39 （東京女子医大誌・第24巻 第1号頁：39一一42昭和29∠年2月）
気胸を鞭つアこ気道異物症例
緒 蕪辞女子医科大学耳鼻咽喉科学教室（主任 佐藤イクヨ教授） 助 教 授 助 言 手 窪 クポ 佐 々 木 サ サ キ （受付昭和29年1月19N） 気管支鏡検査法は，近来の肺結核に対する立体 的治療方針の一環として普及される迄は，Ki11ian 発明以来主として異物を対象として発達して来た もので，従って臨床上気道異物ぱさして珍稀なも のではない。然し気道異物に自発性気胸を伴った ものの報告は稀である。 余等ぱ異物誤嚥に由る呼吸困難を主訴として気 管切開を施され，遠路送院された患者に自発性気 胸を伴った例に遭遇し，異物摘出法に於ては失敗 例であるが種々考えさせられる点があったので敢 て鼓に報告する次第であるL， 症 例 患者：内田某、5才の男児、伊豆下田の人r 初診＝昭和27年4月16日午後5時半。 主訴：異物誤嚥による呼吸困難。 家族整：特記すべきことなし， 翫往歴＝満期安産，母乳栄養。1年前肺炎に罹患・ 半年前に5円硬貨を誤嚥したが，胃中に落下し便と共 に自然推泄した事がある・ 現病歴1初診当日午前8時頃，友人と共に幼稚園に 行く途中，路ヒで硝子片を拾い之をロ中に含んだ儘走 った．転んナ謎端に呼吸困難とt・・b苦悶中・偶々自転 車で通りかかった患児の伯黛二「ガラス」と言ったま ま窒息状態とたった．面二耳鼻科医院に抱え込み・気 管切開授け危急を蜘・れたが・休電日の為レンげ ン検査瀬来ず，共のまま医師附添いの上自動車にて 上京，7騨を要して到着し，入院した・途中熱海にて 急に呼咽醗作が起り，附1恭い医師の強心剤注騰 の応急処置により，危期を脱したとの事である。 現症：体格栄養共に中等変、体温36．6。C，脈搏 は145で頻数なるも撃L気管カニューレを装用し ておるが，呼吸数は50で促迎．・顔貌断伊蒼白 敦 一f・ソ タ 子 コ カ 不安状，チアノーゼばない。胸部は左側前上部に 軽度の皮下気腫を呈し，聴診上一般に気管雑音が 著明であるが，呼吸音も聴く事が出織る。左胸点 前上部には皮下気腫による捻髪音あll）。レントゲ ン透視並に撮影により，左気胸著明で肺虚脱を起 し，右肺にも軽度の気胸を起している。左肺門部 に小指頭大の濃厚陰影を認めたので，左側気管支 に異物介在を疑った。 治療及経過；患者は疲労して居り，全身状態が あまりよくないので，葡萄糖リンゲル注射を行 い，伺感染防止の目的にペニシリン（40万単位時 間注）を注射し，カニューレ交換を行った。カニ ＝L一レを抜去するや咳蹴と共IC，小指頭大の気腫 状結合織が切開創左縁から飛出して，気管切開口 を塞ぎ痴話犬態となったので，急いで扁平鉤で開 創してカニューレを挿入し，呼吸は恢復した。翌 日レ線透視及撮影を行ったが，前日よりも気胸は 著明となり，左肺門部陰影も鮮明となった（第1図 参照）o 異物の種類に就いてぽ，最初誤嚥時に， 第1図（第2日目撮） Rq40 「ガラス」と言ったが共後医師並に家族から繰返し 質問したが判然せす，発音出来す，且筆談の出来 ぬ幼児の事とて甚だ曖味であったが、肺門部陰影 附近に異物介在を疑い，取敢す下気管支鏡検査を 行った。患児に適当な管がなく，Killian式（O・7 ×25cm）， Jackson式（0．6×40cm）， （0．5×35 cm）の気管支鏡を種・々取かえて，無麻酔の下に 気管切開ロより挿入しtaが，気管分岐部迄には異 物も特別に損傷せる部分も認めす，左気管支に挿 入を試みたが大ぎすぎて不能なため，やむなく Killian式食道鏡（0．6x35 cm）にて左気管支を 精査したが異物を認めなかった。