埼 玉 県 立 大 学 大 学 院 保 健 医 療 福 祉 学 研 究 科

博 士 論 文

間 質 性 肺 疾 患 に 対 す る 呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と 神 経 筋 電 気 刺 激 の 併 用 療 法 の 効 果

2021

年

月

埼 玉 県 立 大 学 大 学 院 保 健 医 療 福 祉 学 研 究 科

善 田 督 史

2

目 次

略 語 一 覧

1

章

序 論

1.1

本 研 究 の 背 景

1.2

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 の 骨 格 筋 萎 縮

1.3

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る 呼 吸 リ ハ の 現 状

1.4

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る 神 経 筋 電 気 刺 激 治 療 の 効 果

1.5

研 究 目 的

2

章 予 備 的 研 究 ： 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お け る

の 関 連 因 子

2.1

目 的

2.2

方 法

2.2.1

対 象

2.2.2

研 究 デ ザ イ ン

2.2.3

評 価 項 目

2.2.4 QFMT

の 評 価

2.2.5 NRADL

の 有 用 性

2.2.6

解 析 方 法

2.2.7

倫 理 的 配 慮

2.3

結 果

2.4

考 察

3

2.4.1 NRADL

と

の 関 連

2.4.2 PSL

に よ る

や

へ の 影 響

2.5

小 括

3

章 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お け る

と

の 関 連 性

3.1

目 的

3.2

方 法

3.2.1

対 象

3.2.2

研 究 デ ザ イ ン

3.2.3

評 価 項 目

3.2.4

解 析 方 法

3.2.5

倫 理 的 配 慮

3.3

結 果

3.4

考 察

3.4.1

疾 患 別 の 特 性

3.4.2 NRADL

と

の 関 連 性

3.4.3 NRADL

と 呼 吸 機 能 や

以 外 と の 関 連 性

3.4.4 PSL

の 影 響

3.5

小 括

第

章 間 質 性 肺 疾 患 に 対 す る 呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と 神 経 筋 電 気

刺 激 の 併 用 療 法 の 効 果

4

4.1

目 的

4.2

方 法

4.2.1

対 象

4.2.2.

研 究 デ ザ イ ン

4.2.3

評 価 項 目

4.2.4

介 入 方 法

4.2.5

解 析 方 法

4.2.6

倫 理 的 配 慮

4.3

結 果

4.4

考 察

4.4.1 NMES

に よ る 筋 力 と 持 久 力 改 善

4.4.2 NMES

に よ る 有 害 事 象

4.4.3 NMES

に よ る

と 身 体 活 動 へ の 効 果

4.4.4 NMES

に よ る パ フ ォ ー マ ン ス 能 力 へ の 影 響

4.4.5 NMES

に よ る

と

へ の 効 果

4.4.6

重 症 度 別 の 効 果

4.5

小 括

5

章 総 合 的 考 察

6

章 本 研 究 の 限 界

5

6.1

予 備 的 研 究 に お け る 研 究 限 界

6.2

横 断 研 究 に お け る 研 究 限 界

6.3

介 入 研 究 に お け る 研 究 限 界

7

章 結 論

引 用 文 献

補 足 資 料

補 足 資 料

．

の 評 価 表

補 足 資 料

．

の 評 価 表

補 足 資 料

．

の 評 価 表

補 足 資 料

．

謝 辞

6

略 語 一 覧

ADL Activities of Daily Living (

日 常 生 活 動 作

QOL Quality of Life (

生 活 の 質

呼 吸 リ ハ

呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン

(

レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (

慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患

ILD Interstitial Lung Disease (

間 質 性 肺 疾 患

NMES Neuromuscular Electrical Stimulation (

神 経 筋 電 気 刺 激

RCT Randomized Controlled Trial (

ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験

QF Quadriceps Force (

等 尺 性 膝 伸 展 筋 力

ISWT Incremental Shuttle Walking Test (

シ ャ ト ル ウ ォ ー キ ン グ テ ス ト

SGRQ St. George’s Respiratory Questionnaire 6MWD 6 Minute Walk Distance

(6

分 間 歩 行 距 離

mMRC Modified Medical Research Council dyspnea scale (

修 正 息 切 れ ス ケ ー ル

7

SPPB Short Physical Performance Battery

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

QFMT Thickness of the Quadriceps Femoris Muscle (

大 腿 四 頭 筋 筋 厚

MVC Maximum Voluntary Contraction (

最 大 随 意 収 縮

NRADL The Nagasaki University Respiratory ADL Questionnaire

(

長 崎 大 学 呼 吸 器 日 常 生 活 活 動 評 価 表

(

プ レ ド ニ ゾ ロ ン

EF Left Ventricular Ejection Fraction (

左 室 駆 出 率

E/e’ Early diastolic left ventricular filling velocity/mitral annular early velocity

