歯科治療の嫌いな子

歯科治療の嫌いな子

著者

森主 宜延

雑誌名

鹿児島大学歯学部紀要

巻

1

ページ

18-21

発行年

1981

別言語のタイトル

Dental Treatment and the Fearful Child Patient

鹿 歯 紀1:18∼21,1981.

歯 科 治 療 の 嫌 い な 子

森 主 宜 延 鹿 児島大学歯学部 予防歯科 学講座 は じ め に 現 在,日 本 の ウ 蝕 罹 患 人 口 は,罹 患 者 率 に して100 %で あ る 。 小 児 に お い て は3歳 時 点 で そ の 罹 患 者 率 は 約85%と,ほ と ん ど の 者 が 罹 患 し て い る 。 そ の 内,治 療 椅 子 に 乗 ら な け れ ば な ら な い 子 供 は,ウ 蝕 の コ ン ト ロ ー ル も 含 め て100%と 考 え られ,そ れ らの 子 供 す べ て が 歯 科 治 療 の 嫌 い な 子 で あ る 。 も し好 き な 子 が い た ら是 非 お 目 に か か りた い 。 歯 科 医 を 慕 っ て も歯 科 治 療 を 好 き な 子 は い な い 。 歯 科 治 療 の 嫌 い な 子 と は,非 常 に 健 常 な 状 態 で 発 育 し て い る 子 供 を 意 味 し,決 し て 特 別 な 子 供 を 意 味 し な い 。 し た が っ て 私 は,歯 科 治 療 を 好 き な 子 に 変 え る た め の 話 し を し ょ う と は 毛頭 考 え て い な い 。 歯 科 治 療 を 受 け る 際 生 ず る 刺 激 は,成 人 で さ え 耐 え が た い もの で あ る 。 病 院 の 臭 気,待 合 室 の ふ ん い き, 受 付 け の 小 窓,治 療 椅 子,マ ス ク に 隠 さ れ た 顔,エ ン ジ ン 音,器 具 の 光 沢,音,す べ て 人 に と っ て 心 地 よ い 刺 激 で は な い 。 ま し て や 治 療 す る 意 味 を 充 分 理 解 で き な い 小 児 に と っ て,人 体 の 一 部 を 削 り取 っ た り,穴 を 開 け た りす る行 為 は,直 感 的 に 敵 対 す べ き行 為 で あ り そ の 防 御 機 構 は 至 極 正 常 で あ る 。 こ の よ う な 刺 激 に 酔 い しれ る 子 供 が い た ら,そ れ こ そ 問 題 に な ろ う。 こ の よ う に 子 供 に 好 ま れ な い 状 況 を 前 提 と し て,お と な の 理 性 に 基 づ く必 要 性 か ら子 供 に 押 しつ け る 行 為 は,不 自 然 で あ る 。 そ の 不 自 然 さ か ら,術 者 あ る い は 術 を要 求 し た お と な と 子 供 と に 溝 が 生 じ 治 療 の 困 難 が 生 じ る 。 