近年，日本は65歳以上の高齢者が人口の21％を超え，
超高齢社会へと突入した．今後もこの傾向は継続される 見通しとなっている1）．患者1人当たりが有する全身疾 患数は増えており，高齢者の増加はそのまま有病者の増 加を意味している2，3）．また，高齢者の歯科外来患者は増 加傾向にあり，個々の合併疾患もより重篤になる傾向に ある4）．それに伴い歯科治療時に偶発症の発生する危険 は非常に高いと言える5〜8）．さらに，抗血小板薬・抗凝 固薬の服用9〜14），ビスホスホネート系製剤服用15〜17）など も高齢患者の歯科医療時の留意点にあげられている．こ のような背景の中，病院歯科では従来の口腔外科的疾患 や全身管理を要する患者の歯科医療だけではなく，要介 護高齢患者の観血的処置や口腔リハビリテーションも増 加しており，今後さらに地域の医科・歯科診療所との連 携を深め，地域歯科医療の中核としてその機能を果たす ことが求められている．
2005年，（社）日本補綴歯科学会は歯科補綴治療の診 療ガイドラインとして症型分類を策定した18）．この中で 症型分類I-2 「身体社会的条件」は，身体的条件と社会 的条件の 20項目を4段階に判別し，歯科医療の難易度 を簡便に評価することを目的に作成された．しかし，各
項目の頻度・重篤度・項目間の影響や高齢者特有の生活 習慣，社会的背景が歯科医療の難易度に及ぼす影響につ いては明らかではない．
本研究では高齢患者が抱える様々な背景の中から高齢 者歯科医療の際に配慮を必要とする項目の抽出を目的と して，高齢歯科初診患者の有する全身疾患の重篤度，高 齢者特有の生活習慣，社会的背景，服用薬剤に関する実 態調査を実施し，高齢者歯科医療の難易度（危険性）と の関連性について検討した．
方 法
調査対象者は本学歯科病院高齢者歯科の外来に初診で
来院した65 歳以上の高齢者 167 名（男性：63名，女性：
104名，平均年齢：79.3±6.6歳）とした．研究を行う にあたり，対象者またはその介護者に対して，研究の目 的，方法，期待される成果について口頭と文書にて説明 し，同意を得た．調査期間は平成 18 年 4 月から平成 22 年 3 月までとした．
調査は同一の歯科医師が，本学歯科病院の問診票（Fig.
1）による聞き取り調査を行い，（社）日本補綴歯科学会
が作成した症型分類 I-2 「身体社会的条件」の評価表 昭和大学歯学部高齢者歯科学教室（主任：佐藤裕二教授）
（2011年2月28日受付；2011年4月20日掲載決定）
原 著
病院歯科における高齢者歯科医療の 難易度評価関連因子の検討
山口 麻子，北 川 昇，佐藤 裕二，桑澤 実希 今井 智子
要旨：超高齢社会を迎えた日本では，高齢者の有する全身疾患，加齢変化に対応した高齢者歯科医療が 求められている．しかし，高齢歯科患者の有する全身疾患の重篤度, 特有の生活習慣，社会的背景が高齢者 歯科医療の難易度に及ぼす影響は明らかではない．そこで，高齢者歯科医療の難易度を評価する際に影響 を及ぼす項目の抽出を目的として，本学歯科病院高齢者歯科を受診した65歳以上の患者167名に全身疾患 の重篤度，特有の生活習慣，社会的背景，服用薬剤に関する実態調査を実施し，高齢者歯科医療の難易度 評価との関連性を検討した．その結果，対象者の82％ が複数の全身疾患を有していた．74％が高血圧症,
心疾患, 脳血管障害のいずれかであり，降圧剤，または抗凝固薬・抗血小板薬を服用していた．また，悪性
腫瘍，視力障害，聴力障害，睡眠障害，骨粗鬆症の頻度も多いことが明らかになった．さらに，多重ロジ ステック回帰分析の結果，糖尿病，心疾患，肝炎，認知症，通院の5項目が高齢者歯科医療の難易度評価 と関係していた．以上の結果から，高齢者の全身疾患の重篤度,特有の生活習慣，社会的背景のうち，糖尿 病，心疾患，肝炎，認知症，通院が高齢者歯科医療の難易度評価に大きな影響をおよぼすことが示唆された．
（Fig. 2）を用いて，全身疾患の重篤度，生活習慣・社会 的背景と服用薬剤について評価した．
対象者全員を問題なし群（歯科治療難易度level 1）と 問題あり群（歯科治療難易度level 2，3，4のいずれか）
に分け，各項目の該当者の割合を算出した．さらに各項
目と治療の難易度をχ2 検定を用いて解析し，危険率が 5％未満を有意とした．次いで，総合評価としての歯科 治療難易度「要注意 ・ 危険」を目的変数とし，有意であっ た項目を説明変数とし，多重ロジスティック回帰分析を 行い，危険率1％未満において高齢者歯科医療の難易度 Fig. 1 Questionnaire.