(

急 速 流 入 血 流 速 度

僧 帽 弁 輪 拡 張 早 期 運 動 速 度

(

三 尖 弁 逆 流 圧 較 差

%VC % Vital Capacity (%

肺 活 量

FEV1% Forced Expiratory Volume in one second (

一 秒 率

%DLco %Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide

8

(%

一 酸 化 炭 素 肺 拡 散 能

(

血 清 ア ル ブ ミ ン

CRP C-reactive protein(C

反 応 性 タ ン パ ク

(

ア ス パ ラ ギ ン 酸 ア ミ ノ 基 転 移 酵 素

(

ヘ モ グ ロ ビ ン

eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate (

推 定 糸 球 体 濾 過 量

NT-proBNP N-terminal Pro-brain Natriuretic Peptide (N

末 端 脳 性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド

PaO2 Partial pressure of Arterial Oxygen (

動 脈 血 酸 素 分 圧

PaCO2 Partial pressure of Arterial Carbon dioxide (

動 脈 血 二 酸 化 炭 素 分 圧

HCO3 - Bicarbonate ion (

重 炭 酸 イ オ ン

ALT Alanine aminotransferase (

ア ラ ニ ン ア ミ ノ 基 転 移 酵 素

%FEV1 % predicted forced expiratory volume in one second (

対 標 準 一 秒 量

ICC Intraclass Correlation Coefficients (

級 内 相 関 係 数

FIM Functional Independence Measure

9

BI Barthel Index

MRI Magnetic Resonance Imaging

DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry (

二 重 エ ネ ル ギ ー

線 吸 収 測 定

(

特 発 性 肺 線 維 症

non-IPF (

特 発 性 肺 線 維 症 以 外 の 間 質 性 肺 疾 患

(

最 小 可 検 変 化 量

KL-6 Sialylated Carbohydrate Antigen KL-6 (

シ ア ル 化 糖 鎖 抗 原

6MWT 6 Minute Walk Test (6

分 間 歩 行 試 験

SpO2 Percutaneous Oxygen Saturation (

経 皮 的 酸 素 飽 和 度

METs Metabolic Equivalents (

代 謝 当 量

CAT COPD Assessment Test

GAP index Gender-age-physiology index

NSIP Nonspecific Interstitial Pneumonia (

非 特 異 的 間 質 性 肺 炎

LFF Low Frequency Fatigue (

低 頻 度 疲 労

CS-30 30-sec Chair Stand test

(30

秒 間 椅 子 立 ち 上 が り テ ス ト

10

1

章

序 論

1.1

本 研 究 の 背 景

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 は 、 炎 症

、 低 酸 素 血 症

、 ス テ ロ イ ド 治 療 薬

、 不 活 動

に よ り 骨 格 筋 萎 縮 や 筋 力 低 下 が 著 明 と な る 。 特 に 、大 腿 四 頭 筋 の 筋 力 低 下 に つ い て 多 く 報 告 さ れ て お り 、持 久 力 、 日 常 生 活 動 作

： 以 下 、

、 生 活 の 質

： 以 下

、 生 命 予 後 と も 関 連 が あ る 。

こ れ ら 骨 格 筋 萎 縮 や 筋 力 低 下 に 対 す る 治 療 方 法 と し て は 呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン

以 下 、 呼 吸 リ ハ

が あ り 、 プ ロ グ ラ ム 内 容 で は 下 肢 の レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ

：以 下 、

が エ ビ デ ン ス レ ベ ル

と 最 も 高 い

。 ま た 、 呼 吸 リ ハ は 筋 力 ・ 持 久 力 の み な ら ず 、 呼 吸 困 難 や

改 善 す る と さ れ 、 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 の う ち 主 と し て 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患

：以 下 、

患 者 や 間 質 性 肺 疾 患 （

： 以 下 、

） 患 者 に 対 し て 行 わ れ て い る

。 特 に 、

患 者 に 対 す る 呼 吸 リ ハ の エ ビ デ ン ス は 確 立 さ れ て お り 、 近 年

患 者 に 対 す る エ ビ デ ン ス が 蓄 積 さ れ て い る 。

し か し な が ら 、呼 吸 困 難 や 患 者 自 身 の 意 欲 に よ り 、呼 吸 リ ハ を

効 果 的 に 行 え な い ケ ー ス が あ る

。 過 負 荷 の 原 理 に よ り 高 強

度 ト レ ー ニ ン グ が 筋 力 や 持 久 力 向 上 に 効 果 的 で あ る が 、低 酸 素 血

症 や 呼 吸 困 難 を 助 長 す る

。 そ の た め 、 低 酸 素 血 症 や 呼 吸 困 難

が 強 い 症 例 で は 、 呼 吸 リ ハ プ ロ グ ラ ム を 脱 落 し 易 い

。 先 行 研

究 で は 、 高 負 荷 ト レ ー ニ ン グ を 行 う 事 で

脱 落 す る 報 告 も あ

り 、 全 症 例 に は 適 応 で き な い

。 そ こ で 、 神 経 筋 電 気 刺 激

11

(Neuromuscular electrical stimulation

： 以 下 、

が

の 代 替 療 法 と し て 着 目 さ れ て い る 。

NMES

に 関 す る 研 究 報 告 は

を 対 象 と し た 報 告 が 多 く 、 そ の 安 全 性 や 有 効 性 に つ い て 報 告 さ れ て い る

。

の 効 果 に つ い て は 、

ら の

に よ る と 、

が 筋 力 と 持 久 力 改 善 に 対 し て 効 果 的 で あ る が 、

や

に 対 し て は 不 明 で あ る と 報 告 し て い る

。

一 方 、

患 者 に 対 す る

の 報 告 は 極 め て 少 な く 、 海 外 で は

を 含 め た 慢 性 呼 吸 不 全 に 対 す る ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験

