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母子保健関係者のための子ども虐待予防マニュアル

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(1)

母子保健関係者のための

子ども虐待予防マニュアル

(2)

子ども虐待予防マニュアル

目 次

l 子 ども虐待 とは i 日 子 ども虐待防止のための保健分野における取 り組み ∼虐待

はどの家庭たもおこりうるもの-1

保健師の役割r:

2

母子保健事業で気になった親子の支援 フロー図 日 虐待予防の視点 ∼子 どもの虐待 を早期発見 し支援するために∼ lV 発見 ・支援の視点 ∼様々なツールを活用 しよう-1 連結票 を活用 しよう ! . 2 エジンバラ産後 うつ病質問票 (EPDS)を使 ってみよう い 3 家庭訪問状況書 を活用 しよう ! 4 健診場面 を活用 しよう ! 5 乳幼児 リスクアセスメン トを活用 しよう ! ∨ フォローの視点 ・

「気になる

「おか しいな」 と思ったら-1 援助の基本

2

乳幼児健診未受診者がいたら ・・・ .・ 3 親支援グループに取 り組 もう !

連携の視点 ∼地域で支える、みんなで支える-1 地域ネッ トワークを構築 し活用 しよう

・2

関係機関の特徴 と役割 を知ろう ! 賓料編 関係法令、通知 市町村 ・児童相談所における相談活動系統図 関係機関一覧表 参考文献 7 4 4 1 8 2 7 9 1 1 2 3 4 4 4 9 1 3 4 5 5 7 7 8 6 6 8

(3)

は じめに ∼ 母子保健 活 動 を通 して虐待 を予 防 し支 援 す る ため に ∼ 児童虐待事例 が毎 日の ように報道 されるようになってお ります。長野県において も虐待 で 尊い命が失 われています。 虐待 は人事ではな く身近 な問題 であり、母子保健への期待 も高 まっています. _ 世界 に類 を見 ない母子保健 の仕組 みを持 った日本 で、私 たち甲子保健 に携 わる者 は、全 て の母子に関わる機会 があります。 本マニュアル は、現行の母子保健の流れの中に、育児不安のある親に対 して適切 な時期 に、 適切 に関わるための視点 を組 み込んだ虐待 予防 システム を構築 してい くため、母子保健活動 を担 う関係者へ向 けて作成 したものです。 虐待の早期発見 には関係者 が 「気づ ける目」 を持 っていることが大切 だ と考 えます。本 マ ニュアル は母子保健 関係者の気づ く力 をより高 め、 目の前の親子に接 する際 に活用 するため 「虐待予防の視点

「発見 ・支援の視点

「フォローの視点

「連携の視点」の

4

つの視点 を盛 り 込みま し、た。 また、関係者 自身 が間虚 をひ とりで抱 えることな く、支援者の輪 を広 げてい く上 でも活用 できることを願 ってお ります。 平成 19年 1月 児童虐待予防検討会委員一同 この本の活用方法 平成 16年10月社会部 こども ・家庭福祉課 か ら発行 された 「子 ども虐待対応ハ ン ドブ ッ ク」 と併せて活用 して ください。 用語の説明 ・親、保護者、養育者については 「保護者」 と表現 しています。 ・保護者 、子 どもへ関わる人 は 「支援者」 と表現 しています。 ・下記の言葉は省略 して記述 しています。 健康診査は 「健診」、児童相談所 は 「児相」、エジンバ ラ産後 うつ病質問票 は

EPDS」

(4)

l 子 ども虐待 とは

児童虐待 の定義 「児童虐待の防止等に関する法律」(平成

1

2

1

1

月施行、平成

1

6

年改正法施行、 以下 「児童虐待防止法上 とい う)は、保護者が、その監護する児童 (18歳に満たな い者)の心身 を傷つけj華 やかな成長 ・発達 を損なう行為 を 「児童虐待」 と定義 し、 これを、禁止 しています三 「虐待」であるかどう功一の判断は、親の認識 とは関わりな く、あ くまでも子 どもの 視点で 「子 ども自身が苦痛 を感 じているかどうか、虐待 を受けたと思 うかどうか」で 判断 します。たとえ、親にとって 「しつけ」であっても 「子 どもが苦痛 を感 じていれ ば」虐待 となります。 児童虐待 の種 類 虐待には、次の4種類があります。これ らは、単独で起 きるだけではな く、重複 してい る_ことがあります。 ≪身 体 的 虐 待 ≫ ・ 身体に暴行 を加えたり、子 どもを死に至 らしめるような行為 ・ 打撲傷、あざ (内出血)、骨折、頭部外傷、たばこによる火傷 など外見的に明 らか な傷害 を生 じさせる行為 ・ 首 をしめる、殴る、蹴る 、投 げ落 とす、熱湯 をかける、布団蒸 しにする、逆 さ吊 り にする、異物 を飲 ませる、冬戸外に閉め出す、紐 などで身体拘束 をするなどの外傷 を生 じさせるおそれのある行為 《性 的 虐 待 ≫ ・ 子 どもへの性行、性的暴力、性的行為の強要、性交 をみせる、児童ポルノの対象に したりする行為 ≪ネ グ レ ク ト≫ (保 護者 の怠慢 と拒否) ・ 保護者 ・同居人が子 どもの正常な発達 を妨 げる行為や、安全 ・健康 を阻害すること ・ 食事 を与 えない、洗濯 した衣類 を与 えない等の無関心、怠慢 など ・ 子 どもに対 し継続的に無視 し、児童の必要な情緒的要求に応 えないこと 《心 理 的 虐 待 》 ・ 暴言、無視や脅迫、配偶者に対する暴力など心理的外傷 を与 える行動 ・ 他の兄弟 と著 しく差別的な扱いをする行為

*

関連法令 児童虐待の防止等に関する法律第2条

(5)

長野 県の保健所 t市町村 における包子保健対策の概要 思春期 結婚 妊娠 出産 11歳 2歳 3放 耽竿的 母子保健相談指導事業

-1婚前学級 l怖 商 学科

両親学級

母子健康手帳交付 妊産婦訪問指導 育児学級 新生児訪問指導 育児支援家庭訪問事業 (H16-) 妊婦健康診査 乳幼児健康診査: 1歳6か月健診 ハ イ リ ス ク 母 子 保 健 対 策 事 業 (子どもの心とからだの相談事業 ・母の心の相談事業) 思春期ピアカウン セラーシステムづく り事業 未熟児訪問指導 .極低出生体重 児フォローアップ事業 ■ 長期療養児療育指導事業 女 性 の 健 康 ラ イ フ 支 援 事 業 不妊治療費助成事業 周産期医療 対策事業 小児慢性特定疾患治療研究事業 育成医療 補装具給付 療育の給付 健康qL-ド77yIZ等がの2I

奮己やbt

親子

2I

すこやか親子21の 目標 口 安心して子どもを産み、健やかに育てるために

思春期の保健対策の強化と健康教育の推進

妊娠・出産に関する安全性と快適さの確保と不妊への支援

小児保健医療水準を維持 ・向上させるため環境整備 ○ 子どもの心の安らかな発達の促進と育児不安の軽減 次 世 代 育 成 支 援 地 域 行 動 計 四

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子ども虐待防止のための保健分野における取組み

∼虐待はどの裏庭にも起 こりうるもの∼

児童虐待は、身体的、精神的、社会的こ経済的等の要因が複軌 こ絡み合って起 こると考 えられていま す。虐待発生の リスク要因が明 らかにされていますが、危機状況にある家族や育児困難 を感 じている親子 を見極めるための目安 として重要なものです。 しか し、それらの リスク要因の多 くが該当するからといっ て、必ず しも虐待につながるわけではありません。 矧 こ最近は、少子化や核家族化あるいはコミュニティーの崩壊に経済不況等の世相が加わっての生 きづ らさの現れとして語 られており、特別な泉鼓の間厘 とい う評論で取 り組 むのではな く、 どの裏庭にも起 こりうるもの として捉 えられるようになっています。 保健師等は、このような認識に立 ち、子 どもを 萱 虐 … な 発育の阻害 的発達の阻害 緒面の問題 '間連銀 ]き起 こ しますo ・つ といの場 の拡充 ・地域子育て支援センターの拡充 ●- 等 ■ ヽ- -・健診 ・周産 理相談員、庭訪問保育士の配置 ・周 療施設との連携強化 専 ・自-6訴え出なLiが過重な育児負担 のある家庭を訪問し、育児支援を 行う事業(育児支援家庭訪問事業) の推進 ・中高生の乳幼児ふれあい体験 ・様々な媒体を活用した広報啓発活 動 ・児童虐待防止推進月間

