冠動脈疾患患者 231 症例の心筋灌流 MRI の評価：
MRI による灌流欠損と冠動脈造影による
冠動脈狭窄度との関係
永 田 幹 紀
山梨大学医学部放射線医学教室 要 旨：多数の症例で薬物負荷心筋灌流 MRI の冠動脈狭窄検出能の検討と，心筋灌流 MRI の灌流 欠損の視覚的分類と冠動脈造影検査（coronary angiography: CAG）の関係を検討した。冠動脈疾患が疑われた 231 例で，CAG と心筋灌流 MRI を 4 週間以内に行った。CAG で冠動脈内 腔 70 ％以上の狭窄を有意狭窄とした。心筋灌流 MRI は，安静時とジピリダモール負荷時で，Gd 造影剤のファーストパスを撮像した。
CAG で有意狭窄と診断した冠動脈枝（左冠動脈前下行枝： LAD，左冠動脈回旋枝： LCx，右冠 動脈： RCA）は 311 冠動脈だった（LAD 121，LCx 100，RCA 90）。また，231 人のうち 78 人が 1 枝病変，64 人が 2 枝病変，35 人が 3 枝病変だった。薬物負荷心筋灌流 MRI の冠動脈狭窄病変検出 能の感度は 89.3 ％（158/177），特異度 90.7 ％（49/54）だった。灌流 MRI の 1 枝病変，2 枝病変， 3 枝病変検出感度は，82.1 ％（64/78），92.2 ％（59/64），94.3 ％（33/35）だった。心筋灌流 MRI の冠動脈狭窄検出能の ROC 解析の結果は，0.91 と 0.93 で，読影者間の一致度 kappa は 0.90 だった。 灌流 MRI における灌流欠損の視覚的分類の割合は，CAG における冠動脈狭窄の程度のみが冠動脈 狭窄が高いほど tranmural type の増加を認めたが（p<0.05），病変枝数や冠動脈支配領域では認め なかった。 心筋灌流 MRI 検査の冠動脈狭窄病変検出能は感度，特異度とも良好な結果が得られた。CAG の 冠動脈狭窄度が高い程，灌流欠損において transmural type の割合が有意に高くなる傾向を認めた。 キーワード 虚血性心疾患，心筋灌流，MRI 緒 言 冠動脈の形態的評価だけでなく心筋灌流や心 機能の評価は，虚血性心疾患患者の患者管理に おいて重要である。心筋灌流の測定は，主に SPECT1）や PET2–5）で行われている。最近では，
冠動脈造影検査（coronary angiography : CAG）
と薬物負荷造影心筋灌流 MRI を比較し，心筋 灌流 MRI が冠動脈狭窄の検出に有用であると いう報告が多数みられる6,18）。 MRI は高い時間および空間分解能を有し， 任意の断面の撮像が可能である。心筋の短軸断 像で左室心筋の全層性の心筋灌流を検出するだ けでなく，左室心筋を心内膜側と心外膜側の 2 層に分けて心筋灌流を観察することが可能であ る19,21）。しかしながら，多数の症例を用いた薬 物負荷心筋灌流 MRI における詳細な灌流欠損 〒 409-3898 山梨県中巨摩郡玉穂町下河東 1110 受付： 2005 年 6 月 20 日 受理： 2005 年 6 月 20 日
原 著
の検討は行われていない。また，灌流欠損と CAG における狭窄の程度との関係について検 討された報告はない。 今回の研究目的は，多数の症例を用いた薬物 負荷心筋灌流 MRI の冠動脈狭窄検出能の検討 と，心筋灌流 MRI における灌流欠損の視覚的 分類，および CAG における冠動脈狭窄の程度 と灌流欠損の関係を明らかにすることである。 対象および方法 1999 年 4 月から 2003 年 2 月まで，三重大学 病院において冠動脈疾患が疑われた 351 人に対 して心臓 MRI 検査を行った。このうち，以下 の criteria に当てはまる患者 231 人（男性 192 人，女性 39 人，平均年齢 66.1 ± 9.5 歳，年齢 幅 29–85 歳）を対象とした。 Inclusion criteria として，薬物負荷心筋灌流 MRI 検査と CAG の両方の検査を 4 週間以内に 行ったものとした。Exclusion criteria として， 薬物負荷心筋灌流 MRI と CAG の 2 つの検査を 施行する間で coronary event があったもの，心 電図で Q 波を有する心筋梗塞の患者は除外し た。 この研究は倫理委員会で承認され，全ての患 者から informed consent を得た。 Ⅰ MRI 撮像プロトコール 心 筋 灌 流 MRI は 1.5T の心臓用 MRI 装置 （Signa CV/i, GE medical system, Waukesha, WI）