更 に,こ の 困 難 さ は 両 者 共 正 し い 行 動 の 衝 突 に よ る もの で あ り,いづ れ か 一 方 を責 め る こ と に よ り解 決 さ れ る 問 題 で は な い 。 あ え て 解 決 策 を求 め る な ら ば 治 療 せ ね ば な ら な く な っ た ウ蝕 に そ の 根 源 は あ る 。 し た が っ て 歯 科 治 療 の 嫌 い な 子 に 対 す る 抜 本 的 解 決 の 対 象 は,ウ 蝕 に あ る 。 そ れ も 治 療 行 為 を施 す ほ ど 進 行 し た ウ 蝕 で あ り,進 行 し た ウ 蝕 が 治 療 に 伴 う種 々 の 恐 怖 を乗 り込 え る こ と の で き な い 未 熟 な 年 令 で 起 っ て い る 点 で あ る 。 こ こ で 述 べ る"歯 科 治 療 の 嫌 い な 子"の 話 し は,あ く ま で も術 者 側 が 対 症 療 法 と し て 止 む 得 ず 執 ら ね ば な ら な い 処 置 に つ い て で あ り,原 因 に 対 す る 療 法 と し て は,あ く ま で も ウ 蝕 予 防 に あ る こ と を 心 して お き た い 。 "歯 科 治 療 の 嫌 い な 子"に 対 す る 治 療 の 考 え方 歯 科 治 療 を 嫌 う子 に 治 療 を強 要 す る に は,術 者 側 が 治 療 行 為 に 対 し て そ れ な り の 価 値 感 と柔 軟 な 姿 勢 を も つ こ と が 必 要 で あ る 。 昔 か ら乳 歯 を 軽 視 す る 表 現 に 「乳 歯 は ウ蝕 に な っ て も 萌 え 代 る か ら放 っ と い て も よ い 」 と い う た と え が あ る 。 確 しか に こ の 言 葉 に は 一 理 あ る が 乳 歯 の 役 割 を考 え る と そ う 簡 単 に 無 視 は 出 来 な い 。 乳 歯 は 永 久 歯 と 同 様 に,咀嚼に 大 き く貢 献 す る 器 官 で あ る 。 特 に 急 激 な 発 育 期 に あ る 乳 で は,そ の 役 割 は 一 層 高 い 。 更 に 正 し く咬 む 事 は,乳 歯 を 支 え る 組 織 全 体 の 発 育 に 無 縁 と は い え な い 。 又 顔 貌 を 構 成 す る 一 因 子 と して そ の 審 美 性 に 与 え る 影 響 は 強 く,小 児 で も 前 歯 の 黒 変 を気 に す る 子 供 は 多 い 。 加 え て 重 度 の ウ蝕 に よ る 痛 み の 解 除,そ れ に 伴 う全 身 へ の 影 響 を 考 え る と治 療 す る価 値 は 高 い 。 した が っ て 基 本 的 概 念 と し て は,治 療 の 嫌 い な 子 に 治 療 を 強 要 す る こ と は 止 む え な い 。 しか し,治 療 の 内 容 と な る と,ウ 蝕 は そ の 深 度 に よ り コ ン トロ ー ル か ら最

