症 例 宮崎医会誌 2013 ; 37 : 双胎妊娠に認められた重症妊娠性血小板減少症の 1 例 古田祐美児玉由紀鈴木智幸西窪かなえ 土井宏太郎下村直也古田賢古川誠志 鮫島浩池ノ上克 要約 : 妊娠性血小板減少症 gestational thrombocytopenia は, 妊娠中

宮崎医会誌　2013 ; 37 : 169-73.

症　　例

は じ め に

　 妊 娠 性 血 小 板 減 少 症 はessential thrombocy­ topeniaやbenign thrombocytopenia of pregnancy

とも呼ばれ，全妊婦の４〜８％に認められる１）_が， その発生機序は正確には不明である。通常，妊娠性 血小板減少症は7.0×104_{/μL 以上の比較的軽症の血} 小板減少であるが，最低値とは確立された数値はな い。出血傾向はみられず無症状である。また，妊娠 前には，非妊娠時に血小板減少の既往がなく，分娩 後は２〜12週間で正常に回復する。胎児・新生児 には血小板減少のリスクはほとんどない。これまで， 反復率や多胎妊娠と血小板減少の程度について報告 された文献は少ない。今回，前２回の妊娠性血小板 減少症既往のある双胎妊娠に認められた重症血小板 減少症を経験した。 症 例 患者：36歳，女性。家族歴：父，高血圧症。妊娠 分娩歴：２回経妊２回経産（正常経腟分娩２回）。 初回妊娠は29歳時であった。妊娠11週で血小板 14.2×104_{/μLと血小板減少を認め以後外来で管理} されたが徐々に血小板減少は進行した。妊娠30週 で血小板6.6×104_{/μLであり，妊娠30週３日に骨髄} 穿刺を施行した。巨核球数は正常，血小板付着を認 め，妊娠性の血小板減少症と診断された。妊娠39 週５日に陳痛発来し，児頭採血の結果，児の血小板 数が7.5×104_{/μL（＞5.0×10}4_{/μL）であることを確} 認した後，同日自然経腟分娩となった。胎盤重量 560ｇ，分娩時出血量213ｇであった。最低血小板 数は39週２日に4.2×104_{/μLであった。血小板数は} 分娩後に上昇し，産褥３日目には7.5×104_/μL，産 褥５日目には12.5×104_{/μLに回復した。新生児は} 2,760ｇの女児，血小板数は日齢５に10.5×104_/μL であった。第２回妊娠は31歳時であった。初回妊 宮崎大学医学部附属病院産婦人科

双胎妊娠に認められた重症妊娠性血小板減少症の１例

古田　祐美

児玉　由紀

鈴木　智幸

西窪かなえ

土井宏太郎

下村　直也

古田　　賢

古川　誠志

鮫島　　浩

池ノ上　克

要約：妊娠性血小板減少症gestational thrombocytopeniaは，妊娠中の軽症血小板数低下の原因として は比較的頻度が多く，約４〜８％と報告されている１−２）_{しかし，その自然経過やその後の妊娠の反復} 率，多胎妊娠との関連性についての報告は少ない。今回，前２回の妊娠で妊娠性血小板減少症を認めた 既往がある双胎妊娠の症例を経験した。血小板数は妊娠11週で14.7×104_{/μL，妊娠24週で5.2×10}4_/μ L，妊娠27週には3.5×104_{/μLへ減少した。抗核抗体，抗カルジオリピン抗体はともに陰性，PAIgGは} 陽性であったが，出血時間の延長なく出血傾向は認めなかった。妊娠24週から双胎妊娠管理入院を行い， 妊娠37週時に予定帝王切開術を行った。術後６日目には血小板数10.6×104_{/μLに改善し，産褥１ヵ月} では19.3×104_{/μLに回復していた。胎盤病理では小梗塞と脱落膜母体血管の一部に血栓を認めるのみ} であった。今回の妊娠が前２回の妊娠よりも血小板減少が著明となった要因の一つとして，大きな双胎 胎盤によって絨毛間腔が増大したため，血小板消費が増加した可能性が考えられた。 〔平成25年６月29日入稿，平成25年８月15日受理〕