(

1

1

月)の 厚生労働省 「児童虐待防止対策の現状 と取組について」 「子 とも虐待対応の手引き

「市町村児童家庭相談援助指

児童虐待は、保護者の身体的、精神的状況、子 どもの身体的、精神的状況、養育環境等社会的背景等の様々な要素が絡み合って起 こ るものですから、単独の機関だけで対応できるものではありません。支援者一人一人が危機意識 を持って子 どもの安全 を確保 し、人権 を尊重 した支援 を行 うことは重要なことですが、情報 を個人や一つの機関で抱え込むことなく、情報 を共有 して各機関が果たすべき役 割 を認識 してより早期に適切な支援 を行い、虐待の防止に努めることが重要です。そのためにも、より多 くの幅広い関係機関が参画す る要保護児童対策地域協議会等のネッ トワークを構築 し、相互に連携 しなが ら多面的に事例に対応することが極めて重要になります。 保健所や市町村保健センター等は、地域の医療機関やその他の関係機関 と連携 しなが ら、健康診査や家庭訪問、一般子育 て支援サービス等 を通 じて、地域の子 どもとその保護者の健康問題を把握するとともに、子育てに関する負担感や不安感の 軽減 を図りながら、妊産婦や親子に対 して積極的で具体的な育児し支損 を行います0 :.滞 革 帯 了. l 一≡‡ ケ ● 交 イ 黙 ・ヽ

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(7)

1

保健師の役割

帝の予防 ・発見 ・支 ∼虐待のハイ リスクに気づき、その要田を軽液することで、虐待の発生 を予防する∼ 不適切な養育に早期に気づき、妊娠届 け、母子手帳交付、家庭訪問、健診、保健指導など実施 し、?I また、様々な社会資源の活用や援助に結びつけ、虐待 を予防 してい くことが必要です。 早期に不適切な養育に気づ くj=めには、周産期医療機関等 との連携 も大切です. / 現在の母子保健体制の中で、-虐 待 を予防する手立てや早期発見 ・支援の視点 をもつことや、それ ぞれのライフステージにおける虐待予防 ・発見.支援の視点で母子保健活動 を行 うことが必要 とさ れています。ー 《ライフステージにおける虐待予防 ・発見・支援の視点) (1) 思春期保健 ・心身の健康管理 ・セルフケア教育 ・実態把握 と情報提供 (2) 妊娠期からの支援 ・保健情報入手 ・子育て支援グループの紹介 ・ハイリスク群への保健、医療のアプ ローチと連携 (3) 子育て期の支援 ・医療 との連携で早期から情報 を入手 し、対象に合わせた支援の実施 (D 健康群への支援 ・乳幼児健診で健康度チェック ・育児情報提供 ・育児サークル ② 育児不安群へ0?軍援 ・産後の早期から妄援 ・EPDS等活用 ・マタニティブルーズと産後 うつの 区別 と適切な対応 ・親支援グループ ③ 虐待予備群への女援 ・産後早期からの支援 ・親支援グループ ④ 虐待群への支援 ・福祉、医療、保健、教育、司法、警察、児相等必要な関係機関の地域ネッ トワ ークで支援 母子保健活動の中で気になる親 (虐待予備群、育児不安群)を支援 してい く保健師の役割は、以 下のとおりです。

(1

)母親の支漢書になります 不適切な親に接するときは、「虐待 をするひどい親」としてではなく、「育児に困難 を感 じ、具体 的な援助 を求めている親」として捉える必要があります。親 を責めるのではな く、親がそうせざる を得 なかった背景に寄 り添いなが ら支 えるとい う視点で接することが大切 です。「夜 は眠れる

?」

「パパ手伝 ってくれる

?

」などと声かけ しなが ら、親が具体的に困っていることを把握 し、それ ら に対 してひとつひとつを軽減するような支援 をします。

(8)

支援の仕方 は、言葉で指導するのではなく、一緒に行動 してモデル提示 をします。具体的で、そ の家庭 に合 ったもの、取 り組みやす さも考慮 した支援 を行います。 親同士 または親子のグループ活動の育成や民間の育児グループなどとの連携 も親への支相 とし て大切 です。 (2)子 どもの安全や発達 を確認 します 子 どもの状態 を見 ることは虐待予防の援助において最優先 されることです。子 どもをあや しなが ら仲良 くなり、子 どもの状態 を客観的に観察 します。特に、①手 ともの思わ しくない体重の変化、 ②身体の傷、③表情の乏 しさ、④運動 ・精神発達の遅れ、⑤子 どもの気になる気質、などは見逃 さ ないよう注意 します。虐待 に陥 り易い親 は、「子 どもは寝ている」一などと子 どもに会 わせないこと がある.ので,/「起 こさないようにするから会わせてね」などと一歩踏み込む対応 をします. ''支溝 は親に、目線 は子 どもに叩 く3)家族全体に関わります 母親が育児負担 を一人で抱 え込 まないために、父親 をはじめとする他の家族の協力は不可欠です。 母親の育児 をサポー トできる機能が、家族にどの くらいあるのか具体的に探 っていきます。その際、 親か らの訴 えだけではな く、家族 からの話にも耳 を傾 け、家族全体の相談者 としての役割、家族の 人間関係 を調整する役割 も担います。 (4)地域の状況 を把握 します 地域 で生活 している親子 を援助 してい くためには、家族 を取 り巻 く身近な環境 を把握する必要が あります。具体的には、近所付 き合いの状況や、子育てについて相談できる人や交流する場がある かなどを把握 します。 (5)コーディネイ トをします 虐待予防の援助においては関係機関 との連携が不可欠です。子 どもや家族像 について、その情報 を共有 したうえでそれぞれの機関が果たす役割について認識 し、一対応 ・支援 します。定期的に、そ れぞれの機関での援助の進捗状況について確認 し、必要に応 じて援助資源のコーディネイ トをして いきます。_どこにどんな資源があり、どのように活用できるか把握 し、地域の様々な社会資源 (氏 生委員、民生児童委員、医師、保育士、児童福祉司、養護教諭、ボランティア、子育 てグループリ ーダーなど)を駆使 し、公的 ・私的ネッ トワークを形成するコーデ ィネイ ト機能 を果 たすことが求 め られています。 医療機関等 との連携の構築 早期発見のためには、医療機関等か ら、保健師の関わりが予防的に必要 な事例 との迎柏があり、 しかも医療機関内で保健師への橋渡 しが行われていると親子に関わりやす くなります。 また、虐待が疑われる状況で子 どもが入院 している場合 も、入院中に親に会 えると間作が川拝 し やす くなります。 医療機関等に対 して、地域の様子 を適切に伝 えて、日ごろからお互いの信頼関係 を附 b'・rること が大切です。

(9)

2

母子保健事業で気になった親子d

)フロー図

母 子 保 健 事 業 を活 用 し、気 に な る親 ・子 を早 期 に発 見 し、様 々 な事 業 の場 面 で支 援 して い くこ とが必 要です。 母子保 健 事 業 母子 手 軽交付 母親 .両親 学級 .妊婦 訪 問 妊好 錘珍 出産 (出生 届 ) 新生 児

.2

か 月児 未恭 児 .産 婦 肪 間 ⇒ 気になる親子 p.10

3-4

か月健 診 ⇒ 気になる親子 p.ll 乳 児健 診 、健 康 相 談 ⇒未受診者 p.51

1

歳 児

、1

6

か月健 診 ⇒ 気になる親子 p.12

2

歳 児

、3

歳 児

、5

歳 児 健 診 ⇒ 気になる親子 p.13 就 学 前 健 診 関係教育機関への引継 -市 町 村 ○兼良 訪問 ・対象者の生活の場に出向き、生活 環境や家庭の状況を直接把握する。 Ot缶相談 ・表面的な相談でも母親が電話 して きた背景 を考慮 し、傾聴 しながら相 談内容について深める。 ・電話だけのやりとりであっても「つ ながっておくこと」が大切。 ○事例検討会 ・日々の活動の中で気になったケー スは、抱え込み防止のためにも、そ のつと集まれる範囲で積討を行 う。 ○来所相鼓 ・親が自分の力に気づき、行動でき るように支援する。 ・訪問 を拒否 している場合や大家族 の中で気持ちを十分に話せない場合 は来所 してもらい相談を行う。 ○遊 び の教 皇 な ど集 団場 面 での 支運 ・自分の子 どもの成長発達を確認で きたり、親子で遊ぶことの楽 しさを 実感できるよう支援する。 ○子育 てサークル 、保 育所 、子育 て支運 センター等 と連摸 し支凄 ・子育て中の親同士 と出会 うことで、 親同士のつながりができ自分の子育 てに幅がもてるように支援する。 県 ○先天性代計異常模 査 ○新生児手業検査 ・検査の結果、要 フォロー児に対

して早期に支援を行 う。 ○家庭 坊間 (市町村保健師 との共同訪問) ・市町村において対応困難な事例 について、同伴訪問 し親子の観察 や関係 づ くりな どへの支援 を行 う。 O t古格 鼓 (市町村 と同様) ○事例検 討会 ・保健所ごとに定期的に事例検討 会 を開催 し、市町村で対応困難な 事例へのスーパーバイズを行う。 ○子 どもの心 とか らだの相談 ・市町村が実施する乳幼児健診で 精神発達上の問題が発見 された乳 幼児に対 し相談、療育等を実施。 ○母 の心 の相鼓 ・育児不安の強い母の相談にのる。 ○親支轟 グル ープ ・子育てが辛い母や子 どもとの関 係がこじれ虐待危機に陥っている 母が集まり、グループミーティン グを行 うことで親子関係の見直 し 修復、修正を図ることを目的で行 う。

