「内科医が考えるバセドウ病の手術適応とそのタイミング」

(1)

内科医が考える

バセドウ病の手術適応と

そのタイミング

すみれ病院

浜田

昇

第39回日本甲状腺外科学会教育セミナー東京、平成18年10月27日

(2)

はじめに

¾ ¾ 甲状腺専門の内科医として、甲状腺専門の内科医として、30年以上バセドウ病₃₀年以上バセドウ病患者を診療してきているが、その間に手術治療患者を診療してきているが、その間に手術治療のの適応とした患者は適応とした患者は意外と少ない。意外と少ない。その理由は、その理由は、 1. 1. 手術治療も病因から治す治療ではない手術治療も病因から治す治療ではない 2. 2. 抗甲状腺薬治療でも治る例がかなりある抗甲状腺薬治療でも治る例がかなりある 3. 3. 抗甲状腺薬治療が一番自然な形で治る抗甲状腺薬治療が一番自然な形で治る 4. 4. 頻度は低いが手術治療には合併症がある頻度は低いが手術治療には合併症がある 5. 5. 抗甲状腺薬で治らなくても機能正常が維持されて抗甲状腺薬で治らなくても機能正常が維持されていれば満足している患者が多いいれば満足している患者が多い

(3)

未治療のバセドウ病患者を診たとき

アプローチ

¾ ¾ このようなことから、このようなことから、悪性腫瘍の合併悪性腫瘍の合併がない限りすがない限りすべての患者に抗甲状腺薬治療べての患者に抗甲状腺薬治療（（_ATD)_ATD)で治療を開始で治療を開始し、少なくとも一年間は経過観察することにしている。し、少なくとも一年間は経過観察することにしている。 ¾ ¾ しかし、しかし、ATD_ATDによるによる重篤な重篤な副作用副作用（（無顆粒球症、重無顆粒球症、重症の肝障害、多発性関節炎、

症の肝障害、多発性関節炎、_MPO_MPO_-_-ANCA関連血_ANCA関連血管炎症候群管炎症候群））が生じた場合が生じた場合や、や、メチマゾール、プロピメチマゾール、プロピルルチオユチオユラシルのラシルの両方両方の薬の薬で発疹が出で発疹が出たた場合場合は手は手術治療かアイソトープ治療（術治療かアイソトープ治療（_RI)_RI)にに切り替えざるをえ切り替えざるをえない。ない。 ¾ ¾ さらにさらにATD_ATDででなかなか寛解に持ち込めないときなかなか寛解に持ち込めないときこのこのまままま_ATD_ATDを続けていて良いのか迷うを続けていて良いのか迷う

(4)

バセドウ病の手術治療適応

絶対絶対適応適応１．悪性腫瘍合併例１．悪性腫瘍合併例２．２．抗甲状腺薬が使用できない場合で抗甲状腺薬が使用できない場合で ¾ ¾ 手術治療を選ばざるを得ない症例手術治療を選ばざるを得ない症例相対的適応相対的適応１．１．抗甲状腺薬が使用できない場合抗甲状腺薬が使用できない場合 ¾ ¾ RI_RI治療よりも手術治療を選んだほうが良い症例治療よりも手術治療を選んだほうが良い症例２．抗甲状腺薬で寛解が得られない場合、得られる見込みが低い２．抗甲状腺薬で寛解が得られない場合、得られる見込みが低い場合で場合で ¾ ¾ RIRI治療よりも手術治療を選んだほうが良い症例治療よりも手術治療を選んだほうが良い症例３．３．抗甲状腺薬治療から手術治療への変更が薦められる症例抗甲状腺薬治療から手術治療への変更が薦められる症例 A. どのような症例？ その理由は？ B. どういう条件で決めるのか？ どのタイミングで決めるのか？妊娠中の場合放射性ヨード治療を拒否する場合

(5)

ATD

から

RI

か手術に切り替えるべき状況で

RI

治療よりも手術治療を選んだほうが良い症例

¾ ¾

バセドウ病眼症の合併例

¾ ¾

18 ₁₈

歳未満例

¾ ¾

将来妊娠を希望する

TRA

_TRA

ｂ高値例

¾ ¾

甲状腺腺腫が大きいもの

ATD

から手術治療への変更が薦められる症例

¾ ¾

将来妊娠を希望する患者で、甲状腺機能のコ

ントロールに

_MMI

が３

_T

以上必要な場合

A. どのような症例？その理由は？

(6)

バセドウ病眼症合併例

RI RI治療は眼症を悪化させる可能性がある治療は眼症を悪化させる可能性がある逆に、手術治療は眼症を改善させる？逆に、手術治療は眼症を改善させる？

(7)

RI

治療は眼症を悪化させるのか

この問題を

正確に検討するためには、

¾ ¾

患者をランダムに

RI

_RI

治療、

ATD

治療、手術治

療に割り付けて、治療前後の眼症の評価を正

確に行う必要がある。

二つの

_RCT

が報告されている

¾

¾ Tallstedt_Tallstedt L et al. N Engl J Med 1992 (Sweden)L et al. N Engl J Med 1992 (Sweden)

