適応疾患

(1)

Showa University Kototoyosu Hospital 緊急依頼時の到着時間

約30分

◎ ※ 搬送車両が空いていれば随時対応可

これで解決！骨髄像検査

昭和大学江東豊洲病院

中村揚介

(2)

骨髄とは・・・

• 海綿骨内の空間を占める部分をいい、造血機能を果たす。

• 骨盤（約40％）、脊椎、頭蓋・顔面骨、肋骨、胸骨、その他

• 赤色髄（細胞髄）と黄色髄（脂肪髄）からなる

• 成人で体重の約5％（平均2,600ｇ）

• 造血細胞と間質細胞を含む

【間質細胞】

間葉系幹細胞・骨芽細胞

線維芽細胞様細網細胞

脂肪細胞・血管内皮細胞

マクロファージ・破骨細胞

肥満細胞

(3)

正常骨髄における各細胞の占有率（健常人12名）

(4)

骨髄穿刺検査の目的

１．造血状態の検索

・造血の低下または亢進の有無

再生不良性貧血、真性多血症

・特定細胞の造血低下または亢進の有無

赤芽球癆

・異常な造血状態の有無

骨髄線維症、骨髄異形成症候群

２．異常細胞の検索

・血液造血器腫瘍細胞の有無（特徴・数量）

白血病、多発性骨髄腫

・悪性腫瘍の骨髄転移

癌、悪性リンパ腫

・非悪性腫瘍で出現する異常細胞の有無

血球貪食症候群、ゴーシェ、ニーマンピック

(5)

■上後腸骨棘付近

■胸骨

• 腸骨より細胞数が多い

• 厚さが1ｃｍしかない

• 特別な理由のある場合に限る

• 生検ができる

• 比較的安全

• 多量の採取が可能

• 細胞数が少ない

骨髄穿刺－穿刺部位－

2009年6月4日日本血液学会「成人に対する骨髄穿刺の穿刺部位に関する注意」

(6)

骨髄採取時のチェック

 穿刺部位の確認

 穿刺回数（状況）

 吸引スピード

 吸引量

 骨髄液の質

(7)

骨髄採取検体で行う検査

1. 骨髄有核細胞数、巨核球数

2. ミエロクリット

3. 骨髄像

4. 血小板生成能

5. 特殊染色

6. 細胞表面マーカー

7. 染色体

8. 遺伝子

9. 病理組織検査

10.細菌培養

(8)

骨髄有核細胞数・巨核球数

有核細胞数

_15～25×10

4

_/μl

巨核球数

_50～150/μl

【基準参考値】

【測定方法】

マイクロピペット希釈算定法

有核細胞数

巨核球数

Türk液

950μl

990μl

骨髄液（EDTA加）

50μl

10μl

希釈倍率

_20倍

_100倍

計算盤

_Burker-Turk

_{Fuchs-Rosenthal}

昭和大学病院

(9)

幼児小児成人高齢者脂肪層 0.7 1.5 0.5～3.0 3.1 血漿層 49.8 55.0 47.0～59.9 56.5 有核細胞層 13.1 6.5 5.5～8.5 2.6 赤血球層 36.4 36.7 39.0～44.0 37.5

ミエロクリットの基準値

（％）（寺田秀夫：血液検査の基礎知識）

ミエロクリット

• ヘパリン塗布毛細管に穿刺液を取る

• 12,000ｒｐｍ、5分遠心

• ヘマトクリット計測用ダイアグラムで計測

脂肪層血漿層有核細胞層赤血球層

(10)

形態観察までの流れ

• 検体の採取

• 塗抹標本の作製

• 固定・染色

(11)

EDTAの影響（AML M2）

(12)

ライト染色

ｷﾞﾑｻﾞ染色

ライト・ｷﾞﾑｻﾞ染色

(13)

固定による塗抹標本への影響

生渇き

アルコール固定

風乾後

ライト原液2秒

風乾後

アルコール固定（古い）

(14)

PH 5.7 PH 6.4 PH 7.2

リン酸緩衝液

PHの違いによる染色性の違い

（ライト・ギムザ染色）

(15)

保存スライドの染色性

直後

1ヵ月後

2ヵ月後

(16)

１．乾燥／固定

細胞形態、染色性に大きく影響を与える

２．M／150リン酸緩衝液（ｐH6.4）

再現性のある安定した染色性を得るために必要

３．その他要因

染色液の濃度、染色時間、染色温度、は染色態度により

適時調整をおこなうとよい

長期保存スライドは染色性がかわる

水洗は短時間でおこなう

固定・染色

(17)

