老年看護学実習における目標志向型思考での看護過程の展開

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老年看護学実習における目標志向型思考での看護過程の展開

岡村絹代^1）　樹神千尋^1）　名和祥子^1）　中野志保^1）

Ⅰ．はじめに

　老年看護学を担当する教員には，変化する社会情勢を踏まえながら，老年期にある人々の特徴を考慮した看護学の知識と，多様な場での高齢者の生活と健康を科学的・的確にアセスメントし，適切な看護や必要な医療サービスを計画・実施・評価できる学生の育成が求められている．超高齢社会となった今，長くなった老年期をどのように過ごし，健康にその人らしく生活を営むことは，高齢者自身や高齢者看護を実践する看護職者が取り組むべき課題でもある．しかし，生活体験が不足している現代の看護学生において，高齢者の多面性や生活を想像することは容易ではなく，看護の対象者として目の前にいる高齢者の入院・入所前の一般的な生活さえ，思い描けない学生もいる．講義の中で，老年期を生き生きと生活する高齢者の暮らしを紹介しても，特定の高齢者の例として捉え，説明されても納得できにくい現状や，衰退や加齢，障害などの問題点ばかりに目が向き，生活機能や全体像に着目することが困難な状況もある（福田，2011）．エイジングや老年期，高齢者に対する看護職者の認識は，看護実践と看護の質に影響するという指摘 ( 松下，1997) もあるように，卒業後にどのように高齢者とかかわり，どのように自らの看護実践を意味づけていけるかということに，教育の成果も大きく左右されるといえる．

　そのような状況の中，本学の老年看護学では，「看護専門職者としての多様でポジティブな高齢者観の育成」

という基礎的能力の修得を目指し，老年看護学の教育内容を組み立てている．本報では，現行のカリキュラムにおいて，老年看護学実習として位置付けている 2 種類の実習に焦点を当て，そのひとつである施設サービス分野の実習の現状と課題を明らかにし，2019 年度入学生から適用される新カリキュラムでの老年看護学実習の内容を検討する資料とする．

Ⅱ．老年看護学実習のねらいと位置づけ

１．老年看護学のカリキュラム

　本学の老年看護学科目は，専門科目中の「看護の実践と展開」の中に位置づけられている．2 年次前学期に老年看護学概論 ( 講義：1 単位，15 時間 )，2 年次後学期に老年看護学援助論 ( 講義：2 単位，30 時間 )，3 年次前学期に老年看護学援助論 ( 演習：1 単位，45 時間 )，3 年次後学期から 4 年次前学期に老年看護学実習 (4 単位，180 時間 ) の設定である．

２．老年看護学実習の目的

　老年看護学実習 (4 単位) の実習目的は，「高齢者との関わりを通して，老年期を生きる人々の加齢および疾病・障害に伴う変化や生活および価値観を理解し，高齢者の “もてる力” に着眼しながら，End of Life（晩年期）

を生きる高齢者の健康レベルならびに高齢者を取りまく家族や社会的環境について学修する．また，高齢者の QOL の維持・向上を目指した看護実践能力（知識・技能・態度）を養いながら，高齢者を全人的にとらえ，その人らしい “いきいき” とした生活や End of Life を目指し，高齢者が望む生活や状態を見据えた「目標志向型思考」の看護過程の展開を通じて，高齢者自身の “もてる力” を引き出す看護や自立・自律支援の方法，家族への看護，多職種・他職種との連携，多様な高齢者ケアの場における看護の役割と機能を学ぶ．」としている．

１）朝日大学保健医療学部看護学科老年看護学

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Ⅲ．老年看護学実習の内容と方法

　老年看護学実習は，介護老人保健施設で 1 名の高齢者を受け持ち，看護過程を展開する 3 週間の施設サービス分野の実習と，通所リハビリテーションにおいて，地域で生活する高齢者の生活と健康状態を把握し，看護の役割と機能を理解する居宅サービス分野での 1 週間の実習に分けて，4 週間連続で行っている（表１）．