(10)

虐待予防の視点 一子どもの虐待を早期発見し支援するために一 従来実施 してきている母子畏隷事業の中に 「虐待の予防」という視点をプラスすることが大切です。 時期 場面 子ども自身の問題 釈 養育者自身の背景 家族関係 .地域等の背景 妊 ◇妊娠届 ◇ 10代の妊娠、望まない妊娠 (人工妊娠中絶を ◇ 親自身の被虐待歴 ◇ 生活上または家族の邪魔になる子 ◇母子手帳交付 希望していた、妊娠を後悔) ◇ 子どもへの虐待歴 ◇ 育児援助者なく孤独な親 ◇妊婦三方間 ◇ 妊娠出産歴 (回数が多い)、妊娠届け出週数 ◇ 入院や治療拒否 ◇ 家庭内不和、DVがある.親族との関係不良な家族 ◇電王吉相放 ◇ 分娩への極度の恐怖 ′ ◇ 妊婦健診未受診 ◇ 夫婦関係 .両親 .兄弟 .過襲 .友人 .朋 などでの人rF)l関係の間茂が頻発 娠 ◇母親 (両親)敬 ◇ 生まれて くる子への異常な関心度 (性別な ◇ アルコール、薬物等の噂癖問題 ◇ 仕事 .人間関係 .経済問題などによる生活上のス トレスが高い 期 室 ど) ◇ 婚姻状況 く未婚、内縁、離婚等) ◇ 地域や社会から孤立している ◇ 前回の妊娠時の様子を確認 ◇ 転居を繰 り返す ◇ こだわ りが強い (育児雷 .自然食等) ◇ 医療機関からの情報収集 した内容に気になる点がある ◇ 精神状態.性格上の間遠 くールがへた.す ぐカツとなりやすい)い.養育者の態度力q=自然、感情のコン トロうつ的、訴えが多 ◇ 経済的困難 也 ◇ 入院中 ◇ 未熟児、NICU入院歴がある ◇ 切迫流早産や妊娠中毒症などの長期入院歴 ◇ 過去に兄弟への虐待歴.養育者自身に ◇ 助 産 師 等 か ◇ 先天性等の疾患がある がある 被虐待歴がある らの退 院前 ◇ 体重増加が悪い ◇ 飛び込み出産 .墜落分娩 ◇ 精神状態、性格上の間道 (うつ的、訴 産 . 情報 ◇ ミルクを飲まない、なかなか寝 ◇ 出産時や新生児期に異常があり親子分離歴 えが多い.養育者の態度が不自然) 後 ◇ 入院 中の面 ない.よく泣 く等 がある ◇ アルコール、薬物等の噂癖問題 . か新生児期ら ◇ 1か 月健 診◇ 新生児訪問、◇ 出生届Z未熟児訪問A料)(産科 ./小児 ◇ 母子健康手帳に妊娠経過や子どもに関する◇ こだわりが強い (Q 母子の愛着関係 ボンディング高得点◇ エジンバラ産後うつ巽間紙◇ 子どもとの関わ り方に不自然さがある (◇ 出生届を出さない、出生届を出すのが非常に・止に対する配鹿がない等) .吉遅い以上)さない、指 しかけをほとんどしない、事故肪ように扱う、あやさない、子どもと視線を合己(9録がJ点以上)少ない 育児暮 .自然食等)票EPDSが高得点(7物の点 ◇ 婚姻状況 (と 未婚、内縁、離婚等) ◇ 家庭内不和、DVがある、親族との関係不良な家族 ◇ 男姑との関係が悪い、母子 (父子)家庭 ◇ 夫婦関係 ・両親 ・兄弟 ・近隣 ・友人 .桝 などでの人間関係の問題が銃先 ◇ 仕事 ・人間関係 ・経済問題などによる生活上のス トレスが高い ◇ 地域や社会から孤立している ◇ 転居を繰 り返す ◇ 経済的困難

(11)

時期 場面 子 ども自身の間毘 親 養斉者 自身の背景 家族関係 .地 域等の背景 礼 児 期 ◇ 乳児坊間 ◇ 健診時に要チ ェック項 目がある ◇ 子どもとの関わ り方に不自然さがある く物のよ ◇ 過去に兄弟への虐待歴、養育者自身に披 ◇ 家庭内不和.DVがある、親族 との関係不良な家族 (体重増加が悪いこ先天性の疾患 うに扱う.あやさない、子ギもと視線を合さな 虐待箆がある ◇ 洪姑との関係が悪い.母子 (父子)家庭 がある等) い、指 しかけをほとんどしない、事故防止に対 ◇ 精神状態、性格上の問超 (うつ的.訴え ◇ 夫婦関係 .両親 .兄弟 .近隣 ._友人 .職叫などでの人間関係の間楓力職 ◇ 1-2か 月妨 甘折) ◇ 子どもへの理解が乏 しい く子どもに起 こってい ◇ アルコール.薬物等の唖癖間樋 ◇ 地域や社会か ら孤立している 二 間 ◇ 気持ちを苛立たせるような泣き声 る間超に気がつかない、子どもの発達を理解 し ◇ 婚姫状況 (未婚、内緒、離婚等) ◇ 一云居を繰 L)返す ◇ 乳児健診(3710-8-4か月)か月、か月. ◇ 抱いた時違和感がある、 しっくり◇ あや しても泣き止まない.あま り◇ 入浴や着替えをさせていない (◇ 規を打ちうけるなど自傷行為があ◇ 表泣かない潔による慢性皮膚疾患)る.こない笑わない、棚 や空腹でもあま り情が乏 しい 不 ◇ 母子手柵 こ妊娠経過や子どもに関する妃録が少◇ 子 どもがかわいいと思えない◇ 健診の準輔ができていない、健診や予防は檀を◇ 兄弟の中で差別する、子どもを否定する発言が◇ 育児の仕方が気になる (安が大きい.親の都合に合わせ過ぎる.捷端な育児霊にこだわる等)あるほとんど受けていない.病気をしても受診させないていない等)ない自己流育児を押 し通 し他者の助言が入 らない、る、子 どもとのかかわ りに自信が無 く育児の不育てに くさをよ く訴え ◇ 拙 斉的国難 f

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幼 児 期 ◇幼児健除 く1鰻

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慮6

か月> ◇ 子 どもとの関わ り方に不自然さがある (物のよ ◇ 過去に兄弟への虐待歴、養育者自身に被 ◇ 家庭内不和.DVがある、軌 族との関係不良な家族 1戴6か月.2歳、◇ 健診時に要チ ェック項 目がある うに扱 う、あやさない.子どもと視 線を合さな 虐待歴がある ◇ X姑との関係が悪い.母子 (父子)家庭

3

線) (体重や身長の増加不良、先達の い.指 しかけをほとんどしない.事故防止に対 ◇ 精神状態、性格上の間規 (うつ的、訴え ◇ 夫婦関係 .両親 .兄弟 .近隣 .友人 .職租などでの人間関係の間樋力職 臥 著明なう歯、手入れされて する配慮がない等) が多い.養育者の軌 圭が不自然) ◇ 仕事 .人間関係 .経済間超などによる生活上のス トレスが高い いないロ鹿内 ◇ 子 どもへの理解が乏しい く子 どもに起 こってい ◇ アルコール.薬物等の唖痕問租 ◇ 地域や社会から孤立している ◇ 親の前で萎給する.軌 こなつかな る間児に気がつかない.子 どもの発達 を理解 し ◇ 婚姻状況 (未婚.内線.搬婚等) ◇ 転居を繰 り返す い、親 と離れても泣かない、親か ていない等) ◇ 経済的EE粍

-8

(12)

-こんな親子がいたら要注意 !

