240 四国医誌 1 巻 6 号5 240 ～552
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,52 9951 C平7)急性期，亜急性期の重症意識障害患者に対する臨床電気生理学的検査を
応用した予後推定
依 田 啓 司 ， 七 篠 文 雄
徳島大学医学部脳神経外科学教室（主任：松本圭蔵教授〉 （平成7 年 9月25 日受付〉C
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SUMMARY
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）を用いた非侵襲的電気生理学 的検査を行い，病態の診断を行ってきた．ここでは， 重症意識障害患者の急性期，亜急性期におけるこれら の電気生理学的検査の結果をまとめ，脳障害のタイプ を4型に分類して，その予後を比較検討したので報告 する． 対 象 及 び 方 法 1 対象 対象は発症から2週間以内の急性期，亜急性期にお けるl
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の計 6 項目をベッドサイドにおいて可能な限り記録し， それらの結果を総合的に評価して， 1(）全脳障害型，（)2 大脳全般障害型，（3）大脳部分障害型，（4）脳幹障害型の4
型に分類した．さらにその予後をw
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）に分類 し比較検討した． 3 電気生理学的評価法（F.gi )1a)SSEP
C正中神経刺激〉：体性感覚は正中神経，上 腕神経叢，頚髄後索，内側毛帯，視床を経由して大脳 第一次感覚野に入る．正中神経刺激SSEP
によって得 られる各電位の発生起源については諸説あるが，その 潜時よりみて，N9
（潜時9 m
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の陰性波を意味する． 以下同様の形式で示す．〉が上腕神経叢付近， Nl3 が第 5 , 6頚髄レベルから延髄後索核近傍まで， N20 が第 一次大脳感覚野における反応を反映しているという点2 4 2 依 田 啓 司 ， 七 俊 文 雄 では意見の一致をみている（浦崎ら， 8981 ，柿木， 温存されていることを意味する．正常波形ではN20 に 1 9 9 1 ）.したがって N20 が確認できれば脳幹から視床 引き続いて陽性波P25 がみられる．この起源について を経由して第一次大脳感覚野までの体性感覚伝導路が は十分解明されていないが感覚皮質I 野あるいは運動
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and
electrophysiological
meaning
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SVR
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c a t
e eht seara sdelayna rofseitivitca hitw acigoloishyportcele l exam itani ons
Table l issalC 自noitac EEG fo sdorecr 〔Hockaday te,la )5691
Grade I Within normal :stimil a Alpha rhythm
Grade IJ lyildM abnormal:
b Predominant ,ahpla thiw rear ateht
a Predominant ateht . whit erar alpha
b Predominant ateht thwi some atled
Grade III yletraedoM abnormal : a D,atle mixed thwi ateht and erar halpa
Grade VI Severe ly abnormal
Grade V Extremely abnormal .
b Predominant ,atled thwi no oreth vitca t y i a Di 任seu ,atled ithw feirb cirtceleosi retni va ls b Sdreettac atled ni some lesad on ly wthi cesenab fo a c t i v i t y ni retho dsael a An 巴ylra 日t rea rdco b No EEG talla