本報では，前者の施設サービス分野の実習（看護過程の展開）について取り上げる．

１．老年看護学科目と老年看護学実習との関連

　老年看護学では，図１のように看護専門職者としての「多様でポジティブな高齢者観の育成」を目指し，3 年次後学期から始まる老年看護学実習に向けて，「老年看護学概論」や「老年看護学援助論」および「老年看護学演習」の講義・演習の中で，老いを生きる高齢者の多様性や個別性を理解し，高齢者自身の “もてる力” を最大限に発揮しながら人間的発達を支援することに焦点を当てている．また，実際の演習場面では，生活経験の乏しい現代の看護学生に対して，高齢者の生きてきた生活背景や加齢に伴う変化が，現在の生活にどのように影響しているのか，高齢者自身はどのような生活を望んでいるのかを繰り返し問い，イメージできるように，テーマに沿った教育方法として，「事前課題」→「講義」

→「演習」→「リフレクション」の一連の流れで組み立てている．

中でも「演習」は，「個人ワーク」→「グループワーク」→「発表」

→「リフレクション」の過程を経て，高齢者がおかれている現状やその状況での思いをくみ取り，必要な看護は何か，看護職者に

できること言語化させている．この積み重ねた「講義」，「演習」の学びを，その次の学修過程にある「実習」

へと連動させ，3 週間の施設サービス分野の実習では，看護過程の展開を中心に行っている．また，この学修表 1　老年看護学実習のプログラム

施設サービス分野実習

（介護老人保健施設）

週月火水木金

１週目ＡＭ学内オリエンテーションＰＭ課題学修臨地実習臨地実習臨地実習学内日（看護の方向性の発表）

月火水木金

２週目臨地実習臨地実習臨地実習臨地実習学内日

月火水木金

３週目臨地実習臨地実習臨地実習（報告会）学内日（個人ワーク）学内日（看護報告会）

居宅サービス分野実習

（通所リハビリテーション等）

週月火水木金

４週目ＡＭ・学内オリエンテーション／ＰＭ・課題学修臨地実習臨地実習（報告会）学内日（グループワーク）学内日（グループ発表）

図 1　老年看護学に関する教育内容と方法

「老年看護学概論(1)」

「老年看護学援助論(2)」

「老年看護学演習(1)」

「老年看護学実習(4)」

＜施設サービス分野＞

介護老人保健施設(3週間) 目標志向型思考での看護過程の展開

＜居宅サービス分野＞

通所リハビリテーション等(1週間)でのコミュニケーション実習

・地域で生活する高齢者の生活と健康状態の理解

・多職種，他職種連携と看護の役割

・高齢者看護技術

・目標志向型思考での看護過程のペーパーペーシェント

・老年期に起きやすい健康障害と看護

・様々な治療，療養過程における看護

・エンドオブライフ（特に晩年期，終末期）

にある高齢者への看護

・高齢者をとりまくヘルスケアシステム

・看護学における老年看護学の位置づけ

・対象理解，発達課題，加齢変化と日常生活

・関連職種の理解と連携の必要性

・社会制度との関連，エイジズム

2年次前学期 2年次後学期 3年次前学期 3年次後学期～4年次前学期

・「老いるということ①」

のグループワークとレポート

・「老いるということ②」シニア体験

・転倒予防のフットケア

・意思決定の支援（ロールプレイ）

・祖父母のライフヒストリー

・後期高齢者，認知症高齢者を受け持つ

・臨床場面における認知症看護の実際の講義

（認知症看護認定看護師）

講義 ^演習 ^臨地実習

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過程は，一方通行ではなく，学生の状況に応じて，行きつ戻りつを繰り返している．