Dental Treatment and the Fearful Child Patient Takanobu MORINUSHI

図1機 能 と情 緒 の 発 達 終 的 治 療 へ と そ の 処 置 を 分 け る こ とが で き る 。 こ の 治 療 に 対 す る 段 階 分 け の 可 能 性 が,強 要 す る に し て も, 強 要 す る 刺 激 の 大 小 を選 択 で き,治 療 に 対 す る柔 軟 な 姿 勢 を術 者 が と る こ とが で き る 。 更 に こ の 姿 勢 か ら 生 ま れ る 時 間 的 ゆ と りが,嫌 い な 子 に 治 療 を 実 施 す る の に 最 も大 切 な ラ ポ ー ル 形 成 に 貢 献 す る 。 ウ 蝕 は,治 療 の 嫌 い な 子 で も最 終 的 に は 治 療 を 強 要 せ ね ば な ら な い 疾 患 で あ る が,そ の ウ 蝕 の 状 態 に よ り, そ の 対 応 を 変 化 さ せ 得 る 疾 患 で あ る こ と も,歯 科 治 療 の 嫌 い な 子 を 考 え る 上 で 重 要 な こ と で あ る 。 恐 怖 と は 歯 科 治 療 を 嫌 い,術 者 と の ラ ポ ー ル を 防 げ る 最 大 の 因 子 は 恐 怖 で あ る 。 恐 怖 は 動 物 な ら何 物 も所 有 し て い る 感 情 で あ る 。 こ の 発 生 に お け る 根 本 的 考 え 方 は 生 存 に 対 す る 維 持 機 構 で あ り,生 命 を 危 険 に す る 刺 激 に 対 す る 防 御 機 構 で あ る 。 し た が っ て 人 が 恐 怖 を い だ く こ と は 自 然 の 事 で あ る 。 こ の 恐 怖 に つ い て,Benjamin B. Wolmanは 次 の三 つ に 分 け て い る 。 (1)出 生 に よ っ て 生 ず る 恐 怖(生 得 的 恐 怖) (2)あ る年 令 で あ ら わ れ る 恐 怖(発 達 的 恐 怖) (3)外 傷 体 験 に よ る 恐 怖(体 験 的 恐 怖)で あ る 。 生 得 的 恐 怖 と は,生 ま れ も っ て 身 に つ け て い る 恐 怖 で,突 然 支 え を 失 っ た り,大 き な 音 に 対 し て の 恐 怖 で あ る 。 乳 児 か ら 幼 児 初 期 に お い て は こ の 生 得 的 恐 怖 は 強 い 。 こ の 恐 怖 は そ の 大 小 は 別 と し て 恐 怖 の 根 本 と し て 一 生 つ づ く。 歯 科 治 療 時 に こ の 恐 怖 を 与 え な い こ と は 原 則 で あ る 。 発 達 的 恐 怖 と は,生 理 的 発 達 に 基 づ き 発 現 す る 恐 怖 で あ る 。 し た が っ て こ の 恐 怖 は 年 令 に よ りそ の 対 象 は 変 化 す る 。 発 達 的 恐 怖 の 具 体 的 な 出 発 点 は 約7ヵ 月 児 よ り 見 ら れ る,人 見 知 り で あ る 。 母 親 と他 人 と の 識 別 能 の 発 達 と共 に 他 に 対 す る 理 解 力 の 欠 如 か ら 他 人 に 啓 怖 を示 す 。 更 に 発 達 的 恐 怖 は 体 験 的 恐 怖 と重 複 し,刺 激 に 対 す る 識 別,理 解,判 断 の 三 要 素 の 発 達 変 化 か ら 年 令 と共 に 複 雑 化 す る 。 具 体 的 に は,2歳 頃 か ら は 象 徴 的 思 考 の 発 現 と共 に,予 防 注 射 等 の 不 快 な 体 験 に よ り,注 射 を 実 施 し た 白衣 を ま と う術 者 に 対 して,不 特 定 の 恐 怖 を 示 す 。3歳 に な る と 自我 の 急 激 な 発 達 期 に 入 り,自 己 中 心 性 が 強 くな り,他 者 と の 間 に 良 好 な ラ ポ ー ル が 確 立 せ ず 衝 突 が 生 じ る 。4歳 に な る と 直 感 的 思 考 が 強 くな り,病 院 に 対 し,そ の 場 が 治 療 を す る 所 で あ る 理 解 は 存 在 す る もの の,痛 い こ と を され る 所 で あ る と い う直 感 的 反 応 が 強 く恐 怖 を 示 す 。5歳 以 後 に な る と,豊 か な 空 想 生 活 と種 々 の 体 験 と で,暗 が り, 動 物,外 傷 等 の 恐 怖 を 示 す 。 学 童 期 に 入 る と,集 団 に お け る 個 人 の 認 識 が 高 ま り,社 会 性 の 発 達,社 会 的 規 範 の 理 解 か ら,学 校,家 族,社 会 に 対 す る 恐 怖 が 生 じ る(図1,2参 照)。 歯 科 治 療 の 場 で は,対 象 と な る 小 児 の 年 令 層 は2歳 か ら思 春 期 に 至 り,そ の 発 達 程 度 に 基 づ い た 恐 怖 へ の 歯 科 的 対 応 は 非 常 に 複 雑 化 す る 。 しか し,歯 科 治 療 へ の 第 一 歩 で あ る 恐 怖 へ の 理 解 は,そ の 後 の 導 入 へ 決 定 的 に 作 用 す る た め 労 苦 を 惜 む 訳 に は い か な い 。