10代の妊娠、望 まない妊娠 (人工妊娠中絶 を希望 していた、妊娠 を後悔)

分娩への極度の恐怖

生まれてくる子への異常な関心度(性別など)

前回の妊娠時の様子 を確認

こだわりが 強い (育児書 .自然食等)

医療機関からの情報収集 した内容に気になる点がある 精神状態、性格上の問題 (うつ的、訴えが多い、養育者の態度が不自然、感情のコン トロール □ 親自身の被虐待歴I ⊂] 子 どもへの虐待歴 □ 入院や治療拒否 ⊂] 訪問拒否 □ 妊婦健診未受診

アル コール、薬物等の噌癖問題 □ 婚姻状況 (未婚、内縁、離婚等)

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□ 1生活上または家族の邪魔になる子 □ 育児援助者な く孤独な親 □ 家庭内不和

こDV

がある、親族 との関係不良な家族 □ 崇姑 との関係が悪い、,母子 (父子)家庭 □ 夫婦関係 .両親 .兄弟 .近隣 .友人 .職場などでの人間関係の問題が頻発 口 仕事 .人 間関係 .経済問題などによる生活上のス トレスが高い ⊂]_地域や社会から孤立 している □ 転居 を繰 り返す

(13)

未熟児、.N ICU入院歴がある

先天性等の疾患がある

体重増加が悪い

ミルクを飲まない、なかなか寝ない、よく泣 く等

切迫流早産や妊娠中毒症などの長期入院歴がある

飛び込み出産 .墜落分娩

出産時や新生児期に異常があり親子分離歴がある

p出生届を出さない、出生届を出す-のが非常に遅い

子 どもとの関わり方に不自然 さがある (物のように扱 う、あやさないく_子 どもと視線 を合 さな い、話 しかけをほとんどしない、事故防止に対する配慮がない等)

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過去に兄弟への虐待歴、養育者 自身に被虐待歴があーる

精神状態、性格上の問題 (うつ的、訴えが多い、養育者の態度が不自然)'

アルゴ-ル、薬物等の噌癖問題

家庭内不和

、DV

がある、.親族 との関係不良な家族

勇姑 との関係が悪い、母子く(父子)家庭

夫婦関係 .両親 .兄弟 .近隣 .友 人 .職場などでの人間関係の問題が頻発

仕事 .人間関係 .経済問題などによる生活上のス トレスが高い

地域や社会から孤立 している

転居 を繰 り返す

(14)

健診時に要チェック項目がある (体重増加が悪い、先天性の疾患がある等)

既往歴がある(硬膜下血腫、頭蓋骨骨折)

気持ちを苛立たせるような泣 き声

[

あや しても泣き止 まない、あまり笑わない、痔痛や空腹でもあまり泣かない

入浴や着替えをさせていない、不潔である

表情が乏 しい、視線が合わない、うつろな凝視等

[

抱いた時違和感がある、 しっくりこない

子 どもとの関わり方に不 自然 さがある (物のように扱 う、あや さない、子 どもと視線 を合 さな い、話 しかけをほとんどしない、事故防止に対する配慮がない等)

子 どもへの理解が乏 しい く子 どもに起 こっている問題に気がつかない、子 どもの発達 を理解 し ていない等)

育児の仕方が気になる (育てに くさをよく訴える、子 どもとのかかわりに自信がな く育児の不 安が大きい、親の都合に子 どもを合わせ過ぎる、極端な自己流育児 を押 し通 し他者の助言が入 らない、育児音にこだわる等)

兄弟の中で差別する、子 どもを否定する発言がある

健診の準備ができていない、健診や予防接種 をほとんど受けていない、病気 をしても受診 させ ない

子 どもがかわいいと思えない

母子手帳に妊娠経過や子 どもに関する記録が少ない

過去に兄弟への虐待歴、養育者 自身に被虐待歴がある

精神状態、性格上の問題 (うつ的、訴えが多い、養育者の態度が不自然)

アルコール、薬物等の晴癖問題

婚姻状況 (未婚、内縁、離婚等) 口 家庭内不和

、DV

がある、親族 との関係不良な家族 二口 勇姑 との関係が悪い、母子 (父子)家庭 三□ 夫婦関係 .両親 .兄弟 .近隣 .友人 .嘘場などでの人間関係の問題が頻発 二□ 仕事 .人間関係 ..経済問題などによる生活上のス トレスが高い _[コ 地域や社会から孤立 している 二□ 転居 を繰 り返す

(15)

二ロ --健診時に要チェック項 目がある (体重や身長の増加不良、発達の遅れ、-qどいわ し歯、ヰ 入れ されていない口庭内等) ・ロ 親の前で萎縮する、親になつかない、親 と離れてf'泣かない、親から離れ られない、_おぴえが ある一人でどこへでも行って しまう ロ 道具 を使 って遊ばない □ 表情が乏 しい、笑わない □ _がつがつ食べる、拒食 (食べない) い、話 しかけをほとんど-しない、事故防止に対する配慮がない等)A ていない等) 口 .育児の仕方が気になる (育てに くさをよく訴える、子 どもとのかかわりに自信がな く育児不安 が大きい、-親の都合に子 どもを合わせ過ぎる、極端な自己流育児 を押 し通 し他者の助言が人 ら ない、育児書にこだわる等) 口 兄弟の中で差別する、子 どもを否定する発言がある . ロ 健診の準備ができていない、健診や予防接種 をほとんど受けていない、病気 をしても受診 させ ない [コ 子 どもがかわいいと思えない □ 母子手帳に妊娠経過や子 どもに関する記録が少ない

□ 過去に兄弟への虐待歴、養育者自身に被虐待歴がある □ 精神状態、性格上の問題 (うつ的、訴えが多い、養育者の態度が不 自然) ロ アルコール、'薬物等の噌癖問題 ロ 家庭内不和

、DV

がある、親族 との関係不良な家族 ・□ 夫婦関係 .両親 .兄弟 .近隣 .友人 .職場などでの人間関係の問題が頻琴 □′仕事 .人間関係 .経済間琴 などによる生活上のス トレスが高い □ 地域や社会から孤立 している ⊂] 転居 を繰 り返す

(16)

健診時に要チェック項 目がある (体重や身長の増加不良、発達の遅れ、多動、ひどいむ し歯、 手入れされていない口腔内等)

親の前で萎縮する、親になつかない、親か ら離れ られない

ー人遊びが多い、人に無関心

自傷行為がある、感情のコン トロールが難 しい

うそをつ く

排洞する、噛みつ く、乱暴

がつがつ食べる、拒食 (食べない)

話にでもべたべたする

子 どもとの関わり方に不 自然 さがある (物のように扱 う、あや さない、子 どもと視線 を合 さな い、話 しかけをほとんどしない、事故防止に対する配慮がない等)

子 どもへの理解が乏 しい (子 どもに起 こっている問題 に気がつかない、子 どもの発達 を理解 し ていない等) □ 育児の仕方が気になる (育てに くさをよ く訴える、子 どもとのかかわりに自信がな く育児の不 安が大 きい、親の都合に子 どもを合 わせ過 ぎる、極端な自己流育児 を押 し通 し他者の助言が入 らない、育児書にこだわる等)

兄弟の中で差別する、子 どもを否定する発言がある

健診の準備ができていない、健診や予防接種 をほとんど受 けていない、病気 をしても受診 させ ない

[

子 どもがかわいいと思えない

母子手帳に妊娠経過や子 どもに関する記毒桑が少ない

子育てが楽 しくない ロ 過去に兄弟への虐待歴 、養育者 自身に被虐待歴がある □ 精神状態、性格上の問題 (うつ的、訴 えが多い、養育者の態度が不 自然) ロ アルコール、薬物等の噂癖問題 ⊂コ 婚姻状況 (未婚、内縁、離婚等) □ 家庭内不和

、DV

がある、親族 との関係不良な家族

買姑 との関係が悪い、母子 (父子)家庭 □ 夫婦関係 ・両親 ・兄弟 ・近隣 ・友人 ・職場などでの人間関係の問題が頻発 口 仕事 ・人間関係 ・経済問題などによる生活上のス トレスが高い □ 地域や社会か ら孤立 している

転居 を繰 り返す

経済的困難

集団生活か らの情報で気になる点がある (生活になじめない、 トラブルが続 く)

(17)

l

V

発見 ・支援の視点

∼様 々なツール を活用 しよう∼

国の 「子 ども ・子育て応援プラン」 (平成 16年 12月策定)では r生後4か月に達す るまでに全乳児の状況 を把握することJが目標 としてあげ られています。これ を受 けて 長野県でも 「すこやか親子 21」で同 じ目標 を掲げ取 り組 4,でいるところです. また虐 待 による死亡事例の約4割 は 0歳児であるとい う現状 か らも、早期に支援 を開始する必 要性 は言 うまでもありません。 そこで妊娠期 か ら周産期、産後の新生児 ・未熟児訪問等 での関 わりを重要 な機会 と捉 えて、そこに関わる全 ての支援者が感性や経験のみに頼 るだけではな く、虐待予防の視 点 をもって支援が必要な保護者 に関われるようなツ-ルが必要 と考 えます.

1

連 絡 票 を活 用 しよ う !

(18)

妊 婦

連 絡

平成 年 月 日 様 出産予定 日 年 月 El 職菓 : 現 住 所 電話番号 ( ) 出 産 後 様宅 電話番号 ■(

)

帰 省 先 住 所 紹介理由 家族の希望 .若年妊娠 .高齢妊娠 .シングルマザー .本人の疾患 .胎児の異常 .外国人 (国籍 _ ) -多胎 .他児への不 自然 な関わり .育児不安 .その他 ( ) ■家 族 の フリガナ _職業 ( )<家族構成> -未婚 ー__. 離婚 -_. 内縁 経済状況 : 安定 . 不安定 状 況 出産後の援助者 : な し

.