１．標本の適格性（塗抹状態）

検体凝固、末梢血混入（採取手技・部位）など

２．細胞密度と脂肪の多寡

３．細胞の分布とＭ／Ｅ比

（有核細胞と赤血球が1：1、M/E 3）

４．顆粒球・赤芽球・骨髄巨核球の各成熟段階の分布と形態

異常の有無

好中球過分葉、脱顆粒、偽ペルゲルなど

巨赤芽球、多核、低色素、核融解など

microMgK、多核分離、巨大血小板など

５．その他細胞の数と異常の有無

リンパ球系、単球・マクロファージなど

６．異常細胞の有無

白血病細胞、癌細胞など

骨髄像観察のチェックポイント

(18)

塗抹

圧挫スタンプ

クロット骨生検

(19)

塗抹標本圧挫標本クロット標本生検標本生体への侵襲度中中中大細胞個々の観察 ◎ △～○ △ △ 組織構築像の観察 △ △～○ △～○ ◎ 検索範囲観察枚数による △ ○ ◎ 他染色の施行性標本枚数による △ ◎ ◎ 迅速性 ◎ ◎ △ △

塗抹標本・圧挫標本・クロット標本・生検標本の比較

(20)

【低～中倍率（100～400倍）】

骨髄塗抹標本の観察手順

• 染色性の確認

• 骨髄細片（小塊）の有無

• 細胞密度の判定

• 赤芽球系・顆粒球系・リンパ球系の概略（おおよその構成比など）

• 骨髄巨核球の数、大きさ

• 大型細胞や異常集塊の有無

• 形態観察の適所の決定

【高倍率（1000倍）】

• 細胞の分画（500～1000カウント）

• 個々の形態の観察

異形成、白血病、リンパ腫、癌、血球貪食など

(21)

高倍率での観察ポイント

 細胞の大きさ

_{大きさおよびN/C比}

 核

細胞内の位置、形、クロマチン構造、

核小体の有無

 細胞質

染色性、空胞、核周明庭

 顆粒

有無、大きさ、染色性、分布

 封入体

有無、大きさ形、染色性、分布

(22)

ウェッジ標本の観察部位

（骨髄）

(23)

(24)

1. 標本の評価

：

良好

不良（理由：

）

2. 細胞密度

：

無形性

低形成

正形成

過形成

3. 脂肪滴

：

減少

正常

増加

4. 骨髄巨核球

：

著減

減少

正常

増加

5. Ｍ／Ｅ比

：

低

正

高

骨髄検査所見

(25)

細胞密度（cellularity）

細胞密度 cellularity (fat/cell ratio〔F/C比〕)は造血細胞と脂肪細胞の面積比や割合（％）で表される。胎児～新生児 _{0／1 （完全骨髄）} 成人 _{1／1 （40～60%）} ※60～70歳以降 2／1 （約30%以下へ変化）

細胞密度＝ F (fat) ／ C (cell)

－骨髄細胞密度の判定法－ • 腸骨と胸骨２箇所の穿刺吸引と骨髄生検 • 骨髄生検は1.5ｃｍ以上 • 骨髄ＭＲＩ（脊椎骨）を補助的に用いる（理想）骨髄系細胞 60歳未満 60歳以上低形成 _30％未満 _20％未満正形成 30～59％ 20～59％過形成 60％以上（特発性造血障害に関する調査研究班）

(26)

細胞密度の表現法

正形成骨髄 normocellular marrow 過形成骨髄 hypercellular marrow

軽度過形成骨髄 _{slightly hypercellular marrow}

中等度過形成骨髄 _{moderately hypercellular marrow}

高度過形成骨髄 _{markedly or severe hypercellular marrow}

低形成骨髄 hypocellular marrow

軽度低形成骨髄 _{slightly hypocellular marrow}

中等度低形成骨髄 _{moderately hypocellular marrow}

高度低形成骨髄 _{markedly or severe hypocellular marrow}

(27)

細胞密度の比較（低形成骨髄）

塗抹標本（MG染色）

骨髄生検標本（HE染色）圧座標本（MG染色）

(28)

細胞密度の比較（正形成骨髄）

(29)

細胞密度の比較（過形成骨髄）

(30)