食道鏡を使用せ るため呼吸困難となり中止し，しばらく休息して 再検するに，左気管支粘膜にやや充血，腫脹を認 めるが，特に損傷部はなく，下葉分岐部迄精査し ても異物を認めなかった。此時尊上は咳噺発作と 同時に液体様のものをかなり大量嘔吐した。留れ 以後検査中時吟声が出る様になった。次で管を上 方に向けて声門下男を検したがやば｝〕異物は認め なかった。喉頭直達鏡検査を行ったところ，此処 にも異物は無かったが，声帯は蝶々発赤肺製し， 右側声帯に小肉芽を認めた。最後IC食道鏡検査も 施行したが食道入口右側に線状掻傷あり，新鮮な 凝血少量附着するをみたが夫以下に異常がなかっ た。何処にも異物が発見されない為，再検査を予 定して第1回を終了した。共時，不図術者の足元 の呼物中に硝子片が混っているのを発見し，患児 にみせたところ，口に入れたのは「これだ」と言 う。数回確めたが間違なしと言い，類似の硝子片 数個と共にみせろと，落ちて居た硝子のみを選び とるので共風構片を異物と決定した。異物となっ た単子片は，無色透明な薬瓶の口の破片で，大さ 1．2×0．9cm大体三角形で厚さ0・2cmの尖鋭なも のであった（第2図参照）り 術後呼吸安静となり，劇痛も訴えす熟睡した。 術後3日目に気管カニューレを抜去し・術後6日 目より趨，児ぽ笑顔で話をする様になつ起15日目 に，レントゲン撮影により気胸は殆んど恢復して いるのを確めて，同日退院帰郷した。 考 按 異物の喉頭，気管，気管支への介入に当って， 完全閉塞と不完全閉塞とがある・完全閉塞の場合 には肺胞の空気は吸収されて無気肺に陥り・予後 第2図 異物（硝子片）
置編
不良とされて居る。しかし不完全閉塞で所謂弁状 狭窄の丁合には，其の弁の開く方向によって却っ て異物側に肺気腫を呈し，心臓を健側に圧迫する が予後は比較的良好とされて居る。又異物の気 管，気管支壁刺入によって，外傷性気胸を起す場 合には，急に虚脱症状を呈し，不幸の転帰をとる 事がある。本症例の治療方針を顧みて楠t鬼に堪え ぬ点は，最初に喉頭鏡検査を行わなかった点であ る。即ち本例は下気管切開を行われて送呈されて 来た患者で，しかも胸部所見上左肺門部附近に無 気肺陰影を認めたため，直ちに左気管支異物を疑 V・下気管支鏡検査を施行したものであるが，此際 に下気管支鏡検査法を撰択した事に対しては，笹 木教授（15）も原則としては上気管支鏡検査法を行 うが，特殊な異物及び既に気管切開を受けて来た 患者には，下気管支鏡検査法を行うと’葺われる如 く：先ず安曇とするも，只書例は異物誤嚥と同時に 呼吸困難で窒息に瀕したが気管切開によP之を免 かれた点からみて，異物は喉頭乃至声門下臥に存 在すると考えるべきであった。かくすれば声門間 に存在した異物を直ちに発見し得たであろうか ら，検査中の唐物の中に異物を発見するが如き不 手際は起らなかった筈である。 然らば何故に既往歴を聞いて㌔・ながら直ちに下 気管支鏡検査法を選んだかと言えば，之は専ら胸 部所見を過信したためである。本盗の異物ま路上 で拾ったもので形状共の他判然としないが，窒息 前に言った患児の言を信ずるならば硝子片である から，レ線上でぱ陰影は認められない。然るに胸 部所’見で左肺門部に濃厚陰影があり，然も左側に ：著明な気胸を認めたため，尖鋭異物により気管支 壁を穿曝して気胸を招来すると共に，小気管支に 対しては閉塞性異物となって，無気肺を併発した一40一