2 4 3 皮質4 野が起源、でないかと推定されている（柿木， 1 9 9 2 ）.よって， SSEP ではNl3, N20, P25 の波形の 有無を評価した．なお， Nl3 以降の波形が確認できな い症例に対しては刺激伝導の確認のためN9 の有無を 検査した． 2)ABR ：聴覚刺激は輔牛神経を伝わり橋，外側毛 帯，中脳下丘，視床を経由して側頭葉皮質の聴覚中枢 に伝わる.ABR のI 波の起源は輔牛神経， II 波は橋延 髄接合部とくに嫡牛神経核，III波は橋尾側とくに上オ リーブ核， VI波は橋吻側とくに外側毛帯， V 波は中脳 とくに下丘付近の活動を反映するものと考えられてい る（吉江， 9198 ）.したがって，これらの波形を認める ならば脳幹部の橋延髄移行部から中脳にかけての聴覚 伝導路が温存されていることを意味する. ABR では I , I,II V波の再現性が得られやすいため，これらの 波形の有無およびそれぞれの潜時と， 1 -V 波間の頂点 潜時を検討し脳幹機能を評価した． c)SVR ：聴覚刺激が側頭葉皮質に伝わったあとの大 脳の反応を示し50 ～003 mS の長潜時成分波で大脳皮 質起源といわれている（吉江，.)9891 ABR でV 波ま でが認められる例に対して鋭意この反応が得られるよ う努力し，その波形の有無により大脳機能を評価した． d)VEP ：視覚刺激は網膜から視神経，視束，視放線 を経由して後頭葉大脳皮質視覚領域へ伝わり周辺へ拡 がる.VEP では大脳皮質起源と考えられているその中 潜時，長潜時成分が臨床的に利用されているが，その 成分の起源は明らかでなし、（安達・柴崎，.)9891 VEP では得られる波形の個体差が著しいため波形の有無を 重視した上で大脳機能評価に用いた.VEP における利 点は，その経路に脳幹が直接的には関与しておらず， 脳幹機能障害の有無に関係なく大脳機能を反映してい るJ良である． e)MEP ：急激な磁場変化により生ずる電流を用い， 無侵襲で直接大脳皮質運動領野を刺激することができ る．この皮質刺激による反応が皮質脊髄路を介し脳幹， 脊髄，末梢神経へ伝わる（魚住ら， 8919 ）.今回大脳皮 質上肢の運動領野を磁気刺激装置で刺激し，その反応 として対側母指球筋の筋電図が得られるか否かを検討 し大脳から脳幹までの機能評価に用いた．
f)EEG: Hockaday ら596(1 ）の分類（Table )1 に
従い大脳の機能を評価した．
以上のように，大脳機能は SVR, VEP, SSEP の
N20 以降の component, MEP とEEG で，脳幹機能
はABR, SSEP とMEP で多角的に評価できる可能性
があると考えた． これらの検査結果をそれぞれ，軽度 k C C 2 2 ぷ 岡 山 m w Q 』 ω 判 官 一 一 凶 仏 】 ． c 。 一 吉 ハ ） 沼 ω ω 2 υ ω 弘 何 回 ） 何 一 ぷ υ 。 E C O ℃ω 自 門 戸 ω 』 何 回 ω 宮 山 』 切 。 M H M H 重症意識障害患者の臨床電気生理学予後推定 ロぃ。－ ω ℃ 同 州 』 門 ） 〉 ぃ 。 〉 － ω －u 吋 ・ 阿 川 ） O M H M 同 卖 ࣟ ω ℃
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A 岡 山 ト2 4 4 異常，中等度異常，高度異常の3段 階 に 分 類 し た (Ta l e 2b ) . 当教窒の七傑 ・松本 〔2991 ）は重症意識障害患者91 例の電気生理学的特徴から，重症意識障害患者を脳幹 および大脳が高度に障害さ れている型 （全脳障害型〕， 脳幹が主に障害されている型 〔脳幹障害型〕，大脳が主 として障害きれている型 （大脳障害型〉の3つの型に 分類し，それぞれの障害型とその予後との間に相関性 があることを示唆しているが，今回この考え方に基づ き，大脳障害型をその障害程度に応じ，さらに2つの タイプに分類することによって，より詳細な評価が可 能になると推察されたので‘各症例を電気生理学的に次 の4 型に分類した. 1(）全脳障害型〔g lobalbrani dam-age tye)p .すべての検査項目で高度異常を示す型.()2 大脳全般障害型（srevee laberec damage eypt ) 大脳 機能を評価する検査項目がすべて高度異常を示すが， 脳斡機能を示すABR が正常ない し中等度異常までの 型.(3 ）大脳部分障害型 （mi ld craeber l damage pety ) : 大脳機能を評価する検査項目のうちの少なくともひと つに軽度以上の異常があるが， AB R は正常ないし軽 度障害にとどまっている型.(4 ）脳幹障害型 （mbrainste damage pety ）・脳幹機能を評価する検査項目に高度 異常があるが，大脳機能は保たれている型とした (Ta bl e 3) . 4 記録条件と誘発電位の記録 誘発電位の記録にはignaS l prssocero 7S l2 または Synax l OlO Cともに日本電気三栄）を使用した．記録 電極にはMEP 以外は針電極を用いた SSEP は基準 電 極 を 前 額 正 中 部 （Fz ）と し ， 導 出 電 極 は 両 側 の Shagass po int (C,'3 C4 ’） と第5 頚椎練突起レベノレ (Cv ）に置いた．刺激部位は，右あるいは左の正中神経 手関節部で，症例に応じて8～2 mA1 の電流を用い， 刺激頻度は5～8 H z，加算回数は 300 ～1,000 回とし， 分析時間40-50 mS で記録を行った. ABR とSVR 依 田 啓 司 ， 七 俊 文 雄 は両耳染（A,l A2 ）と正中中心部 （Cz ）聞の電伎を記 録した.ABR の刺激は両側 クリック音刺激010( ～0 51 d B , H z）にて 101 00,0 ～00,02 回刺激を行い，必要に 応じてー側刺激も行い，分析時間lOmS で記録した SVR は両側ト ーンピッ プ音刺激 000 ～105dB , 09. H z）にて 50 ～100 回刺激を行い，分析時間 500 mS で 記録した. VEP は両側後頭部 （0 1,02 ）と両耳染闘で の電位を記録した．刺激はゴーグノレ型の刺激装置を用 いた赤色フ ラッシ ュで両 日艮同時刺激
