仙台市立病院医誌 15，69−72，1995 索引用語 肝膿瘍
PTAD
敗血症性ショック2本のdrainage tubeの挿入を必要
とした巨大肝膿瘍の1例
島谷田
矢渋桜
リ ウ 彦 史 康 敦山崎
古 宮はじめに
肝膿瘍の治療の方法としては抗生物質投与，エ コーガイド下の経皮経肝膿瘍drainage（PTAD） が原則であるが，ときには外科的処置も検討せざ るを得ない場合もある1）。今回我々は隔壁を有す る巨大な肝膿瘍に対し，DIC， shock状態にも関わ らず，積極的にPTADを施行することにより治 癒せしめた症例を経験したので，若干の文献的考 察を含めて報告する。 症 例 患者：56歳，女性 主訴：上腹部不快感 家族歴：特記すべきことなし。 既往歴：45歳時胆石症の診断の下に胆嚢摘出 術及び総胆管十二指腸吻合術を受けた。 現病歴：1994年5月22日突然嘔気，嘔吐を伴 う上腹部痛が出現し，6月4日，悪寒戦懐を伴う高 熱を認めたため前医へ入院した。6月10日腹部 CTにて肝内に多房性の巨大なlow density area （LDA）が認められ，肝膿瘍の診断の下に当院へ転 院した。 入院時現症：意識は清明で，血圧も保たれてい た。右季肋部に圧痛を認めた。四肢に浮腫を認め， 注射部位に出血斑を認めた。 入院時検査成績：末梢血では著明な白血球増加 と貧血が認められた。血小板数の減少とFDPの 上昇が認められDICの合併が認められた。生化学 ではtransaminaseと胆道系酵素が中等度に上昇 一 一 真 誠 里 平宮大
エ フ リ昭助之
義大弘
していたが，腎機能は保たれていた（表1）。入院後経過：前医での腹部CTにおいてS5領
域に10−20mmの2個の結石を思わせる石灰化
像がみられ，横隔膜直下から尾状葉にかけての巨 大なLDAが認められた（図1）。同日， DIC状態ではあったが右肋間よりエコーガイド下に
PTADを施行した（クリエートメディック社製PTCDキット8Fr使用）。黄褐色の膿汁が約80
ml吸引され，培養でEnterococcus aviumが検出 された。drain挿入直後から悪寒戦懐， cyanosisが 出現し，収縮期血圧80mmHg，脈拍140−150 bpm とshock状態となった。血液ガス分析はPa。。2 表1．入院時検査成績CRP
ESR
WBC
RBC
Hb
Ht PLtPT
APTT
FDP
ATIII 21．4mg／dl 42mm（1h） 95mm（2h） 34．2×103／μ1 280×104／μ1 7．69／dl 22．5％ 3．7×104／μ1 65％ 34．4sec 362mg／dl 92．8μ9／ml 71％ 仙台市立病院消化器科GOT
GPT
ALP
LDH
CHE
γGTP T．BilZTT
TP
ALB
BUN
CRE
UA
Na
K
Cl T．choTG
FBS
281U／1 1161U／1 3431U／1 4031U／1 661U／1 1981U／1 0．6mg／dl 8．8KU 4．6g／dl 2．09／dl 21mg／dI O．8 mg／dl 3．4mg／dl 140mEq／1 4．9mEq／1 109mEq／1 103mg／dl 179mg／dl 86mg／dl Presented by Medical*Online70
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図1．前医で転院当日に撮影された腹部CT所見 ノ『一『▼一『轍＼ダ／ 1
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図3．第4病日に施行された腹部CT所見 32．9mmHg， Pa。、43．7 mmHg， Sa。，74．3％と急 性呼吸不全を伴った。直ちに酸素を5L／minで投 与し，methylprednisolone 500 mgをone shot静 注したところ，血圧は正常化し，cyanosisも消失 した。第3病日にPTAD tubeより造影したとこ ろ，肝門部付近（S5中心）と尾状葉内に膿瘍腔が 認められた（図2）。PTAD挿入後も依然として悪 寒戦懐を伴う高熱が続いたため第4病日に再び腹 部CTを施行した。肝門部と尾状葉の膿瘍腔に前 日の造影剤の停留がみられるのに対し，横隔膜直 下の膿瘍腔（S8中心）が全く造影されていなかっ た（図3）。第5病日に突然喀血しcyanosisが出現し，
