倉敷中央病院における COPD合併市中肺炎入院患者の状況（）

(1)

肺炎診療の実際

財団法人大原記念倉敷中央医療機構

倉敷中央病院呼吸器内科

石田直

(2)

成人肺炎診療ガイドライン2017

3つに細分化したガイドラインを

「成人肺炎診療ガイドライン2017」として統一した

3つのガイドライン

を統一

成人市中肺炎診療

ガイドライン

医療・介護関連肺炎

診療ガイドライン

成人院内肺炎診療

ガイドライン

一般社団法人日本呼吸器学会「成人肺炎診療ガイドライン 2017」

http://www.jrs.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=94

(3)

肺野のその陰影

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

ウイルス 2.8％

レジオネラ属 0.3％

大腸菌 0.3％

その他のレンサ球菌 1.4％

結核菌 1.0％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ｼｯﾀｼ 3.4％

ﾓﾗｸｾﾗ・ｶﾀﾗｰﾘｽ 2.1％

黄色ブドウ球菌 1.7％

肺炎球菌

21.4％

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 4.1％

ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ・ﾆｭｰﾓﾆｴ

19.3％

ｽﾄﾚﾌﾟﾄｺｯｶｽ・ﾐﾚﾘ 3.1％

嫌気性菌 3.4％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ﾆｭｰﾓﾆｴ 4.1％

不明

35.1％

倉敷中央病院における

60歳未満の

市中肺炎入院患者

290例の原因菌

クレブシエラ・ニュ－モニエ 1.0％

Ishida T. Jpn. J. Antibiotics 53, 2000

(10)

ウイルス 0.9％

その他のＧＮＲ 0.6％

レジオネラ属 0.6％

大腸菌 1.3％

その他のレンサ球菌 0.7％

結核菌 1.5％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ｼｯﾀｼ 0.4％

ﾓﾗｸｾﾗ・ｶﾀﾗｰﾘｽ 1.8％

緑膿菌 2.9％

黄色ブドウ球菌 1.3％

肺炎球菌

30.3％

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 7.5％

ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ・ﾆｭｰﾓﾆｴ 1.3％

ｽﾄﾚﾌﾟﾄｺｯｶｽ・ﾐﾚﾘ 2.6％

嫌気性菌 2.0％

クレブシエラ・ニューモニエ 3.1％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ﾆｭｰﾓﾆｴ 6.1％

不明

37.9％

倉敷中央病院における

65歳以上の

市中肺炎

544例の起炎菌

Ishida T. Jpn. J. Antibiotics 53, 2000

(11)

呼吸器感染症の原因微生物検査法



血液培養



喀痰塗抹検査（グラム染色その他）



喀痰培養



咽頭拭い液培養



気管支鏡下検体検査：塗抹および培養

気管内採痰、気管支洗浄液、気管支肺胞洗浄（BAL）、経気管支肺生検、

Protected specimen brush (PSB)



経気管支的針吸引法（TTA)：塗抹および培養



経皮的肺針吸引法（TNA)：塗抹および培養



開胸肺生検：塗抹および培養



蛍光抗体法：各種検体



抗原検査

鼻腔拭い液、鼻腔洗浄液、咽頭拭い液、扁桃拭い液などを検体とする

インフルエンザウイルス、アデノウイルス、RSウイルス、A群溶連菌など



血清中抗原検査

真菌、サイトメガロウイルス



尿中抗原検出法

レジオネラ属、肺炎球菌



遺伝子検査

DNAプローブ法，PCR法



血清中抗体検査

各種ウイルス、

マイコプラズマ・ニューモニエ、クラミジア属

、レジオネラ属、コクシエラ・バーネティ、

百日咳菌、各種真菌など

(12)

(13)

POCT（Points of Care Testing）



「ＰＯＣＴとは，被検者の傍らで行われる検

査，あるいは被検者自らが行う検査であり

，検査時間の短縮および、その場での検

査（被検者に見える検査）という利点を有

する検査である。そして，迅速かつ適切な

診療・看護，疾病の予防，健康管理など医

療の質，ＱＯＬ（Quality of life）および満足

度の向上に資するための検査である」

（日本臨床検査自動化学会POCTガイドラインの定義）

13

(14)

肺炎球菌尿中抗原検出法の成績

報告者

症例数

Gold standard

sensitivity

specificity

文献，年

Dominguez

138 Blood culture

PSCA*

80.4%

97.2%

Chest

2001

Murdoch

肺炎 420

Control 169

Blood culture

Sputum culture

59.5%

100%

J Clin Microbiol

2001

Farina

104 Blood culture

Sputum culture

77.7%

98.8%

Microbiologica

2002

Marcos

398 Blood culture

Sputum, TTA, BAL, PE**

86.7%

82.0%

Eur Respir J

2003

Gutierrez

452 Blood culture

Sputum culture, PE

70.4%

89.7%

Clin Infect Dis

2003

Smith

107 Blood culture

82.0%

-

J Clin Microbiol

2003

Ishida

349 Blood culture

Sputum, TNA, PE

75.9%

94.0%

J Infect Chemother

2004

*Polysaccharide capsular antigen in urine samples

(15)

cell

莢膜 (capsular domain)

細胞壁 (cell wall）

莢膜抗原

（Capsular

polysaccharide)

Sφrensen,U.B.S.: Danish Medical Bulletin ,42(1), 47-53,1995（Fig.2より作成）

Plasma memb.