塗抹標本（骨髄細片）

生検標本

MG染色 HE染色

塗抹標本・生検標本の比較（巨核球）

• 末梢血混入の影響を受けやすい • 辺縁や引き終りにたまりやすい • 骨髄細片内の確認が重要 • 末梢血混入の影響を受けない • 採取部位による差はでる • 塗抹標本より正確

(31)

6. 各細胞系統について

骨髄検査所見

１）顆粒球系

(1)分布密度

：減少

正常

増加

(2)成熟分化

：正常

異常

(3)芽球細胞

：正常増加

(4)形態異常

：あり

なし

過分葉好中球、脱顆粒、デーレ小体、ﾍﾟﾙｹﾞﾙ核異常・低分葉好中球、小型好中球、巨大好中球輪状核好中球、二核好中球、中毒性顆粒、空胞化

(5)異形成の合計

：1+(10%未満)、2+(10-50%)、3+(50%以上)

ﾍﾟﾙｹﾞﾙ核異常脱顆粒

(6)その他

：1+(10%未満)、2+(10-50%)、3+(50%以上) ：1+(10%未満)、2+(10-50%)、3+(50%以上)

(32)

７．形態的特徴

骨髄検査所見

(1)細胞の大きさ

：大

中

小

(2)N/C比

：＜60％

60-80％

＞80％

(3)核の形状

：不整

切れ込み

(4)クロマチンの正常：網状繊細

顆粒状

粗剛

塊状

(5)核小体

：不明瞭

明瞭

(6)細胞質

１）塩基好性

２）顆粒

３）細胞質辺縁

４）その他構造

(7)その他

(33)

幼若顆粒球・赤芽球の成熟段階の名称

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【好中球】骨髄芽球（myeloblast）前骨髄球（promyelocyte）骨髄球（myelocyte）後骨髄球（metamyelocyte）【好酸球】好酸性骨髄球好酸性後骨髄球分類が必要なとき、好中球の核の形態に準じる。【好塩基特異顆粒を有する細胞】分類するのは難しいので好塩基球と一括して分類する【赤芽球】前赤芽球（proerythroblast）好塩基性赤芽球（basophilic erythroblast）多染性赤芽球（polychromatic erythroblast）正染性赤芽球（orthochromatic erythroblast）

(34)

骨髄幼若細胞（顆粒球、赤芽球）の判定基準標準化

最終案の考え方

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

・同一の成熟過程にあっても細胞の大きさ・外形などは大きな変動を示す・分類基準間の成熟過程を示す細胞は常に存在する細部にわたって分類することは再現性の低下を招き臨床的な意義に乏しい再現性の良い検査結果を得るための成熟過程の特徴を示すことが重要骨髄中幼若顆粒球・赤芽球の鑑別－最終案下線部分を主要な鑑別点とし、観察する標本中の細胞の分化・成熟の過程を把握したうえで分類する。N/C比については細胞全体に占める核の面積比とする。

(35)

顆粒球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【骨髄芽球（myeloblast)】

直径 _10～15μm N/C比 60～80% 核の位置やや中央核クロマチン構造網状繊細核小体ありやや白みがかる細胞質青色顆粒は認めない

(36)

顆粒球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【前骨髄球（promyelocyte)】

直径 _15～20μm N/C比 50～70% 核の位置偏在核クロマチン構造繊細骨髄芽球に比較しやや粗造核小体認めることが多い細胞質青色アズール顆粒（一次顆粒）を認める

(37)

顆粒球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【骨髄球（myelocyte)】

直径 _12～20μm N/C比 30～50% 核の形態類円形核クロマチン構造粗造核小体なし細胞質特異顆粒（二次顆粒）を認める青色が薄れ、アズール顆粒は存在してもよい

(38)

顆粒球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【後骨髄球（metamyelocyte)】

直径 _12～18μm N/C比 20～40% 核の形態陥凹を認める長径と短径の比 3：1未満核クロマチン構造粗造一部塊状核小体なし細胞質ほとんどが特異顆粒で占められる

(39)

顆粒球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【桿状核球（band form)】

直径 _12～15μm 核の形態 _{長径と短径の比率が3：1以上} かつ、核の最小幅部分が最大幅部分の1/3以上で長い曲がった核を持つ核クロマチン構造粗剛

(40)

顆粒球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【分葉核球（segmented form)】

直径 _12～15μm 核の形態 _{2～5に分葉} 核の最小幅が最大幅の 1/3未満あるいは赤血球直径の_1/4未満核クロマチン構造粗剛 ※ 核が重なり合って明確でないときは分葉核とする。