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Hz ）にて 1 0 0 ～002 回加算し，分析時間030 mS で記録した． MEP は刺激装置にマグステ ィム ・モデノレ002 （英国 マグスティム社製〕を使用し，経頭蓋より 大脳運動領 野の上肢の支配領域を刺激し対側の母指球筋の筋電図 を血電極を用いて記録した．また，必要に応 じて末梢 神経障害の有無や症例によって使われている筋弛緩剤 の影響を確認する目的で肘部での正中神経刺激を追加 L Tこ． なお，それぞれの誘発電位の記録にあた っては複数 回の記録をとり再現性のあることを確認 し， さらに検 査前に患者の家族らから誘発電位の結果に影響を与え るような上肢の知覚障害，麻癖，耳鼻科的疾患，眼科 的疾患の既往症の無レことを確認した． 結 果 1 全脳障害型（Tab le 4) 全脳障害型と 診断した例は12 例で，全例脳死状態に 移行 した後に死亡した．蘇生後脳症の3例はともに入 院中に心肺停止の状態で発見され救急蘇生術を施され た症例であり，心肺停止時聞は不明であった．心不全3 例 は PCPS (pcre utosuena dcar iopu lmonary sup
-po rt〕 または ECMO ex( r ateaororp-c l membrane o x y g e n a t i o n ）と IABP (in tcitroa-ar noollba pump-ing〕を使用していた重症例で，いずれも十分な脳血流 を確保できていたか否かの判断に苦慮する症例であっ
Ta bl e 3 Cnoitacifissal the brfo nia damage septy on the eleysphrotc iololacig stionminaexa
SSEP ABR SVR VEP MEP EEG
G l o b a l bnair dama ge type × × × × × X S e v e r e arebrec l damage eypt × 。～台 × × × × Mi ld e rec larb damage eypt 。～× 。 。～× 。～× 。～× 。～× Bra sninret damage peyt ム～X × × 。 ど1～× 。
Electrophy siol ogical examinatio ns and out co m e in th e g loba l brain damag e gro up Table 4 剛幣湖副問調職、問時δ顎男晴間消防樋山WJ市時時蒋 尚 Outcom e 1 234567890 1 2 111 (1 1 d. 〕 (12 d .) (7 d .) (4 d. ) (1 d .) (3 d. ) (5 d. ) (4 d .〕 (2 d. ) (8 h 〕 (2 d .) (12 d. 〕
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aHa川 GHaHauauaHaHauaHaHaH SVR 自at 日at ABR flat JI fla t flat SSEP Nl3 N l3 N9 N9 Nl 3 N9 Nl3 Nl3 N9 Nl3 Nl3 Nl3 GCSElM2VT ElM2VT ElMlVT ElMJVT El
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ElMlVT ElMlVT ElMlVT ElMlVT ElMlVT EIMlVT ElMlVT
Time 24 h. 48 h . 24 h. 24 h 3 d. 2 4 h 9 h. 2 h . 14 d. 36 h. 36 h 8 h . Cause of coma CPA due to asphyxia CPA due to asphyxia CPA 〔 unknown 〕 heart failure heart failure cardiorrh ex is IVH !CH cerebra l infarction ASDH ASDH ME ag e/sex 66/M 68/M 65/ F 49 / F 75 / M 68 / F 60 /M 61/F 50/M 83/M 42 / F 26/F Case On SSEP and ABR findings , the response cou ld b 巴 d etect ed until the point indi cated . The time indi c ated in parenthese s den o tes the p e riod betw ee n the eva luati on of outc o me and th e initial exam inat ion. Time; interv al between th e on se t of coma a nd intial examination, CPA; cardiopulmonary a rre st , IVH ; intraventricular hemorrhage, !CH ; intracerebral hemorrhage, ASDH : acute subdura l hematoma , ME, metabolic encephalopathy , D, death, h ., hour s, d.; da ys ，～ ； no exam inat ion p e rformed . Electrophysiological ex aminations and outcom e in th e severe cerebral damag e gro up Table 5 Outcome qdanT FhJV 盲目A 可aA ’’ム PVS (6 m. ) D (7 d. 〕 ・ PVS 〔 3 m. 〕 EEG
