在宅歯科医療の概論と実践

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臨床講座

在宅歯科医療の概論と実践

山口麻子，佐藤裕二，北川昇，桑澤実希

An Outline and Practice of Home Dental Care

Asako YAMAGUCHI, Yuji SATO, Noboru KITAGAWA and Miki KUWAZAWA Department of Geriatric Dentistry, Showa University School of Dentistry

昭和大学歯学部高齢者歯科学講座（2012年12月18日受理）

臨床のポイント

日本は急増する高齢者に対する医療施策として，1986年から在宅医療を積極的に推進してきた．1992年には医療法を改定し，居宅（自宅）は「医療提供の場」と位置づけられた．老年人口割合（高齢化率）が24％を超えた今日，在宅医療は「外来」「入院」に次ぐ「第3の医療」

として超高齢社会になくてはならないシステムとなった．これに伴い，在宅歯科医療を利用する患者も増加し，全身疾患や口腔機能障害の重篤度により，求められるニーズも多様化している．

本稿では，在宅歯科医療の概論と患者のニーズへの対応法について述べる．

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図1

図2

図3

図5

図4

図6

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図1 当講座の在宅歯科医療におけるニーズの割合

図2 生活の場と訪問器材

図3 ポータブルエンジン：右側のポータブルエンジンは，白衣のポケットに収まり，5倍速のハンドピース使用可．

図4 ケア用品：紙コップ，ガーゼ，パルスオキシメータ，保湿剤，スポンジブラシ，歯ブラシ，タフトブラシ，歯間ブラシ，聴診器

図5，図6 診療環境の構築：診療姿勢の確保は，リクライニング車椅子や車椅子用ヘッドレストで行う．術野の採光は，LEDライトで確保する．拒否や不随意運動により体幹保持困難な場合は，手足の抑制が必要な場合もある．

図7 紙コップの工夫：紙コップが，鼻にぶつからないように切れ込みを入れると，術者は，患者が口に含む水分量を直視，調節でき，安全である．

図8 パルスオキシメータ：診療中の脈拍，血中酸素飽和度のモニタリングを行う．

図9 高次医療機関との連携：施設・居宅が，診療環境として適切ではない場合には，歯科病院に搬送して診療する．

本症例は，重度認知症患者に，静脈内鎮静法下でのデンタル撮影および抜歯術を施行．

図10 歯科衛生士によるケア：口腔衛生，口腔機能，口腔環境の3つの要素から成り立つ．日常的なケアの問題点を，

患者・介護者と連携を図り改善し，専門的口腔ケアを提供する．

図11 リハビリテーション：胃瘻増設の状態であっても，摂食・嚥下リハビリテーションや経口摂取の可能性を検討することが大切だと，認識がされるようになった．

図12 スポンジブラシの活用：柄からスポンジが抜けないことの確認が必須である．保湿剤の塗布，舌・粘膜・歯に付着する舌苔・痰・剥離組織・プラークの除去と清掃，口腔機能訓練やマッサージに使用．

図7

図9

図11 図12

図10 図8

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はじめに

居宅（施設）における歯科診療は体系としては「在宅歯科医療」に属し，大別して「往診（緊急訪問）」と「歯科訪問診療（定期訪問）」に分けられる（表1）．

対象者は「通院が困難な患者」であり，その対象は年齢や疾患で決まるものではない．

日本は急増する高齢者に対する医療施策として，1986 年から在宅医療を積極的に推進してきた．1992年には医療法を改定し，居宅（自宅）は「医療提供の場」と位置づけられた．超高齢社会を迎え，老年人口割合（高齢化率）

が24％を超えた今日，「第3の医療」として，在宅医療

が推進されている理由は，高齢者の増加や高齢者特有の疾病構造による療養期間の長期化（平均6〜7年）に伴う

「受け皿」としての病院・施設の病床数の限界によるものが大きい．さらに，治療のニーズに加えて，QOL維持・向上の目的で「生活の場」における介護やリハビリテーションのニーズ比率が高まっていることがあげられる．

また，居宅を「終

つい

の住

すみか

処」として人生最後の選択肢として重視する人が増えていることも在宅医療が推進される理由の一つになっている^1）．「在宅歯科医療」においても，

患者の疾患の病期（ステージ），口腔機能障害，患者・家族のニーズを考慮した「歯科診療」，「ケア」，「リハビリテーション」が求められている．そこで，本稿では，在宅歯科医療の概論と患者のニーズへの対応法について当講座での訪問歯科診療の実態も含めて述べる．