２．老年看護学実習での看護過程の展開

　3 週間の老年看護学実習では，疾病や障害を持ちながらも，その人らしく生活が営めることを支援する看護を考え，高齢者が築いてきた生活史を基盤とした “ 生活者 ” としての高齢者という視点をもちながら，介護老人保健施設で生活する高齢者ひとりを受け持ち，“ 目標志向型思考 ” を活用した看護過程を展開している．“ 目標志向型思考 ” とは，対象者の「問題」というネガティブな部分に視点をおくのではなく，対象が望む生活に着目し，対象者の “ もてる力 ” というポジティブな部分を前面に引き出していくための思考である ( 山田，

2018)．通常の看護学実習での看護過程では，対象者の「看護問題」を取り上げ，その問題解決を目標として進める「問題解決思考」が用いられている．しかし，老年看護学実習で受け持つ対象者の多くは後期高齢者であり，老いを生き，慢性疾患や障害をもちながら生活している生活者である．学生は，高齢者の持つ疾患や既往歴，加齢に伴う身体機能の低下などの目に見える衰退の要素にとらわれやすく，生活者としての本来のニーズに目が向かない傾向にあり，従来の「問題解決思考」だけではとらえきれないケアの諸相も顕在化している．

このような背景から，老年看護学実習では，既習の知識を活用しながら，加齢や障害の影響を受けながらも，

End of Life（晩年期）を生きている高齢者はどのような生活を望んでいるのか，生活（人生）の主人公は誰なのかを学生に問いかけながら，対象者の強みや希望，ニーズをとらえることを主眼とした “目標志向型思考”

の看護過程を展開している．

３．目標志向型思考を活用した具体的な実習の進め方

　表 1 のように，3 週間の看護過程展開の実習は，臨地実習と学内実習を組み合わせて進めている．まず，実習へのスムーズな導入を目的に，3 年次前学期に開講している「老年看護学演習」の最終日に，課題レポートを提示している．レポートの内容は，加齢に伴う変化や老年期に出現頻度の高い疾患，症候，症状などのレポート，身近な高齢者への生活史の聴き取りなどである．このレポートは，実習初日の学内実習日に回収し，

内容確認後にレポートの評価や必要に応じた追加学修内容をフィードバックし，実習で活用できる資料として持参させている．

　実習 1 週目の学生の到達目標は，自ら主体的に対象者に近づき，加齢や疾患の生活への影響をアセスメントし，ニーズ（看護課題）の抽出と暫定的な看護計画の作成である．学生が受け持つ対象者は，65 歳以上の高齢者で，認知症であっても言語によるコミュニケーションが可能で，寝たきりではなく，学生が介入できそうな何らかの生活援助がある方を指導者に依頼している．学生は，学内・臨地での実習オリエンテーションを有効に活用し，対象者とのコミュニケーションと施設ケアプランに基づいた日常生活援助等の見学や指導者への補助的介入，記録類からの情報収集を中心に実習を行っている．学生がどこまで対象者に近づけるか，どのくらい生活が見えているか，加齢や疾患が日常生活に及ぼしている影響をアセスメントできているか，当事者の思いはどこにあるのかということが意識できるように，1 週目の最終日には，看護の方向性と看護計画の発表，ディスカッションを経て，暫定的な看護計画を作成している．なお，臨地実習日の実習終了後には，指導者も同席のデイリーカンファレンスを毎日行い，実習目標に沿って学生が感じた疑問や，受け持ち対象者の看護実践に向けたディスカッションの場としている．

　実習 2 週目の学生の到達目標は，対象者の健康レベルや「生活の質」を考えながら，“もてる力” に着目し，

その人らしさを活かせる看護の組み立てと実践としている．学生は，中間カンファレンスにおいて，1 週目に作成した暫定的な看護計画を発表・ディスカッションし，指導者や教員からフィードバックを受けながら，さらなる情報収集とアセスメント，看護計画の実践・修正に入り，看護計画を完成させる．学生はこの過程で，

他職種・多職種連携の現状や必要性・看護の役割が見えてくる．また，対象者の「問題」発見から “もてる力”