を用い，安静時と薬物負荷時の両方で撮像した。 この MRI 装置は高い傾斜磁場を有し（maximum slew rate ＝ 150 T/m/sec, gradient strength ＝ 40 mT/m），4-element phase –array cardiac coil （GEMS, Waukesha, WI）を用いて（2- coil ele-ments は患者の前胸部，2 coil eleele-ments を背側 に配置）撮像した。 安静時に息止めで，心尖部から心基部まで隣 接する左室短軸像を cine MRI で撮像し，この 断面に合わせて心筋灌流 MRI を行った。cine M R I を 撮 像 し た 後 ， ジ ピ リ ダ モ ー ル （0.56 mg/kg）を 4 分間で注射した22,23）。ハン ドグリップ負荷が心臓以外の副作用や房室ブロ ックの発生や重症度を軽減する24,25）ため，全 ての患者は薬物負荷に加えてハンドグリップを 行った。
心 筋 灌 流 MRI は，fast echo-planar readout と interleaved notched saturation を 使 用 し た gradient echo 法 （ TR/TE ＝ 6.7/1.4 ms, flip angle ＝ 20 degree, inversion time ＝ 180 ms, echo train length ＝ 4, receiver bandwidth ＝ ±125 kHz, field of view ＝ 32 × 32 ㎝, matrix ＝ 128 × 128, slice thickness ＝ 10 mm, gap be-tween slices ＝ 2 mm, true pixel size in data
ac-quisition ＝ 2.5 × 2.5 mm）で行った26）。2 心拍 で 7 ∼ 8 スライスの左室短軸像で左室全体の画 像を撮像し，約 1 分間 dynamic 撮像を続けた。 心 筋 灌 流 M R I の d y n a m i c 撮 像 開 始 時 に 0.075 mmol/kg の Gd 造 影 剤 を 肘 静 脈 か ら 4 ml/sec で注入し，続けて 20 ml の生理食塩水 で後押しを行った。視覚的解析を行うにあたり， 正常心筋と虚血心筋の間でより良いコントラス ト を 得 る た め に ， 我 々 は 相 対 的 に 高 濃 度 （0.075 mmol/kg）の造影剤を用いた。患者は 撮像開始時に息止めを始め，できるだけ長く息 を止めるよう指示を受けた。薬物負荷の撮像終 了後にアミノフィリンを静脈注射し，15 分経 過した後，0.075 mmol/kg の Gd 造影剤を注入 して安静時の心筋灌流 MRI を撮像した。心臓 MRI 検査中の血圧，心拍数のモニターや薬物 負荷による副作用の確認を行った。全ての心臓 MRI 検査は約 50 分であった。 Ⅱ CAG のプロトコール 冠動脈造影は，全ての患者で biplane angiog-raphy system（Adyantx ACT BP, GE medical sys-tems, Waukesha, WI） を 用 い て 施 行 さ れ た 。 CAG は循環器医によって，5Fr Judkins または Amplatz カテーテルを用い，多方向から冠動脈 造影を行った。CAG の結果は，workstation （Advantage CRS and QCA package, GE medical systems, Waukesha, WI）を用いて，MRI 検査結 果を知らない読影者がそれぞれの患者に対し て，冠動脈の狭窄度を解析した。冠動脈の内腔