不明 . あ り (夫 .実母 .姑 .その他 ) 家族 との確執 : な し

.

不明

.

あり (夫 .実母 .紘 .その他 - ) 妊娠に対する家族の受け止め方 : 他7L誓 :疾病 、発達の芋れ_等 〔 〕 既 往 歴 疾患名 :妊娠歴 :妊娠回数 ( 回 単胎 .多胎) 流産 ((内服で安定 .要観察 .軽快)回) 死産 ( 回) 人工妊娠中絶 ( 回) 、妊娠高血圧症候群 :な し .あり ( 週∼ 過)■ その他 : I 妊娠経過-.∴ 自然妊娠 .その他 ( ) 琴患名 : (内服で安定 .要観察 .軽快) 性感染症 _:な し.あり._( ) 栄養状態 : 異常な し

.

不良

.

肥満 喫煙 :な し.あり 飲酒 :な し .あり 事物の服用 :な し.あり ( ) 妊娠高血圧症候群 :な し.あり ( 一週∼ 週) j 妊娠悪阻 :な し.あり .異常出血 :な し.あり 貧血 :_や し .あり (Hb ) 管垣入院 :な し .あり ( 逸∼)( ) その他 ( ) :異常な し.異常あり :胎位異常 ( ).先天異常 ( ).子宮内発育不全 その他 ( ) 通 院 -の 状 況 受診状況 :あり ( 回′ 週 .月)

.

時々受診 しない

.

未受診 本人の様子 :児に対 し否定的な発言、児の性別や外観に固執、無表情、訴 えが少ない、不安が大 きい、他 〔 〕 今後の関わ 情報提供について :承諾 .拒否 (理由 : ) りについて 保健師の訪問 :承諾 .拒否 (理由 : ) 保健師への依頼事項 : 当院でのフォロー予定 ; 担 当 外 来 産科

l

l

l 病 院 所 在 連 絡 名

:

病 棟 名 : 地 : 担当看護師名 : 先 :

(19)

記載時の注意点 ・虐待予防のポイン ト

===_;.…==,:‥≡= 妊 婦 連 絡 栗 平成 年 月 日 黍牽き妻妾李華車車‡軽さ蒙氏 名

7

リガナ _ 樵 , Tl生年PJ庶子THIj'EH ElL=--- JJJJ rn (.1 職 菜 :近) 韓=著を葺:貰 ≡≡;S====S葱鮪=≡護-箪叫拷聖 …≡拓殖ぺ細 ;:::i::::≡;=≡BHt-_所 '''i.講希',3-( ) ㌍奉賀宝津軽貨車頼 宕 l帰 省 先J'.蔽 後 住 所 様宅 - I.ld前席 ;3.( ) 葦 奉轟轟車蘇 車 ≡壬 7リガナ 職業 ( )<家族構成 > 夫 束折 . 経済状況 :出産後の授肋者安` 家族 との確執 :妊娠に対する家 他児の様 T-:.J疾徒始 . 内縁( 歳) 位.杏. 孝 義裏革宰 葉木 痔 鞍 煎 薬細 掬 麗転‡右藩太巻≡三 頚 選 等貨 車 琴津≡箪 葺 狂 喜茸≡…≒≡ 星 集 塵状 況 定 . 不安定I 操守革等幸手 ・:.一.-1L 薬類 港軽重蕪韓.%草薮 鞍 疾患名 :妊娠歴 :妊娠桓汀致 ( 阿 単胎 .多的) 流産 ( 一同)(内服で安定 一宏校察 .軽快)死推 ( 剛 人I妊雛中絶 ( 葦 妻妾≡…舐 蕃衰湊緬 聾 既 往 歴 烹軒 簿*L酸 幸 三 葺き空=fi禦 叫 =.iB.=19:?i:7g5-===.==:i.=吉 妊娠経過 烹 喪章車重車烹 烹 専業車軽 重車 萎素案纂 ≡≡ 手!辞せ較享諜吏渡せ蕎麦i:B=≡転芋 管増入院 :な し .あ t) ( 過 -) ( その他 ( に BiTi-常な し .T作の}'現数e.-..i;.-週あ り :脆日化lq--常 ( ).先人lll-.'.粥;( ).-I-宵l勺発ff小食 空 車岬 珊 紳 車黙 許:'芋 つ 一tて鼻息 旦 その他 ( l 葦 軽轄窒≠頼 奉草 葉章軽 重≡!…喜≡壬≡ 貨 車葺単車草‡…茎 通 院 の状 況 主 よ重雄受診状況 :あ り (

:

触こ対 し戸阿′.'tjif的な発言過 .Ji-、,J)uの作別や外掛 二回臥 撫炎. 長 生旦 組 . 去曇旦捕、訴えが少ない、イTこ,i.-が大きい.他 芋 類津軽単 音 串業蕪 諮 曇溝発車言 古≦浩 だお経=東都 車…巨韓貧奉書疎 音≡葬を車車孝三手… ;ぎ…三幸≡今後の関わりについて 保儀瞳への俵f保佐師の.}'i7托提供につしJl院でのフォ錆雷Z訪F'.!J: T: ≡≡≡≡藻 類 宰軒車;.=.=:;_=.一つ-,軸.=:;…=.:=こ7=車軸 串横車基=三 薫ifii空 き等誓 iSiit33惹きfififi栃 =-rl外 米 推称 J 簿を車蜜‡軽棄奉告病 棟担当看護師名宅:: 圭 受診 柁 一一 / l 芸車軸享軽=*簿軽 ※ 聞 き取 りや会話の中か ら得 た情報 で、わかる範囲で記入 して下 さい。 (空欄 があってもいいです) ※ 連絡票 は後 日になってもかまわないので、必要時は電話で連絡 をお願い します。

(20)

新 生

児 ・産 婦_連__

平成 年 月 日 児 氏 宅 フリガナ L'入院期間 1年 1 月 日∼ 年 月 日 様 男 .女 生年月日 年 月 日 ( カ月) 家 族 の 状 況 フリガナ 職業 ( ) 家族構成 父 - ( 歳) 健 .杏 フリガナ 職業 ( -) 母 ( 読) 健 .育 主たる保育者 ( ) 保育協力者 ( ). 現 住 所 「電話番号 ( ) 退 院 後 様宅 滞在予定期面 ( 月 日頃まで) -電話番号 ( ) 帰 省 先 住 所 ,紹介理由 家族の希望 .低出生体重児 .若年出産者 .シングルマザー .母の疾患 .分娩異常 .多胎-EPDS 点 .ボンディングシ- 卜 点 .育児支援チェックリス ト (別添 :な し.あり).外国人 . 育児不安 .その他 ( ) 診 断 名 軽快 : 継続 : 母 の 疾患名 : (内服で安定 .要観察 .軽快) 既往歴 と 管理人虎 :な し.あり ( 週∼) ( ) 出生時の _体重 ( 9) 紹介産婦人科 _( ).当院産婦人科 ._身長 ( cm) を胎週数 ( 週 日) 状 _況 -頭囲 ( cm) 仮死 :(皮 .H度 Apgaiscore:1分 ( 点),5分 ( 点) p産祷期の母の様子 ( ) その他 ( )㌔ 入院中の ー経 1-J一一>∴▲過 ー 保育器収容 :な し.あり ( 日間) 輸血治療 :な し.あ り 人工呼吸器使用 :な し.あり.( 日間) 黄痘治療 :な し.あり (光線療法 日、交換輸血 回) :02使用 :な し .あり ( 日間)- 感 染 症 :な し.あり ( ) -その他 ( ) 身長 ( cm)∴ …噂泣力 :強 .弱 …晴乳力 :良 .不良 - 胸囲 ( cm) 妻活動 :活 .不法 至嘱乳量 ( cc/回× 回′日) 頭囲 ( cm) 喜筋緊張 _:正常 .減弱 .Ji進l. jrミルクの増やし方 :普通でよい.注意を要する 【排便】:自然 .刺激 退院時処方 :な し.あり ( ) その他 ( )退院時Hb ( ) 産 婦 の 状 況 産後の母体異常 :な し.あり ( )気分が沈 む .涙 もろい .何 もやる気になれない ..その他 面会状況 :頻度 ( ) 面会時の様子 ( ) 愛着形成への不安 :な し .あり 保育への懸念 :な し-.卒り 病状説明に対する家族の受 け止め方 : 今後の 保健師の訪問 :承諾 .拒否 (情報提供について :承諾 .拒否 (理由 :理由 : )) 関わりたついて 保健師への依頼事項 : 当院でのフォロー予定 ( ) 担 当 外 .来 l小児科 l眼 科 l l l公的制度 未熟児養育医療 .自立支援育成医療 病 院 名: 病 一 棟 名 : 所 在 地 : 担当看護師名 : 連 絡 先 :

(21)