図2各 種 場 面 に 恐 怖 を 示 す 児 童 の 比 率(Jersild, A.T.) 歯 科 治 療 が 有 す る 恐 怖 は 上 記 し た 恐 怖 の す べ て を 網 羅 し て い る 。 生 得 的 恐 怖 と な る 突 然 の 音,光 等,発 達 的 恐 怖 と な る 。 医 者 自 身,注 射,光 っ た 器 具,直 感 的 思 考 に 基 づ く,病 院 の イ ン テ リ ア,自 我 の 発 達 か ら く る 子 供 に 対 す る 治 療 上 の 要 求 と の 対 立,社 会 的 恐 怖 と な る 男 児 へ の 屈 辱 等 で あ る 。 歯 科 治 療 を 嫌 い な 子 へ の 対 策 は,想 像 以 上 の お 互 い の 努 力 が 必 要 で あ り,お 互 の 理 解 に よ る 治 療 達 成 へ は 臨 床 的 に 遠 い 道 の り で あ る 。 歯 科 臨 床 に お け る 嫌 い な 子 へ の 対 策 以 上 述 べ て き た 恐 怖 に 対 し て 歯 科 臨 床 の 場 で 実 践 さ れ る 手 法 は 大 き く分 け て3通 りあ る 。 第1は,会 話 な ど含 む オ ー ラ ル ア プ ロ ー チ と ス キ ン シ ップ な ど 含 む ア ニ マ ル ア プ ロ ー チ に よ り,充 分 に 時 間 を か け,ラ ポ ー ル を確 立 し,お 互 い の 理 解 の 上 で 恐 怖 に 立 向 う手 法 で あ る 。 こ の 手 法 は 歯 科 治 療 を 学 習 の 1つ と 考 え,充 分 に 良好 な ラ ポ ー ル の 確 立 に の っ と り オ リエ ン テ ー シ ョ ン を重 ね,恐 怖 に 対 向 す る レ デ ィ ネ ス を 満 し 治 療 行 為 を学 び と らせ る こ と で あ る 。 私 の 経 験 に よ れ ば,こ の 手 法 に よ り,3歳 以 上 の 小 児 で は95 %以 上 の 者 が 良 好 な 歯 科 治 療 受 診 者 に 変 貌 で き る と確 信 し て い る 。 但 し こ の 手 法 は 時 間 と手 間 が か か る こ と は 言 う ま で も ま い 。 第2の 手 法 は,子 供 の 意 識 を 人 為 的 に コ ン トロ ー ル す る こ と に よ り,恐 怖 を 取 り出 し,治 療 を 全 う す る 手 法 で あ る 。 こ の 手 法 に は,意 識 コ ン ト ロ ー ル の 強 い 順 に,全 身 麻 酔,鎮 静 法,少 し 特 殊 な も の と し て 催 眠 術 が あ る 。 全 身 麻 酔 とは,全 面 的 に 子 供 の 意 識 を 人 為 的 に コ ン トロ ー ル す る こ とで,治 療 時,子 供 は 歯 科 治 療 行 為 に 対 す る 認 識 は 全 くな い 。 知 る の は 結 果 の み で あ る 。 鎮 静 法 とは,意 識 存 在 下 で 恐 怖 に 対 す る 反 応 を 弱 め る 手 法 で ある 。当 然,子 供 は 治 療 行 為 に 対 す る 認 識は 存 在 す る 。 こ れ ら の 手 法 は,特 殊 な 器 械 類 を 使 用 す る 為 費 用 が か か る と と も に,管 理 が 重 要 で あ る 。 又 意 識 下 で な い事 自体 に も 問 題 が あ る 。 第3の 手 法 は,術 者 側 か ら与 え る 恐 怖 刺 激 を 縮 少 す る た め,治 療 環 境 の 改 善,治 療 器 具 の 改 善 に よ る 手 法 で あ る 。 治 療 環 境 の 改 善 に は,イ ン テ リア の 問 題,治 療 中 の 音 楽 等 が あ る 。 治 療 器 具 の 改 善 に は,音 の 少 な い 切 削 器 具,治 療 し な い で 進 行 停 止 に よ る ウ 蝕 管 理 に 役 立 つ 薬 剤 の 開 発 等 が あ る(図3)。 以 上3手 法 の 内,私 は,子 供 の 歯 科 治 療 の 真 の 目的 が,健 康 教 育 へ の 動 機 付 け の1手 段 で あ る こ とか ら, 第1の 手 法 が 最 適 と考 え て い る 。 但 し,健 常 者 に 対 し て の 判 断 で あ り,心 障 者 の 内,第1の 手 法 が 導 入 で き な い こ と が 明 らか な 者 に 対 し て は 別 で あ る 。 以 上 述 べ て き た 対 応 は,来 院 後 歯 科 医 院 に お け る 行