70 ％以上の狭窄を有意狭窄とした。 Ⅲ MRI の画像評価 左室心筋を主な冠動脈 3 枝（左冠動脈前下行 枝： LAD, 左冠動脈回旋枝： LCx，右冠動脈： RCA）の灌流域に合わせて 3 つのセグメントに 分類した。感度，特異度を評価するため，2 人 の読影者は，CAG や他の検査結果を隠して，2 人の合議の下で負荷時の灌流欠損の有無を判定 した。心筋灌流 MRI では，各セグメントで心 筋の増強効果がみられる撮像開始から upslope に相当する期間の画像を用いて冠動脈狭窄の有 無の判定を行った。Hypoenhancement は，周 囲のセグメントと比較して明らかな低信号を示 す領域とした。さらに，全周性に見られる場合 には他のスライスと比較して明らかな低信号を 示す領域と定義した。hypoenhancement が冠 動脈狭窄による灌流欠損か，アーチファクトか を鑑別するために，安静時と負荷時の心筋灌流 MRI の比較を行った。Gd 造影剤のファースト パスが少なくとも 3 つの連続する phase で hy-poenhancement が存在するとき，灌流欠損と 判断し，冠動脈狭窄ありと判定した（図 1）。 心筋灌流 MRI で hypoenhancement ありと判 定した症例を，灌流欠損の視覚的分類を行うた めに，各セグメントの左室心筋を内膜側半分と 外膜側半分に（subendocardial, subepicardial） 分けた。心筋灌流 MRI による hypoenhance-ment が心筋壁厚の 50 ％未満の場合 subendo-cardial type とし，50
％を超える場合，trans-mural type とした（図 2）。 ROC 曲線を作成するため，6 ヶ月以上あけ て画像評価を行った。MRI の画像は，患者の 順序をランダムにして評価を行った。ROC 解 析のための読影は，CAG や他の検査結果が分 からない状態で 2 人の読影者がそれぞれ独立に 行い，心筋灌流 MRI による冠動脈狭窄の有無 の結果をセグメントごとに 5 段階に評価をした （1 definitely absent, 2 probably absent, 3 equiv-ocal, 4 probably present, 5 definitely present）。 正診度は ROC 曲線の下の面積を ROKIT soft-ware（C.E. Metz, University of Chicago）を用 いて計算した。
Ⅳ 統計的解析
ROC 曲線下の面積の統計的有意差は univari-ate z score test で評価した。Two-tailed p value が 0.05 未満を統計的有意差とした。灌流欠損 の視覚的分類と CAG の狭窄度，冠動脈病変枝
数，冠動脈支配領域の関係についてχ2検定を
行った。
図 1． 心筋灌流 MRI。左図は安静時心筋灌流 MRI，右図は薬物負荷時心筋灌流 MRI。安静 時には灌流欠損は認めないが，負荷時に下壁と側壁に灌流欠損を認める。冠動脈造影 検査にて LCx と RCA に冠動脈狭窄を認めた。
結 果 安静時と負荷時の心筋灌流 MRI は，全ての 患者で診断可能な適切な画質が得られた。薬物 負荷時には，重篤な副作用はみられなかった。 CAG において，70 ％以上の狭窄のみられた患 者は 231 人中 177 人（76.6 ％）であり，有意狭 窄を有する冠動脈は 693 枝（231 人× 3 枝）中 の 311 枝（左冠動脈前下行枝 121 枝，左冠動脈 回旋枝 100 枝，右冠動脈 90 枝）であった。全 患者 231 人のうち 78 人（33.8 ％）は 1 枝病変， 64 人（27.7 ％）が 2 枝病変，35 人（15.2 ％） が 3 枝病変の患者であった。 患者 231 人の薬物負荷心筋灌流 MRI に関し て，少なくとも 1 枝の冠動脈に有意狭窄のみら れる患者の検出の感度は 89.3 ％（158/177）で あった。CAG の 1 枝病変，2 枝病変，3 枝病変 に対する心筋灌流 MRI の検出感度はそれぞれ 82.1 ％（64/78），92.2 ％（59/64），94.3 ％ （33/35）であった。また，心筋灌流 MRI にお ける特異度は 90.7 ％（49/54）であった。心筋 灌流 MRI における，冠動脈セグメント別の冠 動脈狭窄検出能の感度と特異度を表 1 に示し た。全ての冠動脈 693 枝において 70 ％以上の 内腔狭窄をもつ冠動脈の検出能の感度，特異度 はそれぞれ 82.0 ％（255/311），95.0 ％（363/382） であった。図 3 に，全ての患者における薬物負 荷心筋灌流 MRI の冠動脈狭窄病変検出能の ROC 曲線を示した。ROC 曲線の下の面積は， 読影者 1 で 0.91，読影者 2 で 0.93 であった。読 影者間で統計的有意差はみられなかった。 図 4 に CAG で冠動脈有意狭窄のみられた 311 セグメントに対して，CAG における冠動脈 狭窄の程度と灌流欠損の視覚的分類の結果を示