： 以 下 、

の み で あ っ た

。 こ の 論 文 で は 、 大 腿 四 頭 筋 筋 力

： 以 下 、

、 持 久 力 を 示 す シ ャ ト ル ウ ォ ー キ ン グ テ ス ト

： 以 下 、

、

評 価 尺 度 で あ る

以 下 、

に お い て 有 意 な 改 善 が 認 め ら れ た 。 し か し な が ら 、 対 象 疾 患 の 多 く は

名 ：

で あ り 、

患 者 は

名

に 過 ぎ な い た め 、

が

患 者 に 効 果 的 で あ る か は 不 明 で あ る

。

本 邦 に お い て は 症 例 報 告 の み で あ り 、介 入 研 究 は 行 わ れ て い な い 。

年 よ り 症 例 報 告 が 散 見 さ れ 、現 在 ま で

本 の 会 議 録 は あ る が 、原 著 論 文 は 後 藤 ら の み で あ っ た

。そ の 症 例 報 告 で は 、 入 院 中 に

週 間 の

を 行 い 、

、

分 間 歩 行 距 離

：以 下 、

、呼 吸 困 難 の 指 標 で あ る

以 下 、

が 改 善 し た と さ れ る

。

呼 吸 リ ハ の 効 果 を 示 す ア ウ ト カ ム に つ い て は 、筋 力 や 持 久 力 を

ア ウ ト カ ム と す る

年 以 前 か ら 変 遷 を 遂 げ

、 現 在 で は 呼

吸 困 難 や

、そ し て

を よ り 反 映 し 生 命 予 後 に 影 響 を 与 え

12

る 身 体 活 動 性 が 着 目 さ れ て い る

。 身 体 活 動 性 と は

に 含 ま れ る 概 念 と さ れ

、身 体 活 動 性 の 評 価 に は 活 動 量 計 を 用 い た 身 体 活 動 量 が 指 標 と さ れ る

。 更 に 、 パ フ ォ ー マ ン ス 能 力 に つ い て も 着 目 さ れ て お り 、

以 下 、

は

患 者 の 運 動 耐 容 能

、

、死 亡 率

、 予 後 予 測 因 子

と 関 連 性 が 報 告 さ れ て い る 。

以 上 の よ う に 、

患 者 に 対 す る

の 介 入 研 究 の 効 果 は 明 ら か に さ れ て い な い 。 ま た 、

は

や 持 久 力

、

に お い て 改 善 す る が 、パ フ ォ ー マ ン ス 能 力 や 身 体 活 動 量 、

、

の 改 善 は 検 証 さ れ て い な い 。そ こ で 、本 研 究 で は

患 者 に 対 し 、呼 吸 リ ハ と

を 併 用 し た 介 入 を 行 う 事 に よ り 、 呼 吸 困 難 や 患 者 自 身 の 意 欲 に 関 わ ら ず 、筋 力 、持 久 力 の み な ら ず パ フ ォ ー マ ン ス 能 力 や 活 動 量 、 そ し て

や

が 改 善 す る か を 検 証 す る 必 要 が あ る 。

1.2

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 の 骨 格 筋 萎 縮

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 は 、呼 吸 器 症 状 や 病 態 の 影 響 に よ り 骨 格 筋 萎 縮 や 筋 力 低 下 が 著 明 と な り 、特 に 大 腿 四 頭 筋 に 関 す る 報 告 が 多 く あ る

。

COPD

で は 、重 症 度 に 応 じ 筋 力 低 下 の 頻 度 が 増 大 し 、

と 骨 格 筋 障 害 の 強 い 関 連 が 示 さ れ て い る 。

低 下 が 外 来 通 院 中 の

患 者 の 約 １

に み ら れ 、 中 等 症 以 下 の

に も

に

低 下 が 認 め ら れ た

。 ま た 、

患 者 は 、 急 性 増 悪 時 の 安 静 臥 床 と ス テ ロ イ ド 治 療 ・ 炎 症 ・ 低 栄 養 ・ 低 酸 素 の 影 響 に よ り 更 に 筋 力 低 下 が 起 こ る と さ れ る

。

一 方 、

患 者 に お い て は

の 予 測 値 の

と さ れ る

13

30]

。 ま た 、

患 者 に お い て 、 上 肢 の 筋 力 低 下 や 筋 萎 縮 は な い が 、大 腿 四 頭 筋 や 下 腿 三 頭 筋 の 筋 力 低 下 や 筋 萎 縮 が 認 め ら れ た と 報 告 さ れ て い る

。更 に 、

患 者 に お い て 、

の 低 下 は

低 下 や 生 命 予 後 不 良 の 因 子 と さ れ て お り

、 大 腿 四 頭 筋 の 筋 力 強 化 は 重 要 で あ る 。

筋 力 と

に 関 す る 先 行 研 究 は 、 ナ ー シ ン グ ホ ー ム 在 住 高 齢 者 に 対 し ハ ン ド ヘ ル ド ダ イ ナ モ メ ー タ ー を 用 い て

を 測 定 し た と こ ろ 、 非 自 立 群 に 比 し て

自 立 群 の 方 が 有 意 に

で 高 値 を 示 し た

。 高 齢 者 に お い て は 大 腿 四 頭 筋 と

の 関 連 性 に つ い て の 報 告 が あ り 、股 関 節 や 足 関 節 の 下 肢 筋 に 比 し て 大 腿 四 頭 筋 で は 起 居・移 動 に お い て 強 い 関 連 性