の発見へと視点がシフトし，「問題解決思考」では実感できにくい対象理解を深めることができてくる．しかし，

介護職が多数を占める介護老人保健施設での実習上の課題もある．それは，学生が意識していないと看護が可視化しにくいこと，また，専門職者の高齢者への対応から，倫理的課題についても深く考えるようになり，対象者にとっての望ましい状況と現実のギャップに悩み，実践や思考が止まる学生も出てくることである．ここでは，指導者とも密に連携しながら，学生が悩んでいることの本質は何か，それは解決可能なことなのか，本

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来あるべき姿と，実習生としてできる範囲を説明し，そのような状況下でも，学生がすべきことに目を向け，

そのことを丁寧に行うことが対象者ニーズの充足につながることを説明している．また，根拠に基づいた看護実践も増えてくる (写真 1 ～ 3)．

　実習 3 週目の学生の到達目標は，対象者のニーズを充足するために，その人らしさと “ もてる力 ” を活用した看護の実践，評価，修正である．この週に入ると，対象者理解が進み，看護実践を通じた対象者からのポジティブなフィードバックにより，モチベーションが向上し，対象者のために実践したい看護が増えるとともに，実習を通じた援助的対人関係が終了すること寂しがる学生も出てくる．受け持ち対象者から，「あんたの名前がわからんけれど，一緒に住むかね」と言われ，涙ぐむ学生もいた．また，“ その人らしさ ” とは何かという，当事者でさえ明確にできないかもしれない問いの答えを探索しなければならない過程において，学生は必要に迫られ対象者とのかかわりが増え，主体的にわからないことを調べることで，対象理解が進んでいった．

3 週目の中盤には，臨地で最終カンファレンスを行い，学生は実践した看護の要約と自己の課題の発表を行い，

ディスカッションを経て指導者や教員からフィードバックを受け，臨地実習のまとめとしている．また、その後の 2 日間の学内実習では，学生各自が実践した看護の報告とディスカッションの場とし (写真 3)，老年看護学実習のまとめとしている．学生は，対象者の “ もてる力 ” や “ その人らしさ”を意識した，対象者のニーズと期待される結果を，学生自身の言葉で明確に言語化できていた．

４．学生による授業評価結果

　本実習の授業評価については，実習最終日に独自に作成した授業評価アンケートを実施し，その結果を次のグループの学生指導に活用している．2020 年 1 月現在で終了している実習は 3 クール，46 名である．評価は 5 段階（リッカート式で最高 5 点）とし，看護過程の関連項目の平均点は，実習目的・目標の理解ができたが 4.8 点，実習目的・目標に沿った実習ができたが 4.7 点，老年看護学に関する興味・関心が持てたが 4.7 点であった．アンケート結果から，46 名中ほとんどの学生が，老年看護学実習の目的，目標を理解・実践し，

関心を持ちながら実習できたと評価しているため，4 グループ以降の実習もこの実習スタイルで進んでいる．

Ⅳ．考察

１．目標志向型思考での看護過程の展開

　老年看護学の最終的な目標として，「看護専門職者としての多様でポジティブな高齢者観の育成」という基礎的能力の修得を目指し，学生は “ 目標志向型思考 ” を活用した看護過程を展開した．その結果，学生は老年看護学実習を通して「老年は難しい」と言い，また「実習が楽しかった」とも言った．「老年は難しい」の理由には，老年期そのものが，学生はもとより教授している教員もまた未知の世界であること，70 ～ 80 年，

90 年と生きてきた年月を理解するための知識は得ても，今まさに老年期を生きている個々の高齢者は多様で多面的であり，湯浅が指摘するように，学生が得た知識と高齢者が体験してきた現実とのギャップが大きく，

学生たちはわかりづらいと感じている ( 湯浅 2015) ことが推察できる．また，“ その人らしさ ” の答えを探写真 1　実習風景① 写真 2　実習風景② 写真３　看護報告会の様子