図 2．薬物負荷心筋灌流 MRI における灌流欠損の視覚的分類。左図は subendocardial type および transmural type のシェーマ。灌流欠損が内膜側のみの場合には subendocardial type，内膜側を越えて灌流欠損が みられる場合には transmural type とした。中図は subendocardial type，右図は transmural type の例。
表 1．CAG で冠動脈有意狭窄（冠動脈内腔 70 ％以上の狭窄病変）を有する患者 104 人 に対する，冠動脈セグメント別の薬物負荷心筋灌流 MRI の冠動脈狭窄病変検出能 感 度 特異度 左冠動脈前下行枝（LAD）領域 86.8 ％（105/121） 96.3 ％（106/110） 左冠動脈回旋枝（LCx）領域 75 ％（75/100） 92.3 ％（121/131） 右冠動脈（RCA）領域 76.7 ％（75/90） 96.5 ％（136/141） 全領域 82.0 ％（255/311） 95.0 ％（363/382）
図 4．薬物負荷心筋灌流 MRI で灌流欠損のみられた 311 セグメントにおける，CAG の冠動脈狭窄度と灌流 欠損の視覚的分類の関係。冠動脈狭窄の程度が大きくなるほど，transmural type の割合が有意に高 くなる傾向がみられた（p ＜0.05）。
図 3．対象 231 人の薬物負荷心筋灌流 MRI による冠動脈狭窄病変検出の診断能の ROC 曲線。2 人の読影者 の ROC 曲線下の面積は，0.93 と 0.91 であった。2 人の読影者間の Kappa 値は 0.90 と高い値であった。
した。冠動脈狭窄度が 70 ％以上 90 ％未満， 90 ％以上 95 ％未満，95 ％以上と高くなるにつ れて，transmural type は 19.4 ％（26 セグメン ト），31.9 ％（30 セグメント），48.2 ％（40 セ グメント）と割合が高くなる傾向がみられた （p ＜ 0.05）。一方，CAG における病変枝数と 灌流欠損の視覚的分類との関係は，1 枝病変で， subendocardial type 51.3 ％（40/78）
，transmur-al type 30.8 ％（24/78），検出不能 17.9 ％（14/78） で あ っ た 。 2 枝 病 変 で は ， そ れ ぞ れ 48.4 ％ （62/128），32.8 ％（42/128），18.8 ％（24/128） であった。3 枝病変では，56.2 ％（59/105）， 28.6 ％（30/105），15.2 ％（16/105）であり， 灌流欠損の視覚的分類と病変枝数に有意な関係 は認めなかった（p ＝ 0.84）。さらに，冠動脈 支配領域と灌流欠損の視覚的分類との関係で は，LADでsubendocardial type 52.1％（63/121）， transmural type 37.2 ％ （ 45/121）， 検 出 不 能 10.7 ％（13/121）であり，LCx ではそれぞれ 51.0 ％ 51/100），26.0 ％（26/100），23.0 ％ （23/100）であり，RCA では 53.3 ％（48/90）， 26.7 ％（24/90），20.0 ％（18/90）であり，有 意な関係は認めなかった（p ＝ 0.08）。13 セグ メントだけが冠動脈狭窄がないにもかかわら ず，MRI で灌流欠損陽性と判定された。その うち，8 セグメントが subendocardial type で 5 セグメントが transmural type であった。 考 察 最近の研究では，様々な患者集団に対し，多 断面の MRI を用いた研究が行われており，い ずれも冠動脈有意狭窄病変検出の感度は 85 ％ 以上と報告されている6,16,18,20,28,29）。全患者にお ける冠動脈狭窄検出の感度 89.3 ％という我々 の研究は，薬物負荷心筋灌流 MRI が，心電図 で Q 波の無い多くの患者において，高い感度 で灌流欠損を検出できるということを示してい る。