1．「在宅歯科医療」の背景

高齢者のQOL維持の基本は，楽しく安全で美味しい食事による栄養摂取，歯科疾患の予防，口腔機能の維持である．近年の研究により，誤嚥性肺炎や心内膜炎をはじめとする全身疾患が口の中の汚れ・口腔細菌と関連していることや，口腔機能が老化・認知症・大腿骨頸部骨折に関連することが明らかにされている^2，^3）．その中で

も，高齢者の直接死亡原因の第1位である肺炎は，口腔のケアの徹底によってある程度，予防可能であることが報告されている^4）．

高齢者の多くは，身体の機能が衰退していき，不可逆的な変化を持つようになる．退行性病変は生活機能障害

（口腔では口腔機能障害）を生じる．「在宅医療」を受療する患者の多くは，術後や退院後の居宅（施設を含む）

で療養中である．病期のステージ（表2）としては，急性期・回復期を経た，維持期・終末期であり，QOL維持・向上の目的で「生活の場」における介護やリハビリテーションのニーズの比率が高い．

「在宅歯科医療」においても，歯科医師・歯科衛生士の役割として，生活機能障害を有する高齢者の歯と口腔の機能を快適に維持できるように支援し，「食」と「命」をつなぐ口腔保健の担い手を目指すことが求められている．

2．場の特性

居宅は「生活の場」であり，居宅における歯科診療は「生活の場での診療」である．すなわち，生活空間が診療場所のベースになることが居宅での診療の特徴である．このため，居宅にて診療を行うために診療環境の構築が訪問の都度，必要になる．生活空間は衛生レベルで考えると外来よりも一段低いレベルであるために，診療内容に制限が加わる場合もある（表3）．診療環境が十分に構築できない段階での診療は避けるべきである．

3．患者の特徴

通院が困難であることが，在宅歯科医療の対象となる患者の特徴である．通院困難となる原因は，脳血管疾患，

骨折，認知症，神経内科的疾患などである．

患者は，介護を必要としており，多くは，全身状態は比較的安定した維持期に属しているが，終末期（末期癌や緩和ケア受療中）の患者も存在する．このため，外来診療とは異なり，「食べること」や「生きること」などの「ケア」や「リハビリテーション」を中心とした対応を求められることが多い^5）．

4．ニーズ

在宅歯科医療のニーズは「診療」「ケア」「リハビリテーション」の3つの分野に分類することができる^6，^7）．対表1 往診と訪問診療

往診訪問診療

依頼時のみ実施長期的な医療計画によって実施外来診療の延長上に位置外来診療，病棟（入院）診療と

は別

表2 病期のステージの概要

急性期脳血管疾患や心疾患などを発症し，医科での治療が始まったばかりの時期

回復期手術や服薬で疾患が回復に向かっている時期維持期疾患の重症度により異なるが，目標とされるレ

ベルまで回復した後の時期

終末期治療の限界を超えた状態で，看取りの段階となった時期

表3 病院内清浄度区分

清浄度ゾーン名称場所・室名

Ⅰ 高度清潔区域クリーンルーム

Ⅱ 清潔区域A 手術室・未熟児室

Ⅲ 清潔区域B ICU，外来手術室

Ⅳ 準清潔域外来・病室

Ⅴ 一般区域待合室・食堂・医局

Ⅵ 汚染拡散防止区域

微生物検査室汚物処理室

Ⅶ 汚染区域トイレ・洗濯仕分け室

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象となる患者は，脳血管疾患の後遺症としての麻痺や認知機能の低下などで痛みを感じられなかったり，伝えることが困難である．ゆえに真の主訴・ニーズを，患者，

家族，介護者（看護師・介護福祉士）から聞き出すことが大切である．そして，全身疾患や障害の程度などの医学情報，服用薬剤やコンプライアンスなどの薬学情報をもとに，アセスメントしたうえで，個々のニーズに対して診療方針，診療目標を設定することが求められる^6〜8）． 5．目標設定と対応

在宅歯科診療は患者の最期まで継続され，長期間にわたる関わりが求められる．したがって，漠然とした訪問は意味がなく，明確な目標設定とそれに向かったチーム医療，チームケア，チームリハビリテーションが必要である．また，目標設定には期間の設定が有効で，短期目標・中期目標・長期目標の3段階に分けて考えると「この時期に何をすべきか」が明確になる（表4）．