娠時と同様に27週で血小板数8.2×104_{/μLとなり，} 骨髄穿刺が施行されたが，初回妊娠時と同じく異常 はなかった。分娩前血小板数は6.1×104_{/μLであっ} た。妊娠38週１日に自然経腟分娩となり，産褥１ヵ 月で血小板数は20.1×104_{/μLに上昇した。胎盤重} 量530ｇ，分娩時出血量262ｇであった。新生児は 2,730ｇの女児，血小板数は臍帯血で26.9×104_/μL であった。現病歴：無月経を主訴に来院し，自然妊 娠 に よ る 一 絨 毛 膜 二 羊 膜 性 双 胎 妊 娠 （Monochori onic­Diamniotic twin ; MD twin）と診

断された。血小板数は妊娠11週が14.7×104_/μL，

妊娠17週が12.5×104_{/μL，妊娠20週が8.8×10}4_/μ

Lと徐々に減少した（図１）。血圧は110−120/60 −70㎜ Hg，尿蛋白陰性であり，妊娠高血圧症の所

図１．Platelet count during this pregnancy. 表１．Laboratory findings.

〈CBC〉 〈Chemistry〉 〈Serology〉

WBC 9700 /μL TP 5.89 g/dL CRP 0.22 ㎎/dL

Neut 77.5 ％ Alb 2.75 g/dL

Lymph 12.9 ％ BUN 8.4 ㎎/dL PA lgG 28 μIU/mL

Mono 5.9 ％ Cre 0.42 ㎎/dL TSH 0.01 μIU/mL

Eosin 3.4 ％ FT3 3.92 pg/mL Baso 0.3 ％ Na 139 mEq/L FT4 1.36 ng/dL RBC 341×103 _{/μL K 3.4 mEq/L 抗核抗体 20 倍} Hb 9.7 g/dL Cl 102 mEq/L 抗SS‒Ａ抗体 7.0 U/ML Hct 29.6 ％ 抗SS‒Ｂ抗体 7.0 U/ML Plt 5.2×104 _{/μL T­bil 0.4 ㎎/dL 抗CLβ2GP1抗体 1.2 U/ML}

AST 15 IU/L カルジオリピン抗体lgG 8 U/ML

〈Coagulation〉 ALT 12 IU/L 抗DS‒DNAlgG抗体 10 U/ML

PT 11.3 sec LDH 198 IU/L

PT­INR 1.04 CK 37 IU/L HBs抗原 （−）

APTT 26.3 sec AMY 74 IU/L HCV抗体 （−）

FIB : 281 ㎎/dL Glu 128 ㎎/dL HTLV‒１抗体 （−）

ATⅢ: 95 ％ TPHA （−）

見は認めなかった。２児は胎児週数相当に発育し， 羊水差，体重差は認めなかった。妊娠24週６日か ら双胎妊娠管理のため入院となった。入院時現症： 身 長162㎝， 体 重65.9㎏，BMI 25.1， 心 拍 数93/ min，血圧116/79㎜ Hg，頭頸部：眼瞼結膜に貧血 なし，眼球結膜に黄疸なし。胸腹部：呼吸音整，心 雑音なし，下肢浮腫なし。入院時検査所見（表１）： 尿検査では，蛋白（−），糖（−），ケトン体（−） であった。末梢血液像では，白血球9,700/μL，ヘ モグロビン9.9ｇ/dLで，妊娠貧血を認めた。また 血小板数は5.2×104_{/μLに低下していた。生化学検} 査では，腎機能，肝機能に異常なく，血液凝固線溶 系 も 異 常 所 見 は な か っ た。 免 疫 学 的 検 査 で は， PAIgGは陽性であったが出血時間は４分30秒であ り延長はなかった。抗核抗体，抗カルジオリピン抗 体はともに陰性であり，膠原病や抗リン脂質抗体症 候群を疑う所見はなかった。 入院後経過：血小板数は妊娠27週には3.5×104_/μL へ減少した。血圧は110−120/60−80㎜ Hgで推移 し，蛋白尿の出現もなかった。その後の血液検査に おいても肝機能・腎機能は良好に保たれ，妊娠高血 圧腎症，子癇，HELLP症候群などの所見は認めな かった。血小板数の著明な減少にもかかわらず，出 血時間の延長はなく，出血傾向も認めなかった。前 ２回の妊娠経過から，今回の血小板減少も妊娠性血 小板減少症と考えられた。双胎児の発育は週数相当 で，羊水量差，体重差なく経過した。胎児心拍数モ ニタリング所見はreassuringであり，well­beingは 良好であった。胎児超音波検査では胎児頭蓋内，腹 腔内に出血を疑う所見は認めなかった。妊娠37週 １日に，胎位異常の適応で選択的帝王切開術を行っ た。術前の血小板数は3.3×104_{/μL，術中出血量は} 1,530mL（羊水込）であり，輸血は要さなかった。 術直後の血小板数は4.1×104_{/μL，術後６日目には} 10.6×104_{/μL，産褥１ヵ月では19.3×10}4_/μLへ改 善した。胎盤の重量は785ｇ，病理所見では小梗塞 と脱落膜母体血管の一部に血栓を認めるのみであっ た。第１子は2,664ｇの男児，第２子は2,528ｇの男 児であった。児の血小板数は，第１子が臍帯血11.6 ×104_{/μL，日齢３で20.7×10}4_{/μL，第２子は臍帯} 血14.3×104_{/μL， 日 齢 ３ で16.6×10}4_{/μLで あ り，} 両児ともに出血傾向なく経過した。日齢７に母児と も退院となった。本症例の第１子，第２子妊娠時と 今回の双胎妊娠経過における血小板数の推移を比較