評価に影響を及ぼす項目の抽出を行った．統計学的分析 にはWindows 日本語版 SPSS （Ver. 19）を用いた．なお，
本研究は昭和大学歯学部・医の倫理委員会の承認を受け て行った（承認番号：第2011-005号）．
結 果 1．医療面接の結果
1）概要
対象者の概要をTable 1に示す．
167名の男女比は3：5（男性：63名，女性：104名）
であった．全身疾患が全くなかったのは7名で全体の4％
Fig. 2 Examination of physical and sociological conditions.
Table 1 Overview of the subjects.
Total Gender
Men Women
Old （Non-morbidity） 38 （2） 17 （0） 21 （2）
Very old（Non-morbidity） 129 （5） 46 （2） 83 （3）
Total （Non-morbidity） 167 （7） 63 （2） 104 （5）
Mean age 79.3±6.6 78.3±6.6 80.1±6.7
だった．平均年齢は79.3±6.6歳（男性：79.3±6.6歳，
女性：80.1±6.7歳）であり，そのうち前期高齢者は 23
％（男性：17名，女性：21名） 後期高齢者は77％（男性： 46名，女性：83名）であった．紹介による来院は6％（11 名，医科：6名，歯科診療所：2名，介護療養施設：3名）
であった．
2）全身疾患の重篤度とその割合
全身疾患を有する身体社会的条件の各項目に該当する 割合をTable 2に示す．
重篤度「危険」は糖尿病，アレルギー，腎疾患，認知 症，身体機能，通院で見られた．アレルギーの該当者は すべてアナフィラキシーショック経験者であった．
全身疾患が全くない対象者は4％（7名），全身疾患が 1種類の対象者は14％ （23名） であり，対象者の82％（137 名）が複数の全身疾患を有していた．全身疾患別の対象 Table 2 Proportions of subjects corresponding to the items.
Item Level 1 Level 2 Level 3 Level 4
（Consideration needed）（Caution needed） （Risky）
Age 23 77
Diabetes mellitus 78 15 4 3
Cerebrovascular disorder 89 6 5 0
Hypertension 41 57 2 0
Heart disease 62 4 34 0
Respiratory disease 87 12 1 0
Hepatitis 91 8 1 0
Gastroenteropathy 70 29 1
Kidney disease 92 5 2 1
Hematologic disease 97 2 1 0
Allergy 83 6 3 8
AIDS 99 1 0 0
Dementia （cognitive impairment） 87 8 4 1
Oral dyskinesia 98 1 0 0
Taking steroids 96 1 4
Smoking 89 10 1
Drinking/Drug dependency 98 2 3 0
Other diseases 35 52 13 0
Physical function 87 2 8 3
Ambulatory condition 88 11 0 1
General assessment 5 45 49 1
（％）
Table 3 Proportions of the severity of systemic diseases.
Item Safe （％） Not safe （％）
Level 1 Level 2＋3＋4
Hypertension 41 59
Heart disease 62 38
Gastroenteropathy 70 30
Diabetes mellitus 77 22
Allergy 83 17
Respiratory disease 87 13
Dementia
（cognitive impairment） 87 13
Cerebrovascular disorder 89 11
Hepatitis 91 9
Kidney disease 92 8
Taking steroids 96 4
Hematologic disease 97 3
Oral dyskinesia 98 2
AIDS 99 1
Other diseases 35 65
Table 4 Other diseases.