(Lipo)Teichoic acid

ペプチドグリカン

ラピラン肺炎球菌・BinaxNow肺炎球菌が検出する抗原

BinaxNow肺炎球菌

●抗肺炎球菌莢膜ポリクローナルウサギ抗体

●肺炎球菌莢膜血清型（90種類以上存在）

すべての肺炎球菌において同一構造を有する共通抗原

細胞壁抗原 C-polysaccharide（C-ps）

ラピラン肺炎球菌

●抗肺炎球菌C-psポリクローナル抗体

(16)

迅速検査法の感度・特異度など

（喀痰培養を基準として）

日呼吸誌 2（4）2013 Table 2

対象：成人市中肺炎166例

（うち喀痰培養法による肺炎球菌陽性例：53例）

統計解析：Fisher’s exact test

P＜0.003

P＜0.01

グラム染色

ラピラン

尿中抗原

検出キット

(17)

リボソームタンパク質“

L7/L12”

17 L7/L12は、リボソームを構成しているタンパク質の一種で，L7/L12は、（タンパク質の

合成を延長させる因子（延長因子：Elongation Factor）と関係しており、）全ての細菌

のリボソームに存在。

L7/L12の構造には菌種により特異的な領域が存在し、その菌固有の領域を識別する

モノクローナル抗体を用いることで、目的とする細菌のL7/L12の菌種に固有な領域を

識別

(18)

プロテオーム解析を利用した

細菌同定

(19)

・

マトリックス支援レーザー脱離イオン化

Matrix-assisted laser desorption/ionization: MALDI

・

飛行時間質量分析

Time-of-flight: TOF

(20)

MatrixとSampleの

混合結晶

H+

脱離および

イオン化（プロトン化）

LASER

LASERによる

Matrixの励起

ソフトなイオン化

多価イオンを生成しづらい

MALDIの基本原理

_MALDI

M

atrix

A

ssisted

L

aser

D

esorption /

I

onization

マトリックス支援レーザー脱離イオン化

全ての質量分析計は試料をイオン化するイオン化部とイオンを分離する質量分析部からなる。

MALDIはタンパク質のイオン化に適したイオン化法の一つ。

(21)

ﾚｰｻﾞｰ脱離/ｲｵﾝ化

検出器

飛行時間

飛行

加速

m/z

電極

強度

Modified from: Lottspeich, Zorbas, eds “Bioanalytik”, Spektrum Akademischer Verlag, 1998

+

_{+ +}

+

MALDI-TOF 質量分析計原理

同じ加速度を与えられた（タンパク質）分子は質量の小さいものから早く検出器に到達。

その飛行時間を測定し質量に換算して求めるのが

TOF(Time Of Flight)型質量分析計。

(22)

質量分析法（MALDI-TOF MS）の方法と原理

マトリックス溶液1 µlを

添加し乾燥

ターゲットプレートへ

薄く塗布し乾燥

MALDI Biotyper

ターゲットプレート96

_{培地上のコロニー}

測定開始

ターゲットプレートを装填

マトリックスと試料の混合結晶にレーザーを照射すると被検菌

株のタンパク質はイオン化され、検出器へ向けて飛行する。

飛行時間と強度を測定することでスペクトルを算出し、データ

ベースとのパターンマッチングによる同定を行う。

MALDI Biotyper

1コロニーあれば約１０分で菌名確定

(23)

(24)

従来の細菌検査の流れ

当日

1日後

2日後

3日後

検体

_GPC

GNR

塗沫

分離培養グラム染色

菌種の推定

・コロニーの色

・コロニーの形

・培地の変色

・臭い

臨床からの情報がな

いと分離不可能な菌

種

（特殊培地）

・Lesionella spp.

・

M. pneumoniae

・Y. pseudotuberculosis

・Bordetella pertussis

・抗酸菌

⇒速報

・同定感受性検査

・血液・髄液・カテ先・胸水

⇒迅速検査⇒菌種の推定

GPC

菌種確定

・コアグラーゼ

・マンニット食塩培地

GPC・GNR

ﾌﾞﾚｲｸﾎﾟｲﾝﾄMIC

確定

・Mega Oakへは

菌種が

確定してからup

GNR

一次同定

・腸内細菌か非発酵菌か

・菌名までは確定でき

ない

増菌

・薬剤感受性

・一次同定

培養 GNR

二次同定

・菌名の確定

・不明時は三次

同定へ

菌名確定

増菌

菌種の推定

生物学的同定法

(25)

質量分析導入後の細菌検査の流れ

当日

1日後

2日後

検体

塗沫

分離培養グラム染色

臨床からの情報がな

いと分離不可能な菌

種

（特殊培地）

・Lesionella spp.

・M. pneumoniae

・Y. pseudotuberculosis

・Bordetella pertussis

・抗酸菌

菌種の推定

質量分析装置

MALDI Biotyper

・菌名決定の迅速性

1コロニーあれば１０分

程度で菌名確定

⇒速報

・血液・髄液・カテ先・胸水からの発育菌

⇒

質量分析

⇒菌名確定

・薬剤感受性検査

薬剤感受性装置

マイクロスキャンWalk Away

MIC確定

・Mega Oakへ

up

1コロニーで薬

剤感受性試験

が可能なマイク

ロスキャンMIC

パネルを使用

菌名同定検査の迅速化は

進むが、薬剤感受性試験

は時間的には依然と変わ

らない

質量分析同定法

(26)

CRP値を肺炎のマ－カ－とすることの問題点



CRPは感染以外の要素で上昇する



高齢者や肝機能低下患者ではあまり上昇し

ない



入院時にはCRP低値であっても翌日に急上

昇することはしばしばみられる



CRP値は治療効果の判定には有用



CRP値陰性まで抗菌薬投与する意味なし

(27)

プロカルシトニン (PCT)

Kurashiki Central Hospital

N末端領域

N=ProCT

カルシトニン

Calcitonin

カタカルシン

Katacalcin

Ala

ProPhe Arg Ser Ala Leu Glu Ser Ser ProAla Asp Pro Ala ThrLeu Ser Glu Asp Glu AlaArg Leu Leu Leu Ala Ala Leu Yal Gln Asp Tyr Arg

Pro SerAsg Leu Ser

Ser

Gly Glu Arg Glu GlnGlu Gln Glu LeuGlu Ser_{Ala Lys Met} Gln Yal Ser Lys Arg Gly Lys Lys Arg Cys Gly Asn Leu Ser Thr