これは，心筋灌流 MRI で多断面を用いて 灌流欠損を判定し，アーチファクトと真の冠動 脈狭窄を判断するため安静時と薬物負荷時の灌 流画像を比較して読影した結果と思われる。薬 物負荷心筋灌流 MRI は心筋虚血の検出に非常 に有用な検査といえる。 Ⅰ 心筋灌流欠損の評価: 灌流欠損の性状につ いて SPECT と比較して MRI 検査は冠動脈疾患に おける心筋虚血をより高い分解能で正確に検出 できることが示されてきた6）。Sensky PR ら28） は，薬物負荷心筋灌流 MRI で検出された灌流 欠 損 を subendocardial type と transmural type の 2 つに分類しているが，その灌流欠損の性状 と CAG との関係についての明らかな報告はな されていない。今回の研究で，subendocardial type と transmural type の 割 合 は ， そ れ ぞ れ 62.6 ％（161/257），37.4 ％（96/257）であっ た。そして，CAG において冠動脈狭窄度が高 くなるにつれて有意に transmural type の灌流 欠損の割合が増加した。これは，冠動脈狭窄が 強いほど冠動脈血流が制限されているため，灌 流欠損の壁内進達度が高い傾向がみられたと考 えられる。また，検出不能は狭窄度が高くなる につれて減少し，冠動脈狭窄病変の検出能が増 加する傾向にあった。 今回の研究では，アーチファクトと冠動脈狭 窄による欠損を区別するために，安静時と負荷 時の心筋灌流 MRI を比較し，安静時に灌流欠 損がみられず負荷時にのみ灌流欠損のみられる ものを冠動脈に有意狭窄陽性と診断した。負荷 時の心筋灌流 MRI だけでは，内膜下にみられ るアーチファクトを真の内膜下の灌流欠損と区 別するのは困難である。もし仮に全ての内膜下 の hypoenhacement をアーチファクトとみなし た場合，感度と特異度は 30.9 ％（96/311）と 98.7 ％（377/382）となる。心筋灌流 MRI で高 い冠動脈狭窄病変の検出のためには，subendo-cardial type の灌流欠損を正確に診断すること が重要である。 冠動脈狭窄がないにもかかわらず 13 セグメ ントで灌流欠損をみとめた。このうちの 8 セグ メントで subendocardial type であった。やは り原因として，内膜下のアーチファクトが考え
られる。未だ内膜下のアーチファクトの原因に ついては明らかにされておらず，安静時と負荷 時の比較読影を行い可能な限りアーチファクト を排除するしかないと思われる。 Ⅱ 研究制限 今回の我々の研究では，灌流欠損の視覚的評 価を行った。心筋灌流 MRI における灌流欠損 は冠動脈血流が制限された状況下の生存心筋だ けでなく，梗塞心筋でも灌流欠損が出現するこ とがある28）。今回の研究では，心電図で Q 波 を有する梗塞は除外した。しかし，これだけで は微小梗塞や内膜下梗塞が除外しきれていない 可能性がある。造影 MRI 遅延相を撮像し，微 小梗塞や内膜下梗塞が存在する症例について， 心筋灌流 MRI を行い灌流欠損の検討を行う必 要がある。 結 論 心筋灌流 MRI は，231 症例という多数の症例 数でも，高い冠動脈狭窄病変検出能が得られた。 心筋灌流 MRI における灌流欠損は，冠動脈狭 窄病度が高いほど，transmural type の割合が 高くなる傾向がみられた。 謝 辞 今回の研究に協力いただいた三重大学 佐久 間 肇先生，北川 覚也先生，本康 宗信先生， 指導教官 荒木 力先生に感謝いたします。 文 献
1) Nguyen T, Heo J, Ogilby JD, Iskandrian AS.: Sin-gle Photon Emission Computed Tomography with Thallium-201 during adenosine-induced coronary hyperemia: correlation with coronary arteriography, exercise thallium imaging and two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol, 16: 1375–1383, 1990.