¾

(8)

Occurrence of Ophthalmopathy after treatment for

Graves

Graves’ ’ hyperthyroidism hyperthyroidism Tallstedt Tallstedt L et al. N Engl J Med L et al. N Engl J Med 1992 1992 対象対象 168 168人の甲状腺機能亢進バセドウ病人の甲状腺機能亢進バセドウ病、、年令で二つのグループに分年令で二つのグループに分けけ、それぞれの治療に患者を、それぞれの治療に患者をランダムに割り付けた。ランダムに割り付けた。 Group

Group １１（（2020--3434歳、歳、5454人）人） ATDATD治療治療、、手術治療手術治療 Group 2

Group 2 （（3535--5555歳、歳、114114人）人） ATDATD治療治療、、手術治療手術治療、、RIRI治療治療

方法方法 ¾ ¾ RI_RI投与量は、投与量は、120Gy120Gyを目標にを目標に ¾ ¾ T4T4投与により機能低下にならないようにしてある投与により機能低下にならないようにしてある ¾ ¾ 少なくとも少なくとも2424週は経過観察されている週は経過観察されている ¾ ¾ 眼症の評価は、眼症スコア（眼症の評価は、眼症スコア（ATAATA分類の改変）による分類の改変）による

(9)

Occurrence of Ophthalmopathy after treatment for

Graves

Graves’ ’ hyperthyroidism hyperthyroidism Tallstedt Tallstedt L et al. N Engl J L et al. N Engl J Med 1992 Med 1992 結果結果 ¾ ¾ １６８人中１６８人中22₂₂人（人（13%13%）に新しく眼症が出現、）に新しく眼症が出現、88人人（（5%）で眼症が悪化した。_5%）で眼症が悪化した。治療法治療法症例数症例数眼症が眼症が出現出現、、悪化悪化したものしたもの Group1 Group1 20 20--3434歳歳 ATD 27 ATD 27例例 44例例（（15%15%））手術手術 27₂₇例例 33例例（（11%11%）） Group 2 Group 2 35 35--5555歳歳 ATD 38 ATD 38例例 44例例（（10%10%））手術手術 37₃₇例例 66例例（（16%)16%) RI 39 RI 39例例 1313例例（（33%, P=0.0233%, P=0.02））

(10)

Relation between therapy for hyperthyroidism and the course

of Graves

of Graves’ ’ ophthalmopathy ophthalmopathy Bartalena Bartalena L et al. N Engl J Med L et al. N Engl J Med 1998 1998

対象

443 443人の甲状腺機能亢進バセドウ病患者を人の甲状腺機能亢進バセドウ病患者を33--44ヶ月間ヶ月間ATD ATD 治療をした後、ランダムに以下の治療をした後、ランダムに以下の₃₃群に割り付けた群に割り付けた ¾ ¾ RI_RI治療治療 ¾ ¾ RI_RI治療治療+治療後+治療後33ヶ月間のプレドニゾン投与ヶ月間のプレドニゾン投与 ¾ ¾ ATD （_ATD（メチマゾールメチマゾール）治療）治療

方法

¾

¾ RI_RI投与量（投与量（120120--150150μμCi/g of thyroid tissue)Ci/g of thyroid tissue)

¾

¾ 治療後治療後12ヶ月間、眼症の経過観察₁₂ヶ月間、眼症の経過観察

¾

(11)

Relation between therapy for hyperthyroidism and the course

of Graves

of Graves’ ’ ophthalmopathy ophthalmopathy Bartalena Bartalena L et al. N L et al. N Engl Engl J Med J Med 1998. 1998. 眼症が眼症があった症例あった症例眼症が眼症がなかった症例なかった症例症例数症例数 _眼症の_眼症の悪化悪化眼症の眼症の改善改善症例数症例数 _眼症の_眼症の出現出現 RI RI 7272 17 (24%)17 (24%) 00 7878 6 (8%)6 (8%) RI+PDL RI+PDL 7575 0 0 50 (67%)50 (67%) 7070 0 0 ATD ATD 7474 3 (4%)3 (4%) 3 (2%)3 (2%) 7474 00 結果

(12)

RI

治療は眼症を悪化させる可能性がある

では、手術治療は眼症を改善させる？

¾ ¾ 手術治療で改善するとする論文は多いが、抗甲手術治療で改善するとする論文は多いが、抗甲状腺薬治療と手術治療を状腺薬治療と手術治療を_RCT_RCTで調べて改善しで調べて改善したという論文はない。たという論文はない。 ¾ ¾ この問題については、もう少し検討が必要この問題については、もう少し検討が必要 ¾ ¾ しかし、眼症のある症例は、しかし、眼症のある症例は、RI_RI治療よりも手術治療よりも手術治療のほうが良いとは言える治療のほうが良いとは言える

(13)

18

18 歳未満例

歳未満例

RI

(14)