CysMet Leu Gly Thr_{Tyr Thr Gln}

Asp Phe Asn_{Lys Phe}Hls ThrPhe Pro Gln Thr

Ala Ilc Gly Yal Gly Ala Pro Asp Met Ser Ser Asp Leu Glu Arg Asp His Arg Pro Asn Met Ser AsnAla Glu

His Val Pro 96 116 PAM 91 60 57 1

- =Peptidase cleavage points

PAM= Peptidy l-amidating mono-oxtgenase

・PCTは

アミノ酸116個

よりなる

分子量13ｋDa

のペプチド

・PCTはカルシウム代謝関連ホルモンのひとつのカルシトニンの前駆物質として

甲状腺のC細胞

で生成

され、正常な代謝状態ではカルシトニン、カタカルシン、N末端領域に分解され、血中には放出されない

・健常者の血清中ではほとんど検出されない (

＜0.1 ng/mL

)

N-Pro

Calcitonin

Katacalcin

N

C

1 57 60

91 96

116

(28)

肺炎起炎菌別のPCT

Kurashiki Central Hospital

－Respiratory Research 2009; 10: 65.－

PCT

ng/mL

100

10

1

0.1

0.01 Typical

bacterial

Atypical

_Viral

mixed

unknown

P

< 0.01

NS

(29)

PCT経時的測定と予後

Kurashiki Central Hospital

－Eur Respir J 2011; 37: 384-392.－

P

= 0.02

P

= 0.03

P

< 0.01

P

< 0.01

P

< 0.01

P

< 0.01

P

= 0.02

生存群

死亡群

(30)

PCT経時的測定と30日死亡率

0

2

4

6

8

10

12

14 PCT D3/D1<1

PCT D3/D1≥1

PCT D3/D1<1

PCT D3/D1≥1

＊

_P=0.001

2.8 (7/246)

11.8 (14/119)

％

＊Fisher’s exact test

Ito A, Ishida T, et al. Respirology, 2016 doi:10.1111/resp.12846

(31)

予後予測に対するROC曲線

Kurashiki Central Hospital

AUC

0.66

0.68

0.70

0.86

(32)

(33)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p12, 2017 2017 より改変 1) Singer M, et al., JAMA., 315(8), 801-810, 2016 より一部改変

CAPの診断重症度の評価①

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)



敗血症および敗血症性ショックの診断のフローチャート

1)

Yes No Yes No No Yes

感染症疑い例

qSOFA≧2 ?

敗血症が依然として疑われるか

SOFA≧2 ?

敗血症

敗血症性ショック

臓器障害の評価

臨床状態をモニターし、必要に

応じて敗血症リスクを再評価する

臨床状態をモニターし、必要に

応じて敗血症リスクを再評価する

Yes 十分な輸液負荷にもかかわらず ①平均動脈圧65mmHg以上の維持に循環作動薬が必要であり、かつ ②血清乳酸値18mg/dL(2mmol/L)以上？ No

①敗血症の有無

肺炎と診断された症例は、①敗血症の有無と②重症度の評価をする必要がある。

「感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害」

敗血症の定義

(34)

CAPの診断重症度の評価②

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p11, 2017

0点

1点

2点

3点

4点

呼吸器

PaO

2

/FiO

2

(mmHg)

≧400

＜400

＜300

＜200

＋呼吸補助

＜100

＋呼吸補助

凝固能

血小板数(×10

3

_/

_μ

_L)

≧150

＜150

＜100

＜50

＜20

肝臓

ビリルビン(mg/dL)

＜1.2

1.2-1.9 2.0-5.9

6.0-11.9

＞12

循環器

MAP≧

70mmHg

MAP＜

70mmHg

DOA＜5

or DOB

DOA 5.1-15

or Ad≦0.1

or NOA≦ 0.1

DOA＞15

or Ad＞0.1

or NOA＞0.1

中枢神経

Glasgow Coma Scale

15 13-14 10-12

6-9

＜6

腎

クレアチニン(mg/dL)

尿量(mL/日)

＜1.2

1.2-1.9 2.0-3.4

3.5-4.9

＜ 500

＞5.0

＜200

DOA: ドパミン、DOB: ドブタミン、Ad: アドレナリン、NOA: ノルアドレナリン

1) 呼吸数22回/分以上

2) 意識変容

*

3) 収縮期血圧100mmHg以下

*: 厳密にはGlasgow Coma

Scale(GCS)＜15を指す。



qSOFAスコア



SOFAスコア

①敗血症の有無

(35)

軽症：上記5つの項目のいずれも満たさないもの。

中等度：上記項目の1つまたは2つを有するもの。

重症

：上記項目の3つを有するもの。

超重症：上記項目の4つまたは5つを有するもの。

ただし、ショックがあれば1項目のみでも超重症とする。

A

D

R

O

P

(

A

ge)

(

D

ehydration)

(

R

espiration)

(

O

rientation)

(Blood

P

ressure)

：男性70歳以上、女性75歳以上

：BUN 21mg/dL以上または脱水あり

：SpO

2 90％以下(PaO

2 60torr以下)

：意識変容あり

：血圧(収縮期)90mmHg以下

CAPの診断重症度の評価③

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)



A-DROPシステム

②重症度の評価

(36)

CAPの診断細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p13, 2017 2017 より改変



市中肺炎における細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別項目

1) 年齢60歳未満

2) 基礎疾患がない、あるいは軽微

3) 頑固な咳がある

4) 胸部聴診上所見が乏しい

5) 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない

6) 末梢血白血球数が10,000/

μ

L未満である

鑑

別

非定型肺炎の

感度78％

特異度93％

非定型肺炎の

感度84％

特異度87％

6項目中

4項目以上非定型肺炎疑い

3項目以下細菌性肺炎疑い

1～5の5項目中

3項目以上非定型肺炎疑い

2項目以下細菌性肺炎疑い

肺炎マイコプラズマおよびクラミジア属で検討されたもの。

(37)

