小 括

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6MWD の MDC は 45 m と さ れ[111]、QFMT の MDC は 2.8 mm と さ れ て い る[81]。本 研 究 結 果 は コ ン ト ロ ー ル 群(6MWD：4.0±8.2 m、QFMT：-1.2±0.7 mm)と NMES 群(6MWD：27.7±4.0 m、QFMT： -0.3±0.4 mm)で あ り 、 両 者 と も に MDC に 到 達 し て い な い 。 こ れ よ り 、GAP stage Ⅲ に お い て 臨 床 意 義 の あ る 改 善 は 認 め ら れ な か っ た 。

呼 吸 リ ハ の 効 果 と し て は 、軽 症 群 で は 呼 吸 症 状 が な く 天 井 効 果 も あ り 、呼 吸 リ ハ の 効 果 が 得 ら れ 難 い と さ れ る[9]。本 研 究 に お い て も 、GAP stage Ⅰ に 比 し て 、 中 等 度 の GAP stage Ⅱ で の 改 善 量 が 大 き い 。 特 に 、GAP stage Ⅰ の SPPB は 特 に 天 井 効 果 の 影 響 を 強 く 受 け た と 考 え ら れ る 。更 に 、NRADL 56 点 以 下 の サ ブ 解 析 で は SPPB と NRADL、CAT が 有 意 に 改 善 し て い た 事 か ら も 、 本 研 究 の 呼 吸 リ ハ と NMES の 併 用 療 法 は 、 中 等 度 の ILD 患 者 に 特 に 効 果 的 で あ る 事 が 示 さ れ た 。

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症 、PSL 22 mg /日 以 上 の 投 与 者 に 効 果 的 で あ る 事 が 明 ら か と な っ た 。

5 章 総 合 的 考 察

本 論 文 は 、NRADL と の 関 連 す る 因 子 を 大 腿 四 頭 筋 と 考 え て 、 そ れ に 対 し て 呼 吸 リ ハ と NMES 併 用 療 法 を 行 い 、 そ の 効 果 を 検 証 し た 。

2 章 で は 、慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お け る NRADL の 関 連 因 子 に つ い て 検 証 し た 。先 行 研 究 よ り 、QF は ADL 自 立 の 予 測 因 子 と さ れ [33]、歩 行 や 起 立 、階 段 と も 関 連 が あ り 、ADL 動 作 に 深 く 関 与 し て い る[59]。 ま た 、QF と QFMT の 関 連 性 に つ い て も 報 告 さ れ て い る[60]。QFMT は 、安 静 臥 位 で も 測 定 可 能 な こ と か ら 急 性 期 の 呼 吸 器 疾 患 に も 評 価 が 可 能 で あ り 、QF 評 価 の 代 替 手 段 と し て 近 年 用 い ら れ て い る[112]。 予 備 研 究 に お い て も 先 行 研 究 同 様 の 結 果 と な り 、NRADL と QFMT の 関 連 性 が 示 さ れ た 。 こ の 結 果 よ り 、 大 腿 四 頭 筋 に 対 し て 介 入 す る 事 は 、ADL 改 善 を 図 ら れ る 事 が 推 察 さ れ た 。

NRADL と 関 連 し て い た 因 子 と し て は PSL が 挙 げ ら れ る 。 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 で は 、 重 症 で あ る 程 PSL 使 用 頻 度 や 投 与 量 が 増 え る 。特 に PSL 投 与 量 が 2 週 間 以 上 、投 与 量 40 mg /日 で は ス テ ロ イ ド 性 ミ オ パ チ ー を 来 た す[70]。更 に 、Hanada ら は ILD 患 者 に お い て QFと PSL投 与 量 の 相 関 に つ い て も 述 べ ら れ て い る[61]。 PSL 投 与 は ADL 低 下 に 関 連 し て お り 、QFMT 低 下 も 認 め ら れ た 。 以 上 か ら 、PSL 投 与 に お い て は 、 よ り ADL 低 下 や 筋 萎 縮 を も た ら す と 考 え 、 そ の 介 入 の 必 要 性 が 予 想 さ れ た 。

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3 章 で は 、 主 に 呼 吸 リ ハ の 対 象 と さ れ る COPD 患 者 と ILD 患 者 に 限 局 し て 、NRADL の 関 連 因 子 を 検 討 し た 。更 に 、NRADL の 下 位 項 目 ま で 詳 細 に 関 連 性 を 解 析 す る 事 で 、QFMT が ADL 動 作 の ど の 動 作 に 影 響 を 及 ぼ す か を 検 証 し た 。 先 行 研 究 よ り 、COPD 患 者 や ILD 患 者 に お い て QF は 呼 吸 困 難 と 関 連 性 が あ る と し て い る[113, 114]。更 に 、QF は 動 作 速 度 と も 関 連 す る と 報 告 さ れ て い る[115]。 本 研 究 の 結 果 も 同 様 で あ り 、QFMT に お け る 動 作 速 度 や 呼 吸 困 難 と の 関 連 性 が 高 か っ た 。そ の た め 、慢 性 呼 吸 不 全 患 者 は 大 腿 四 頭 筋 に お い て 遅 筋 線 維 の 低 下 が 認 め ら れ る 事 か ら [116]、QFMT と 呼 吸 困 難 の 関 連 性 が 考 え ら れ た 。