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索しなければならない過程は苦しく，対象者や教員とのかかわりが増えたことで，より対象理解が進んだと考えられた．主体的な学生の行動により，理解したことやできることが明確になった結果，「実習が楽しかった」

につながったと考えられた．さらに，3 週間の実習中の「個人ワーク」→「グループワーク」→「発表」→「リフレクション」の一貫した意図的な流れにより，学生の思考は対象者の “ もてる力 ” や “ その人らしさ ” を意識した “ 目標志向型思考 ” へと転換し，対象者のニーズと期待される結果の言語化を促進したと考えられた．

２．新カリキュラムに向けての課題

　2019 年度入学生より，本学は新カリキュラムに移行している．老年看護学においては，「老年看護学概論」「老年看護学援助論」「老年看護学演習」の位置づけと単位数は，現行と変わらない．しかし，老年看護学実習については，4 単位・4 週間の実習形態が，地域で生活する健康な高齢者を対象とした老年看護学実習Ⅰ（2 年次後学期，2 週間，2 単位）と，地域包括ケア病棟などで看護過程を展開する老年看護学実習Ⅱ（3 年次後学期，

2 単位，2 週間）へと変更になる．その結果，現行の実習のように対象者とゆっくりかかわり，思考過程を育む時間が削られることは否めない．野口（野口，1996）は，看護基礎教育は，学生が広く人間生活を見つめる目を養い，看護の役割・機能をはっきりと自覚できることに焦点を当てるよう示唆するとともに，看護基礎教育での老年看護学教育が，人間の生活や生活する力を見つめる看護職の視野を広げ，豊かにすると述べている．老年看護学実習での看護の対象者が，介護老人保健施設入所中の高齢者から，入院・加療中の高齢者へと変わっても，“ 目標志向型思考 ” での看護過程の展開は，対象者の “ 生活 ” を必ず意識することになり，学生が実践する看護技術は，生活援助技術が中心となる．したがって，生活者としての高齢者のニーズをとらえ看護を実践するためには，新カリキュラムの老年看護学実習においても，“ 目標志向型思考 ” での看護過程を活用する意味と効果は大きく，その有効な活用に向け実習プログラムを熟考する必要がある．

Ⅴ．結論

　現行の施設サービス分野の実習の現状と評価から，以下のことが明らかになった．

１．老年看護学教育の最終的な目標を達成するための，講義－演習－実習の繰り返し連動する教育過程は，高齢者看護への知識の定着と対象理解を深める．

２．新カリキュラムにより，実習施設が地域包括ケア病棟へと移行しても，老年看護学実習における “ 目標志向型思考 ” での看護過程の展開は，学生に揺らがない生活者としての視点を持たせるともに，高齢者に対するイメージをポジティブにできる．

３．看護過程における問題解決思考から視点を転換させるトレーニングは，探索的な観察技術の向上に寄与できる．

　なお、使用した写真は施設および利用者様、学生の許可を得て撮影しております．

Ⅵ．文献

福田峰子，安藤好枝，田中和奈，伊藤紀枝，梅田奈歩，粥川早苗 (2011)．老年看護学臨地実習における学生の困難状況と対処行動第一報　実習初期における困難状況の実態．生命健康科学研究所紀要，8，

93–108.

松下昌子（1997）．看護学生の老人イメージ　―日本とスウェーデンの比較―．看護展望，22 (7)，828．

野口美和子 (1996). 看護教育における老人看護学，日本看護教育学会誌，6 (1)，1-9．

山田律子，萩野悦子，内ケ島伸也 (2018)．生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図第 (3 版 ).

p6-7. 医学書院，東京．

湯浅美千代 (2015). 看護教育の立場からの意見，日本老年看護学会設立 20 周年記念特集「未来への提言」

日本老年看護学会会員の立場から，老年看護学，20(1)：59-63.