(41)

好酸球

• 骨髄球くらいから分類が可能

• 約0.5μmで均等大な顆粒が細胞質に充満

(42)

(43)

単球

大きさ16～22μm 骨髄芽球に比べるとやや広い細胞質アズール顆粒を少数認めることがある空胞を認めることがある核は繊細網状核小体を認めることがある【単芽球】【前単球】核網構造がやや粗い核に切れ込みを認めるゴルジ野が発達している細胞質に微細なアズール顆粒

(44)

リンパ系細胞

【形質細胞】 • 12～20μm円形～楕円形 • 円形で偏在する核を有する • 細胞質は広く塩基性に富む • N/C比大 • 核周庭明を有する • 核クロマチンは粗大凝集 • 核小体は認めない【リンパ芽球】 • 骨髄芽球と形態的に類似 • 核クロマチンがやや濃染傾向 • 前リンパ球はリンパ芽球と成熟リンパ球の中間型で判別は難しい。

(45)

赤芽球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【前赤芽球（proerythroblast)】

直径 _20～25μm N/C比 60～70% 核の位置比較的中央核クロマチン構造顆粒状繊細核小体あり濃く紫色に染まる細胞質濃青色狭く明瞭な核周明庭

(46)

赤芽球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【前赤芽球（proerythroblast)】

直径 _20～25μm N/C比 60～70% 核の位置比較的中央核クロマチン構造顆粒状繊細核小体あり濃く紫色に染まる細胞質濃青色狭く明瞭な核周明庭

(47)

赤芽球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【好塩基性赤芽球

（basophilic erythroblast）】

直径 _16～20μm N/C比 50～60% 核の位置比較的中央核クロマチン構造顆粒状核小体なし細胞質濃青色前赤芽球に比べて濃い核周明庭を認める

(48)

赤芽球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【好塩基性赤芽球

（basophilic erythroblast）】

直径 _16～20μm N/C比 50～60% 核の位置比較的中央核クロマチン構造顆粒状核小体なし細胞質濃青色前赤芽球に比べて濃い核周明庭を認める

(49)

赤芽球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【多染性赤芽球

（polychromatic erythroblast）】

直径 _12～18μm N/C比 40～50% 核の位置比較的中央核クロマチン構造粗大なクロマチン一部塊状核小体なし細胞質淡青色からヘモグロビン色調を認める

(50)

赤芽球系幼若細胞の分類基準

－日本検査血液学会血液形態標準化小委員会－

【正染性赤芽球

（orthochromic erythroblast）】

直径 _8～10μm N/C比 20～30% 核の位置比較的中央偏在することもある核クロマチン構造濃縮し構造は見られない核小体なし細胞質正常赤血球と同じ色調

(51)

巨核球系細胞の成熟過程

(52)

直径細胞質核 _Bessis _Roji 巨核芽球 20～ 60μm 辺縁不規則舌状突起（bleb）好塩基性単核（円形～腎形）核小体（数個）クロマチン繊細網状 N/C 約90% 1～5% 0～5% 前巨核球 30～ 100μm 辺縁不規則微細なアズール顆粒類円形～分葉核小体は不鮮明クロマチン粗 N/C 約50～70% 10～15% 4～12% 成熟巨核球血小板非生成生成 30～ 150μm 淡紅色アズール顆粒多分葉核小体は認めないクロマチン粗剛 N/C 約30～50% 60～70% 15～20% 15～32% 31～44% 裸核 28～30%

巨核球の形態

(53)

巨核球の正常形態（骨髄）

巨核芽球

前巨核球

(54)

血小板生成能から見た分類

０型：血小板生成のまったく見られないもの

Ⅰ 型：血小板生成が１０コ未満のもの

Ⅱ 型：血小板生成が１０～１００コのもの

Ⅲ 型：血小板生成が１００コ以上、無数のもの

未熟な核を有し、細胞質は塩基性に染まり、顆粒の欠如

またはごく少数のもの

核のみで細胞質のみられぬもの

幼若ならびに裸核型にも０～Ⅲ型を付記し、血小板生

成率％は巨核球１００コ中のⅠ～Ⅲ型の総和で示す。

幼若型

裸核型

生成指数： Ⅰ型×個数(%)＋Ⅱ型×個数(%) ＋Ⅲ型×個数(%)