図3チ ャ イ ル ドマ ネ ー ジ メ ン ト手 法 A.小 児 の 意 識 の 人 為 的 コ ン トロ ー ル B.ラ ポ ー ル,オ リエ ン テ ー シ ョ ン に よ る 手 法 C.治 療 環 境 手 段 の 改 善 為 で あ る が,治 療 に 対 す る 恐 怖 は 来 院 し て か ら起 る と は か ぎ ら な い 。 来 院 前 に,子 供 の 生 活 環 境 の 中 で 培 か わ れ た 恐 怖 不 安 は 来 院 時 の 恐 怖 を決 定 づ け る ほ ど 大 き な 要 因 に な る こ とが あ る 。 図4に 示 し た よ うに,一 度 も 来 院 経 験 の な い 子 供 が,絵 画 に よ る 恐 怖 診 断 で,す で に 歯 科 治 療 に 対 し て 大 き な 恐 怖 を示 し て い る こ と は 日常 的 に あ る 。 こ の 恐 怖 は,1つ は,自 か ら心 な ら ず も 歯 科 医 療 に 類 似 し た 行 為 を受 け た こ と に よ る 体 験 的 恐 怖 で,1つ は,子 供 の 生 活 環 境 を取 り囲 む 人 々 の 歯 科 医 療 体 験 か ら 得 た 恐 怖 の 伝 播 で あ る 。 こ の 恐 怖 は 具 体 的 に,躾 の 手 段 と して 用 い ら れ る 歯 科 医 の 悪 い 印 象, 母 親 に 伴 って い った 歯 科 医 院 の 雰 囲 気,母 親 の 歯 科 治 療 後 の 態 度,兄 姉 の 歯 科 治 療 の 恐 怖 に 対 処 し た 自慢 話 し 等 が あ る 。 母 親 か ら 子 へ,子 が 親 に な り 又 子 へ,代 々 歯 科 治 療 へ の 恐 怖 は 受 け つ が れ 増 幅 さ れ る 。 こ の よ う な 恐 怖 不 安 を 断 ち 切 る に は,消 極 的 で あ る が,子 供 を 取 り囲 む 人 々 に 次 の よ う な 指 導 を行 な う こ と に よ り解 決 を 計 る 。 (1)母,兄 姉 共 自 分 の 体 験 を一 切 語 ら な い こ と。 又 見 せ な い こ と 。 (2)躾 の 手 段 と し て 歯 科 治 療 を 利 用 し な い こ と。 (3)場 当 り的 に 子 供 の 恐 怖 を 取 りの ぞ く為 母 親 は, 子 供 に ウ ソ を つ か な い こ と 。 で あ る 。 図4歯 科 治 療 の イ メ ー ジ こ の 絵 は 歯 科 医 に 出 合 う 以 前 に か か れ た も の で,治 療 経 験 の あ る 兄 に よ り 恐 怖 の 伝 達 が な さ れ た と 考 え ら れ る 。 ※ こ の ホ ッ ク は 恐 怖 を 意 味 す る 。

(Ekhenbaum, I.W.:J. of Dentistry for Child. 1971よ り) こ れ ら は,恐 怖 不 安 を 家 庭 内 か ら減 少 させ る と 共 に 母 親,兄 姉 に 口 腔 保 健 を 考 え て い た だ く切 掛 に も な り 有 効 で あ る 。 ま と め こ の よ うに 歯 科 医 は 導 入 だ け で も計 り知 れ な い 心 配 り を 子 供 の 歯 科 治 療 に 行 な わ な け れ ば な ら ず,実 際 の 治 療,治 療 後 の フ ォ ロ ー を 含 め た ら考 え た だ け で 気 が 重 い 。 ま して や,対 象 児 を取 り 囲 む,兄 姉,両 親 へ の 教 育 的 配 慮 を 考 え る と,今 ま で 述 べ て き た こ と は 理 想 論 の 域 に 達 す る 。 現 実 に,日 本 の 歯 科 医 療 を 担 う 開 業 医 院 に 歯 科 治 療 の 嫌 い な 子 を 委 ね る と し た ら,患 者 数 と術 者 の 能 力 の 不 均 衡 か ら 身 を す りへ ら し て い る 歯 科 医 に 小 児 の 心 を 充 分 気 遣 っ た 治 療 を 期 待 す る の は 酷 で 否,不 可 能 と い っ て よ い 。 歯 科 治 療 の 嫌 い な 子 の 効 果 的 対 策 は ウ 蝕 予 防 し か な い 。 現 在 知 り得 る 予 防 知 識,手 段,そ し て 歯 科 公 衆 衛 生 シ ス テ ム か ら,実 際 に 満 足 い く レ ベ ル で 実 践 さ れ た な ら,嫌 い な 子 を 作 る 状 況 は 著 し く減 少 す る に ち が い な い o