日本 熱 帯 医 学 雑 誌 4. 下 痢 の病 理 解 剖 長 崎 大 学 ・熱 帯 医 学 研 究 所 渡 辺 豊 輔 こ こで は 簡 単 の た め,急 性 の 下 痢 だ け を取 り扱 う こ と に す る。 慢 性 の 下 痢 で は,蛋 白,炭 水 化 物,脂 肪 等 の 吸 収 ま で 問 題 に な る が,急 性 の場 合 は水 と電 解 質 の吸 収 だ け が 問題 だ か らで あ る。 I 「下 痢 の 定 義 」 下 痢 とは 液 状 又 は 液 状 に 近 い便 の排 出 を云 う,私 は 下 痢 を此 様 に定 義 した い と思 う。 した が つ て 膿 粘 血 便 等 は 下 痢 と して は 扱 わ な い 。 II 「下 痢 と大 腸 との 関 係 」 「小 腸 は 栄 養 分 を 吸 収 す る処 で,大 腸 は 水 分 を吸 収 す る 処 で あ る 。 した が つ て 大 腸 が侵 され る と下 痢 が起 る 」 26
第9巻 第1号 こ の 従 来 の 下 痢 に対 す る考 方 は 形 態 学 の立 場 か ら見 る と は な は だ怪 しい。 そ れ は 次 の 諸 点 か らで あ る。 1. 小腸,特 に そ の 上 部 に は 吸 収 機 能 を持 つ た 絨 毛 が よ く発 達 して い るが,大 腸 に は そ れ が見 られ な い 。 2. 小 腸 粘 膜 の 上 皮細 胞 は ほ と ん ど が 繊 毛(Micro-villi)を有 す る吸 収 細 胞 で 占 め られ て い るが,大 腸 粘 膜 は そ の 逆 に 吸 収 細 胞 は極 く僅 か で ほ とん ど が粘 液 を分 泌 す る杯 細 胞 か らな る 。 3. 大 腸 の 長 さ は小 腸 の5分 の1程 で,皺 壁 も小 腸 に 比 して 格 段 に少 ない 。 4. 小 腸 内 容 が 大 腸 に 入 る時 に は 既 に軟 便 程 度 の 硬 さ に なつ て い る。これ は 剖 検 で容 易 に 確 め る こ とが で き る 。 5. 大 腸 起 始 部 の 便 の水 分 含 有 量(平 均85%)と 排 出 され た通 常 便 の それ(平 均75%)と の 間 に は,僅 か10 %の 差 しか な い 。 こ の2つ の 値 と 成 人1日 の 平 均 便 量 1509と か ら計 算 され た 成 人1日 の 大 腸 に お け る水 分 吸 収 量 は 僅 か100ccに 過 ぎな い 。小 腸 で1日 に 吸 収 され る 水 分 の 量 は 大 体10,000ccで あ るか ら,大 腸 で は 小 腸 の 百 分 の1し か水 分 が 吸 収 され な い こ と に な る 。 した が つ て先 に 述 べ た,従 来 の 下 痢 に対 す る考 方 は 次 の よ うに訂 正 され る可 きで あ ろ う。 す な わ ち,栄 養 分 も 水 分 も ほ とん ど全 部 が 小 腸 で 吸 収 され,大 腸 で の水 分 吸 収 は 極 め て僅 か で あ る。 した が つ て 大 腸 だ け が 障害 され た の で は 下痢 は 絶対 に 起 きな い 。 此 様 な訳 で,下 痢 の解 析 に 当 つ て は,そ の 焦 点 を小 腸 に 合 わ せ て か か らな い と,問 題 の核 心 が外 れ る こ とに な る。 III 「下 痢 の公 式 」 強 い 下 痢 が 起 こ る た め に は,2つ の条 件 が 充 され な け れ ば な ら ない 。 そ の1つ は 大 量 の液 体 が 腸 管 腔 内 に 分 泌 され る こ とで あ り,他 の1つ は そ の液 体 の 吸 収 が強 く障 害 され る こ とで あ る 。 従 来 下 痢 は 単 一 な 現 象 と考 え られ て い た が,此 を 上記 の ご と く,2つ の 異 つ た 要 素 的 な も の に分 け て,公 式 的 に 処 理 す れ ば,科 学 的 な 扱 い が始 め て 可 能 に な る。 