記載時の注意点 ・虐待予防のポイン ト

児 ・産 婦 連 絡 栗 平成 年 月 日 棟- 93..女 /F_年月[1 -午 -lJ l]( カJ】) 塞_星

_

u 7,)ガナ 職業 ( ) 豪族構成 孝家来酸さ綜去享羨湊も蓬漉き詰 父 ( 歳) 髄 .{亨 ・=i:-I: 7リガナ 職業 ( ) i=!S_I,抑g.蜂=-S_=-羊ly.f:-.T.P.:=.恭=費.韓羊:.=:==:=-=.;==i==i==.;== 守 ( 歳) 触 .{f 主たる ( ) 鳥主星力量 ( ) Bin--_所 I.-紺.-糾 ( , I Bi院 後 如 省 先 化 所 梯宅 滞TJ三T,定1g川tJ(JJ 日頃まで) 花前席il-( ) t'1介坪山

診 断 名 庁iEPDS傑快 :家族の希望 .fTi不安 .その他 (点 . ボンデイシグシ-トrhHr.Il=_体言Ft妃 .即 F'-Eli姥者 .シングルマザー .符の疾瓜 .分娩点 . 継続 :壬壇チェックリスト (別添 : なし . あり)yも常 .多胎 .外r)i)人 . 融 .一子草葉穣9=:I

髄 索宇壷圭車藩雑 字嘩 車重奉書蕪実車車車重軽転宅筆難字 3童_ A級u ≡蓋芸蓋左蓋去表号芸 L(.b り竿-,(選一 `内mm7-,-Fki器 軍 側 ' _ L,,茸……≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡== t善強 さ;iき士葦ま三軽重海閉す与蕃_重責≡=奉書i=i=….:;:.:≡-:三……≡喜≡ 旦生亀虫Ju 朝 田 (体重 (孟芸 : g )霊cm) 紹介産婦人科 (仮死 :悪霊警 よ .結膜胃吸引 .F,Ⅰ庇.Ⅱ皮 ApgaruS'c7,.帝切 .緊急 .その他 (ore:1).当院亮婦人科分 ( 良),5分 ( 皮) , 葦輯 輯;手軽草葉猿墓や坤車蕪 姥裾JgJの(:rSの様子 ( )三 専妻棄療 ムーu敷地 保育器収容 :な し .あ り ( 日F'J) 輸血的療 :な し .あ り 章粟 安妻J=-=l:I:JILlI== -薬類葦蒙Q J:=:I:=:I:=:I::=I;=;I:=;;=:-; 0人工呼l2

使

吸m1史l77:な し .あ り (:な し .あ り ( 日間)- i‖ ''U) -lf和泊療 :な し .あ り (浪 :なし .あ り (光線蛸は(日、交換輪TrlL 阿 )) 七宗集児網膜症 :な し .あ FJ Bi院時の 状 況 体禿 ( g ) 【先述】 【噛孔】 身l{ ( cm)- 噂泣力 :蛾 .弱 農地 :良.イく良 胸州 ( m) 活動 :iTi.イ;iJTi PIB孔鼠 ( cc/ll]IX 回/rl) .滞 轟津串

【排側 :l■1然 .刺政 一 壬:.-i.i.i.i..=&..&=_.& その他 ( )退院時 Hb ( ) ≡憲 峯蕪 室 垂加状メ -況 沌後のL:i体pl'卓-常 :な し .あ り ( .),,t'(J}が沈む ,朗 もろい.llTJもやる/}-tになれない .その他 出会状況 :gLiliE( ) 出会時の様 (-( ) 愛^yi形成へのイ;'左-:な し .あ り 1米ffへの 真念 :な し .あ r) = i三七潅車 卓軽車#=:峯孝=:::=:::=i=:.ii;-== 嫡jR.説l9 -対する家族の受け止めJJ-.I 笥 襲車亘 年額=IlS:='ii烹 今後の 保健師の ついて '情報提供 )''.-良--.承諾 .拒否 (亡 拒否 jm山 `jll:T山 : )) l対わりに 保健富への依頼糊 ‥ 葦 率 -3碑 由 酪鵡 祐 筆車索 ≡ …≡.≡ニ:=、押 黙 .:=鞍鞍 :≡=三 賞鍵塘車中連番車;=i- ついて 、-r'T院での オロー予定 ( ) ;妻ヤ産経由 如 桓轟恵生 Jlr.、r'1外 来 l小児 luR 科 l l l/Lyn .TJ皮 ,は iu盛ff-l機

.

∩.rF.支JJ2ffl戊l棚 受診.I-.jtll l / l / l / I / lの 適 川 小iu慢附 手'jE疾,.班..I.I.I.'棚畑 病 院 名 : 病 棟 宅 :

※ 家族の人間関係等は、聞き取 りや会話の中から得 た情報で、わかる範囲で記入 し て下 さい。(空欄があってもいいです)

(22)

家系図 (

ジェノグラム)

家族構成が複雑なことも少なくありませんが、ジェノグラムを作成すると家族関係が一 目瞭然となり、 問題を整理 したり、家族の誰に働きかけれ ばよいのか等 、支援策を検討するのにも役立ちます。 原則として3世代をさかのぼる家族員 (血縁 はなくとも同居したり、家族との関係が深い人を含む) についてジェノグラムを作成 します。 男性

E

3

ロマ瑚 用い、下 に年齢を記入 女性

1

6

。マークを用 い・下に年齢を記入 中心人物

[

∃ _

二軍の

D

。マークを用いる 結婚

D-O

口と。マークをつなぐ 離婚

D

W

斜め二重線で遮断記号を入れる 内縁 ・同居

点線でつなぐ 斜線を用いる。下に死亡年齢 (在胎遇致)を記入 t●は羅患者を示す記号で用いない。 クロス(I)はプラス(+)と紛らわしいので使用しない。 性別がわかっていれ ば

DO

で示し、不明 の場合は◇を用いる。在胎週数を記入す こども・双胎 /∼ 兄弟は垂直に線を引き、双胎 の場合は斜 めに線を下ろす。 3歳 2か月 2か 月 その他 ・同居家族を線で囲む ・祖 父母の居住地を記入する

辛1

9

9

5

年に米国人類遺伝学会から出された統一された表記法

(23)

*手合のばRM

a身 の膚神bgを砂とI

J

自分自身がイライラ したり、気がかりなことがある時は、なかなか人の話 を穏や かに聴 くことができません。対応がつい厳 しくなって しまうこともあります。援助 と言 う仕事に携わるためには、自分自身の情緒や体調が安定 していることが不可欠 です。そのためにい くつかのポイン トを紹介 しましょう。 (D 相手の相談内容 を自分自身の心で背負わない。一定の距離 を持つ. (参 相談内容や、困った事例 を一人で抱 え込 まない。周囲に援助や知恵 を求める。 ③ 自分なりの上手なス トレス解消法 を身につける。 このほか、時間的なゆとりをつ くるのも大切です。職場での仕事量は相当なもので す し、仕事 と家庭の両立で大変な思いをしている援助者 も多いことで しょう。けれ どできるだけ周囲の理解 と協力を得て、心身 ともにゆとりを持 って援助にあたれる ようになりたいものです。 なお、あまりに自分が大きな問題 を抱 えている時は、他の人の悩みがつまらない もの、くだらないものに思えて しまうこともあります。そうした状態の ときは周囲 に率直に相談 してみてください。援助者 自身が 「助 けて」と言 えること、そうした 職場の雰囲気づ くりも大切です。

(24)

2 エ ジンバ ラ産 後 うつ病 質 問票 (EPDS) を使 ってみ よ う ! ∼母のこころの健康 を支援するために∼ ■ 赤 ちゃんを出産 した後は、身体的にも精神的にも不安定で母親の育児不安が最 も高 まる時期 で あると同時に、マタニティブルーズや産後 うつ病 などの発症時期でもあります.母親の育児不安 や産後 うつ病 を早期に発見 し、育児支援 をすることは、虐待予防のひとつ と考 え られます。 EPDSは、本来産後 うつ病 を診断するために開発 されたものですが、母子保健従事者にとっ てはこのツール を活用することで、①医療の必要な産後 うつ病 、②保健従事者や家族による育児 支援によって乗 り越 えることができる産後 うつ病 、③保健従事者による支援が必要な育児不安 を 抱 える母親 をスクリーニングすることができ、早期に支援することができます。 育児支援チェックシー ト

・EPDS

(エジンバラ産後 うつ病質問票)・赤 ちゃんへの気持 ち質 問票 (ボンディング)を活用することにより、産後の母親に対 して効果的な支援 を行 うことができ ます。 ノ (1)■実施方法