が 報 告 さ れ た

。 一 方 、

患 者 に お い て 、

改 善 に は 握 力 と

ブ ロ ッ ク 以 上 歩 く 身 体 活 動 量 の 改 善 が 関 係 し て い た と 報 告 さ れ て い る

。 特 に 、 握 力 は 上 肢 を 使 っ た

動 作 （ 歯 を 磨 く 、 髪 を と か す 、 シ ャ ワ ー を 浴 び る な ど ）を 遂 行 す る た め に 重 要 と さ れ て い る

。

こ れ よ り 、 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お い て の 握 力 と

に 関 連 性 を 検 証 し た 先 行 研 究 は あ る が

、大 腿 四 頭 筋 と

に 着 目 し た 報 告 は な い 。更 に 本 邦 で 使 用 さ れ る

と

の 関 連 性 を 報 告 し た 研 究 は な い 。

1.3

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る 呼 吸 リ ハ の 現 状

呼 吸 リ ハ の 対 象 疾 患 は

が 主 で あ り 、 多 く の 研 究 が な さ

れ エ ビ デ ン ス レ ベ ル も 極 め て 高 い 。 そ の 効 果 は 、

に

回 報 告 さ れ て い る 。 最 後 の レ ビ ュ ー で は

編 の

を 集 計 し 、

点 改 善 、

改 善 の 効 果 が 得

ら れ る と 結 論 を 示 し た

。 そ し て 、

患 者 に 対 す る 呼 吸 リ

ハ の 効 果 に 疑 う 余 地 は 無 い と し 、

は 終 了 さ れ

14

た

。

一 方 、

年 頃 よ り 、

患 者 に 対 す る 呼 吸 リ ハ の 研 究 報 告 も 散 見 さ れ 、本 邦 で は

ら が

年 に

患 者 の 呼 吸 リ ハ に つ い て 報 告 し て い る

。

患 者 に 対 し て

と 同 様 の 呼 吸 リ ハ プ ロ グ ラ ム が 主 流 で あ り 、下 肢 筋 力 や 運 動 耐 容 能 、健 康 関 連

が 改 善 す る と 報 告 さ れ て い る

。

年 に は

ら の

に て 、

患 者 に 対 す る 呼 吸 リ ハ 効 果 が 確 立 さ れ 、筋 力 、持 久 力 、呼 吸 困 難 、

は 改 善 す る と 報 告 さ れ た

。

こ れ よ り 、

患 者 に お け る 呼 吸 リ ハ の 効 果 に つ い て は 報 告 さ れ て い る が

、 呼 吸 リ ハ と

の 併 用 療 法 の 効 果 に 関 す る 報 告 は な い 。

1.4

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る 神 経 筋 電 気 刺 激 治 療 の 効 果

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 で は 、 病 期 が 進 行 す る と 強 い 息 切 れ を 呈 し 、 有 効 な 運 動 療 法 が 実 施 で き な く な る 。 こ の よ う な 患 者 に 対 し て 、

は 臥 床 状 態 で も 筋 収 縮 を 誘 発 で き る た め 、 重 要 な 代 替 療 法 と な り う る 。更 に 、

は 既 存 の 運 動 療 法 と 比 較 し て 換 気 や 循 環 お よ び 呼 吸 困 難 へ の 影 響 が 少 な い こ と や 、認 知 や 意 欲 な ど の 精 神 的 影 響 を 受 け な い 点 が 挙 げ ら れ る 。

は 、こ の た め 重 症

患 者 や 急 性 増 悪 患 者 に お い て も 継 続 で き る 利 点 が 報 告 さ れ て い る

。

COPD

に 対 す る

の 研 究 報 告 は 散 見 さ れ 、

や

で 改 善 が 報 告 さ れ て い る

。 ま た 、

以 下 、

分 類 Ⅲ ～ Ⅳ 、

息 切 れ ス コ ア

～

の 重 症

患 者 を 対 象 と し た 大 腿 四

15

頭 筋 へ の

実 施 群 と プ ラ セ ボ 群 に よ る

を 行 い 、

、

と 大 腿 四 頭 筋 筋 量

： 以 下 、

が

群 で 有 意 に 増 加 し た と 報 告 し て い る

。

Jones

ら の

で は 、 重 症 呼 吸 不 全 患 者 に お い て も 重 篤 な 有 害 事 象 は 発 生 し て お ら ず 、安 全 に 実 施 で き る こ と が 示 さ れ て い る

。更 に

ら は 、

は 筋 力 改 善 に 有 効 な 治 療 手 段 で あ り 、呼 吸 リ ハ プ ロ グ ラ ム の 運 動 治 療 と し て 考 慮 す る こ と が で き る と 報 告 し て い る 。

NMES

の 問 題 点 と し て は 、

単 独 で は 多 く と も 最 大 随 意 収 縮 （

： 以 下 、

） の

程 度 と さ れ 随 意 収 縮 に 比 し て 収 縮 力 が 弱 い 。

は 電 流 量 を 上 げ る ほ ど 強 い 筋 収 縮 が 得 ら れ る が 、同 時 に 知 覚 神 経 が 刺 激 さ れ 電 極 部 位 に 疼 痛 が 生 じ る

。し か し 、

と 随 意 運 動 の 併 用 は 疼 痛 な く 負 荷 量 を 上 げ る 事 が で き 、

単 独 の 欠 点 を 是 正 で き る と さ れ 、 高 齢 者 や

患 者 を 対 象 に そ の 効 果 が 示 さ れ て い る

。一 方 、

患 者 に 対 す る

の 報 告 は 極 め て 少 な く 、 背 景 で 前 述 し た

の

本 に 留 ま る

。 本 邦 に お い て 介 入 研 究 は な く 、 症 例 報 告 の み と な っ て い た

。

以 上 か ら

や 肺 癌 な ど の 呼 吸 不 全 患 者 に 対 し て の

の 有 効 性 は 示 さ れ て い る が 、

患 者 に 対 す る

の 有 効 性

は 十 分 に 検 証 さ れ て い な い 。

16

1.5

研 究 目 的

本 研 究 で は 、 ま ず 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る

の 関 連 因 子 を 検 証 す る た め 、予 備 的 研 究 を 行 っ た 。本 邦 で は 、呼 吸 器 特 有 の

評 価 指 標 で あ る 長 崎 大 学 呼 吸 器 日 常 生 活 活 動 評 価 表

： 以 下 、

を 臨 床 で 用 い る 事 が 多 い

。そ の た め 、

の 関 連 因 子 を 検 証 し 、特 に 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お い て 重 要 な 大 腿 四 頭 筋 と の 関 連 性 を 検 証 し た 。な お 、大 腿 四 頭 筋 の 評 価 と し て 、簡 便 か つ 正 確 に 実 施 で き る