Sensitivity & Specificity of JRS guideline

criteria

Patients under 60

y.o. n=46

Patients over ６０

y.o. n=241

Sensitivity =

66.6%

Specificity =

91.2%

Sensitivity =

6.7%

Specificity =

99.6%

(38)

エンピリック治療は培養結果が出るまでの初期数日間の治療、標的治療は

分離菌に対応した治療、という意味合いで用いられる。しかし、実臨床では

培養検査で原因菌が判明しない場合が多い。

1) 肺炎球菌を考慮した抗菌薬を選択する

2) 非定型肺炎(レジオネラ肺炎は除く)は軽症例が多いため、外来または短期入院症例が多い

3) 非定型肺炎では

β

-ラクタム系薬単剤は選択しない(スライド67、CQ7参照)

4) 抗菌薬の選択に際しては非定型病原体をカバーする抗菌薬治療を提案する(スライド67、CQ7参照)

5) 細菌性肺炎が疑われる場合には

β

-ラクタム系薬単独投与を考慮する(スライド67、CQ7参照)

6) レスピラトリーキノロンが最適であるが、使用に際しては結核の有無を考慮する

7)

β

-ラクタム系薬とマクロライド系薬の併用は重症例を除き有効性は証明されていない(スライド67、

CQ7参照)

8) マクロライド耐性肺炎マイコプラズマやマクロライド耐性肺炎球菌に対してもマクロライド系抗菌薬の

有効性が示されている

9) ニューキノロン耐性肺炎球菌、ニューキノロン耐性インフルエンザ菌は増加していない

CAPの治療エンピリック治療①

38

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)



軽症～中等症のCAPのエンピリック治療で考慮するポイント

(39)

Clinical Question

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, ⅳ-ⅴ, 2017

CQ.7

CAPのエンピリック治療において、非定型病原体をカバー

_{した抗菌薬の使用は推奨されるか。}

CAPのエンピリック治療において、非定型病原体をカバーする抗菌薬治療を弱く推奨する。ただし、

細菌性肺炎が疑われる場合には

β

-ラクタム系薬単独投与を考慮する。

実施することを弱く推奨する

CQ.7 推奨

推奨の強さ

CAP のエンピリック治療において、

β

- ラクタム系薬に

マクロライド系薬を併用することは推奨されるか。

CQ.8

CAPに対するエンピリック治療として、

β

-ラクタム系薬にマクロライド系薬を併用しないことを

弱く推奨する。ただし、重症例においては

β

-ラクタム系薬単剤治療よりも

β

-ラクタム系薬

＋マクロライド系薬併用療法を行うことを弱く推奨する。

実施しないことを弱く推奨する。ただし、重症例においては実施することを弱く推奨する

CQ.8 推奨

推奨の強さ

(40)

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175: 1086-1093, 2007.

非定型病原体カバーあり

非定型病原体カバーなし

非定型病原体をカバーする抗菌薬療法の生存率に及ぼす影響

多施設・レトロスペクティブ研究

(41)

Macrolide-based regimens versus nonmacrolide

therapy and mortality: all included studies (N = 23)

(42)

Macrolide-based regimens versus non-macrolide

therapy and mortality: randomized controlled trials

(n = 5)

(43)



外来患者(軽症～中等症肺炎)での抗菌薬の選択

CAPの治療エンピリック治療②

43

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p18, 2017 2017 より改変＊1：細菌性肺炎が疑われる場合：スルタミシリン、アモキシシリン・クラブラン酸(高用量が望ましい。具体的な投与量はスライド81を参照)。＊2：非定型肺炎が疑われる場合：クラリスロマイシン、アジスロマイシン＊3：慢性の呼吸器疾患がある場合には第一選択薬：ガレノキサシン、モキシフロキサシン、レボフロキサシン、シタフロキサシン、トスフロキサシン＊4：結核に対する抗菌力を有しており、使用に際しては結核の有無を慎重に判断する。

外来患者群

内服薬

• β

-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬

*1

• マクロライド系薬

*2

• レスピラトリーキノロン

3、4

注射薬

• セフトリアキソン

• レボフロキサシン

*4

• アジスロマイシン

(44)

(45)

(46)

(47)

(48)



一般病棟入院患者(中等症～重症肺炎)での抗菌薬の選択

CAPの治療エンピリック治療③

48

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

一般病棟入院患者群

注射薬

• スルバクタム・アンピシリン

• セフトリアキソン or セフォタキシム

• レボフロキサシン

＊4

※非定型肺炎が疑われる場合

• ミノサイクリン

• レボフロキサシン

＊4

• アジスロマイシン

＊4：結核に対する抗菌力を有しており、使用に際しては結核の有無を慎重に判断する。

(49)



集中治療室入室患者(重症～超重症肺炎)での抗菌薬の選択

CAPの治療エンピリック治療④

49

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

集中治療室入室患者群

注射薬

A法：カルバペネム系薬

＊5

_{or タゾバクタム・ピペラシリン}

B法

†

_{：スルバクタム・アンピシリン or セフトリアキソン or セフォタキシム}

C法：A or B法＋アジスロマイシン

D法：A or B法＋レボフロキサシン

＊4、＊6

E法：A or B or C or D法＋抗MRSA薬

＊7

＊4：結核に対する抗菌力を有しており、使用に際しては結核の有無を慎重に判断する。＊5：メロペネム、ドリペネム，ビアぺネム、イミペネム・シラスタチン＊6：代替薬：シプロフロキサシン＊4 _{or パズフロキサシン}＊4 ＊7：MRSA肺炎のリスクが高い患者で選択する：リネゾリド、バンコマイシン、テイコプラニン、アルベカシン †：緑膿菌を考慮しない場合

(50)