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SVR flat 臼at 日at
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SSEP N13 Nl3 Nl3
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ElMlVT ElM2VT ElM2VT
Time 48 h. 30 h. 12 h . Cause of coma CPA due to Vf CPA du 巴 to asphyxia CPA due to PE age/sex 43 / M 52/ F 42 /M Case N品印 On SSEP finding s, the res ponse cou ld be detected until the point ind icated. For ABR 白 nding s, N indi cates normal finding s, and V indicate s that th e detected re spon se was until wave V The tim e indicated in eac h par e nthe ses denotes the period b e tw een the eval uati on of outcome and the initial examination. Time; interval b e tween th e onset of coma and initial exam ination, CPA, cardiopulmonary a 汀 es t, Vf; ve ntricul ar fibrillation, PE; pulm o nary embo li sm, PVS; persi stent vegetative stat e, D, death , h.: h ou rs, d . , da ys, m. ; months ，～； no examinat ion performed. *; brain death
2 4 6 依 田 啓 司 ， 七 俊 文 雄 た． 2 大脳全般障害型 （Table 5) 代表例を提示する 大脳全般障害型と診断した例は3例で，原因疾患は 症例21 .K T. 6 歳 女 性 （ 転 帰 ： 死 亡〉2 それぞれ心室細動，窒息，肺塞栓であった．いずれも 側頭葉てんかん様の控室鯵発作が頻回にあり，精査加 6～8 分の心肺停止後に蘇生術が施されていた． 2 例 療目的で当院某科入院中であったが痘摩重積状態とな はその後も意識回復なく植物状態で， I 例はその後に りICU etni( nsevi arec tinu 〕に搬入された．搬入時 生じた脳腫脹のため死亡 した． には昏睡状態で，自発呼吸は残存しているものの微弱 代表例を提示する． で，全身にチアノ ーゼを認めた．収縮期血圧も60 症例41 Y.G. 25 歳 女 性 （ 転 帰 ． 死 亡） mml-Ig と低下しており人工呼吸管理下に昇圧剤等の 当院某科に入院中，食事を誤嚇し窒息した．心肺停 投与が行われた．血中アンモニア値が877 μg/dl 以上 止を来たし蘇生術が行われたがこの間約6 分の心肺停 （その後，シトノレリン血症と判明〕と異常高値であった 止があった．蘇生後ICU にて呼吸循環管理が行われた ため代謝性脳症と診断され持続的血液櫨過が行われた． が，意識の回復なく発症から0 時間後に脳機能検査を3 I C U 入室後8時 間 目 に 電 気 生 理 学 的 検 査 を 行 っ た 行った．検査時，昏睡状態で自発呼吸はなく，脳幹反 (F ig. 2). EEG は平坦， ABR では両側I 波でまでみ 射は対光反射，眼球頭反射はみられたが角膜反射はみ られるも， I 波以降は消失していた. SSEPI ではN9, られなかった．痛み刺激にて除脳硬直肢位がみられた． Nl3 は確認できたがN20 以降の波形は確認できなか 電気生理学的検査 （.giF 3）では， EEG は電気的はア った. VEP の波形も認められなかった．この時の頭部 ーチファクトの混入があったが，ほとんと’平担状態に CT では脳腫脹が著明であり脳槽は消失していた． こ 近く， ABR は正常なパターンを示したが SVR はな の患者は2 日目に死亡した．1 く， VEP もみられなかった. SSEP ではNl3 までは
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SSEP: N9 and Nl3 were ,dezingcoer tub N20 was .tnesba