今 回 、 重 回 帰 分 析 に よ っ て NRADL と QFMT、%DLco が 関 連 し て い る 事 が 示 さ れ た 。%DLco は 持 久 力 や 呼 吸 困 難 と 関 連 し て い る こ と か ら[73, 77]、 息 切 れ や 酸 素 流 量 の 項 目 が あ る NRADL と 関 連 性 が 深 い と 考 え ら れ た 。し か し 、介 入 を 検 討 す る に あ た り 、 呼 吸 リ ハ で%DLco を 改 善 す る 事 は 困 難 で あ る[7]。 ニ ン テ ダ ニ ブ に よ る 薬 物 治 療 で も 呼 吸 機 能 の 低 下 を 抑 制 す る ま で に 留 ま っ て い る[117]。 そ の た め 、 呼 吸 リ ハ に お い て COPD と ILD 患 者 の ADL を 改 善 さ せ る に は 、QFMT へ の 介 入 が 重 要 と 考 え ら れ た 。

こ れ ら を 踏 ま え て 、4 章 で は QFMT へ の 直 接 的 な 介 入 方 法 で あ る NMES を 用 い た 介 入 研 究 を 行 っ た 。NMES だ け で は 、ADL や QOL 改 善 の エ ビ デ ン ス が 定 か で な い た め 、 本 研 究 プ ロ グ ラ ム で は 呼 吸 リ ハ と NMES の 併 用 療 法 と し た 。

NMES の 特 徴 と し て は 、 常 に 遅 筋 線 維 と 速 筋 線 維 が 同 時 に 動 員 さ れ る こ と か ら 、NMES が RT だ け で な く 持 久 性 ト レ ー ニ ン グ の 特 性 を 持 つ と さ れ る[98]。本 研 究 に お い て も 、QF と 6MWD が

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改 善 し て い る 事 か ら 、 同 様 の 効 果 が 得 ら れ た 。

呼 吸 リ ハ に つ い て は 、Cochrane Reviews で は 状 態 の 安 定 し た ILD 患 者 に 対 す る 呼 吸 リ ハ の 効 果 は 示 さ れ て お り 、QF、6MWD、 QOL が 改 善 す る[7]。NMES に お い て は 、ILD 患 者 を 含 ん だ RCT で は QF や 持 久 力 、SGRQ が 改 善 し て い た[15]。 し か し 、 本 研 究 結 果 で は ILD 患 者 全 体 に お い て 、QF と 6MWDの 改 善 に 留 ま り 、 そ の 他 ア ウ ト カ ム に お い て コ ン ト ロ ー ル 群 と 比 較 し て 改 善 が 認 め ら れ な か っ た 。 こ の 原 因 を 探 る べ く 、 サ ブ 解 析 に て 56 点 以 下 の NRADL 低 値 群 で 比 較 し た 。千 木 良 ら は 、呼 吸 リ ハ に お い て 呼 吸 困 難 症 状 が あ り か つ 効 果 的 な 運 動 が 実 施 可 能 な 中 等 症 が 、最 も 呼 吸 リ ハ の 効 果 が 高 い と 報 告 し て い る[71]。 こ れ よ り 、軽 症 群 に お い て は 天 井 効 果 の 影 響 は 呼 吸 困 難 が 少 な い 症 例 が 多 く 含 ま れ 、 NMES の 効 果 が 得 ら れ 難 か っ た と 考 え た 。

重 症 度 別 の サ ブ 解 析 に お い て も 、類 似 し た 結 果 が 得 ら れ 軽 症 に 比 し て 、中 等 症 で NMES が 効 果 的 で あ っ た 。GAP stage Ⅱ で は 、 QF と 6MWD だ け で な く 、NRADL や CAT に 有 意 な 改 善 が 認 め ら れ た 。 同 様 に 、 高 用 量 PSL 使 用 群 で も 、 本 研 究 プ ロ グ ラ ム は 効 果 的 で あ っ た 。 ス テ ロ イ ド 性 ミ オ パ チ ー に 対 す る NMES の 効 果 は 確 立 し て お り[118]、 本 研 究 結 果 を 支 持 す る 内 容 で あ っ た 。

こ れ ら ADL 低 値 群 や 高 用 量 PSL 群 は 主 に 中 等 症 ‐ 重 症 患 者 が 含 ま れ 、低 酸 素 血 症 や 呼 吸 困 難 か ら 不 活 動 が 起 こ り 、廃 用 性 の 速 筋 線 維 の 低 下 が 起 こ る 。速 筋 線 維 の 改 善 に は 高 負 荷 で の RT が 効 果 的 で あ る が 、 中 等 症 以 上 の ILD 患 者 に は 効 果 的 な 運 動 負 荷 が か け ら な い 。 そ の た め 、 コ ン ト ロ ー ル 群 に 比 し て NMES 群 で 効 果 が 顕 著 に 認 め ら れ た と 考 え た 。

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し か し 、GAP stage Ⅲ の 重 症 患 者 に お い て は 、本 研 究 プ ロ グ ラ ム 効 果 は 示 せ な か っ た 。先 行 研 究 に お い て は 、mMRC 3-4 の 呼 吸 困 難 が 強 い 症 例 で は 、QF、6MWD、 呼 吸 困 難 、QOL と も に 改 善 が 乏 し い と 報 告 し て い る[10]。軽 症 に 比 し て 重 症 で は 呼 吸 困 難 が 強 ま り 、呼 吸 リ ハ の 効 果 が 得 ら れ 難 い と 考 察 し て い る 。本 研 究 も 同 様 の 結 果 で あ り 、 各 ア ウ ト カ ム の 改 善 が GAP stage Ⅰ と Ⅱ に 比 し て 乏 し か っ た 。但 し 、QFMT の 萎 縮 は 予 防 で き る 可 能 性 が あ り 、今 後 対 象 数 を 増 や し た 研 究 や 、QFMT が 改 善 す る と さ れ る 4 週 間 以 上 の 介 入 プ ロ グ ラ ム と す る こ と で 、効 果 が 示 さ れ る 可 能 性 が 考 え ら れ た 。

6 章 本 研 究 の 限 界