（寺田秀夫）

(55)

造血微小環境を構成する細胞

造骨細胞 osteoblast

_{破骨細胞 osteoclast}

• 大きさ 20～40μｍ類円形～紡錘形 • 核は類円形で偏在し核小体は１～数個 • クロマチン構造は繊細網状 • 核小体は１～数個 • 細胞質は好塩基性で嫌色庭を有する • 大きさ50～100μｍ紡錘形か～楕円形 • 核は10～15μｍで類円形。数個～数十個 • クロマチンは繊細～粗剛 • 核小体は１～数個 • 細胞質は単青色でアズール顆粒により紫

(56)

造血微小環境を構成する細胞

脂肪細胞 fat cell

肥満細胞 mast cell

• 大きさ20～50μm 円形～類円形 • 広い細胞質 • 核は円形～類円形 • クロマチン構造は繊細網状 • 大きさ18～25μm 円形～類円形 • 好塩基性特殊顆粒を有する顆粒の大きさは均一細胞質中に隙間なく充満

(57)

造血微小環境を構成する細胞

マクロファージ macrophage

細網細胞 reticulum cell

• 不整形で20～40μm • 核は円形～楕円形

• クロマチンは比較的繊でときに核小体を認める • 貪食顆粒を有する

(58)

(59)

【顆粒球】・偽ペルゲル核異常・脱顆粒、低顆粒・過分葉好中球・輪状核・２核骨髄球・巨大細胞・核クロマチン粗大・核輪郭不整

血球形態の観察

－異形成－

【赤芽球】・巨赤芽球様変化・多核巨大赤芽球・核間染色質橋・核の断片化・核の辺縁不整・核融解像・輪状鉄芽球・PAS染色陽性赤芽球【巨核球】・微小巨核球・小型巨核球・単核巨核球・分離多核巨核球

(60)

（特発性造血障害に関する調査研究班）【カテゴリーＡ】

Granulocytic series

hypo-segmented mature neutrophils(Pelger)

degranulation(a-or hypogranular neutrophils:Hypo-Gr)

Megakaryocytic series micromegakaryocytes(mMgk) Erythroid series ringed sideroblasts(RS) 【カテゴリーＢ】 Granulocytic series small size hypersegmentation

pseudo Chediak-Higashi granule

Megakaryocytic series

non-lobulated nuclei

multiple, widely-separated nuclei

形態学的異形成の分類

Erythroid series nucleus budding internuclear bridging karyorrhexis multinuclearity megaloblastoid change cytoplasm vacuolization

(61)

Dyserythropoiesis Nuclear Nuclear budding（核出芽） Internuclear bridging（核間染色質橋） Karyorrhexis（核崩壊） Multinuclearity Megaloblastoid change Cytoplasmic Ring sideroblasts Vacuolization（空胞変性）

Periodic acid-Schiff positivity

Dysgranulopoiesis

Small or unusually large size

Nuclear hypolobation

(pseudo Pelger-Huëｔ;pelgeroid)

Irregular hypersegmentation

Decreased granules;agranularity

Pseudo Chediak-Higashi granule Auer rods

Dysmegakaryocytopoiesis

Micromagakaryocytes

Nuclear hypolobation

Multinucleation(normal megakaryocytes are uninucleate with lobulated nuclei)

Morphologic manifestations of dysplasia(WHO)

(62)

【骨転移率の高い癌】

肺癌、乳癌、前立腺癌、腎癌、胃癌

【スクリーニング】

・骨シンチグラフィー

放射性薬剤の骨代謝亢進部位への集積像

腫瘍そのものでないため特異性に乏しい

・単純X線写真

骨濃度、骨構築

【診断確認】

_{CT MRI}

【確定診断】

組織細胞学的方法

➢

骨髄生検

骨梁、血管、脂肪細胞、細網繊維を含めた骨髄全体像の把握

➢

骨髄像

細胞像の所見

➢

クロットセクション

骨髄生検に準じる診断的価値を有する

癌の骨転移

(63)

(64)

癌の骨転移

胃癌

肺癌（上皮

）

(65)

症例１（末梢血液）

40～49歳女性 WBC RBC Hb Ht MCV MCH MCHC RDW PLT Reti /μl ×104_/μl g/dl % fl pg % ×104_/μl % 21,200 170 6.6 19.5 114.8 38.7 33.7 19.9 3.3 1.5 Seg Band Lymph Momo Eo Ba A-Ly Ebr 67.0 % 1.0% 10.0% 0.0% 1.0% 0.0% 0.5% 0.5（/100W） Meta Myelo Pro Blast 0.5 % 5.5% 0.5% 14.0% MG染色 P-O染色