shock状態となった。 dopamineの持続投与では 図2．第3病日に施行されたPTAD tubeからの膿 瘍腔の造影所見 昇圧できず，norepinephrineを併用し， methyl− prednisolone 500 mgをone shot静注した。なお このときの動脈血培養でEnterococcus aviumが 検出され，septic shockと考えられた。血圧を80mmHg前後に保ち2本目のPTADを横隔膜直
下の膿瘍腔に対し施行したところ，約100mlの膿 汁の流出を認めた（クリエートメディック社製 PTCDキット10Fr使用）。PTAD施行後，血圧は 徐々に上昇し，3時間後にNorepinephrineから離 脱，翌日dopamineからも離脱することができた。第7日病日に施行したPTAD造影では横隔膜直
下の膿瘍が2本目のtubeによりdrainageされ
図4．第7病日に施行されたPTAD tubeからの膿 瘍腔の造影所見：第5病日に横隔膜下の膿瘍 に対してPTADが施行された。 Presented by Medical*Online71 FOY2000mg lPM−＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ L500mg Dopamine10μg／kg／min NorepinephrineO．1μg／kg／min UrinastatineO．2ME PTAD2 ・TADl l ，TA，、 ℃ 41 40 39
讐38
’皿 37 36 35 6／10 15 20 25 7／1 5 10 15 20 25 8／1 5 10 WBC 34．2 15．26．9 6．2 9．3 8．9 6．2 （×1000） 図5．経過図 ていた。また肝門部付近の膿瘍腔はほぼ消失して いた（図4）。 第8病日より再び悪寒，戦陳を伴う40度台の高熱が認められるようになった。2本目のPTAD
tubeをより径が太く，かつ多数の側孔を持つtube （クリエートメディック社製シリコーン内痩用カ テーテル12Fr）に入れ替えたところ，十分な排膿 が認められた。以後全身状態は徐々に改善し，血 小板も増加した（図5）。 全身状態改善後に施行された内視鏡検査で，十隔
訳a
l㌫’g， ’11
違 籔三． 粂※ 芦 ψ 図6．上部消化管透視所見：巨大な総胆管十二指腸 吻合孔から造影剤が肝内胆管にまで逆流して いる。二指腸のSDA直下の内側に巨大な吻合孔
（choledocho−duodenostomy）が認められた（図 6）。上部消化管透視を施行したところ，この吻合 孔よりバリウムが総胆管に流入し，肝内胆管が造 影された。S8領域の肝内胆管が造影されていない が，この部位に肝内結石が嵌頓しているためと思 われた（図7）。第35病日まで39℃台の発熱が持 続したが，以後発熱は認められなくなり，第49病 日のCTでは膿瘍腔は認められなくなっていた。 外科的処置としては，全身状態の改善を待って肝 内結石には手を付けずに巨大吻合孔の閉鎖と総肝 管一空腸吻合術を行った。 考 察 肝膿瘍の治療の原則は早期診断，早期治療であ 図7．内視鏡所見：十二指腸下行脚内側に巨大な吻 合孔が見える。 Presented by Medical*Online72 り，かつては外科的drainage，切開が主な治療法 であった。また肝膿瘍は特徴的な症状もないため 診断も困難で，死に至る場合が多かった。近年で はCT，超音波等の画像診断と抗生物質の進歩に より死亡率が低下しつつある2）。更に超音波下の PTADにより抗生剤単独療法に比べ死亡率は著 しい改善をみている。しかし多発性肝膿瘍の予後 は未だに不良とされている3）。 PTADの適応は，超音波で膿瘍を確認できるも のすべてであるが，出血傾向や腹水を有する症例 では慎重に対処すべきであるとされている4）。本 症例では入院時にDICを合併していたが積極的