Other diseases Concordance rate
（％）
Sleep disorder 14
Malignant tumor/ 13
Sequelae of malignant tumor
Dyslipidemia 11
Visual disorder 10
Auditory disorder 8
Osteoporosis 8
Patellar deformity 6
Autonomic dystonia 5
Table 5 Other diseases （2％ or less）. Femoral-head replacement
Sjögrenʼs syndrome Meniereʼs disease Collagen diseases Hernia
Spinal stenosis Myelitis sequelae Abuse or traumatic injury
者に占める割合をTable 3に示す．重篤度の「要配慮」「要 注意」「危険」の合計の割合が高い順に高血圧症59％，
心疾患38％，胃腸疾患30％，糖尿病22％，アレルギー
17％，呼吸器疾患，認知症 13％，脳血管障害11％，肝
炎9％，腎疾患，8 ％ であった．オーラルディスキネジア，
ステロイド服用, 血液疾患，AIDSは5 ％ 以下であった．
問題あり群が問題なし群を上回ったのは，「年齢」，「高 血圧」，「その他の疾患」の3項目だけであったが，総合
評価では95％が問題ありとなった．
3）その他の疾患
症型分類I-2 「身体社会的条件」の評価表において「そ の他の疾患」と分類される疾患は16疾患あり対象者の 65％にみられた．そのうち，5％以上を占めた疾患名と
割合をTable 4に，2％ 以下の疾患名をTable 5に示す．
4）全身疾患の併発の割合
全身疾患を有する160名のうち，全身疾患が1種類で あったのは14％ （23名）だけであった．高血圧症と心 疾患について他の疾患との併発の割合をTable 6に示す．
Table 6 Complications of systemic diseases.
Primary disease Concordance rate Sub-disease Concordance rate
（％） （％）
Hypertension 59 Heart disease 22
Diabetes mellitus 18
Respiratory disease 7
Hepatitis 5
Kidney disease 4
Cerebrovascular disorder 2
Heart disease 38 Diabetes mellitus 7
Respiratory disease 6
Cerebrovascular disorder 5
Kidney disease 5
Table 7 Medications.
Type of drug Percentage （％） Disease
Hypotensive 59 Hypertension
Anticoagulant/Antiplatelet agent 36 Heart disease, kidney disease, cerebrovascular disorder, hepatitis Gastrointestinal drug 19 Gastric ulcer, constipation
Hyphotic/Tranquilizer 15 Sleep disorder
Statin drug 8 Dyslipidemia
Bisphosphonate 8 Malignant tumor, osteoporosis
Hormone 4 Prostate cancer, breast cancer
Anti-inflammatory drug 3 Joint pain
Insulin injection 2 Diabetes mellitus
Steroid drug 2 Asthma, rheumatism
Bronchodilator 2 Obstructive lung disease
Table 8 Comparison of morbidity between the national average and subjects Ministry of Health, Labour and Welfare
（October 01. 2009）.