• 原因菌が確定された場合には、標的治療へのde-escalationを推奨する

(スライド68、CQ10参照)。

• 実際の抗菌薬選択は、原因菌の抗菌薬感受性および地域における薬剤

感受性傾向を参考にして行う。

• 抗菌薬の選択は、危険因子がなく、重症度が低い場合には、狭域の抗菌

薬を選択することを基本とする。

• 基礎疾患を合併している場合や、肺炎が中等症以上の場合には、より

広域の抗菌薬を最初から選ぶことが適切である場合もあり、最終的には

診察医の判断による。

CAPの治療原因菌判明時の抗菌薬選択①

50

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p19-20, 2017 2017 より改変

(51)

CAPの治療スイッチ療法の目安

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

• 静注抗菌薬の投与により肺炎患者の状態が改善し、①～④の状態であれば、

内服抗菌薬へのスイッチが可能とされる。

①循環動態が安定

②臨床症状が改善

③経口摂取が可能

④消化器機能が健全

スイッチ療法導入の具体的な目安(1)

スイッチ療法導入の具体的な目安(２)

①呼吸器症状(咳、呼吸困難、など)の改善

①咳および呼吸状態の改善

②CRP＜15mg/dL

②CRP＜10mg/dL

(初診時CRP＜10mg/dLの場合にはCRPの減

少を確認)

③経口摂取の十分な改善

③白血球数が10,000/

μ

Ｌ未満

④体温が少なくとも12時間以上38℃未満である ④体温が16時間以上37℃未満であること

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p26, 2017 2017 より作表

(52)

CAPの治療治療終了時期・退院時期の基準

肺炎の基本的特徴各論１市中肺炎(CAP)

肺炎球菌

菌血症がなければ解熱後3(〜5)日間(最低5日間)

菌血症併発では10〜14日間

ブドウ球菌や嫌気性菌による壊死性肺炎

14日間以上

レジオネラ・ニューモフィラ

7〜14日間

緑膿菌

10〜14日間

その他のCAP

最低5日間かつ2〜3日間平熱が続くこと

肺化膿症、胸膜炎、膿胸を併発している場合

基礎疾患による難治化を認める場合には、抗菌薬を

上記より長期間投与すべきである

• CAP の治療期間は、軽症から中等症で初期治療が奏効している場合には

1週間以内(5～7日間)が基本である。

• 重症例や劇症化・難治化を来しうるレジオネラ・ニューモフィラやMRSA、緑膿菌な

どが原因菌の場合や、肺外にも感染が広がっている場合には7〜14日間(以上)

が基本である。



菌種・病態別、市中肺炎における治療期間の目安

(53)

Optimal time to antibiotic initiations

(54)

院内肺炎/医療・介護関連肺炎

(HAP/NHCAP)

(55)

がんなどの疾患末期や老衰の末期などのいわゆる終末期における肺炎の治療は、

必ずしも患者の QOL を改善するとは限らない。そのため、治療法の選択に

あたっては、苦しみをとる緩和療法に加えて、肺炎の治療をどのように行うかの

判断が求められる。

患者背景のアセスメント

疾患末期、老衰等の終末期状態の判断

55

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p39-40, 2017

②疾患末期、老衰等の終末期状態の判断

• 終末期の段階で誤嚥性肺炎のリスクがある患者の場合、患者個人や家族の意

思を尊重したうえで治療方針を判断するような生命倫理的側面を最初に

考慮する。

• 本人・家族の意志が延命や状態の改善を強く望むことにあったときには、抗菌薬

使用はescalationあるいはde-escalation戦略も選択肢に上がってよい。

(56)

一般国民における希望する治療方針

認知症が進行し，身の回りの介助が必要で，衰弱が進んできた場合

（厚生労働省終末期医療に関する意識調査等検討会）

12.3

8.7

5.8

10.1

13.6

46.8

44.6

75.6

73.7

76.8

71.1

66.9

40

41.3

10.8

16

17.3

17.9

11.2

12.5

1.3

1.6

1.5

2

1.7 0%

20%

40%

60%

80%

100%

心肺蘇生

人工呼吸器

胃瘻

経鼻栄養

中心静脈栄養

末梢輸液

肺炎時抗菌薬使用

望む

望まない

わからない

無回答

(57)

肺炎患者におけるno CPR取得率

0

10

20

30

40

50

60

70 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

NHCAP/HAP

CAP

％

(58)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p12・p40, 2017 1) Singer M, et al., JAMA., 315(8), 801-810, 2016 より一部改変

HAP/NHCAPにおける治療薬の決定敗血症の評価

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)

敗血症の評価はCAP診療の全体の流れと同様に実施(スライド18～20参照)



敗血症および敗血症性ショックの診断のフローチャート

1)

No Yes No No Yes Yes

感染症疑い例

qSOFA≧2 ?

敗血症が依然として疑われるか

SOFA≧2 ?

敗血症

敗血症性ショック

臓器障害の評価

臨床状態をモニターし、必要に

応じて敗血症リスクを再評価する

臨床状態をモニターし、必要に

応じて敗血症リスクを再評価する

Yes 十分な輸液負荷にもかかわらず ①平均動脈圧65mmHg以上の維持に循環作動薬が必要であり、かつ ②血清乳酸値18mg/dL(2mmol/L)以上？ No

敗血症の有無

(59)

1. 生命予後予測因子(I-ROAD)

該当なし

該当あり

該当項目が2項目以下

3項目以上が該当

軽症群

(A群)

中等症群

(B群)

重症群

(C群)

①

I

②

R

③

O

④

A

⑤

D

(Immunodeficiency)

(Respiration)

(Orientation)

(Age)

(Dehydration)

：悪性腫瘍または免疫不全状態

：SpO

2

＞90%を維持するためにFiO

2

＞35%を要する

：意識レベルの低下

：男性70歳以上、女性75歳以上

：乏尿または脱水

①CRP≧20mg/dL

②胸部X線画像陰影の拡がりが一側肺の2/3以上



HAPの重症度分類

HAP/NHCAPにおける治療薬の決定重症化規定因子の考慮

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)

2. 肺炎重症度規定因子

(60)