(66)

顆粒球系％骨髄芽球 25.3 好中性前骨髄球 22.9 骨髄球 10.3 後骨髄球 5.2 桿状核球 7.4 分葉核球 20.0 好酸球未熟 1.9 成熟 1.3 好塩基球 0.6 小計 94.9 赤芽球系％巨赤芽球前赤芽球正赤芽球青染性 0.1 多染性 0.9 正染性小計 1.0

症例１（骨髄）

有核細胞数 242,000 /μl 巨核球数 7 /μl

(67)

FAB M2 : AML with t(8;21)(q22;q22)

形態学的特長芽球核形不整、著明な核小体を有するアウエル小体 _{短い（1～2μm）、長い（10μm）、幅広、束状など} バラエティーに富む成熟好中球核の形態異常、顆粒異常骨髄球～細胞質辺縁の顆粒が乏しく好塩基性に縁取られた細胞骨髄好酸球の増加 MPO 活性が強い NAP 活性が低値

(68)

WBC RBC Hb Ht MCV MCH MCHC RDW PLT MPV /μl ×104_/μl g/dl % fl pg % ×104_/μl 6,200 165 5.8 16.4 99.2 35.2 35.4 17.4 0.5 5.8

症例２（末梢血液）

30～39歳男性

(69)

症例２（骨髄）

有核細胞数 560,000 /μl 巨核球数＜7 /μl

P-O染色 MG染色

(70)

APL(AML with t(15;17)(q22;q11-22))

FAB M3

細胞径 _{大型（約20μm）} 核クロマチン構造緻密繊細核小体大複数くびれを持つ異常な形態細胞質比較的狭い好塩基性豊富な顆粒を持つ Auer小体（＋）顆粒球系％骨髄芽球 3.8 好中性前骨髄球 93.2 骨髄球 0.1 後骨髄球 0.0 桿状核球 0.1 分葉核球 0.1 好酸球未熟 0.0 成熟 0.0 好塩基球 0.0 小計 97.3 赤芽球系％巨赤芽球前赤芽球 0.6 正赤芽球青染性 0.0 多染性 0.0 正染性 0.0 小計 0.6 末梢血液％ Seg 1.0 Band Lymph 6.0 Mono 1.0 Eo Ba 3.0 Meta Myelo ProMyelo 89.0 Blast Erb 2.0(100 W)

(71)

症例３

有核細胞数 21,000 /μl 巨核球数 7 /μl WBC 2900 RBC 374万 Hb 11.1 Ht 32.9 MCV 88.0 MCH 29.8 MCHC 33.8 PLT 41000 LD 2584 Ferri 33444 尿β2MG 83763

(72)

症例３ EBウイルス感染症

（VAHS)

顆粒球系％骨髄芽球 1.0 好中性前骨髄球 1.0 骨髄球 7.7 後骨髄球 8.2 桿状核球 24.4 分葉核球 19.8 好酸球未熟 0.9 成熟 0.9 好塩基球 0.1 小計 64..0 赤芽球系％巨赤芽球前赤芽球 0.0 正赤芽球青染性 0.0 多染性 3.5 正染性 0.4 小計 3.9 その他％単球 8.5 リンパ球 11.0 形質細胞 0.5 マクロファージ 12.0 巨核球 0.1

(73)

HPSの発生機序

・サイトカインを介する機序・自己抗体を介する機序・免疫複合体を介する機序 Fcレセプター補体レセプター活性化した補体

(74)

血球貪食症候群の分類

１．遺伝性／一次性家族性血球貪食性リンパ組織球症（FHL) ２．反応性／二次性１）感染による（IAHS) ウイルス（VAHS) 細菌（BAHS) 真菌、リケッチア、原虫その他２）基礎疾患を有するHPS 悪性腫瘍（MAHS) 悪性リンパ腫（LAHS) 自己免疫疾患薬剤アレルギー３．移植後

(75)