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SVR showde 司t waaveform . VEP : VEP showed 日t waaveform. SSEP: N9 and N 1 w3 ere r,dezingoce Nutb 20 was a.tnesbA
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J , , r r.υ • F i g . 4 Latency wfoave I pIIdongeolr and wave IV t h r o u g h liV.detrotsid 会生活に復帰したGR は 3例で， MD 2例， SD 2,J11/ -PVS 2例， D 7例であった．死亡例 7例のうち症例 31 は重症のクモ膜下出血例 （Hunt & Kosnik 分類の Grade 4）で 74 歳と高齢であり，待機手術の方針とな ったが脳動脈療の再破裂で、死亡した．残り 6'UWの死亡 原因に脳障害によるものはなく，基礎疾患の増悪によ るもの5例 （肺炎4例，心不全I例〉で，症例7 は再2 度肺塞栓を生じ死亡した． 代表例を提示する． 症例9 H1 ..C 44歳 女 性 （転帰.MD) 当院某科入院中に突然意識障害，除脳硬直をきたし た．頭部CT (F.gi 5）で右皮質下出血と脳室内出血を 認め，緊急で関頭血腫除去術が行われた．術後4 日の1 認めたが N20 以降はみられなかった．この時の頭部 時点でも半昏睡，除脳硬直，四肢麻痔が続いていたた CT では著明な脳腫脹を認めた．この 3日後の ABR めに電気生理学的検討をおこなった （. 6giF E.) EG で (F.gi 4）ではlI 波の延長と JI V波以降の消失傾向がみら は徐波とa波が混在した波形で，VEP の波形は非対称 れた．この症例は脳死状態となり初回検査から7日目 ながらも認められた. ABR ではV波， 1 - V波間頂点 に死亡した． 潜時がやや延長していたがほぼ正常なパターンを示し， 3 大脳部分障害型 （Tabl e 6) SVR の波形もわずかに認められた. SSEP は左正中神 大脳部分障害型 と診断した例は6 例で，このうち社1 経刺激ではN20 以降の波形は認められなかったが，右N品∞ 薄田課 剛4・ふい骨精神繋 同サ苓輸品割」部用1m，FHZN0・日νN印 HUH議開明Aリ件当h・去何司eq bHM刊吉岡田料悩母由潤材開局）渚」曲博sq計砲蔀採抽出丸）同訓咽阿図MUH酬明 町ぴ吊U営汁・ 内い δ問SFHし巾九〉際黙々
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恥vd汁・議在民匝δN出EECHn吋鍬拙削除 Electrophysiological examinat ions and outcome in the mild cerebral damage group Table 6 Outcome GR (7 d ) GR (28 d .) GR 〔 2m. ) MD (3m. 〕 MD (3m 〕 SD (5m. ) SD (7m. ) PVS (30 m. ) PVS 〔 7m. 〕 D (7 d. ) pneumonia D Cl d. 〕 h eart failure D (2 m ) D (6 d. ) pneumonia D (I d 〕 pneumonia D (24 d) pneumonia D (25 d. ） “ EEGLULULU－huLuhuhuLULULULULU笥U 免MLULU
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ElM2V2 E2M2VT ElM2VT ElM2VT ElM2VT ElM2VT ElM2VT ElMlVT ElMlVT EIM3VT ElMIVT ElMlVT EIM2VT EIM3VT EIM2VT ElM2VT
Time 12 h. 30 h. 7 d. 14 d. 4 d. 8 h. 48 h. 14 h 16 h 4 d. 3 d. 12 h 4h 18 h. 3 d. 24 h. Cause of coma hypoxia cardiac arrest DAI !CH renal failure SA H CPA due to asphyxia CPA due to asphyxia CPA due to Vf CPA (unknown ) heart failure PE pulmonary arrest hypoxia PE SAH age /sex 44 /M 71 /M 18 / M 46 / F 79 /M 56 / F 44 / M 54 / F 74 /M 43 /M 41 / M 75 /M 67 / F 59 / F 71 / F 74 /M Cas
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重症意識障害患者の臨床電気生理学予後推定 249 CT snca (Case 1J )( L R F i g . 5 CT snca showed ievssam lacitrocbus hem -o r r h a g e rniigt sh edi a indirtnevartn arluc h e m o r r h a g e .