1.過去90日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴

2.過去90日以内に2日以上の入院歴

3.免疫抑制状態

4.活動性の低下: PS≧3、バーセル指数

*

_{＜50、歩行不能、経管栄養または}

中心静脈栄養法

⇒2項目以上で耐性菌の高リスク群

＊：バーセル指数：1. 食事、2. 移動、3. 整容、4. トイレ動作、5. 入浴、6. 歩行、7. 階段昇降、8. 着替え、9. 排便、

10. 排尿について

各々0～15点で評価し、0～100点でスコアリングする。

HAP/NHCAPにおける治療薬の決定耐性菌リスク因子の評価

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)



耐性菌のリスク因子

(61)

敗血症

A-DROP

重症度

耐性菌リスク

治療方針

なし

2項目以下

高くない

なし

escalation治療

あり

de-escalation単剤治療

なし

3項目以上

高い

なし

de-escalation単剤治療

あり

de-escalation多剤治療

あり

2項目以下

高い

なし

de-escalation単剤治療

あり

de-escalation多剤治療

あり

3項目以上

高い

なし

de-escalation単剤治療

あり

de-escalation多剤治療

A

医療・介護関連肺炎(NHCAP): A-DROPで重症(3項目該当)以上を「重症度が高い」と判定する。

敗血症

I-ROAD

重症度

耐性菌リスク

治療方針

なし

軽症群

高くない

なし

escalation治療

あり

de-escalation単剤治療

なし

中等症群以上

高い

なし

de-escalation単剤治療

あり

de-escalation多剤治療

あり

軽症群

高い

なし

de-escalation単剤治療

あり

de-escalation多剤治療

あり

中等症群以上

高い

なし

de-escalation単剤治療

あり

de-escalation多剤治療

B 院内肺炎(HAP): I-ROADで中等症群と重症群を「重症度が高い」と判定する。

HAP/NHCAPの治療 HAP/NHCAPのエンピリック治療①

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)



NHCAP/HAPのエンピリック治療方針

(62)

HAP/NHCAPの治療 HAP/NHCAPのエンピリック治療②

62

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)



Escalation治療

＊1：スライド51参照。＊2：重症度が高い：NHCAPではA-DROPで重症以上、HAPではI-ROADで中等症(B群)以上。＊3：スライド53参照。＊4：スルタミシリン、アモキシシリン・クラブラン酸(いずれも高用量が望ましい。具体的な投与量はスライド81を参照)。＊5：クラリスロマイシン、アジスロマイシン。＊6：ガレノキサシン、モキシフロキサシン、レボフロキサシン、シタフロキサシン、トスフロキサシン。＊7：結核に対する抗菌力を有しており、使用に際しては結核の有無を慎重に判断する。＊8：嫌気性菌感染を疑う際には使用を避けるか、クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する。

Escalation治療

• 敗血症

*1

_{(－)で、重症度が高くない}

*2

_{、かつ、耐性菌リスク}

*3

_(－)

内服薬(外来治療が可能な場合)

• β

-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬

＊4

_{＋マクロライド系薬}

＊5

• レスピラトリーキノロン

＊6、＊7

注射薬

• スルバクタム・アンピシリン

• セフトリアキソン

＊8

_{、セフォタキシム}

＊8

※非定型肺炎が疑われる場合

• レボフロキサシン

＊7、＊8

(63)

HAP/NHCAPの治療 HAP/NHCAPのエンピリック治療③

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)



De-escalation単剤治療

• 敗血症

＊1

_{(＋)、または、重症度が高い}

＊2

_{、または耐性菌リスク}

＊3

_(＋)

注射薬

(単剤投与)

• タゾバクタム・ピペラシリン

• カルバペネム系薬

＊9

• 第四世代セフェム系薬

＊8、＊10

• ニューキノロン系薬

＊7、＊8、＊11

＊1：スライド51参照。＊2：重症度が高い：NHCAPではA-DROPで重症以上、HAPではI-ROADで中等症(B群)以上。＊3：スライド53参照。＊7：結核に対する抗菌力を有しており、使用に際しては結核の有無を慎重に判断する。＊8：嫌気性菌感染を疑う際には使用を避けるか、クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する。＊9：メロペネム、ドリペネム、ビアペネム、イミペネム・シラスタチン。＊10：セフォゾプラン、セフェピム、セフピロム。＊11：レボフロキサシン、シプロフロキサシン、パズフロキサシン(パズフロキサシンは高用量が望ましい。具体的な投与量はスライド84を参照)。

(64)

肺炎球菌

MRSA

クレブシエラ属

緑膿菌

ヘモフィルス属

MSSA

ストレプトコッカス属

肺炎クラミジラ

大腸菌

モラクセラ・カタラーリス

0

5

10

15

20 30 (%)

9.0

8.8

7.6

5.5

5.1

4.2

17.3

8.0

2.4

25 国内11研究

(2,678症例)

ストレプトコッカス属

インフルエンザ菌

肺炎球菌

緑膿菌

嫌気性菌

黄色ブドウ球菌

ストレプトコッカス・アンギノサス群

コリネバクテリウム属

クレブシエラ属

大腸菌

1.9

2.9

3.8

5.7

7.6

8.6

13.3

18.1

0

5

10

15

20

25 30 (%)

(94症例)

疫学的特徴②

肺炎の基本的特徴各論２院内肺炎/医療・介護関連肺炎(HAP/NHCAP)

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, p36-37, 2017



日本の(N)HCAP検出菌(各研究の平均と95％信頼区間)



網羅的細菌解析法によるHCAPの第一優占菌種

HAP/NHCAPにおける主な検出菌耐性菌リスクなし・肺炎球菌・MSSA ・グラム陰性腸内細菌科細菌 (クレブシエラ属、大腸菌など) ・インフルエンザ菌・口腔内レンサ球菌耐性菌リスクあり (上記の菌種に加え、下記の菌を考慮する) ・MRSA ・緑膿菌・ESBL産生菌・AmpC型β-ラクタマーゼ産生菌

(65)

医療・介護関連肺炎

期間：2010年10月～2017年1月

全患者：826名

性別：男性 586名、女性 240名

(66)