HPSの診断基準

HPSの診断基準（二次性HPSを包括する診断基準 Imashuku S） １．臨床および検査値基準発熱持続_{（7日以上、ピーク38.5℃以上）} 血球減少末梢血で2系統以上の細胞の減少を認め、かつ骨髄低形成によらない。 Hb＜９g/dl、血小板＜1万/μl、好中球＜1,000/μl 高フェリチン血症および高LDH血症フェリチン：年齢相当正常値のmean＋３SD以上、通常＞1,000ng/ml LDH：年齢相当正常値のmean＋３SD以上、通常＞1,000U/ml ２．病理組織学的基準骨髄、脾臓、リンパ節に血球貪食像を認める。しばしば、成熟したまたは幼弱な大顆粒リンパ球（LGL）の増生を認める HPSの診断基準（成人HPSを包括する診断基準 Tsuda H） １．1週間以上持続する高熱２．原因不明で進行性の少なくとも2系統以上の血球減少３．骨髄中の成熟組織球の増加（有核細胞の３％以上、あるいは2,500細胞/μl以上で、著明な血球貪食像を伴う）あるいは肝臓、脾臓、リンパ節での血球貪食像を認める。＃HPSの診断には、上記項目をすべて満たすことが必須である。＃家族歴、誘因となる感染症、悪性腫瘍、免疫抑制状態の詳細な検索を必要とする

(76)

9%

4%

10% Collagen disease 22% Lymphoma-associated 42% Virus-associated virus-associated Lymphoma-associated

Collagen disease-associated Other infection-associated Unclassified or unknown Other malignancy-associated Primary HPS

適応疾患

約30分

これで解決！骨髄像検査

昭和大学江東豊洲病院

中村 揚介

骨髄とは・・・

• 海綿骨内の空間を占める部分をいい、造血機能を果たす。

• 骨盤（約40％）、脊椎、頭蓋・顔面骨、肋骨、胸骨、その他

• 赤色髄（細胞髄）と黄色髄（脂肪髄）からなる

• 成人で体重の約5％（平均2,600ｇ）

• 造血細胞と間質細胞を含む

【間質細胞】

間葉系幹細胞・骨芽細胞

線維芽細胞様細網細胞

脂肪細胞・血管内皮細胞

マクロファージ・破骨細胞

肥満細胞

正常骨髄における各細胞の占有率（健常人12名）

骨髄穿刺検査の目的

１．造血状態の検索

・ 造血の低下または亢進の有無

再生不良性貧血、真性多血症

・ 特定細胞の造血低下または亢進の有無

赤芽球癆

・ 異常な造血状態の有無

骨髄線維症、骨髄異形成症候群

２．異常細胞の検索

・ 血液造血器腫瘍細胞の有無（特徴・数量）

白血病、多発性骨髄腫

・ 悪性腫瘍の骨髄転移

癌、悪性リンパ腫

・ 非悪性腫瘍で出現する異常細胞の有無

血球貪食症候群、ゴーシェ、ニーマンピック

■上後腸骨棘付近

■胸骨

• 腸骨より細胞数が多い

• 厚さが1ｃｍしかない

• 特別な理由のある場合に限る

• 生検ができる

• 比較的安全

• 多量の採取が可能

• 細胞数が少ない

骨髄穿刺 －穿刺部位－

骨髄採取時のチェック

 穿刺部位の確認

 穿刺回数（状況）

 吸引スピード

 吸引量

 骨髄液の質

骨髄採取検体で行う検査

1. 骨髄有核細胞数、巨核球数

2. ミエロクリット

3. 骨髄像

4. 血小板生成能

5. 特殊染色

6. 細胞表面マーカー

7. 染色体

8. 遺伝子

9. 病理組織検査

10.細菌培養

骨髄有核細胞数・巨核球数

有核細胞数

15～25×10

/μl

巨核球数

50～150/μl

【基準参考値】

【測定方法】

マイクロピペット希釈算定法

有核細胞数

巨核球数

Türk液

950μl

990μl

骨髄液 （EDTA加）

50μl

10μl

希釈倍率

20倍

100倍

中村揚介

・造血の低下または亢進の有無

・特定細胞の造血低下または亢進の有無

・異常な造血状態の有無

・血液造血器腫瘍細胞の有無（特徴・数量）

・悪性腫瘍の骨髄転移

・非悪性腫瘍で出現する異常細胞の有無

骨髄穿刺－穿刺部位－

_15～25×10

_/μl

_50～150/μl

骨髄液（EDTA加）

_20倍

_100倍

_Burker-Turk

_{Fuchs-Rosenthal}

_{大きさおよびN/C比}