す な わ ち,下 痢 の強 さIntensity of Di-arrheはAmount of Diarrheal Fluidに 等 し く,後 者 は 分 泌 され た 消 化 液Digestive Fluidの 量 に 摂 取 した 溶 液Fluid Intakeの 量 を加 えた も の か ら 吸 収 され た 溶 液 Absorbed Fluidの 量 を引 い た も の に 等 しい 。 す な わ ち 次 の 式 が 成 立 つ。 I.D=A.D.F=(D.F.+F.I)-A.E さ て此 処 で,こ の 公 式 を 下 痢 の 王 様 とは い わ れ る コ レ ラ の場 合 に 当 て は め て 考 え て 見 た い と思 う。 わ れ わ れ が 内 地 で 普 通 に 経験 す る下 痢 もそ の 変 化 の 振 幅 こそ 違 え, 発 生 機 序 は 同 様 と考 え られ るか らで あ る 。 IV コ レ ラ の 下痢 先 づD.F+F.Iで あ る が,コ レ ラ の 急 性 期 に は 経 口 的 水 分 の 摂 取 は ほ とん ど不 可 能 と考 え られ る か らD.F.,す な わ ち,分 泌 され た 消 化 液 の 量 だ け を 問題 に す れ ば よ い 。 と こ ろ で コ レ ラで は1日 に15L以 上 の 下 痢 も まれ で は な い か ら,仮 に 再 吸 収 が完 全 に 阻 止 され た と して も,1 日の 消 化 液 量8Lに 加 え て,7Lが 過 剰 に 分 泌 され た と 考 えな けれ ば説 明 が つ か な い 。 ヴイ ル ビ ヨ ウは,コ レ ラ の 下 痢 液 は絨 毛 上 皮 が 脱 落 して む き出 しに な つ た 毛 細 管 由来 の 漏 出 液 で あ る と して い るが,こ の仮 説 は コ レ ラ患 者 の 腸 管 バ イ オ プ シ ー に よ つ て 完 全 に覆 え され た 。 コ レ ラ の腸 粘 膜 に は 上 皮 の脱 落 は 全 然 認 め られ な い か らで あ る。 過 剰 分 泌 と関 聯 して 重 要 な コ レ ラ の組 織 所 見 は小 腸 粘 膜 の 炎 症 が軽 い とい うこ とで あ る 。炎 症 が軽 く'し た が つ て 循 環 障害 が ほ とん どな い か ら こ そ,消 化 液 の分 泌 が 充 分 に,ま た は 過 剰 に起 り得 るの で あ る 。 従 来,コ レ ラ の 大 量 の 下 痢 に 比 して 腸 粘 膜 の 炎 症 の軽 い こ とが 謎 と さ れ て い た よ うで あ るが,こ の謎 は 此 様 に上 記 の 下 痢 の公 式 の 応 用 に よつ て解 決 す る こ とが で き る 。 次 にA.E,す な わ ち,溶 液 の 吸 収 の 問 題 で あ る が, 吸 収 障 害 の要 因 と して は 病 理 解 剖 学 的 に 次 の 諸 点 が考 え られ る。 (1) 絨 毛 運 動 の 停 止 ま た は 減 弱 組 織 標 本 で 如 何 して絨 毛 の運 動 が 分 か る の か不 思 議 に 思 わ れ る方 が あ る か も 知 れ な い が,絨 毛 が短 縮 し癒 着 し合 つ て い る以 上,運 動 は起 り得 ない で あ ろ う。 (2) 吸 収 面 積 の 減 少 a. 絨 毛 の短 縮 b. 絨 毛 の 癒 着 c. 絨 毛 高/腺 管 高 の 比 の減 少 d. 吸 収細 胞 数/杯 細 胞 数 の 比 の減 少 e. 粘 膜 面 の 粘 液 に よ る被 覆 (3) 吸 収 細 胞 の 傷 害 a. 細 胞 の扁 平 化 b. 絨 毛 縁 の 破 壊 (4) 粘 膜 固 有 層 の浮 腫 お よ び細 胞 浸 潤 わ れ われ は 今 夏 マニ ラ で4例 の コ レ ラ患 者 を剖 検 した が,そ の 中発 病 後34時 間 と推 定 され る1例 で は これ 等 の組 織 変 化 を ほ とん ど完 全 に 証 明 す る こ とが で きた 。 ま た 発 病 後3∼10時 間 と推 定 され る3例 で も これ 等 の変 化 の 幾 つ か ま た は,そ の軽 度 の もの を認 め る こ とが で き た 。 27