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はABR 以外にも脳幹部に伝導路をもっSSEP, MEP
があげられる. ABR の検査結果が極めて不良であっ た全脳障害型の2 症例では，その SSEP1 は4 例が N9 まで，残り 8 例では N13 まで、認めたがN20 を検出で きたものはなかった．このうちMEP 検査を行い得た 2例でも筋電図は検出できなかった．このことから ABR で反応のないもの，またはI 波のみ，もしくは II 波までしか認めない症例では， ieoldG ら（1)189 が病 理学的にも提示しているように，聴覚伝導路のみなら ず周辺の脳幹機能も廃絶しているようである．生命予 後不良例を推定する上では， ABR は最も有用な検査 法の1つであると考えられた． なお， ABR のI波が不明瞭な症例では気管内挿管 による中耳炎等の耳鼻科疾患の有無，投与薬剤による 聴力障害の有無，さらに既往症として聴力障害があっ たかどうかを十分に検討した上で、評価をする必要があ る（Billera ら，.)1991 我々はこれらのことを踏まえ， 検査時には音圧を最大の001 ～051 dB として検査を おこなっている．また，大津・井奥9819( ）の報告して いるように踊牛神経障害を合併している患者に対して の脳幹機能評価にはnkilb xelfer を併用することも有 用と思われる． 長井ら（1398 ), Rosenberg ら（1489 ）は種々の疾患 に よ る 意 識 障 害 患 者 の 予 後 評 価 を 急 性 期 に お け る ABR とその中潜時成分である MLC deldim( yncteal component ：中潜時反応）お よび SVR の3 項目を用 いて検討している．長井らはABR の消失例または異 常例では5 % (9 2 1/22 例）が死亡， ABR のみが正常 であった例では41% (7/17 例〉が死亡， ABR, MLC, SVR が全て正常か，もしくはSVR のみが消失してい た例では3 % (9 154/1 例〉が生存したとして，その予 後評価にMLC, SVR が有用であるとしている．ただ しこの報告例では，意識障害の程度を重症例に限定し ておらず，また，予後評価を生存，死亡の2つに分類 しているために生存例の機能予後と誘発電位の関係は 重症意識障害患者の臨床電気生理学予後推定 2 2 H 2
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急 性期におけるSSEP を検討し，その結果から両側N20 の消失例の予後は死亡もしくは植物状態， N20 は認め るが， P25 の波形が不明瞭になる患者の予後評価は困 難， N20, P25 とも正常例は意識回復するとし P25 の 有用性を指摘している．また， Judson らはGCS 8点 以 下 の 重 症 頭 部 外 傷 患 者001 例 の 急 性 期 に お け る SSEP の検討から N13 とN20 聞の頂点間潜時 （-nec t r a l ncitoudnco meti : CCT ）の延長と N20 の有無が 予後と相関し，両側 CCT が正常でかつ N20 の消失 していない症例では78%
8/33(3 例〉 が 予 後 良 好 (GR, M D ）で，両側N20 が消失しているものは79 % (3363/ 例）で予後不良（SD, PVS, D）であったとして いる．しかし， CCT がー側もしくは両側で延長してい るか，またはー側のN20 が消失している例での予後良 好例は35 % 91( /36 例〉のみであったとしている．こ のようにABR またはSSEP のみによる， 1系統だけ の伝導路を用いての予後判定 には信頼度に限界がある と思われる． 3 多種誘発電位での予後評価の意義についてGoodwin ら0991) はABR とSSEP を用いて意識