を 用 い た 。

ま た 、 予 備 的 研 究 を 踏 ま え 肺 実 質 疾 患 で あ る

と

を 対 象 に 、

と 大 腿 四 頭 筋 の 関 連 性 を 検 証 し た 。 さ ら に 、

と

の 各 動 作 項 目 と の 関 連 性 に つ い て 、 詳 細 に 検 証 し た 。

今 回 、予 備 的 研 究 及 び 横 断 研 究 か ら

と

の 関 連 性 が 認 め ら れ た た め 、

に 対 す る 介 入 研 究 を 行 っ た 。対 象 は プ レ ド ニ ゾ ロ ン

：以 下 、

投 与 量 の 多 い 入 院 中 の

患 者 と し 、

に 対 す る 介 入 方 法 と し て 、 呼 吸 リ ハ と

の 併 用 療 法 を 行 っ た 。

そ こ で 、 呼 吸 リ ハ と

の 併 用 療 法 が 、 筋 力 や 持 久 力 だ け

で な く 、パ フ ォ ー マ ン ス 能 力 、身 体 活 動 量 、

、

を 改 善 さ

せ る か を 検 証 し た 。

17

2

章 予 備 的 研 究 ： 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お け る

の 関 連 因 子

目 的

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る

は 、 運 動 耐 容 能 や

に 関 連 す る と 報 告 さ れ て い る 。 本 邦 で は 、 呼 吸 器 特 有 の

評 価 指 標 で あ る

を 臨 床 で 用 い る 事 が 多 い 。 そ の た め 、

の 関 連 因 子 と し て 、

が 影 響 し て い る と 考 え ら れ た た め 、 そ の 関 連 性 を 検 証 し た 。更 に 、

と 相 関 の あ る

測 定 は 安 静 臥 位 で 測 定 可 能 な 事 か ら 、酸 素 療 法 や 点 滴 治 療 に よ る 活 動 制 限 が あ る 患 者 に も 実 施 し 易 い 。ま た 、呼 吸 機 能 は 持 久 力 や 呼 吸 困 難 や 重 症 度 と の 関 連 性 が あ り

、 循 環 機 能 に お い て も 持 久 力 ・ 呼 吸 困 難 と 関 連 が あ る と 報 告 さ れ て い る

。 栄 養 状 態 に つ い て は 持 久 力 や 呼 吸 困 難 、

、 死 亡 率 と も 関 連 し て お り

、 骨 格 筋 と も 密 接 に 関 係 し て い る 。

こ れ ら よ り 、呼 吸・循 環 機 能 や 栄 養 状 態 は 、

に 影 響 を 及 ぼ す 可 能 性 が 考 え ら れ た 。 そ の た め 、

に 関 連 す る 因 子 と し て 呼 吸 循 環 機 能・栄 養 状 態 も 加 味 し て 多 重 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 解 析 を 行 い 、