4，i ものと判断し，此無気肺の起っている肺葉の所属 気管枝分岐部こそ異物の存在部位と推測したもの である。然し実際は気胸を起したため，肺門部に 三品した肺葉が：伯爵して濃厚な陰影となったと解 すべきであろう。 次に本例の異物介在部位を声門と断定した論拠 は， 1．患児が異物を誤嚥した途端に呼吸困難が起 り窒息に瀕したが気管切開により之を免れ得た点 2．患者来院時に行ったカ＝ユーレ交換時に， 三管抜去後切開創左縁から突出した気腫状結合織 にて切開口を閉塞された時に，呼吸困難を来して ・全然発声出来なかったに不拘，下気管支鏡検三時 に嘔吐後は検査中時々発声出来た事。 3．1二時の三物中に異物を見出した事。 4．其の後行った声門下腔検査では声帯に充．血 をみるのみであるが，直達喉頭鏡検査では声帯の 三一血と軽度の腫脹並に右声帯に小肉芽を発見した 事とによつて，本異物は尖鋭な側を右に向けて声 帯間に介在していたものと推定される。 5．食道入口部右側に小掻傷あり，新鮮な凝血 が少量附着してbた事は，検査二丁噺発作のため 声門間を外れた異物が食道入口二二落下し，この ため嘔吐を催し吐出したが，この時尖端で右入口 「二二を擦過したための傷と思われる。 樹異物は病院等では往・々見る事の多い薬瓶らし きものの口の破片であるが，検査室は入念な清掃 後であること，類似の硝子片を混在させて患児に 示しても毎常同一一一一のものを選びとった点からみて 之が異物に間違いないと断定した。 気道異物続発症として，肺炎，気管支炎，肺壊疸， 膿胸，肺浮腫，声門一ド喉頭炎，皮下気腫，心臓麻痺等 が挙げられているが，自発性気胸を併発した症例報告 は稀である。気道異物例で笹木教授（九大）σ5）100例， 松井教授（満大）（1Jr）88例，羽生・福島（城大）（5）16例， 金子（熊大）⑧ の13例，安藤（岩手大）の7例，柏戸 教授（横大）（g）8例，大草・富永・広戸・万回目（阪 大）、13）の167例，後藤・中野②の蒐集した本邦文献 中の18例，荻野・田中の文献中の96例をみても自発 性気胸に就ての記載をみない。僅かに法水・高橋（3） の東大に於ける60例中に只1例をみる。即ち6才女 児，落花生の：声門下腔異物の一ド気管切開施行例で，異 物摘出の翌日両月に特発性気胸像を呈したが，5日後 殆んど恢復したもので気胸の原因には言及していな い。其の子骨・熊野（16）は満1才女児，焼鯛鱗の骨誤 嚥後12日目に喉頭後連合理に小豆大ポリ・・一プを認め之 を摘出，一時呼吸困難は去りたるも再度激しき呼吸困 難を来し，下気管切開に依るも軽快せず，下気道にて も異物を認めず，X線撮影にて右側気胸を証明した。 気胸成立機転ぽポリ門プの陰に隠れて刺入介在してい た小魚骨が，手術の際右気管枝末端深くに落下介入し ている時，偶々気管切開に依り急激に：空気を吸入した はずみに小気管四壁を破って，夫より其部の肺気腫， 及気胸を生じたものならんと。又，畑・山本・野辺地 （4例は，！年9カ月女児，南京豆破片異物誤i蕪後1週 聞目に受診した例で，右気管麦閉塞陸肺気腫，所謂 Holzknecht症状を噛したものが，後右腕下葉に一 部無気肺，更に肺気腫を来し，1ヵ月後其の破綻によ ると思われる気胸を認めしむるに至ったが約1ヵ月で 消失した。其の後は中葉無気肺を惹起したまま5ヵ月 経過している例を報告している。異物によるもの1’1以 上3例であるが，他に大石ユL）は：1才10ヵ月女児にヂ フテyrによる呼吸困難に施行した下気切の後，頸胸 部皮下気腫と共に右側気胸を惹起し，気胸の原因は， 気管ヵニュFレによる気管壁損傷に由来するものとし て幼児の気管切開は上気切の方を推奨している。 醗って余等の症例の気胸の成立機転に就いて唱 えてみるに， 1．異物症の場合に最も起り易V・のは尖鋭な異 物によって，気管，気管麦壁の損傷による事が考 えられるが旧例では異物も刺傷も下気道に認めら れなかった。 2。