Item Total population Total population 65
years old or more Subjects Ratio of subjects to total popu- lation 65 years old or more
（％） （％）
Hypertension 6.2 19.3 59.3 3.1
Heart disease 1.2 6.5 37.7 5.8
Diabetes mellitus 1.9 5.0 21.6 4.3
Cerebrovascular disorder 1.0 3.9 11.4 2.9
Respiratory disease 2.6 3.2 13.2 4.1
Gastroenteropathy 0.9 2.2 29.9 13.6
Kidney disease 0.3 0.8 7.8 9.8
Hepatitis 0.2 0.5 9.0 18.0
Hematologic disease 0.2 0.2 3.0 15.0
5）対象者の服用薬剤
服用薬剤の内訳をTable 7に示す．薬剤の種類は11 種類あった．
6）対象者，全人口および高齢者の主な疾患の罹患率 本研究の対象者と全人口および高齢者の主な疾患の罹 患率をTable 8に示す．
2．統計学的分析 1）χ2 検定
心疾患，肝炎，腎疾患，認知症，身体機能，通院の6 項目で有意差が認められた（p＜0.05）（Table 9）．
2）歯科治療の際に問題となる項目の選定
χ2検定の結果，有意差の認められた項目のうちロジ ステック回帰分析の結果， 糖尿病，心疾患， 肝炎，認知症，
通院の5項目が有意な説明変数として採択された（p＜
0.01）．Table 10に示す．
考 察
病院歯科には高次医療機関として有病者を診る義務 があり，また今回の調査の結果からも有病者率は高い
（Table 8）．しかし，今後も増加が予測される高齢患者 および有病者を，全身管理，専門性，環境面（設備・治 療時間）が整っているからという理由だけで病院歯科で 対応することは困難であり尾口の報告7）にあるように高 次医療機関への患者紹介基準に則り，一般開業医の範囲 でできること，専門医や設備の整った施設でないとでき ないことの判断ができる力を養うことが重要と考える．
小島19）は歯科医師が高齢者の歯科医療に入る前に精通 すべき項目についてあげ，高齢者を対象とする限りは，
内科的知識なしに質の高い全人的歯科医療を行うことは できないと述べている．大渡4）と金子5）は，初診時の医 療面接における全身状態の把握，生活習慣，社会的・心 理的背景，服薬歴の聴取は高齢者の歯科医療時の偶発症 の予測と回避に最も重要であると述べている．高齢の歯 科外来患者で把握をしておくべき全身疾患として，循環 器疾患（高血圧症・心疾患），呼吸器疾患，代謝栄養疾 患（糖尿病：1型・2型），肝疾患（肝硬変・肝細胞癌・
C型肝炎），腎疾患，神経疾患（脳血管障害），血液疾患 をあげている．また，角田20）は歯科医療が全身に与え る影響として，ストレスによる不測の事態（疼痛性ショッ ク，過換気気症候群，血圧変動），アレルギー反応（即 時型・遅延型），その他（感染症・術後出血）の3点を あげている．
今回の聞き取り調査の結果，総合評価では対象者の
95％ が身体社会的条件で問題ありとなった．重篤度「危
険」に該当する患者は糖尿病,アレルギー（Table 2），
腎疾患，認知症，身体機能，通院で見られた．これらの 対象者および介護者は全身管理，専門性，環境面（治療 設備・治療時間）を考慮し，紹介ではなく自ら病院歯科 を選択しての来院であった．
身体的条件16項目の中で問題あり群が問題なし群を 上回ったのは，「年齢」「高血圧」，「その他の疾患」の3 項目であった．「その他の疾患」は16疾患あった（Table 4，
Table 9 Statistical analysis （chi-square test） between each item and the possibility of having accidents during dental treatment.
Item Significance
Age 0.966
Diabetes mellitus 0.066
Cerebrovascular disorder 0.093
Hypertension 0.313
Heart disease 0.001＊
Respiratory disease 0.179
Hepatitis 0.016＊
Gastroenteropathy 0.335
Kidney disease 0.046＊
Hematologic disease 0.108
Allergy 0.972
AIDS 0.503
Dementia (cognitive impairment） 0.001＊
Oral dyskinesia 0.125
Taking steroids 0.507
Smoking 0.305
Drinking/Drug dependency 0.251
Other disease 0.093
Physical function 0.001＊
Ambulatory condition 0.001＊
＊p＜0.05
Table 10 Factors affecting the difficulty of providing geriatric dental care extracted using multiple logistic regression analysis.