に 対 す る 関 連 因 子 を 検 討 し た 。

2.2

方 法

対 象

2017

年

月 ～

年

月 で 、 当 院 入 院 し た 慢 性 呼 吸 不 全 患

者

名 （ 年 齢

歳 ） を 対 象 と し た 。 疾 患 は

名 、

名 、 非 結 核 性 抗 酸 菌 症

名 で あ っ た 。 こ れ ら の 対 象 者 を

先 行 研 究 の カ ッ ト オ フ 値 に 則 り

、

＞

点 を

維

持 群 、

≦

点 を

低 下 群 に 分 け た 。 な お 、 患 者 特 性

に つ い て 、 表

に 示 す 。

18

表

． 予 備 研 究 の 患 者 特 性

ADL

維 持 群

ADL

低 値 群

p

値

年 齢

歳

BM I (kg/m²) 20 .2 ± 2.1 20 .0 ± 4.1 NS

COPD

人

ILD

人

NTM

人

酸 素 療 法 使 用 者 人

投 与 者 人

＜

投 与 量

日

＜

心 不 全 人

糖 尿 病 人

骨 粗 鬆 症 人

QFM T (m m) 21 .4 ± 3.9 11.0 ± 4.8 p

＜

NRADL to tal (

点

＜

： 日 常 生 活 動 作 、

：

、

非 結 核 性 抗 酸 菌 症 、

： プ レ ド ニ ゾ ロ ン 、

： 大 腿 四 頭 筋 筋 厚 、

長 崎 大 学 呼 吸 器 日 常 生 活

活 動 評 価 表 、 平 均 値 ± 標 準 偏 差

19

2.2.2

研 究 デ ザ イ ン

研 究 デ ザ イ ン は 、一 施 設 に お け る 横 断 研 究 と し た 。研 究 期 間 は

年

月 ～

年

月 と し 、 入 院

日 以 内 に デ ー タ 収 集 を 行 っ た 。な お 、研 究 対 象 に お い て 同 一 対 象 者 は 含 ま れ て い な い 。

2.2.3

評 価 項 目

患 者 特 性 と し て 、 年 齢 、

以 下 、

、 酸 素

療 法 の 有 無 、投 薬 状 況 、既 往 歴 を 聴 取 し た 。

の 測 定 部 位 は 、

先 行 研 究 に 則 り 大 腿 直 筋 と 中 間 広 筋 を 合 わ せ た 筋 厚 と し た 。

評 価 は 、

補 足 資 料

を 用 い た 。心 機 能 評 価 と し て 、心 臓

超 音 波 機 器

東 芝 メ デ ィ カ ル シ ス テ ム ズ

を 用 い て 、 左

室 駆 出 率

： 以 下

、 左 室 急

速 流 入 血 流 速 度

僧 帽 弁 輪 拡 張 早 期 運 動 速 度

： 以 下

、 三 尖 弁 逆 流 圧 格 差

：

以 下 、

を 測 定 し た 。 肺 機 能 評 価 と し て 、

肺 活 量

：以 下 、

、一 秒 率

：

以 下 、

、

一 酸 化 炭 素 肺 拡 散 能

：以 下 、

を 測 定 し た 。ま た 、

生 化 学 検 査 に て 血 清 ア ル ブ ミ ン

： 以 下 、

、

反 応

性 タ ン パ ク

： 以 下 、

、 ア ス パ ラ ギ ン 酸

ア ミ ノ 基 転 移 酵 素

： 以 下 、

、 ヘ モ

グ ロ ビ ン

：以 下 、

、推 定 糸 球 体 濾 過 量

： 以 下 、

、

末 端 脳 性 ナ ト リ ウ

ム 利 尿 ペ プ チ ド

： 以

20

下 、

を 測 定 し た 。 血 液 ガ ス 検 査 は 、 動 脈 血 酸 素 分 圧

： 以 下 、

、動 脈 血 二 酸 化 炭 素 分 圧

： 以 下 、

、 重 炭 酸 イ オ ン （

： 以 下 、

） を 測 定 し た 。

2.2.4 QFMT

の 評 価

QFMT

の 測 定 部 位 は 、先 行 研 究 に 則 り

、大 腿 直 筋 と 中 間 広 筋 を 合 わ せ た 筋 厚 と し た 。 測 定 機 器 は 、 超 音 波 画 像 診 断 装 置

（

東 芝 メ デ ィ カ ル シ ス テ ム ズ ） を 用 い 、

モ ー ド で 撮 影 し た

図

。 仰 臥 位 に て 股 関 節 中 間 位 ・ 膝 伸 展 位 と し 、 膝 蓋 骨 上 と 上 前 腸 骨 棘 を 結 ん だ 直 線 の 中 間 点 に 目 印 を 付 け 、筋 の 走 行 に 垂 直 と な る よ う に プ ロ ー ブ を 接 触 さ せ 画 像 を 記 録 し た 。

評 価 の 信 頼 性 に つ い て 、検 者 間 の 測 定 誤 差 を 除 外 す る た め 、本 研 究 で は

名 の 検 者 が

測 定 を 行 っ た 。

な お 、

測 定 に お け る 検 者 内 信 頼 性 を 検 証 す る た め 、級 内

相 関 係 数

： 以 下 、

を 算

出 し た 。 対 象 は

名 、

肢 と し 、

年 目 の 理 学 療 法 士

名 が

測 定 間 隔 を

時 間 空 け て

回 行 っ た 。そ の 結 果 、検 者 内 信 頼 性 は

で

信 頼 区 間 ：

－

で あ り 、高 い 信 頼 性

が 得 ら れ た 。ま た 、浮 腫 に よ る 測 定 誤 差 が な い よ う 、右 心 不 全 症

例 を 除 外 し た 。

21

図

．

測 定 の 実 際

上 段

、

の 測 定 筋

下 段

QFMT

測 定 は 、 検 者 間 誤 差 を な く す た め 、

名 の 検 者 に て 実 施 し た 。

大 腿 直 筋

中 間 広 筋

22

2.2.5 NRADL

の 有 用 性

ADL

評 価 は 全 疾 患 を 対 象 と し た 包 括 的 評 価 と 、 対 象 疾 患 を 限 定 し た 特 異 的 評 価 に 分 類 さ れ る 。呼 吸 器 疾 患 患 者 に お い て は 、包 括 的 評 価 と し て

（

）

や

（

）

が 多 く 用 い ら れ る 。 し か し 、 こ れ ら の 評 価 表 で は 呼 吸 器 疾 患 患 者 特 有 の 症 状 で あ る 呼 吸 困 難 が 加 味 さ れ て お ら ず 、

障 害 が 表 面 化 さ れ な い

。

本 邦 で は 特 異 的 評 価 と し て 、

が 多 く 用 い ら れ て い る 。 こ の

に つ い て は 、 信 頼 性

お よ び 反 応 性

が 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お い て 検 証 さ れ て い る 。

NRADL

は 、動 作 速 度 、息 切 れ 、酸 素 流 量 の 状 態 を 、

項 目 の 動 作 ご と に 聴 取 し 各

点 満 点 、連 続 歩 行 距 離 を

点 満 点 の 計

項 目 の 合 計

点 満 点 で 評 価 す る

補 足 資 料

。

2.2.6

解 析 方 法

解 析 は 、群 間 比 較 の 際 、正 規 性 を 確 認 の 上 で 連 続 変 数 は 対 応 の

な い

検 定 を 行 い 、 カ テ ゴ リ ー 変 数 に は

二 乗 検 定 を 行 っ た 。

と 各 種 パ ラ メ ー タ ー と の 関 連 性 を 確 認 す る た め

の 相 関 係 数 を 用 い た 。 相 関 係 数 の 高 い

と

投 与 の 有 無 に 対 し て 、単 変 量 の ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 行 っ た 。

更 に 、

低 下 の 有 無 と 関 連 す る 因 子 を 抽 出 す る た め 、 多 重

ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析

強 制 投 入 法

を 行 っ た 。 従 属 変 数 は 、

＞

点 を

低 下

と し 、

≦

を

維 持

と し た 。投 入 す る 独 立 変 数 の 数 に つ い て は 、対 象 数 が

例 で

あ る こ と を 考 慮 し 、患 者 背 景 因 子 と し て 年 齢 と し 、ま た そ の 他 項

23

目 と し て 相 関 係 数 の 高 い

と

投 与 の 有 無

投 与 無 し ：

、

投 与 有 り ：

の

因 子 を 採 用 し た 。

2.2.7

倫 理 的 配 慮

本 研 究 は 、 国 際 医 療 福 祉 大 学 市 川 病 院 倫 理 審 査 員 会 （ 承 認 番 号 ： 第

号 ） お よ び 埼 玉 県 立 大 学 倫 理 審 査 委 員 会 （ 承 認 番 号 ：

） の 承 認 を 得 て 実 施 し た 。 対 象 者 ま た は 家 族 に は 文 書 お よ び 口 頭 に よ る 説 明 を 行 い 、 書 面 に て 同 意 を 得 た 。