2) Go RT, Marwick TH, MacIntyre WJ, Saha GB, Neumann DR, et al.: A prospective comparison of rubidium-82 PET and thallium-201 SPECT myocardial perfusion imaging utilizing a single
dipyridamole stress in the diagnosis of coronary artery disease. J Nucl Med, 31: 1899–1905, 1990. 3) Uren NG, Melin JA, De BB, Wijns W, Baudhuin
T, et al.: Relation between myocardial blood flow and the severity of coronary artery stenosis. N Engl J Med, 330: 1782–1788, 1994.
4) Demer LL, Gould KL, Goldstein RA, Kirkeeide RL, Mullani NA, et al.: Assessment of coronary artery disease severity by positron emission to-mography: comparison with quantitative arteri-ography in 193 patients. Circulation, 79: 825–835, 1989.
5) Muzik O, Duvernoy C, Beanlands RS, Sawada S, Dayanikli F, et al.: Assessment of diagnostic per-formance of quantative flow measurements in normal subjects and patients with angiographi-cally documented coronary artery disease by means of nitrogen 13 ammonia and positron emission tomography. J Am Coll Cardiol, 31: 534–540, 1998.
6) Ishida N, Sakuma H, Motoyasu M, Okinaka T, Isaka N, et al.: Noninfarcted myocardium: corre-lation between dynamic first-pass contrast-en-hanced myocardial MR imaging and quantitative coronary angiography. Radiology, 229: 209–216, 2003.
7) Al-Saadi N, Nagel E, Gross M, Bornstedt A, Schnackenburg B, et al.: Noninvasive detection of myocardial ischemia from perfusion reserve based on cardiovascular magnetic resonance. Circulation, 101: 1379–1383, 2000.
8) Eichenberger AC, Schuiki E, Kochli VD, Amann FW, McKinnon GC, et al.: Ischemic heart disease: assessment with gadolinium-enhanced ultrafast MR imaging and dipyridamole stress. J Magn Reson Imaging, 4: 425–431, 1994.
9) Saeed M, Wendland MF, Sakuma H, Geschwind JF, Derugin N, et al.: Coronary artery stenosis: de-tection with contrast-enhanced MR imaging in dogs. Radiology, 196: 79–84, 1995.
10) Matheijssen NA, Louwerenburg HW, van Rugge FP, Arens RP, Kauer B, et al.: Comparison of ul-trafast dipyridamole magnetic resonance imag-ing with dipyridamole SestaMIBI SPECT for de-tection of perfusion abnormalities in patients with one-vessel coronary artery disease: assess-ment by quantitative model fitting. Magn Reson Med, 35: 221–228, 1996.
11) Kirsi L, Kari SV, Leena MS, Hekali P, Aronen HJ.: Multislice MRI in assessment of myocardial per-fusion in patients with single-vessel proximal left anterior descending coronary artery disease be-fore and after revascularization. Circulation, 96: 2859–2867, 1997.
12) Keijer JT, Rossum AC, Eenige MJ, Bax JJ, Visser FC, et al.: Magnetic resonance imaging of region-al myocardiregion-al perfusion in patients with single-vessel coronary artery disease: quantitative com-parison with 201Thallium-SPECT and coronary angiography. J Magn Reson Imaging, 11: 607–615, 2000.
13) Klein MA, Collier BD, Hellman RS, Bamrah VS.: Detection of chronic coronary artery disease: value of pharmacologically stressed, dynamically enhanced turbo-fast low-angle shot MR images. AJR, 161: 257–263, 1993.