敗血症

_A-DROP

耐性菌リスク

治療方針

患者数

あり

なし

2項目以下

3項目以上

なし

あり

なし

あり

2項目以下

3項目以上

なし

あり

なし

あり

escalation治療

de-escalation単剤治療

de-escalation多剤治療

281

198

120

61

17

16

91

42

(67)

escalation治療群 n=281

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ABPC

SBT/ABPC

SBT/ABPC+AZM

CTRX

CTRX+AZM

Others

TAZ/PIPC

TAZ/PIPC+AZM

MEPM

MEPM+ABPC

MEPM+AZM

CFPM

(68)

escalation治療群 n=281

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ABPC

SBT/ABPC

SBT/ABPC+AZM

CTRX

CTRX+AZM

Others

TAZ/PIPC

TAZ/PIPC+AZM

MEPM

MEPM+ABPC

MEPM+AZM

CFPM

ガイドライン遵守

_{非遵守広域}

ガイドライン

(69)

de-escalation単剤治療群 n=426

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ABPC

ABPC+AZM

SBT/ABPC

SBT/ABPC+AZM

SBT/ABPC+LVFX-IV

SBT/ABPC+MINO

CTM+AZM

CTRX

CTRX+AZM

CTRX+CLDM

CTRX+PZFX

LVFX-IV

LVFX-IV+CTRX

LVFX-IV+AZM

Others

CFPM

TAZ/PIPC

TAZ/PIPC+AZM

MEPM

Others2

TAZ/PIPC+PZFX

MEPM+PZFX

(70)

de-escalation単剤治療群 n=426

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ABPC

ABPC+AZM

SBT/ABPC

SBT/ABPC+AZM

SBT/ABPC+LVFX-IV

SBT/ABPC+MINO

CTM+AZM

CTRX

CTRX+AZM

CTRX+CLDM

CTRX+PZFX

LVFX-IV

LVFX-IV+CTRX

LVFX-IV+AZM

Others

CFPM

TAZ/PIPC

TAZ/PIPC+AZM

MEPM

Others2

TAZ/PIPC+PZFX

MEPM+PZFX

ガイドライン

遵守

ガイドライン

非遵守狭域

ガイドライン

非遵守広域

(71)

de-escalation多剤治療群 n=119

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ABPC

ABPC+CLDM

SBT/ABPC

SBT/ABPC+AZM

CTRX

CTRX+AZM

CTRX+MFLX

PIPC

TAZ/PIPC

TAZ/PIPC+AZM

MEPM

MEPM+AZM

IPM/CS

LVFX-IV

TAZ/PIPC+LVFX-IV

MEPM+LVFX-IV

MEPM+PZFX

(72)

de-escalation多剤治療群 n=119

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ABPC

ABPC+CLDM

SBT/ABPC

SBT/ABPC+AZM

CTRX

CTRX+AZM

CTRX+MFLX

PIPC

TAZ/PIPC

TAZ/PIPC+AZM

MEPM

MEPM+AZM

IPM/CS

LVFX-IV

TAZ/PIPC+LVFX-IV

MEPM+LVFX-IV

MEPM+PZFX

ガイドライン

遵守

ガイドライン

非遵守狭域

(73)

Clinical Question

(74)

ステロイド

使用

ステロイド

使用での

mortality

ステロイド

未使用での

mortality

重症肺炎

（262）

68 (26.0%)

12 (17.6%)

25 (12.9%)

ICU入室

（52）

19 (36.5%)

3 (15.8%)

10 (30.3%)

(75)

Clinical Question

日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編集, 成人肺炎診療ガイドライン2017, ⅵ-ⅶ, 2017

CQ.

22 高齢者の肺炎予防において、肺炎球菌ワクチンは推奨

_{されるか。}

高齢者の肺炎予防に対して、肺炎球菌ワクチンの接種を推奨する。

実施することを強く推奨する

CQ.22 推奨

推奨の強さ

高齢者の肺炎予防において、インフルエンザワクチンと肺炎

球菌ワクチンの併用接種は推奨されるか。

CQ.

23 高齢者の肺炎予防に対して、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用

接種を推奨する。

実施することを強く推奨する

CQ.23 推奨

推奨の強さ

(76)

成人市中肺炎診療ガイドライン

（日本呼吸器学会）による推奨

成人市中肺炎診療ガイドライン日本呼吸器学会（2007年発行）より抜粋

肺炎球菌ワクチン接種を必要とする対象者

１．65歳以上の高齢者で

肺炎球菌ワクチン接種を受けたかどうかはっきりしない人

２．2～64歳で下記の慢性疾患やリスクを有する人

・慢性心不全（うっ血性心不全）

・慢性呼吸器疾患（COPDなど）

・糖尿病

・アルコール中毒

・慢性肝疾患（肝硬変）

・髄液漏

３．脾摘を受けた人、脾機能不全の人

４．老人施設や長期療養施設などの入居者

５．易感染性患者

HIV感染者、白血病、ホジキン病、多発性骨髄腫、全身性の悪性腫瘍、

慢性腎不全、ネフローゼ症候群、移植患者のように免疫抑制療法を受けている人、

副腎皮質ステロイドの長期全身投与を受けている人

(77)

成人用肺炎球菌ワクチンに含まれる血清型

13価結合型

ワクチン

23価多糖体

ワクチン

6A

5 19A

3 7F

1

4 6B

9V 14 18C

19F 23F

9N

12F

20

2 10A

15B

22F

8 11A

17F

33F

－日本医薬品集フォーラム監修：日本医薬品集医療薬 2015 じほう－

(78)

 多糖体ワクチンにより誘導される免疫応答の概略

1）

結合型ワクチンと多糖体ワクチンの作用機序

1）Pollard, A. J. et al.：Nat Rev Immunol 9（3）：213, 2009より作図 2）Schroeder, H. W. Jr. et al.：J Allergy Clin Immunol 125（2 suppl 2）：S41, 2010