障害患者の予後評価を行い，過去の報告例と合わせ予 後評価の信頼性を検討している．彼らの結果をまとめ ると重症意識障害患者393 症例中，予後不良 CD また はPVS ）と推定されたにもかかわらず良好 （GR ,MD, SSD ）な予後をとったeslaf pessimism 例 は5例 （.50 %〉で，予後良好と推定されたが不良な経過をたどっ たeslaf optimism 例 は101 例（11 %）にみられたとし ている.eslaf optimism 例は， ABR のみで評価され た症例027 例中の34 例.51( 9 %）に， SSEP のみで評 価された症例には352 例中の92 例.51(1 %）にみら れたが， 2種類以上の誘発電位を用いて評価された症 例では352 例中92 例 （5 .5 %）にみられたにすぎなか った．彼らは，これらの結果から多種誘発電位を用い ての予後評価の有用性を指摘している． 依 田 啓 司 ， 七 候 文 雄 最大の課題はGoodwin ら)1991( も指摘するよう にいかにしてeslaf optimism 例を減らすかというこ とにある．坪川ら,)5891( Cant ら0986 ), Billera ら ( 1 9 9 1 ) は重症頭部外傷例に， Goodwin ら （1919 ）は 小 児 の 種 々 の 疾 患 に よ る 意 識 障 害 例 に，平 林・榊 ( 1 9 9 4 ）は重症クモ膜下出血例に対してABR とSSEP を用いた機能予後評価を行っている． これらの報告例 では皆同様にSSEP の良好例は予後良好であり，ABR 不良例は予後不良とし，その見解は一致している．し かし， ABR が正常であっても SSEP が正常でない例， すなわち脳幹機能は正常だが大脳機能障害をもっ症例 の予後判定は困難であるとしている （Cant ら，6819 . Goodwin ら， 9191 ). これは我々が分類した大脳全般 障害型と 大脳部分障害型の一部に該当する症例であり， ABR とSSEP の組み合わせのみでは， 大脳の障害程 度を十分には評価できないということを意味している． L i n d s a y ら1891( ） は，重症頭部外傷23 例に対し
VEP, SVR とSEP (somatosensory evoked -netpo
t i a l s ）の長潜時成分のみを検討しそれぞれから得ら れる波形の数の合計数が患者の予後と相関すると報告 している．なかでも SEP の長潜時成分との相関が最 も強く，短潜時成分をみたSSEP のみでは評価困難な 症例に対しても長潜時成分の総合的な検討によって， より良好な予後評価が得られたとしている． Greenberg ら0977 ), Narayan ら1891( ）も，頭 部外傷例に対しABR, SSEP に，各種の長潜時反応を 併用することによって，障害部位の判定と 予後評価が より確実になるとしており，また，塩貝ら2991( ）は頭 部外傷と脳血管障害例に対して ABR, SSEP に加え
EEG のcompressed lartceps srayar (CSA ）の連続モ
ニタリングを用い，経時的なEEG 変化が予後評価に 関係するとしている．両者とも脳幹機能評価に加え， 多種の方法による大脳機能評価を重視している．坪川 ら5981( ） は重症意識障害患者の場合その全身管理に おいて鎮静剤，麻酔等が使用されることが多く，これ らの薬剤がEEG ，誘発電位の長潜時成分とし、う大脳皮 質起源のものに抑制的な影響を与え， 正確な評価がで きないことを危倶している．また， ICU では他の機材 による電気的なアーチファクトが混入しやすく，特に 長潜時成分の評価に苦慮することが多いのも事実と思 われる．しかし，重症意識障害患者の予後 を推定する には，脳幹及び大脳の機能を多角的に検討し，とくに 大脳機能についての評価を詳細に十分に行う ことが重 要であると考えられる． 我々は大脳機能を評価するために SVR, SSEP の