すると，今回の血小板減少の程度は前２回より増悪 していた（図２）。 考 察 　本症例は，前２回の妊娠性中に血小板減少症既往 のある女性である。３回目の妊娠で双胎妊娠となり， その経過中さらに重症の血小板減少症が認められ た。２回施行された骨髄穿刺の結果，骨髄有核細胞 数や巨核球数の増加が認められなかったこと，脾腫 を認めないことからも特発性血小板減少性紫斑病 （immune thrombocytopenic purpura ; ITP）は積 極的に診断されない。抗血小板抗体は妊娠性血小板 減少症の女性でも陽性となり，その有無によって妊 娠性血小板減少症とITPとを鑑別することはでき ないとされる３）_{。また，発症時期，理学所見，検査} 所見からは，妊娠高血圧症候群，HELLP症候群， 急性妊娠脂肪肝，膠原病，抗リン脂質抗体症候群， 血栓性血小板減少性紫斑病，溶血性尿毒症症候群， DICなどは除外された。このような除外診断と，分 娩後には血小板数が正常化していることから，本症 例は妊娠性血小板減少症と診断される。 　妊娠性血小板減少症は，産科的，血液学的には大 きな合併症のリスクが少なく，妊娠中の血小板減少 としては比較的よく認められる。しかし，その自然 経過やその後の妊娠における再発率については，こ れまであまり報告がされていない。Ruggeriら４）_が 1997年に報告した前方視的研究では，妊娠性血小 板減少症37名をフォロー中４名が２回目の妊娠と なり，４名すべてに血小板減少の再発が認められた。 今回の症例も，３回の妊娠すべてに妊娠性血小板減 少症が発現したことから，妊娠性血小板減少症の既 往がある妊婦では，再発率が高率であることを念頭 に管理すべきである。 　本症例の第１回，第２回の単胎妊娠と，今回の双 胎妊娠における血小板数の推移を比較すると，今回 の血小板減少の程度は前２回より著明であった（図 ２）。すなわち，単胎妊娠時では妊娠32週頃に5.1 ×104_{/μLとなっていたが，双胎妊娠ではそれより} 約８週間早い24週から5.2×104_{/μLへ減少した。ま} た最低血小板値は単胎妊娠時は４〜５×104_/μL台， 双胎妊娠時は３×104_{/μL台であり，より早期に，} より重度の血小板減少となった。 　妊娠性血小板減少症の原因は不明であるが，血小 板凝集の亢進が指摘されている。Minakamiら５）_は 592名の正常単胎妊婦のうち，妊娠中毒症がない妊 婦でも3.7％は徐々に血小板減少を示し，妊娠37週 時点で15×104_{/μLとなることを報告している。} 　さらに双胎妊娠では，妊娠高血圧症の発症はない にもかかわらず，AT‒Ⅲ活性と血小板数は妊娠 10 ヵ月目に低下した６）_{。正常の単胎妊娠では血小板} の合成と消費は妊娠末期には亢進する７−８）_が，　双 胎妊娠では血小板消費が合成能を上回ることが推察 されている。一方，Tsunodaら９）_{は単胎妊娠692例} と双胎妊娠56例におけるAT‒Ⅲ活性と血小板数の 減少を比較し，双胎妊娠では単胎妊娠と比較してよ り高度の低下が起こることを報告し，これはトロン ビン産生亢進によると推察している。 　今回３回連続して妊娠性血小板減少症をきたした 症例を経験した。今回の双胎妊娠の胎盤重量は，前 ２回の単体胎盤重量の約1.5倍であったことから， 双胎胎盤による絨毛間腔増大のため血小板消費が増 加したことが，重篤な血小板減少の原因の一つと考 えられた。通常，妊娠性血小板減少症では母児の合 併症はみられないが，多胎妊娠に血小板減少が出現 する場合には，妊娠高血圧症候群，HELLP症候群， 急性妊娠脂肪肝などの重篤な合併症発症が生じる危 険性がある。妊娠性血小板減少症合併の双胎妊娠で は単胎妊娠時よりもさらに重篤な血小板減少を生じ うることを想定した管理が必要である。 参 考 文 献

