はじめに 早期直腸癌に対して行われる治療法は，低侵襲 な内視鏡的切除や局所切除からリンパ節郭清を伴 う腸切除までさまざまである．経肛門的内視鏡下 マイクロサージェリー（Transanal endoscopic microsurgery：以下，TEM）はBuessら1）が提唱 して以来，現在までに全世界で用いられている経 肛門的局所切除術式である．しかし，TEMは高価 で複雑な専用器具や鉗子を用い，手技の複雑さの ため広く普及していないのが現状である2）3）． 今回，われわれは，経肛門的低侵襲手術（Trans-anal Minimally Invasive Surgery：以下，TAMIS） を目的に開発されたGelPOINT® Path（Applied Medical社）を肛門管に装着し，下部直腸癌に対し て経肛門的低侵襲手術を行ったので報告する． 受付：2015年６月29日，採用：2015年７月27日 連絡先 能浦真吾 〒591-8025 大阪府堺市北区長曽根町1179-３ 大阪労災病院外科 対象および手術手技 1 . 対象 腫瘍最大径３cm以下で腹膜反転部より肛門側に 存在し，内視鏡的治療が困難な症例とする．悪性 疾患の場合は，術前の画像診断で明らかなリンパ 節転移や遠隔転移を認めない症例とする． 大腸癌の場合は，深達度に応じて標準的な治療 法が大腸癌ガイドライン4）に記載されている．Tis， T1aは本術式の最も良い適応である．T1bは追加 切除を考慮する，T2ではリンパ節郭清を伴う腸切 除が標準とされている．T1b，T2が疑われる症例 では基本的には本術式の適応ではない．しかし， 全身状態不良例で標準手術は耐術不可能と判断さ れた症例あるいは標準手術を拒否された症例では 適応となる． 患者さんへのインフォームドコンセントに関し ては，十分な配慮が必要で，特に大腸癌の場合は， 全身状態を考慮して，大腸癌治療ガイドラインに 従った説明を心がければならない． 2 . 手術手技 術前の前処置は，通常の大腸手術と同様に経口 腸管洗浄剤による十分な機械的前処置を行う．ま 内容要旨 目的：GelPOINT® Path（Applied Medical社）を肛門管に装着し，下部直腸癌に対して経肛門的低 侵襲手術を２例経験した． 方法：全身麻酔下にGelPOINT® Pathを肛門管に装着し，LigaSureTM Vにて腫瘍を一括全層切除し， 十分に洗浄後に欠損部は開放創のままとした． 結果：手術時間は69分～110分，出血量は少量で，術後入院日数は７日であった．術後９～12カ月 経過しているが局所再発および遠隔転移は認めておらず，肛門機能に問題は認めていない． 結語：症例を集積し，長期のフォローアップが必要であるが，GelPOINT® Pathを用いた経肛門的 低侵襲手術は有用な手術手技である． 索引用語：直腸癌，経肛門的低侵襲手術，GelPOINT® Path
手技・機器の開発
GelPOINT® Pathを用いた経肛門的低侵襲手術の経験
大阪府立成人病センター消化器外科1），大阪労災病院外科2）能浦 真吾
1）2）大植 雅之
1）三吉 範克
1）Fig. 1 GelPOINT® Path. a-d : The GelPOINT® Path is inserted though the anus. Three accessory ports are at-tached to the GelPOINT® Path and the usual laparoscopic instruments are used. a b c d た，第２世代セフェム系抗生剤を術当日と翌日に 投与している． GelPOINT® Pathは３点から構成されている． GelSeal®キャップは柔軟な材質から出来ている （Fig. 1a ）．付属のポートは５mmから10mmの器 具に対応可能である（Fig. 1b ）．アクセスチャン ネルは４cmの径があり，優れた術野とアクセスが 可能である（Fig. 1c ）．付属のポート３本をGelSeal® キャップに挿入し，GelSeal®キャップとアクセス チャンネルと合体させる（Fig. 1d ）．全身麻酔下 に病変の位置に応じてJackknife positionもしくは 砕石位で体位を固定し，手術は術者とカメラ助手 の２名で行う．直腸鉤を用いて愛護的に肛門管を 拡張し，GelPOINT® Pathのアクセスチャンネル を肛門管に装着し絹糸にて固定する（Fig. 2a ）． GelSeal®キャップの柔軟な支点により，容易なト ライアンギュレーションが可能である（Fig. 2b ）． 炭酸ガスで送気を行い，送気圧は10mmHg，流 量は10L/minである．専用の器具は必要とせず， 通常の腹腔鏡下手術に使用しているフレキシブル スコープ，鉗子，超音波凝固切開装置などを用い て手術を施行する．生理食塩水で湿らせた手術用 ガーゼを直腸口側へ挿入し，口側腸管への炭酸ガ スの流入を抑える（Fig. 3a ）．最初に，電気メス にて腫瘍から１cmのマージンを確保するため切離 予定線のマーキングを行う（Fig. 3b ）．病変の深 達度に応じて剝離層を決定するが，悪性でcT1あ るいはT2と診断した場合は一括全層切除を基本と している．剝離は画面右側より開始し，腫瘍が露 出しないよう適切な層で行う（Fig. 3c ）．当科で
Fig. 2 Preparation of GelPOINT® Path. a-b : Operation is performed with the usual laparoscopic instruments. Fig. 3 TAMIS (Transanal minimally invasive surgery) procedure a : A wet gauze is inserted in the oral side of the tumor to prevent the spread of CO2 along the colon. b : The area to be excised was marked circumferentially with an electric cautery. c : An endoscopic grasper and vessel-sealing device are used to facilitate a full-thickness excision. d : The rectal wall defect is left open and not closed. a b c d a b は超音波凝固切開装置のキャビーテーションによ る周辺組織への損傷を避けるためVessel Sealing System（LigaSureTM Vディスポーザブルカッター 付ラパロ用ハンドピース，シャフト有効長 37cm， コヴィディエン社）を使用している．切除後は出 血のないことを確認し，腫瘍細胞の着床による局
