成。病棟Nsの方がおっしゃっていた本人の想いを引き出すタイミングの難しさ、よく分かります。だからこそ、日々寄り添い、い.

兵庫心不全緩和ケア研究会 心不全の在宅看取りを考える ”患者の想いをかなえるために私たちができること”

兵庫心不全緩和ケア研究会心不全の在宅看取りを考える ”患者の想いをかなえるために私たちができること”