Item Presumption
coefficient Standard error Wald statistic Significance Odds
Dementia 3.881 1.145 11.490 0.001 48.485
Ambulatory condition 3.255 0.887 13.469 0.000 25.919
Heart disease 2.791 0.497 31.575 0.000 16.292
Hepatitis 2.745 0.781 12.355 0.000 15.571
Diabetes mellitus 1.529 0.558 7.505 0.006 4.615
5）．この16疾患の中には医科受療率の増加している高 齢者特有の疾患21）や加齢とともに重症化し合併症を併 発する可能性が考えられる疾患22）が含まれており，高 齢者歯科医療の難易度評価に影響を及ぼす項目としての 検討が必要であると考える．
病院歯科に来院する初診患者では年齢の増加に伴い全 身疾患を有する割合が増加する傾向があり，高齢者にお いては，有病者の約半数が循環器系の疾患の高血圧症で あり，ついで消化器疾患，代謝性疾患の糖尿病の順に頻 度が高い傾向があることが明らかになっている23，24）．本 研究においても同様の結果（Table 6）が得られている．
高血圧症，狭心症，心筋梗塞，不整脈や脳梗塞などは糖 尿病や脂質異常症（高脂血症）との合併症の可能性があ るため，来院経路が医科からの紹介でない場合には，処 置前に全身状態の把握のために医科への対診・照会が必 須であると考える．
これまで，糖尿病の患者はう蝕や歯周病になりやす く，易感染性であり，重症化しやすいことが問題であっ たが，近年，歯周病は糖尿病の第6番目の合併症といわ れ，糖尿病と歯周病の関連が明らかにされつつある．口 腔内の慢性感染によりインシュリン抵抗性が上がり，糖 尿病のコントロールが不良になり，合併症の発症率が高 くなるとの調査報告25〜28）が出された．また，脂肪細胞 から分泌されるアディポカインのいくつかが歯周病の局 所で分泌されている炎症性サイトカインである腫瘍壊 死因子（TNF-α）やインターロイキン6（IL-6）と同一 であることから，歯周病がメタボリックシンドロームや 肥満，2型糖尿病に及ぼす影響も報告29）されている．今 回の結果では対象者の22％ が糖尿病を有し，そのうち
の約15％が糖尿病の合併症の症状のため通院困難，約
20％がいずれ通院困難になると予測された．今後は歯周 病の評価や治療を医科と連携して行い，網膜症や腎障害，
神経障害などの合併症を防ぐことも歯科医療の役割と考 える．
今回の調査で肝炎は対象者の9％ にみられ，いずれも C型肝炎であった．またわが国では高齢者におけるC 型肝炎抗体陽性率が高く30）野村らの報告31）によると高 齢の歯科外来患者における調査ではC型肝炎抗体陽性
率は約14％と高率であった．高齢の歯科外来患者では
潜在的なC型肝炎ウイルスキャリアが多いことを考慮 し，医療従事者の保護だけでなく，患者間あるいは医療 従事者を介した感染防止にも考慮したスタンダードプリ コーション32）を厳密に適用する必要があると考える．
栗原33）と米山34）は超高齢社会と高齢者，要介護高齢 者の歯科医療の現状と将来展望として，歯科医師は外来，
入院，在宅での歯科医療に加えて，終末期医療まで担う
ことを求められていることと，リハビリテーション医学 としての口腔健康管理，口腔ケアの重要性を述べている．
要介護高齢者の歯科受診を妨げる要因については過去 に多数の報告があり，患者側の要因35〜39），家族・介護 者側の要因35〜39），医療従事者側の要因36〜38）に大別され る．要因として，患者自身および介護者の口腔内に対す る関心・意識の低さ，社会的経済的要因，合併する全身 疾患による歯科治療の制限，歯科医療に対する恐れやあ きらめ，アクセシビリティの問題による歯科医療受診機 会の困難性，歯科医師の高齢患者に対する知識の乏し さ，介護業務の少ない歯科医療界における医療基盤整備 の必要性や地域格差の存在などが指摘されている．今回 の聞き取り調査の結果でも対象者の11％が通院に問題 があった．また身体機能，通院に配慮が必要という総合 評価になった対象者はすべて，認知症もしくは全身疾患 による後遺症を有する要介護高齢者であった．また，身 体的条件で認知症を有する患者は，身体機能，通院のど ちらかまたは両方に配慮が必要という結果になった．
今後このような背景を有する患者は増加することが予 測され，単独で通院可能な高齢者の歯科医療よりも，苦 慮することが少なくないことが考えられる．例えば，臨 床面では身体機能の変化による診療・ケア・リハビリテー ションの中断や診療方針・目標の見直しなどがあげられ る．また環境面では診療台までの誘導，診療時間，診療 中の体幹保持，誤飲・誤嚥，患者と付き添いの方との社 会的条件などの点で，最善の注意，配慮，準備が欠かせ ないと考える．
本研究では，「服用薬剤」を聴取またお薬手帳から調 査をした（Table 7）．有病率の高い対象者では服用薬剤 も多い傾向にあった。服用薬剤の聴取は，一瀬らの報 告40）にあるように，患者の全身状態を把握するために 有益であると同時に治療計画時の医療連携を潤滑に行う ために重要であると考える．さらに，患者が口腔乾燥症，
味覚障害，口内痛を訴える場合，長期間の多剤投薬41）
による可能性があり考慮が必要である．
多重ロジステック回帰分析の結果，糖尿病，心疾患，
肝炎，認知症，通院の5項目が高齢者歯科医療の難易度 評価と関係していた．
以上の結果から，高齢者の全身疾患の重篤度,高齢者 特有の生活習慣，社会的背景のうち，糖尿病，心疾患，
肝炎，認知症，通院が高齢者歯科医療の難易度評価に大 きな影響をおよぼすことが示唆された．