1）短期目標

短期目標には，まず主訴への対応を行う．痛みの軽減除去などが最優先である．この時期に大切なのは，口腔機能の評価と摂食・嚥下機能のスクリーニングである．

口腔環境，口腔機能，口腔衛生の問題点を抽出し，診療・ケア・リハビリテーションの介入方法，セルフケアの可能性を検討する．

2）中期目標

中期には咬合の回復および咀嚼機能の回復を図り，口腔機能向上にむけた訓練なども検討する．ケアはケア用品の選択および介助方法などを確立し，口から食べること，それを維持することの基盤を整備する目的で行う．

3）長期目標

長期的な目標は「看取り」を視野に入れた総合的な口腔環境と口腔機能の維持である．それは患者の死まで継続できることが望ましい．

咬合や咀嚼機能の管理は，ケアとリハビリテーションのサポートがなければ不可能である．診療，ケア，リハビリテーションの3分野のバランスの取れた提供が長期

目標を達成する鍵である．

6．当講座の在宅歯科医療の実態

現在，大田区の特別養護老人ホームと世田谷区の有料老人ホームで週に1回，歯科訪問診療を行っている．

2011年度のニーズの内訳は，診療：ケア：リハビリテー

ション＝4：4：2の割合である．（図1）

「ケア」と「リハビリテーション」は，昭和大学口腔ケアセンター基本マニュアル2011^9）に準じて行っている．

1）診療環境の構築に対する配慮

患者の「生活の場」に診療環境を構築するにあたり，

以下のような患者および術者に対する安全性，衛生レベル，操作性（診療姿勢を含む）に配慮をしている（図2）．

（1）事前に患者情報を収集，治療のシミュレーションを行い，器材などの忘れ物がないように気をつける（図3，4）

（2）感染症対策は，スタンダードプレコーションを行うとともに，適切な医療廃棄物処理を行う（3）診療時の姿勢の確保や電源，吸引器，照明の確保

（図5，6），水分の誤嚥の予防（図7）

（4）診療前の全身状態とバイタルサインを確認し（数日前からの変化の有無などを含める），状況によっては，診療を見合わせる^10）

（5）治療中に必要に応じて血圧，脈拍，酸素飽和度のモニタリング（図8）

（6）術後の合併症への配慮

（7）診療内容の説明と診療後のねぎらい，家族などへの配慮

（8）緊急時の連絡先の説明

（9）急性症状があった場合や，観血処置を施した場合には，診療後に状況確認を行う

2）歯科診療（図5，6）

歯科診療のニーズは，「歯が折れて，食事が摂れない」，

「歯茎が腫れて，痛くて入れ歯が入れられない」，「入れ歯が壊れて食事が取れない」，「口から食べさせたいから，

会話がしたいから入れ歯が欲しい」という家族，介護者表4 「口から食べる」ストラテジー（在宅歯科医療の診療方針）

目標診療ケアリハビリテーション

短期目標

急性症状の緩和口腔衛生の確保口腔機能・嚥下機能評価歯周初期治療口腔環境の評価食事形態・食事姿勢調整義歯修理・調整セルフケアの確立食事介助方法の検討中期目標

う蝕治療・形態回復口腔環境の改善機能訓練（機能向上）

咬合・咀嚼機能回復ケア用品・方法決定代償的介入方法検討義歯製作・管理ケア介入レベル検討栄養改善・維持長期目標

咬合の維持管理口腔衛生の維持経口摂取維持

咀嚼機能維持管理口腔環境の維持口腔機能維持管理咬傷の予防・対応「看取り」のケア窒息・誤嚥性肺炎の予防 Ver．3（28 June 2010）鶴見大学歯学部高齢者歯科学講座菅武雄先生のご厚意による

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からの依頼による補綴，保存処置が殆どである．緊急の場合は，診療環境の確保ができれば抜歯，切開・排膿の観血処置や侵襲的な処置も提供する．

患者の協力が得られず，診療環境が構築できない場合の静脈内鎮静法下の抜歯（図9），抜髄などの処置や訪問先では行うことのできないパノラマX線検査，VF, VEなどの摂食・嚥下機能検査は，搬送手段を利用して歯科病院で行う．いわば在宅歯科医療の高次医療機関との連携の１つと考える．また，多数歯の抜歯や全身管理を必要とする処置は入院による加療が選択される．

3）ケア（図10）

ケアは，正確にはOral Health Care である．ケアの対象には「口腔衛生」，「口腔機能」があり，それらを支える「口腔環境」を整えることが必須条件である．口腔衛生への介入は，歯科衛生士による患者，介護者への日常的なプラークコントロールの指導に加え，粘膜の清掃，

