第 号様式 第 条関係 別添
成
29
度学童クラブ入会申請書
兼家庭調査表
武蔵野市長 殿
28 11 1日
申請者(保護者) 住 所 武蔵野市 丁目 番 号
101
号室氏
ふ
次 成
29
度 入会 申請し入会希望日 日
入 会 申 請
児 童
申請 ラブ
ラブ
学 校
小学校 生
29 度在学 予定 学校 及び学 記入く い
ふ
氏
男
女
□
新規入会□
入会生 日
22
６
日生
※新1 生 記入 出身保育園 幼稚園等 ○○保育園
連絡先電 番号 自宅0422－12－3456 父 連絡先090－1234－5678 母 連絡先 090－8765－4321
居
親 族
氏 児童 柄 生 日 職 業 勤務先 学校 学 等
武蔵野 太郎 父 S50 会社員 ㈱○○
武蔵野 一子 母 S50 飲食業 △△カフェ
武蔵野 二郎 兄 H17 第一小学校 年
武蔵野 梅子 祖母 S25 無職
父
状
況
居住 状況 居 別居 単身赴任 不存在 そ 他
入会 要件 就労 外勤 就労 自営 求職中 就学 疾病／障害 家族 介護／看護 そ 他
就労 場合 勤務先住所 ○○区○○ － － 通勤時間 片 50分
就学 場合 就学先住所 通学時間 片 分
疾病／障害
場合
入院中 自宅療養中
病 ／障害
家族 介護／看護
場合
理由
求職中 そ 他 理由 場合 現在 状況
母
状
況
居住 状況 居 別居 単身赴任 不存在 そ 他
入会 要件 就労 外勤 就労 自営 求職中 就学 疾病／障害 家族 介護／看護 そ 他
就労 場合 勤務先住所 武蔵野市○○ － － 通勤時間 片 15分
就学 場合 就学先住所 通学時間 片 分
疾病／障害
場合
入院中 自宅療養中
病 ／障害
家族 介護／看護
場合
理由
求職中 そ 他 理由 場合 現在 状況
祖父母等 居 監護 当 い理由
ボランテ 活動 行っ おり日中 外出が多い
入会申請児童 心身 状況 □良好 □気 あ 言葉 遅い 持病 あ ア あ 運動制限 そ 他
人見知りが激しい く 服薬中 すが 特 運動制限 ありま
そ 他 転居予定 家庭 状況 就学時相談 入会 あ 希望等
月 日転入予定 月 日ま ○○区○○９-8-7-605 郵送し く さい
※入会申請児童 障害 あ 場合 記入し く い
□身体 障害 あ □知的発 遅 あ □そ 他
手帳 無 無 身体障害者手帳 級 愛 手帳 度
学童 ラブ 入会 審査 あ 相談機関等 保
入会申請児童 心身 状況 係 情報 利用
い 意 意し い い ○
保育所等 利用申請 あ 武蔵野市子 育成課 提出し 就労証明書 写しそ 他 書類 う 学童 ラブ 入会 審査 必要 い 武蔵野市児童青少 課 学童 ラブ 入会 審査 利用 意し
※ 意 方全員 署 願いし 署
注 当 欄 事実 漏 く 記入く い 署 父及び母 状況欄 入会 申請 度 状況 記入く い
学童 ラブ 申請状況 よ 入会 保留 あ 了承く い
申請書 記載 内容 学童 ラブ事業以外 使用し
従 生計維持者 求職中 いう理由 入会 認 い場合 あ 了承く い
一小
武蔵野
花子
さし
こ
✔
第一
吉祥寺本町1武蔵野
太郎
✔
市記載欄 以下 欄 市事務局 使用し 記入し い く い
受付
受付場所 受付者 申請書
入 会 条 件 証明書(父)
入 会 条 件 証明書(母)
土曜利用
申請書 送付先
延長育成 利用届
ア ゲン
除去申請書
ラブ
本庁
受付時備考
審査
指数 父
指数 母
指数 土曜利用
審査担当 者
審査担当者
入力
証明書 転用
そ 他備考