2.3

結 果

QFMT

と

に は 中 等 度 の 相 関 を 認 め た （

、

）

表

。ま た 、

低 下 群 で 、有 意 に

の 低 下 が 認 め ら れ た

（

維 持 群

、

低 下 群

、

＜

）

表

。多 重 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 に よ っ て 、

と 関 連 し て

い る の は 、

（ オ ッ ズ 比

、

）、

投 与 の 有 無

オ ッ ズ 比

、

） で あ っ た

表

24

表

． 予 備 研 究 の 呼 吸 機 能 と 血 液 デ ー タ の 群 間 比 較

ADL

維 持 群

ADL

低 値 群

p

値

%VC (%) 69.0 ± 24.5 58.4 ± 7.5 NS

FEV1% (%) 69.1 ± 7.0 59.2 ± 7.0 NS

%DLco (%) 54.1 ± 48.7 47.2 ± 4.2 NS

PaO2 （Torr） 101 ± 20.9 91.6 ± 12.9 NS

PaCO2 （Torr） 40.9 ± 12.4 44.6 ± 6.3 NS

HCO3 - （mEq/L） 26.4 ± 5.9 25.6 ± 2.0 NS

ALB （g/dl） 3.6 ± 0.4 2.4 ± 0.4 p＜0.05

CRP （mg/dl） 2.1 ± 1.5 1.9 ± 2.3 NS

AST (IU/L) 23.6 ± 10.1 19.3 ± 6.9 NS

Hb （g/dl） 13.1 ± 1.8 12.9 ± 1.5 NS

eGFR mL/min 83.9 ± 40.0 79.2 ± 19.3 NS

NT-proBNP （pg/ml） 467.8 ± 392.3 582.9 ± 770.4 NS

EF (%) 58.7 ± 8.9 60.8 ± 2.0 NS

E/e’ 8.0 ± 3.0 9.5 ± 3.5 NS

TRPG mmHg 32.5 ± 17.6 49.8 ± 25.9 NS

% V C:

肺 活 量 、

一 秒 率 、

一 酸 化 炭 素 肺 拡 散 能 、

： 動 脈 血 酸 素 分 圧 、

： 動

脈 血 二 酸 化 炭 素 分 圧 、

重 炭 酸 イ オ ン 、

反 応 性 タ ン パ ク 、

ア ス パ ラ ギ ン 酸 ア ミ ノ 基 転 移 酵 素 、

： ヘ モ グ ロ ビ ン 、

糸 球 体 濾 過 量 、

：

末 端 脳 性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド 、

左 室 駆 出 率 、

： 左 室 急 速 流 入 血 流 速 度

僧 帽 弁 輪 拡 張

早 期 運 動 速 度 、

： 三 尖 弁 逆 流 圧 格 差

25

表

． 予 備 的 研 究 の

合 計 と 各 評 価 項 目 と の 相 関 関 係

n= 26

相 関 係 数

値

年 齢

B M I 0. 1 5 N S

P SL

投 与 の 有 無

＜

QF MT 0. 4 3 p

＜

% V C 0. 4 0 N S

F E V1% 0. 4 1 N S

% DL c o 0. 3 8 N S

P a O2 - 0. 0 8 N S

P a C O2 0. 3 0 N S

H C O3 - - 0. 0 1 N S

AL B 0. 2 7 N S

C RP - 0. 0 7 N S

A ST - 0. 2 3 N S

H b 0. 4 0 N S

e GF R 0. 0 4 N S

N T - p r o BN P - 0. 2 7 N S

EF 0. 0 1 N S

E/ e ’ - 0. 0 6 N S

T RP G - 0. 3 9 N S

N R A DL

： 長 崎 大 学 呼 吸 器 日 常 生 活 活 動 評 価 表 、

：

、

プ レ ド ニ ゾ ロ

ン 、

： 大 腿 四 頭 筋 筋 厚 、

：

肺 活 量 、

： 一 秒 率 、

：

一 酸 化 炭 素 肺 拡 散

能 、

： 動 脈 血 酸 素 分 圧 、

： 動 脈 血 二 酸 化 炭 素 分 圧 、

重 炭 酸 イ オ ン 、

： 血

清 ア ル ブ ミ ン 、

：

反 応 性 タ ン パ ク 、

ア ス パ ラ ギ ン 酸 ア ミ ノ 基 転 移 酵 素 、

： ヘ モ グ

ロ ビ ン 、

糸 球 体 濾 過 量 、

：

末 端 脳 性 ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド 、

左 室 駆 出

率 、

： 左 室 急 速 流 入 血 流 速 度

僧 帽 弁 輪 拡 張 早 期 運 動 速 度 、

： 三 尖 弁 逆 流 圧 格 差

26

表

．

低 下 に 影 響 を 与 え る 因 子

No adjustment model (

単 変 量 解 析

Adjustment model (

多 変 量 解 析

オ ッ ズ 比

信 頼 区 間

値 オ ッ ズ 比

信 頼 区 間

値

QFM T(m m ) 1.30 1.11-1.53 <0.05 1.33 1.04-1.71 <0.05

PSL

投 与 の 有 無

従 属 変 数 は

低 下 、

維 持

と し 、 独 立 変 数 は 年 齢 、

、

投 与 の 有 無

投 与 無 し ：

、

投 与 有 り ：

と し 、 多 重 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 行 っ た 。

NRADL:

長 崎 大 学 呼 吸 器 日 常 生 活 活 動 評 価 表 、

： プ レ ド ニ ゾ ロ ン 、

： 大 腿 四 頭

筋 筋 厚

27

2.4

考 察

2.4.1 NRADL

と

の 関 連

下 肢 筋 力 と

に 関 す る 先 行 研 究 と し て は 、 高 齢 者 に 関 す る 報 告 が 多 く あ る 。

ら は 、ケ ア ホ ー ム 在 住 の 高 齢 者 に お い て 、

と

に 中 等 度 の 相 関

を 認 め た と 報 告 し て い る

。 本 邦 に お い て は 、 山 﨑 ら が

と 院 内 独 歩 、 椅 子 か ら の 立 ち 上 が り 、階 段 昇 降 と の 関 連 性 が 示 さ れ た

。ま た 、

と

の 関 連 性 に つ い て も 報 告 さ れ て お り 、 中 等 度 の 相 関

が 認 め ら れ た

。

本 研 究 に お い て も 同 様 の 結 果 で あ り 、

と

と 関 連 性 が 示 さ れ た 。 更 に 、 多 重 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 に よ り