所再発を防ぐため直腸内を1,000mlの生理食塩水で 十分に洗浄を行う．全層で切除した場合は，切除 病変に比べて欠損部は大きくなり縫合閉鎖が困難 なため開放創のままとしている（Fig. 3d ）．術後 出血を予防するためヨードホルムガーゼ約30cmを 創部に充填し，術翌日に抜去している． 術翌日から飲水を開始し，血液検査所見，腹部 所見に異常がなければ，術後２日目より食事を開 始している． 3 . 結果 現在までに２例に本法を行った（Table 1, 2 ）． 出血量は少量で，いずれも合併症なく順調に経過 し，術後７日間で退院した．術後の後治療に関し ては，いずれの症例も大腸癌治療ガイドライン4）に 従えば追加切除の適応もしくは考慮をする症例で はあるが，十分なインフォームドコンセントの上， 臨床試験「T1，T2下部直腸癌に対する補助療法併 用 縮 小 手 術 の 評 価 第 Ⅱ 相 臨 床 試 験 （UMIN000007184）」に登録し，追加切除はせず放 射線化学療法｛放射線：1.8Gy/day×25日（５週）， 総線量45Gy，化学療法：TS-1 80mg/m2，５日投 与２日休薬（５週）｝を施行している．観察期間は 症例１は12カ月，症例２は９カ月と短いが，再発 兆候は認めず，肛門機能はいずれもWexner score は０点と良好である． 考 察 直腸癌に対する局所切除術は，経肛門，経括約 筋，経仙骨的切除に分類される5）．経括約筋，経仙 骨的切除は後方アプローチで行われる術式であり， 経肛門的切除では切除困難な大きな腫瘍や高位の 腫瘍が適応となる6）．経肛門的切除には，従来から 行われている開肛器などで肛門管を展開し直視下 に腫瘍を切除する術式のほかに，TEM，前田ら7） が報告したminimal invasive transanal surgery （MITAS）などがある．最近では，単孔式ポート などを肛門管に装着し，通常の腹腔鏡下手術に使 用する器具にて局所切除を施行するTAMISの報告 が散見される8）～12）．TAMISに使用するポートは 様々な種類が報告されているが，筆者らの経験で はGelPOINT® Pathが鉗子の可動領域も広く操作 性は高いと思われる．TAMISはTEMと比べて， 高価な特殊器具は必要とせず，通常の腹腔鏡下手 術を経験している外科医であれば特殊なトレーニ ングを受けることなく可能な手技であるため，今 後は広く普及していくと考える．また，TAMISは TEMと同様に26,100点の診療報酬がついている （Table 3 ）． 病変を切除した欠損部に関して縫合すべきかど うか問題が残るところであるが，閉鎖せずとも術 後の合併症，便失禁などの後遺症に関して差は認 められず13）14），約４カ月後の内視鏡検査にて欠損 部は84％の患者で完全に治癒すると報告されてい る（閉鎖症例では95％）13）．したがって，当科では 閉鎖はせず開放創のままとしているが，特に問題 は認めていない． 下部直腸癌に対してリンパ節郭清を伴う腸切除 として腹会陰式直腸切断術が施行されれば，肛門 は切除され永久人工肛門となる．たとえ，低位前 方切除術や括約筋間直腸切除術が施行されたとし ても，頻回排便や便失禁などが起こり，術後１年 Table 1 Patient Characteristics
No. Age/Sex from anal verge Tumor location (cm)
Maximum Diameter
(cm)
Resection
margin Final pathology
1 62/F 4.0 2.7 Negative pT2, tub2, ly(-), v(+)
2 64/M 3.0 3.0 Negative pT1b (4,000 um), tub1, ly(-), v(+)
( ), depth of T1 invasion; ly, lymphatic invasion; v, venous invasion
Table 2 Operative and clinical results
No. Operative time (min) Blood loss (ml) Hospital stay (days) Morbidity and mortality Adjuvant therapy
1 69 5 7 None CRT
2 110 5 7 None CRT
後のWexner scoreは4.4～10.0点と不良である15）16）． 本法の術後のWexner scoreは２例とも０点と非常 に良好である．TEMなどの経肛門的切除の大きな 利点として，従来の経腹的手術に比べ合併症や死 亡率は有意に低いことがあげられる17）．しかし，出 血（1.7～2.7％）や骨盤内膿瘍（１～2.7％），死亡 率（０～２％）は低率ではあるが報告されてい る18）．非常に稀ではあるが，TEM後に後腹膜気腫 などを認めることが報告されており注意が必要で ある19）． 当科では現在までに41例の経肛門的局所切除を 経験している．欠損部を閉鎖した症例は20例，閉 鎖せず開放のままとした症例は21例であった． Clavien-Dindo分類のGrade Ⅲa以上の合併症は３ 例で，出血が２例，広範な後腹膜気腫を発症し人 工肛門造設の緊急手術を要した症例が１例で，い ずれも閉鎖症例である．骨盤内膿瘍，死亡例は認 めていない（未発表データ）． おわりに GelPOINT® Pathを用いた経肛門的低侵襲手術 を経験した．適応に関しては今後の症例集積とそ の長期成績を検討する必要がある．経肛門的内視 鏡手術は保険収載されており，さらに普及するも のと考える． 利益相反：なし 文 献 1） Buess G, Theiss R, Gunther M, et al : Transanal endoscopic microsurgery. Leber Magen Darm 15 : 271-279, 1985 2） Maslekar S, Pillinger SH, Sharma A, et al : Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumours. Colorectal Dis 9 : 229-234, 2007 3） Koebrugge B, Bosscha K, Ernst MF : Transanal endoscopic microsurgery for local excision of rectal lesions : is there a learning curve? Dig Surg 26 : 372-377, 2009 4） 大腸癌研究会編：大腸癌治療ガイドライン 医師 用 2014年版．