 結合型ワクチンにより誘導される

2経路の免疫応答の概略

1）

莢膜多糖体

多糖体ワクチン

B細胞を活性化一部が形質細胞に成熟

B細胞

形質細胞

：IgM

：IgG

結合型ワクチン

莢膜多糖体

B細胞

B細胞を活性化一部が形質細胞に成熟

形質細胞

キャリアタンパク

樹状細胞を活性化

樹状細胞

B細胞と T細胞の相互作用

T細胞

T細胞を活性化

IgGは抗原に対する親和性が高く、オプソニン化や

補体の活性化、抗原の中和などに関与している

2）

_。

メモリー B細胞に成熟

メモリーB細胞

78

(79)

定期接種を活かした両ワクチン接種方法の考え方

79 1年以上

6か月～4年以内

1年以上

6か月～4年以内

PPSV23の接種 間隔は5年以上

PPSV23 既接種者

65歳、70歳、75歳、80歳

85歳、90歳、95歳、100歳

66～69歳, 71～74歳, 76～79歳

81～84歳,86～89歳,91～94歳,96～99歳

PCV13

（任意接種）

PPSV23

（定期接種）

PPSV23

（任意接種）

PCV13

（任意接種）

PPSV23

（定期接種）

PPSV23

（任意接種）

PPSV23 未接種者

PCV13

（任意接種）

6か月～4年以内

PPSV23の接種 間隔は5年以上

(80)

日本における侵襲性肺炎球菌感染症の

各ワクチンの血清型カバー率の推移（成人）

出典

期間

ｎ

カバー率（％）

PCV13

PPV23

2006年

2010年

▶ 2月 PCV7 発売開始（小児） ▶ 11月 PCV7 ワクチン接種緊急促進基金事業（小児）

2013年

▶ 4月 PCV7 定期接種（小児） ▶ 11月 PCV13 定期接種（小児）

2014年

▶ 10月 PPV23 定期接種（成人）

Chiba N et al.

2010

1)

2006年8月～

2007年7月

303 －

85.4 Ubukata K et al.

2015

2)

2010年4月～

2011年3月

275

73.8

82.2 2011年4月～

2012年3月

213

60.6

77.5 2012年4月～

2013年3月

227

54.2

72.2 成人の重症肺炎サー

ベイランス構築に関す

る研究（平成26年度報

告書）

3

2013年7月～

2015年1月

231

46.0

66.5

1)Chiba N et al. Epidemiol Infect 2010;138（1）:61-8. 2)Ubukata K et al. Emerg Infect Dis 2015;21(11):1956-65. 3)厚生労働科学研究班研究代表者：大石和徳平成26年度報告書「成人侵襲性肺炎球菌感染症由来株の細菌学的解析」研究分担者：常彬 PCV7；7価肺炎球菌結合型ワクチン PCV13；13価肺炎球菌結合型ワクチン PPV23；23価肺炎球菌ワクチン

倉敷中央病院における COPD合併市中肺炎入院患者の状況 （ ）

肺炎診療の実際

財団法人 大原記念倉敷中央医療機構

倉敷中央病院呼吸器内科

石田 直

成人肺炎診療ガイドライン2017

3つに細分化したガイドラインを

「成人肺炎診療ガイドライン2017」として統一した

3つのガイドライン

を統一

成人市中肺炎診療

ガイドライン

医療・介護関連肺炎

診療ガイドライン

成人院内肺炎診療

ガイドライン

一般社団法人 日本呼吸器学会 「成人肺炎診療ガイドライン 2017」

http://www.jrs.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=94

肺野のその陰影

ウイルス 2.8％

レジオネラ属 0.3％

大腸菌 0.3％

その他のレンサ球菌 1.4％

結核菌 1.0％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ｼｯﾀｼ 3.4％

ﾓﾗｸｾﾗ・ｶﾀﾗｰﾘｽ 2.1％

黄色ブドウ球菌 1.7％

肺炎球菌

21.4％

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 4.1％

ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ・ﾆｭｰﾓﾆｴ

19.3％

ｽﾄﾚﾌﾟﾄｺｯｶｽ・ﾐﾚﾘ 3.1％

嫌気性菌 3.4％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ﾆｭｰﾓﾆｴ 4.1％

不明

35.1％

倉敷中央病院における

60歳未満の

市中肺炎入院患者

290例の原因菌

クレブシエラ・ニュ－モニエ 1.0％

Ishida T. Jpn. J. Antibiotics 53, 2000

ウイルス 0.9％

その他のＧＮＲ 0.6％

レジオネラ属 0.6％

大腸菌 1.3％

その他のレンサ球菌 0.7％

結核菌 1.5％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ｼｯﾀｼ 0.4％

ﾓﾗｸｾﾗ・ｶﾀﾗｰﾘｽ 1.8％

緑膿菌 2.9％

黄色ブドウ球菌 1.3％

肺炎球菌

30.3％

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 7.5％

ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ・ﾆｭｰﾓﾆｴ 1.3％

ｽﾄﾚﾌﾟﾄｺｯｶｽ・ﾐﾚﾘ 2.6％

嫌気性菌 2.0％

クレブシエラ・ニューモニエ 3.1％

ｸﾗﾐｼﾞｱ・ﾆｭｰﾓﾆｴ 6.1％

不明

37.9％

倉敷中央病院における

65歳以上の

市中肺炎

544例の起炎菌

Ishida T. Jpn. J. Antibiotics 53, 2000

呼吸器感染症の原因微生物検査法



血液培養



喀痰塗抹検査（グラム染色その他）



喀痰培養



咽頭拭い液培養



気管支鏡下検体検査：塗抹および培養

気管内採痰、気管支洗浄液、気管支肺胞洗浄（BAL）、経気管支肺生検、

倉敷中央病院における COPD合併市中肺炎入院患者の状況（）

財団法人大原記念倉敷中央医療機構

石田直

一般社団法人日本呼吸器学会「成人肺炎診療ガイドライン 2017」