(2

) 使用上の注意 ア 3枚セッ トで使用 します イ 文書 はそのまま使用 します (著作権) り 絵 を加 えたりフォン トを変 えることは可能です i!rldi :77 7-,. .I ...:.臥 .;.:;.臥 .,. ヽ I ′ (3 )使い方のポイント 1 育児支撞チェックシート・EPDS・赤ちゃんへの気持ち質問票 ア の 3 枚セットで使うことにより母親のこころの状態と母親の抱える問題により深く踏み 込むことができる イ質問項目に対してチェックがあった項目は、きちんと聴く ㊦どういう対処をしているかを尋ねる ㊦うまく対処している場合は「それでいいよ」と相手を認め 、 労をねぎらう ⑳理由によっては母の持っている力を信じてあげる り項目全てを解決してあげるとは思わない-・そのような思いを持った母親として捉える とよい(とにかく母親の話を聞くことが大切です) エ 今 、 支える部分を見極める(視点)を養うこと

(25)

オ 「母親 が どう して欲 しいの か」 を確認する ・・・夫婦関係 に関 わることもある。 基本 は妻 か ら夫へ話す こと 力 精神科既往歴 があった ら要注意 キ 支援方法 と しては継続訪問が主 .必要時、精神保健福祉相談等 を活用 し、医療 の必要性 があ るか どうかの判断 を行 う (4) 使 い方 のポイン ト2 ア 継続訪問の基準 :

1

回/月以上 イ EPDSの変化 の把握 :2回 目は1か月以内に実施.その後 は、3か月以内毎 に実施 (よ く ても悪 くて も変化 がある と感 じたときに実施) ウ 中止の 目安 :EPDS8点以下 、ボ ンデ ィングの改善 (5) 支援の流れ チェックが 必要 な内容 抑 うつ気分 睡眠障害 児への愛着 精神科既往歴 夫婦関係 実母 との関係 生育歴 経済状況 など エジンバ ラ産後 うつ病質問票 、ちゃんへの気持 ち質問票 援 助 計 画 の 立 案

(26)

(6)質問票 l 育児支援 チェックリス ト

P31 ア 注意事項 危険因子の中で、大 きな因子 は 「精神科治療歴 、産科治療歴 、ライフイベ ン ト、育児サポー ト の欠如」です。 イ 質問項 目による傾向 質問1 妊娠中の合併症 についての質問です。 自然 に妊娠 したかも、質問で きます。 質問2 死産後の妊娠でl羊、妊娠中や産祷期に抑 うつ的になりやすい と報告 されています。 質問3 既往歴がある場合 は産後 うつ病 を発症 しやす くなります。治療 を受 けた時期 、病名 、 今回の妊娠中の治療の有無、現在の治療状況 、家族が どこまで知 っているかなど確 認 します。 質問

4

・夫に話 をできない内容 や理由 を質問 Lfます

。DV

が明 らかになることもあ ります 質問

5

自分の母親 か らの情緒的なサポー トが十分受 け られるかどうかの質問です。妊娠出 産前か ら話ができないのか質問 します。これ らの質問か ら母親 自身の生育歴 や被虐 待歴 も明 らかになることがあ ります。 質問6⊥8 経済的問題、育児環境、ライフイベ ン トについての質問です 質問9 赤 ちゃんが何 を求 めているのかわか らない場合 はケアが十分できに くい と感 じるた めネグレク トなどにつながる リスクを持 っています。 質問 10 叩 きた くなると答 えた母親 には、実際叩いたことがあるかについても質問 します。 ここでは拒否的、攻撃的な気持 ちを打 ち明 けてもらうことが大切 で、非難するような 口調や教育的な口調 にな らないように気 をつ けます。 ウ チェックポイン ト

(27)

(7)質問票 lI EPDS (エジンバラ産後 うつ病質問票) ⇒ P33 ア 高得点者について 高得点者 は継続訪問の際もEPDSを使い,経過 を見る指標 として利用 します。支援方法 を具 体的に話 し,守秘義務 を守 り母親の立場にたって支援することを伝 えます。 イ 支援の方法 ウ 点数の解釈に当たっての注意点 点数 と面接時の印象が非常に異なる場合 ・高得点なのに臨床的には問題なさそうに見える場合-質問が理解できない、真剣に回答 して いない、 日によって非常に気分が遣 うなどの場合が考えられます。 ・低得点なのに、表情が非常に硬いような場合-産後 うつ病の可能性 を視野にいれ、丁寧に観 ・寮 を行 う必要があります。 エ うつ病以外の病態 EPDSは、統合失調症、神経症圏の場合でも高得点 を示すことがあります。 20点以上で はうつ病状態に加えて、過食症、アルコール乱用、人格障害など、他の病理が加わって くるこ ともあります、このように病理が複雑な場合 は、メンタルヘルスの専門家の診察 を受けること が必要です。

(28)

オ 具体的な面接例 カ 質問項 目による傾向 質問1と2:臨床的 うつ病診断項 目のひとつです。 「どういうことができないのですか

?

」など具体的に質問する. 質問

3-6

:産後 うつでなくても多忙の時などにつけることが多い不安項 目です。 「不IEt要に

「理由もな く」がキーワー ドです。 質問6 :集中力がな くなり、判断できな くなるうつ病の症状について質問 しています。 質問7:うつ病 による睡眠障害 を質問 しています。 「夜中に赤 ちゃんのために何回起 きますか?」 「横 になってから眠 りにつ くまでに時間がかかりますか?」 「朝早 く目覚めて しまいますか?」 「眠れないことですごく疲 れていますか

?

「塁間に時間があれば睡眠 をとることができますか

?

など不眠の状況 を総合的に把握 します。 質問8と9:どういう状況の時に、どんな頻度 でなるのか、サポー トを求めたかを聞いて I いきます。本人にもわからないけれども、1日の大半 で、悲 しくなったり、涙が出る のはうつ病の母親が経験する抑 うつ症状です 質問 10 :1点以上 の場合 は内容 を具体 的 に同 く必要 があ ります。聞 くことで、かえって 自殺 を導 く事 はありませんので、面接者 は冷静に次のような質問 をしていきます。 「最近、一番そのような気持 ちになったのはいつ どんな状況で したか?」 「実際にどんな考 えが浮かびま したか?」 「そんなに辛い気持 ちになったことを後 で、夫や家族に話 しま したか?」など具体的 に聴 きます。今後の援助方法 を示 し、自殺、自傷行為 ははっきりと止めること。そ の気持 ちが起 きた時は夫や家族、保健所、市町村へ連絡 し、何 を話すのか、具体的 方法や手段 を確認することが大切 です。

(29)

(

8

) 質問票 = 赤 ちゃんへの気持 ち質問票 (

B

o

n

di

n

g

ボンディング) ⇒

P3

5

ア 結果 質問10までの合計点数は 30点満点です。得点が高いほど、赤 ちゃんへの否定的な感情が強いこ とを示 しています。 (質問項 目

3

5

1

点以上は話 をよく聴 きます) イ 注意事項 ・ EPDSの点数 とあわせて考 えます。 うつ状態の母親 であれば、ボンデ ィングは悪 くなりま す。本人には、点数の良否 は言 わないこと。 EPDS高得点者の点数が改善 しても、ボンデ ィングの改善がなければ継続訪問 とします。 ・ 赤 ちゃんへの気持 ち質問項 目を糸口に母親の気持 ちを良 く聴 いて、それが実際の育児の態度 や行動にどのように反映 されているかを理解 し、虐待の リスクを把握 して、育児支援 を して い くことが目的です。 り 質問項 目による傾向 質問

3

5

:点数が高い場合 は母親の赤 ちゃんに対する怒 りが強いことをあ らわ しています。虐 待傾向が疑われます。両方 ともに1点以上の場合 は、虐待の リスクを念頭に援助 し たほうが良い と考 えます。 質問

2.3.5.6.7.1:

0

1

点以上 で高得点 となっている場合 は抑 うつ症状 との関連が深 いので注意深 く支援が必要です。 1点以上がついた質問項 目、特に2点以上の高得点 をつけた質問については、さらにそのことについて母親の気持 ちを詳 しく聴 き、こち らからの質問 を行い内容 を余白に記入 します。 質問11か ら15:初対面の母親に直接聞 きに くい項 目

赤 ちゃんに対する気持 ちと育児への影響 赤 ちゃんへの気持 ちの内容 を聴 くと中には 「自分の赤 ちゃんではないよう」に感 じたり 「特別 な感情がわかない」 と述べたりします。子 どもへの嫌悪感の感情 を示 したり、憎 しみや拒絶の感 情 をいだ くこともあり、こうなると、心理的虐待やネグレク トを感 じて自己コン トロール を超 え たり怒 りになると、乳児に向かって怒鳴 ったり、叫ぶなどの心理的虐待、揺 さぶったり叩 くなど の身体的虐待 に至 る危険性 もあります。母親が、否定的な気持 ちをいだ く瞬間があることを踏 ま え、またその程度 を把握するこ とは、育児支援者にとって重要なポイン トです。

(30)