高齢者歯科医療の安全性の向上のために，歯科医師は 内科的知識を高め，患者ごとに異なる歯科医療難易度を 初診時に予測，評価を行ってから治療に進むことは必須 である．また超高齢社会に伴い，全身疾患を有する高齢
者が増加している今日，全身疾患を有しているからとい う理由だけで，全身管理の行える歯科医療機関に紹介ま たは受診するのでは，歯科医療は立ちゆかなくなってき ている．一方，安易な歯科医療は医療事故の原因となる．
患者のみならず，医療連携，医療資源の適正配分のため にも，今後さらに高齢者歯科医療の難易度に関連する項 目を抽出し，総合的な難易度評価を数値化し，歯科医師 の経験に左右されない客観的で簡便かつ信頼度の高い，
高齢者歯科医療の難易度評価と問診票の確立が必要であ ると考える．
謝 辞
本稿を締め括るにあたり，ご協力をいただきました対 象者各位に深甚なる感謝の意を表します．あわせて，始 終適切なご助言，ご援助をいただきました本学歯学部高 齢者歯科学教室の先生方に心より厚く御礼申し上げま す．
本研究の一部は平成20年〜21年度科学研究費補助金・ 基盤研究（C），課題番号20592468の補助によって行わ れた．
本論文の要旨の一部は第20回（社）日本老年歯科医 学会総会・学術大会（2009年6月18〜20日，横浜），
第30回昭和歯学会例会（2010年12月4日，東京）に おいて発表した．
文 献
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Factors Relating to the Difficulty of Providing Geriatric Dental Care in Dental Hospitals
Asako Yamaguchi, Noboru Kit agawa, Yuji Sat o, Miki Kuwazawa and Tomoko Imai
Department of Geriatric Dentistry, Showa University School of Dentistry 2 1 1 Kitasenzoku, Ohta-ku, Tokyo, 145 8515 Japan
（Received February 28, 2011；Accepted for publication April 20, 2011）
Abstract：Objectives In the aging society of Japan, geriatric dental care for patients with systemic diseases and changes due to age is needed. The effects of systemic diseases, and the lifestyle and social background of elderly patients on the difficulty level of providing geriatric dental care are unknown.
Methods
We conducted a survey of 167 elderly individuals （65 years old or older） who visited the Department of Geriatric Dentistry, Showa University Dental Hospital, and asked them about the severity of systemic diseases, lifestyle, social background and medications in order to determine items affecting the difficulty level of providing geriatric dental treatment.
Results
Of the 167 subjects, 137 （82％） had multiple systemic diseases. Individuals with hypertension, heart disorder or cerebrovascular disorders accounted for 74％. These individuals were taking antihypertensives, anticoagulants or antiplatelet agents. The incidences of malignant tumors, visual impairment, auditory disorders and osteoporosis were also high.
Discussion
Multiple logistic regression analysis, showed that diabetes, heart disorder, hepatitis, dementia and ambulatory conditions in the severe level of systemic diseases, daily habits and social background of the elderly had strong effects on the evaluation of the difficulty level of providing geriatric dental treatment.
Key words： geriatric dental care, medical interview, severity of systemic diseases, lifestyle, social background.