弁状異物によって肺気腫を起し，其の区域 の肺胞破裂に．よって気胸が成立し得るが，本辞ば 之に該当しない。 3．異物介在場所は声帯聞と推定するが，此所 から気胸は起り得ない。 4． 稲垣（6）／J、井（7）氏等1て二よれ帽ご， 牛与癸悟王気理幻 の発生機転に就て，単純性気胸は何等特別の原因 なくとも，急激なる肺内圧及び胸膜腔内圧の上昇 を来すべぎ原因があれば健康人にても起り得ると 言われているから，本例に於ても否定は出来ない が然し次の5，の原因を順当「と考える。 5．下気管切開を施したものに，カニューレに よる気管壁損傷に由来して気胸を起した報告（12） がある。小児の下気管切開では，気管側壁を剥離 し過悟るときは肋膜腔を開く事になって呼気に際 して肺尖が飛び出す事があるから，其の夢合にぱ 気胸の成立を来たし得る。 一一 41 一
42．｝ 本例は左側頸部前上胸部に軽度の皮下気腫を認 め，気管カニューレ交換の際に，咳鍬発作により 切開口左縁より小指頭大の気腫状結合織が気管切 開口の上に飛出して来た所見から老えて，気管切 開直後余儀なき長途の自動車旅行によつて，切開 創から空気の侵入を来し気胸の成立を許すに至っ たものと思惟する。 結 語 本例ぼ5才の男児，路上で拾った硝子片を口に 含んだまま走って転び，途端に窒息状態となり， 直ちに近医により気管切開を受け危急を救われた が，休電日にて検査不能のためそのまま医師付添 いの上自動車にて来院。レ線検査にて両三特に左 に著明の気胸あID，左上葉無気肺を認めたので， 左気管支異物の介在を疑い，下気管：支鏡検査を施 行したが異物及気管気管支損傷を認めす。検査中 咳鍬癸作と共に嘔吐あり，温点海中に硝子片の異 物を発見。喉頭直達所見により異物は声帯間に介 在したものと断定した。以後経過順調にて15日目 に気胸も恢復して退院した。本例に伴った自発性 気胸の威因は，気管切開直後の長途の自動車旅行 による振動のため，気管切開創から空気の侵入を 来して成立したものと思惟する。 本論文の大要は第18回東京女子医科大学々会総会， 28年11月日本耳鼻咽喉科学会誌3101互東京地方会 に点て口演した。 稿を終るに当り，御懇篤なる御指導御校閲を胆りた る佐藤教授に深甚の謝意を捧げると共に，本症例治療 上御協力を頂いた小児科磯田教授並に放射線科島津教 授に深謝する。 引、用 文 献 1・安藤撃二：日気食会報，創刊号25頁昭25年3月 2・後藤修二・中野明’：大日耳鼻，41巻4号，507頁 昭9年4月。 3・法水正文・高橋次夫：胸部外科4巻，6号，40頁 昭26年12月 4，畑 秀雄・山本高治郎・野辺地篤郎； 目三食会報，3巻，1号，29頁，昭27年2月 5・’羽生純夫・編島敏夫：耳喉 7巻，2号，128頁， 昭29年2月 6・稲垣敏澄：目医新報1423号，2554頁，昭26年9月 7・小井敏夫：診療と経験5巻，6冊，648頁，昭16年6且 8・金子 栄1大日耳鼻42巻，8号，1204頁，昭11年 9・柏戸貞一・武安敏夫：気食会報3巻，12号，49頁 昭27年5月 10．松井太郎＝耳喉13巻，11号，872頁，昭15年11月 11・荻野朝一。田中努郎：愛知医会誌33巻，6号， 1210頁，大正5年11月 12・大石公一郎：耳喉11巻，4号，383頁，昭13年4月 13・大草次瓢他3名：山川教授開講20年教室研究業 績集，昭26年11月
14． 4、里予譲霞尺 （C．Jaρkson and C．L． Jackson） 気管食道科診療の実際昭26年7月 15・笹木 実：口気食会報2巻，3−4号，1頁，昭26年 10月 16．谷 豊。蕪野武雄：大日耳鼻47巻，2号，260頁 昭16年2月