(9) スクリーニングをはじめる前に 観察に必要 な視点 ア 「気になる」 と言 う気持 ちを大切 にする 子育て家庭 と関わった際に、特段の リスク要因がない場合でも支援者が 「気になる親子」と感 じる時があります。その 「気づき」は、支援者の経験か ら感 じるものであり、支援者が多 くの健康 な親子 も観察 してお り、その中で養 われた視点や感性 があるため、気づ くことができるのです。 「気になる」 とい う気持 ちを大切 に し、「親子 を支援する」 とい う視点で観察 を続 けることがそ の後の支援にもつながります。 イ 「支掛 こつなげる」 という視点 をもつ 母親に精神的な問題がある場合、あるいは、虐待 を行 って いる場合 などでは、保健師 も母親 との 関係 を築 きに くいことがあります。支援者 もまた、一人の人間であり、相手の拒否的な態度 や付 き 合いに くさか ら観察が困難 な場合があります。 しか し、「必要な支援につなげる」 とい う視点 をもつことによ.!)、支援の客体 として、客観的に 捉 えることができます。 ウ 「出会いをつなげる」 とい う姿勢 をもつ 子育て家庭 との出会 いのチ ャンス を活 か し、要支援家庭 を把握 した場合、それが虐待の犯人探 しとなってはいけません。虐待 を行 っている親や虐待予備群の親 もまた、支援 を必要 としている のです。要支援家庭 との出会いは 「一期一会」の点のようなものです。支援者が語 りかけた一言が 支援につながることもあります。親子のちょっとした行動 を見逃 さず、それを大事につなげてい く姿勢が必要です。

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(10)スクリーニングの効果 (11)よくある質問 Q&A Q l 質間数が多すぎるのではないですか ?

Al

質間数の割に簡単で、今の若い母親達はアンケー トに慣れていますのでそれほど負担な く数分で記入が終わります。

02

断 られることはありませんか ?

A2

拒否 されることはまれです。「結構です」 という方は援助が必要な場合が多いです。

03

質問票 を

3

枚セッ トで使 う必要があるのですか ? A 3 3種類の自己記入式質問票 を使い総合的に評価することで、母親の抱えている問題 を多 面的に捉え、援助計画の立案に非常に効果があります。初回の面接 ・訪問で深 くケース に寄 り漆 うことができ、産後 うつ病や虐待予防の発見 ・早期介入が可能になります。

04

外国人はなぜ対象外なのですか ? A 4 日本人と感情表出の度合いが違い、EPDS9点以上 という基準 も異なります。また、慣 れない場所で生活 しているのでスクリーニングをするまでもな く支援が必要です。

05

なぜ母親が自己記入 して面接により使用することが必要ですか ? A 5 母親が自己記入することで、自分のペースで自らのこころの状態に気付 き、質問票か ら 状況 を聴 き取る時もスムースに会話につながります。中には自分の気持 ちに気付 き、感 情があふれ涙なが らに話 をしてくるケースもあります。母が自ら話 をすることで援助が スター トしています。1'-スは傾聴です

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Q 6 EPDSを最初に施行する時期 はいつがよいので しょうか ? A6 出産後2週間でうつ病が発症することもあるので3週間以内に施行するのがベス トです 新生児訪問でできるだけ早い時期に行 うのがベターで しょう0

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(11)産後 うつ病への対応 ア 保健師・助産師により (ア)介入、援助活動 をします (イ)医療の必要性の判断 をします I (ウ)メンタルヘルスを良好に保つための助言 ・支援 を行います イ 重症度に応 じた支援 と治療の方法 (ア) 軽症例 精神科専門医の治療 は必須ではありません。 周囲のサポー トや地域の母子精神保健での育児支援が主になります。育児負担 を軽減 しま す。ただ し、臨床症状や EPDSの得点が改善 してからも、母親の自覚症状の消失には 1年 近 くかかる場合もあります。改善 しても支援が必要です。 (イ) 重症例 精神科治療 を要 します。 赤 ちゃんは病気に違いない といった児に対する妄想が、育児に重大な支障 をきた したり、 嬰児殺 しや母子心中の危険性がある場合があります。 本人 と家族に精神科専門医の治療の必要性 を説明 し、すみやかに受診につなげます。 精神科薬物療法が必要であり、外来か入院で治療 を行 う必要があります。

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ウ 援助の基本 (12)実際に使用 した感想 ・精神面に関 しての質問が しやす くなった ・援助計画が立案 しやす くなった ・思 っていたより時間がかか らなかった ・初回の訪問で全体像が短時間で把握 しや す くなった ・全体の訪問時間がのぴた (1時間半位)

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∴ … 質 問 票 セット Ⅰ.育 児 支 援 チェックリス ト ご 記 入 日_平 成 年 月 日 あなたへ適 切 な援 助 を行 うために、あなたの お気持 ちや育児 の 状 況 について質 問 にお答 えください。 あなたに当てはまるお答 えの ほうに、Oをして下 さい 。 1. 今 回の 妊 娠 中に、おなか の 中 の 赤ちゃんや あなたの 休 についてi二または 、お産 の ときに医 師 か ら 何 か 問題が あると言 われ ていますか ? はい いいえ 2. これ までに流産 や死 産 、出産 後 1年 間 にお子 さんを亡 くされ たことが あります か ? はい いいえ 3.今 までに心 理 的な、あるいは精 神 的な問 題 で、カウンセラー や 精 神 科 医 、また は心 療 内科 医師 な どに相談 したことが あ りますか ? はい いいえ 4.ー困った時 に相談 す る人 についてお尋 ね します 。 (》夫 には何 でも打ち明 けることが できます か ? はい いいえ ② お母 さんには何 でも打ち明けることができます か ? はい いいえ (多夫 やお母 さんの他 にも相談 できる人が います か ? はい いいえ 5. 生 活 が 苦 しかったリ,経 済 的な不 安 が あ りますか ? はい いいえ 6.子 育 てしていく上 で,今 のお住まいや環 境 に満 足していますか ? はい いいえ 7.今 回 の 妊娠 中に、家 族 や親 しい方 が亡 くなった リ、あなたや 家族 や親 しい方 が 重 い病 気になったり 事 故 にあったことが ありますか ? はい いいえ 8.赤ちゃん が 、なぜ むず かったリ,泣 いたりしているの か がわか らないことが あります か ? はい いいえ 9.赤ちゃんを叩きたくなることがあ りますか ? はい いいえ

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育児 困難 に関連 する要 因 や状 況 の項 目から成 り立っています 質 問 票 セ ット Ⅰ.育 児 支 援 チ ェック リス ト 産 科 治 療 歴 (母 子 の 健 康 状 態 ・不 妊 治 療歴など) 精 神 科 既 往 (不 登校・拒食症 ) サポート状況 夫婦関係 実 母 との 関 係 (生育歴・虐待歴) 経済的要因 育児環境 ライフイベン

虐待傾 向 育児不安 あ な た へ 適 切 な 援 助 を行 うた め に .あ な た の お 気 持 ち や 育 児 の 状 況 に つ い て 質 問 に お 答 え くだ さい 。 あ な た に 当 て は ま る お 答 え の ほ うに、O をして 下 さい 。 1. 今 回 の 妊 娠 中 に 、お な か の 中 の 赤 ち ゃん や あ な た の 体 に つ い て .ま た は .お 産 の ときに 医 師 か ら 何 か 問 Blが あ ると言 わ れ て い ま す か ? は い い い え 2. これ ま で に 流 産 や 死 産 .出 産 後 1年 間 に お 子 さん を亡 くされ た ことが あ りま す か ? は い い い え 3. 今 ま で に 心 理 的 な 、あ る い は 精 神 的 な 問 題 で 、カウ ンセ ラー や 精 神 科 医 、ま た は 心 療 内 科 医 師 な どに 相 談 した ことが あ りま す か ? は い い い え 4. 困 った 時 に 相 談 す る人 に つ い て お 尋 ね しま す 。 (D夫 に は 何 で も打 ち 明 け る ことが で きます か ? は い い い え (診お 母 さん に は 何 で も打 ち 明 け ることが で きます か ? は い い い え ③ 夫 や お 母 さん の 他 に も相 談 で きる 人 が い ます か ? は い い い え 5.生 活 が 苦 しか った リ,経 済 的 な 不 安 が あ ります か ? は い い い え -+ ート 6・ ○ ① ∼ ③ より問 題 点 を抱 え た ときに打 ち明 けることが で きる人 間 関 係 をもっているか どうか 把 握 します 。 子 育 て して い く上 で ,今 の お 住 ま い や 環 境 に 満 足 して い ま す か ? は い い い え 7.今 回 の 妊 娠 中 に 、家 族 や 親 しい 方 が 亡 くな った リ、あ な た や 家 族 や 親 しい 方 が 重 い 病 気 に な った リ ート 事 故 に あ った ことが あ は す か ? は い い い え 8.赤 ち ゃん が 、な ぜ む ず か った リ,泣 い た りして い るの か が わ か らな い ことが あ ります か ? は い い い え a 9.赤 ちゃん を 叩 きた くな ることが あ りま す か ? は い い い え 実際に叩いたことがあるか質問します。拒否 的・攻撃的な気持ちを傾聴し非難したり教育 的にならないように気をつけます

参照

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