14) Hartnell G, Cerel A, Kamalesh M, Finn JP, Hill T,
et al.: Detection of myocardial ischemia: Value of
combined myocardial perfusion and cineangio-graphic MR imaging. AJR, 163: 1061–1067, 1994. 15) Kinoshita M, Nomura M, Harada M, Bando S, Nakaya Y, et al.: Myocardial perfusion magnetic resonance imaging for diagnosing coronary arte-rial stenosis: evaluation by signal-intensity time curves. Jpn Heart J, 44: 323–334, 2003.
16) Sensky PR, Samani NJ, Reek C, Cherryman GR.: Magnetic resonance perfusion imaging in pa-tients with coronary artery disease: a qualitative approach. Int J Cardiovasc Imaging, 18: 373–383, 2002.
17) Ibrahim T, Nekolla SG, Schreiber K, Odaka K, Volz S, et al.: Assessment of coronary flow re-serve: comparison between contrast-enhanced magnetic resonance imaging and positron emis-sion tomography. J Am Coll Cardiol, 39: 864–870, 2002.
18) Chun W, Nina MC, Wynnie WM, Kin YC, John ES.: Combined first-pass perfusion and viability study at MR imaging in patients with non-ST seg-ment-elevation acute coronary syndromes: feasi-bility study. Radiology, 226; 717–722, 2003. 19) Jonathan RP, Peter DG, Guang-Zhong Y, Frank
G, David NF, et al.: Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl J Med, 346: 1948–1953, 2002.
20) Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, Bertschinger K, Buchi M, et al.: Assessment of myocardial perfu-sion in coronary artery disease by magnetic reso-nance: a comparison with positron emission
to-mography and coronary angiography. Circula-tion, 103: 2230–2235, 2001.
21) Muehling OM, Wilke NM, Panse P, Jerosch-Herold M, Wilson BV, et al.: Reduced myocardial perfusion reserve and transmural perfusion gra-dient in heart transplant arteriopathy assessed by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol,
42: 1054–1060 2003.
22) Ranhosky. A, Kempthorne-Rawson J, The intra-venous dipyridamole thallium imaging study group.: The safety of intravenous dipyridamole thallium myocardial perfusion imaging. Circula-tion, 81: 1205–1209, 1990.
23) Pennell DJ, Underwood SR, Longmore DB.: De-tection of coronary artery disease using MR imaging with dipyridamole infusion. J Computed Assist Tomography, 14: 167–170, 1990.
24) Huikuri HV, Korhonen UR, Airaksinen J, Ika-heimo MJ, Heikkila J.: Comparison of dipyri-damole-handgrip test and bicycle exercise test for thallium tomographic imaging. Am J Cardiol,
61: 264–268. 1988.
25) Stewart RE, Schwaiger M, Molina E.: Compari-son of rubidium-82 positron emission tomogra-phy and thallium-201 SPECT imaging for detec-tion of coronary artery disease. Am J cardiol, 67: 1303–1310, 1991.
26) Slavin S, Wolff SD, Gupta SN, Foo TK.: First-pass myocardial perfusion MR imaging with inter-leaved notched saturation: feasibility study. Radi-ology, 219: 258–263, 2001.
27) Francis JK, Orlando PS, Robert MJ, Kim RJ, Har-ris KR, et al.: Limits of detection of regional dif-ferences in vasodilated flow in viable myocardi-um by first-pass magnetic resonance perfusion imaging. Circulation, 104: 2412–2416, 2001. 28) Sensky PR, Asvina J, Norah MH, Richard PK,
Bruno M, et al.: Coronary artery disease: com-bined stress MR imaging protocol: one-stop eval-uation of myocardial perfusion and function. Ra-diology, 215: 608–614, 2000.
29) Wolff SD, Schwitter J, Coulden R, Friedrich MG, Bluemke DA, et al.: Myocardial first-pass perfu-sion magnetic resonance imaging : a multicenter dose-ranging study. Circulation, 101: 732–737, 2004.