保湿や義歯の着脱，清掃，保管などである^11）．口腔機能への介入は，摂食・嚥下障害への対応である．ケアは，

摂食・嚥下リハビリテーション領域において，間接訓練の項目にあげられるようになった．

患者に自立している機能が残存している場合には，自立度に応じて介入の程度（レベル）を考慮する．個々の口腔内外の状況や残存機能をできるだけ活かした個別のプラン立案が望ましい．ニーズとしては，脳血管疾患後遺症やパーキンソン症候群による開口困難患者の口臭の改善，重度の認知症，胃瘻の患者の誤嚥性肺炎予防のためのケアが多い．

4）リハビリテーション（図11，12）

リハビリテーションの前後に，口腔環境を整えるためのケアを行うことは必須である．摂食・嚥下に対するリハビリテーションは，高齢者の窒息事故や低栄養，誤嚥性肺炎の予防に効果的であることが広く認識されるようになり，多職種連携のもとに行っている．近年は，「退院時に胃瘻増設の状態であっても，在宅で経口摂取の可能性，再開を検討することが大切だ」^12）との認識がされるようになってきている．ニーズとしては，脳血管疾患後遺症による閉口障害による口腔乾燥の改善，経口摂取の再開，発語のための間接訓練，終末期の患者の口腔環境の整備の依頼が多い．

おわりに

在宅医療は「患者ができるだけ長く自宅で過ごせるように医師が行う医学的管理（診断と治療を含む）とそれに付随する医療提供者の専門的ケア」と定義されている．

さらに付帯事項として「疾病の治癒を唯一の目標とはしない」一項が定義^1，^12）されている．この一項の意味は重

く，現場で患者を看取る医療・介護のスタッフの心の支柱ともなっている．これは私たち歯科医師，歯科衛生士も同じである．「健康で長寿を達成する人生」の一助となるべく，多職種との関わりの中で，様々な背景を有する，個々の患者の心身の特性を踏まえ，安全な在宅歯科医療を提供することは，これからの高齢者歯科医療の役割であり，目標のひとつであると考える．

文献

1）大内尉義編集：第17章高齢者の在宅医療，第18章終末期医療，健康長寿診療ガイドブック．東京，2011, 日本老年医学会，pp 116 125

2） Sumi Y, Miura H, Nagayama M : Relationship between oral function and general condition among Japanese nursing home residents. Arch Gerontol Geriart, 48:

100 105, 2009

3）若井建志，内藤真理子，内藤徹，川村孝：歯科医師における歯と栄養・QOLに関する研究―喪失歯数と死亡・疾病罹患リスクとの関連―．厚生労働科学研究補助金（循環器疾患等生活習慣病対策総合研究事業）研究分担報告書，2009

4） Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, Mukaiyama H, Okamoto H, Hoshiba K, Ihara S, Yanagisawa S, Ariumi S, Morita T, Mizuno Y, Ohsawa T, Akazawa Y, Hashimoto K, Sasaki H: Oral Care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriart Soc, 50: 430 433, 2002

5）山根源之編集：歯科関係者に必要な介護の知識―訪問診療をすすめるために―．東京，2006，（財）口腔保険協会， pp 3 17

6）菅武雄，戸原玄：第Ⅴ章歯科診療の実際―施設・居宅における歯科診療―，下山和弘，櫻井薫，

深山治久，米山武義，日本老年歯科医学会監修高齢者歯科診療ガイドブック．東京，2010，（財）口腔保険協会，pp 127 133

7）菅武雄：第5章高齢者歯科診療の場，森戸光彦，

植田耕一郎，柿木保明，菊谷武，小正裕，佐藤裕二，歯科衛生士講座高齢者歯科学．東京，2012，永末書店， pp 119 129

8）細野純：第2章在宅歯科医療の基礎，高齢者の口腔機能管理．東京，2008，（社）日本歯科医師会，日本歯科総合研究機構，pp 28 34

9）昭和大学口腔ケアセンター制作，昭和大学口腔ケアセンター基本マニュアル2011

10）リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン，日本リハビリテーション医学会診療ガイドライン委員会編．東京，2006，医歯薬出版

11）山根瞳，菅武雄：第2章，口腔清掃の基礎知識

―清掃器具―，下山和弘，米山武義，那須郁雄，日本老年歯科医学会監修口腔ケアガイドブック．東京，2008，（財）口腔保険協会， pp 48 66

12）「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する日本老年医学会の「立場表明」，2012