に 影 響 す る 因 子 を 確 認 し た と こ ろ 、

が 関 連 し て お り 、

投 与 の 有 無 も 影 響 が あ る 事 が 示 さ れ た 。

2.4.2 PSL

に よ る

や

へ の 影 響

先 行 研 究 の

患 者 に お い て は 、

と

投 与 量 が 中 等 度 の 負 の 相 関

が あ る と 報 告 さ れ て い る

。特 に

投 与 量 が 多 い 程 、投 与 期 間 が 長 い 程 、筋 萎 縮 や 筋 力 低 下 を 招 く と 報 告 さ れ て い る

。 本 研 究 で は 、

投 与 量 が

低 値 群

日 、

維 持 群

日 と 有 意 差 が 認 め ら れ た 。 予 備 研 究 の 対 象 者 は 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 を 対 象 と し て い る た め 、長 期

使 用 者 が 存 在 し 、 ス テ ロ イ ド 性 ミ オ パ チ ー を 罹 患 し て い る 患 者 が 多 く 含 ま れ て い た と 考 え ら れ た 。

2.5

小 括

QFMT

は

動 作 と 関 連 し て お り 、

投 与 の 有 無 も

と の 関 連 性 が 示 さ れ た 。ま た 、

投 与 の 患 者 で は 、筋 萎 縮 は 著

28

明 で あ り 、

低 値 を 示 し た 。 こ の こ と か ら 、

投 与 者 は 筋 萎 縮 や

低 下 を 伴 う 傾 向 に あ る 事 が 明 ら か と な っ た 。

3

章 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お け る

と

の 関 連 性

目 的

慢 性 呼 吸 不 全 患 者 は 全 身 状 態 の 悪 化 に よ り 、患 者 は 安 静 臥 床 が 強 い ら れ る 場 合 が 多 く な る 。安 静 臥 床 に よ る 弊 害 は 、呼 吸 器 合 併 症 や 循 環 動 態 障 害 だ け で な く 、骨 格 筋 萎 縮 に よ る 運 動 機 能 障 害 を 引 き 起 こ す

。 特 に 、 大 腿 四 頭 筋 に 関 す る 報 告 が 多 く 、

患 者 は 健 常 高 齢 者 に 比 し て 大 腿 直 筋 の 萎 縮 と

の 低 下 が 起 こ る

。 安 静 臥 床 に よ る 影 響 に つ い て は 、

日 間 の 臥 床 に よ り

は

低 下 す る と 報 告 さ れ て い る

。

患 者 に お い て は 、 低 酸 素 曝 露 に

Ⅰ か ら

Ⅱ 線 維 へ の 移 行 が 見 ら れ

、か つ

Ⅱ 線 維 が 萎 縮 を 受 け や す い と 報 告 さ れ て い る

。

大 腿 四 頭 筋 の 評 価 と し て は

が 一 般 的 で あ る が 、

が 患 者

努 力 を 要 し 測 定 困 難 な 事 が あ る 。大 腿 四 頭 筋 の 別 の 評 価 と し て は 、

超 音 波 診 断 装 置 に よ る

が 用 い ら れ て い る 。 こ の 評 価 は 簡

便 か つ 正 確 で 、

や

と 比 し て 、 運 動 療 法 の 効 果

判 定 を 鋭 敏 に 行 え る と 報 告 さ れ て い る

。更 に 、

測 定 は

安 静 臥 位 で 測 定 可 能 な 事 か ら 、意 識 障 害 や せ ん 妄 の 合 併 者 や 、酸

素 療 法 や 点 滴 治 療 に よ る 活 動 制 限 が あ る 患 者 に も 実 施 で き 、急 性

期 医 療 の 分 野 で 近 年 用 い ら れ て い る

。 そ こ で 、 本 研 究 は 、

と

の 関 連 性 に つ い て 、 各 動 作 項 目 ま で 詳 細 に 検 討 し

た 。

29

3.2

方 法

対 象

2017

年

月 ～

年

月 で 、 当 院 に 入 院 し た 慢 性 呼 吸 不 全 患

者

名 の う ち 、 除 外 基 準 を 除 い た

名 （ 年 齢

歳 ） を

対 象 と し た 。 疾 患 内 訳 は

患 者

名 、

患 者

名 で あ

っ た 。入 院 の 経 緯 に つ い て 、鑑 別 診 断 の た め の 精 査 目 的 の た め の

入 院 が

名

で あ り 、 在 宅 酸 素 療 法 導 入 や 服 薬 管 理 目 的 に

よ る 教 育 入 院 が

名

で あ り 、 軽 度 の 肺 炎 や 膠 原 病 の 再

燃 に よ る 急 性 増 悪 患 者 は

名

で あ っ た 。 除 外 基 準 は 、 ①

膝 関 節 に 屈 曲 拘 縮 が あ る 患 者 、 ② 大 腿 周 囲 の 皮 膚 損 傷 に よ り

が 測 定 困 難 な 者 、③ 病 前 よ り 歩 行 困 難 な 者 、④ 歩 行 に 影 響

を 与 え る 中 枢 神 経 障 害 を 有 す る 者 、⑤ 人 工 呼 吸 器 管 理 の 患 者 、⑥

肺 高 血 圧 症 ま た は 右 心 不 全 合 併 患 者 、⑦ 本 研 究 に 同 意 が 得 ら れ な

い 患 者 と し た 。 ま た 、 酸 素 療 法 使 用 者 は

名 お り 、 安 静 時 と 運

動 時 共 に 鼻 腔 カ ヌ ラ に て 酸 素 投 与 量

～

を 使 用 し て

い た 。 服 薬 に お い て は 、

使 用 者 が

名 で あ っ た 。 な お 、 患

者 特 性 を 表

に 示 し た 。