金原出版，東京，2014 5） 大腸癌研究会編：大腸癌取扱い規約 第８版．金 原出版，東京，2013 6） 武藤徹一郎，小西文雄，沢田俊夫，他：早期直腸 癌に対する局所切除術の適応と方法．消外 9： 187-197，1986 7） Maeda K, Hashimoto M, Nakajima K, et al : Trans-anal surgery with a new anal retractor and a stapler for tumours in the proximal rectum. Eur J Surg 163 : 219-221, 1997 8） Atallah S, Albert M, Larach S : Transanal mini-mally invasive surgery : a giant leap forward. Surg Endosc 24 : 2200-2205, 2010 9） Lim SB, Seo SI, Lee JL, et al : Feasibility of trans-anal minimally invasive surgery for mid-rectal lesions. Surg Endosc 26 : 3127-3132, 2012 10） Hayashi S, Takayama T, Yamagata M, et al : Single-incision laparoscopic surgery used to per- form transanal endoscopic microsurgery (SIL- STEM) for T1 rectal cancer under spinal anesthe-sia : report of a case. Surg Today 43 : 325-328, 2013 11） Albert MR, Atallah SB, deBeche-Adams TC, et al : Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) Table 3 Therapy for early rectal cancer
Local resection Radical resection
TAE MITAS TEM TAMIS Lap - LAR Open - LAR
Anesthesia generalspinal/ spinal/general general spinal/ general general general
Aggression low low low low middle high
Instrument instrumentsusual motic instrumentsretractor anasto- instrumentsspecific laparoscopic instruments laparoscopic instruments instrumentsusual
Medical fee※ 4,010 16,700 26,100 26,100 83,930 66,300
Suture instruments ≤ 3 ≤ 3 no no ≤ 4 ≤ 4
Anastomotic instruments no no no no ≤ 1 ≤ 1
MITAS: minimally invasive transanal surgery, TEM: transanal endoscopic surgery, TAMIS: transanal minimally invasive surgery
Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS)
with GelPOINT® Path for Lower Rectal Cancer
Shingo Noura1）2）, Masayuki Ohue1） and Norikatsu Miyoshi1）
1）Department of Surgery, Osaka Medical Center for Cancer and Cardiovascular Diseases 2）Department of Surgery, Osaka Rosai Hospital Objective: We experienced two lower rectal cancer patients to perform transanal minimally invasive surgery (TAMIS) with GelPOINT® Path. Method: Under general anesthesia, complete full-thickness excision of the rectal lesion was performed using LigaSureTM V. We irrigated the defect to prevent local recurrence. But, we did not close the defect. Result: The operation time were 69 min and 110 min, blood loss was very little in each case. The pa- tients recovered uneventfully and were discharged 7 days after the operation. There was no anorec-tal dysfunction and no local and distant recurrence during the postoperative follow-up. Conclusion: Although we need to accumulate the cases and survey the long-term follow-up, TAMIS with GelPOINT® Path is a helpful operative procedure.
Key words: rectal cancer，transanal minimally invasive surgery (TAMIS)，GelPOINT® Path