１） Hematological Disorders. In : Cunningham FG, Leveno K, Bloom SL, et al. eds. Williams Obstetrics 23th Mc Graw­Hill, 2010 : 1079­103. ２） Thrombocytopenia in pregnancy. ACOG Practice

Bulletin ♯6.1999.

３） Lescale KB, Eddleman KA, Cines DB, et al. Antiplatelet antibody testing in thrombocytopenic pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1014­8.

４） Ruggeri M, Schiavotto C, Castaman G, et al. Gesta­ tional thrombocytopenia : a prospective study. Haematologica 1997 ; 82 : 341­2.

bocytopenia. Is it new? Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 : 1676­7.

６） Minakami H, Watanabe T, Izumi A, et al. Associ­ ation of a decrease in antithrombin III activity with a perinatal elevation in pregnancies : relevance to the HELLP syndrome. J Hepatol 1999 ; 30 : 603­11.

７） Tygart SG, Mc Royan DK, Spinnato JA, et al. Longitudinal study of platelet indicates during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986 ;

Severe gestational thrombocytopenia complicating in twin pregnancy.

Yumi Furuta Yuki Kodama Tomoyuki Suzuki Kanae Nishikubo

Kotaro Doi Naoya Shimomura Ken Furuta Seishi Furukawa

Hiroshi Sameshima Tsuyomu Ikenoue

Department of Obstetrics and Gynecology, University of Miyazaki, Faculty of Medicine Abstract

We report a case of severe gestational thrombocytopenia complicating a twin pregnancy. The patient was a 36­year­ old, gravida 3, para 2 with a known history of gestational thrombocytopenia in her previous singleton pregnancies. Platelet counts in the first pregnancy were : 142,000 in the first trimester, 66,000 in the second trimester, 44,000 in the third trimester, and 120,000 on the fifth day postpartum. Bone marrow aspiration performed in the second trimester showed no pathological findings. In her second pregnancy, the nadir platelet count was 49,000 in the third trimester, recovering to 117,000 on the third day postpartum. In the current pregnancy, monochorionic diamniotic twin pregnancy was identified, and the platelet count in the first trimester was 147,000. Laboratory data showed positivity for PAIgG, negativity for anti­nuclear antibody, and negativity for anti­cardiolipin antibody. Compared to her previous pregnancies, the platelet count was severely decreased : 52,000 in the second and 30,000 in the third trimesters. However, during this pregnancy, she showed no episodes of spontaneous bleeding and / or hypertensive disorders, such as preeclampsia, HELLP syndrome, or acute fatty liver. Cesarean section was performed at 37 weeks of gestation without any complications or blood transfusion. On the sixth day after surgery, the platelet count recovered to 106,000. Compared with her previous singleton pregnancies, the platelet count decreased more rapidly and severely in the twin pregnancy. This problem is more like to occur in twin than in singleton, pregnancies because thrombin generation and platelet consumption might increase in the placenta.

Key words : gestational thrombocytopenia, twin pregnancy, recurrence, intervillous space 154 : 883­7.

８） Fay RA, Hughes AO, Farron NT. Platelets in pre­ gnancy : hyperdestruction in pregnancy. Obstet Gynecol 1983 ; 61 : 238­40.

９） Tsunoda T, Ohkuchi A, Izumi A, et al. Antithro­ mbin III activity and platelet count are more likely to decrease in twin pregnancies than in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 ; 81 : 840­5.