小児で、

_RI

治療が

_治療が

問題

_問題

とされている

_{とされている}

点

_点

１．

_RI

の効果

小児でも成人と同じ小児でも成人と同じ効果が見られる効果が見られる

２．子孫への影響

甲状腺癌の治療のために、小児期に甲状腺癌の治療のために、小児期に80₈₀--700 mCi700 mCiで治療をで治療をうけたうけた77₇₇人の患者の子の奇形の発生率も高くない人の患者の子の奇形の発生率も高くない

３．甲状腺癌の発生

４．甲状腺以外の悪性腫瘍の発生

５．社会経済的な問題

(15)

チェルノブイリ惨事

¾ ¾ 甲状腺癌の発症は、甲状腺癌の発症は、０から３才０から３才に被爆したものにに被爆したものに最も最も多い。多い。１４才までは疫学的リスクが高いことが証明１４才までは疫学的リスクが高いことが証明さされている。れている。 ¾ ¾ 1818歳までは歳までは、リスクが高くなると言われている。、リスクが高くなると言われている。 ¾ ¾ しかし、これがしかし、これが131131_I_Iによるものかどうかは分からない。_{によるものかどうかは分からない。} ¾ ¾ 癌の主な組織系は乳頭癌である。癌の主な組織系は乳頭癌である。良性腫瘍 ↓ Nikiforov Y JCE&M 1996 左のsolid bar：癌右のshaded bar;腺腫悪性腫瘍（甲状腺） ↓ 被爆時年齢

(16)

小児の

131131

_I

_治療後

_{の悪性腫瘍}

_の発生

甲状腺癌甲状腺癌 ¾ ¾ 小児小児バセドウ病に対するバセドウ病に対するRIRI治療は、治療は、合わせて合わせて約約10001000例の報告例の報告、、経過観察期間は経過観察期間は5₅--1515年であるが、甲状腺癌のリスクは上がって年であるが、甲状腺癌のリスクは上がっていない。いない。 ¾ ¾ RIRI後に甲状腺癌が発症したという報告は少なく（後に甲状腺癌が発症したという報告は少なく（44人の患者）、し人の患者）、しかもそのうちかもそのうち3₃人は少量治療、人は少量治療、11人は中等量治療であった人は中等量治療であった。。 ¾ ¾ RIRI治療は甲状腺組織を破壊するので、腫瘍発生のリスクを下げ治療は甲状腺組織を破壊するので、腫瘍発生のリスクを下げる可能性があるる可能性がある、という考えがある。、という考えがある。甲状腺以外の癌甲状腺以外の癌 ¾ ¾ 小児では小児では成人成人のような広範囲にわたる研究はないのような広範囲にわたる研究はない。。 ¾ ¾ しかし、しかし、１３１１３１II投与による全身の照射量は低投与による全身の照射量は低くく（（0.45cGy/mCi0.45cGy/mCi、平、平均的な小児では均的な小児では4cGy)_4cGy)、対象患者が増えても発癌率が高くなる、対象患者が増えても発癌率が高くなるというデータは出ないのではないか？というデータは出ないのではないか？

(17)

18

18 歳未満

歳未満

RI RI治療ガイドライン治療ガイドライン • • チェルノブイリ原発事故で，甲状腺癌の発症は０から３歳がチェルノブイリ原発事故で，甲状腺癌の発症は０から３歳が最も多く最も多く1414歳までは疫学的リスクが高かった。さらに歳までは疫学的リスクが高かった。さらに1818歳ま歳まではリスクが高くなるとも言われている。ではリスクが高くなるとも言われている。 • • あきらかにリスクの高いあきらかにリスクの高い1414歳以下の症例は、やむをえない歳以下の症例は、やむをえない場合以外は行わない。場合以外は行わない。 ¾ ¾ 1414－－1818歳の患者に対しても、原則は行わないが、歳の患者に対しても、原則は行わないが、RIRI治療の治療のメリットが大きい場合、治療することも考える。メリットが大きい場合、治療することも考える。コメントコメント ¾ ¾ 小児の小児のRIRI治療の適応は広がってきているが、今のところは治療の適応は広がってきているが、今のところは手術の方が無難であろう手術の方が無難であろう ¾ ¾ AblativeAblative治療の絶対適応でなければ、治療の絶対適応でなければ、1818歳まで待って、歳まで待って、RIRIとという考えもあるいう考えもある

(18)

将来妊娠を希望する

TRAb

高値例

RI RI治療後は、治療後は、TRAbTRAbが高くなるので、が高くなるので、新生児バセドウ病、胎児バセドウ病の心配がある？新生児バセドウ病、胎児バセドウ病の心配がある？

(19)

TRAb

高値のバセドウ病患者

ATD,OP,RI

後の

TRAb

値の変動

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 120 240 360 480 600 720 治療開始後日数（日） T B II （%）抗甲状腺薬治療（n = 174）アイソトープ治療（n = 47）手術治療（n = 21） ※ ※ ※ ※

(20)

バセドウ病患者の

RI

治療後の妊娠

1999 1999年日本内分泌学会年日本内分泌学会浜田ら浜田ら対象対象 ¾ ¾ 19891989年から年から19991999年までの年までの1010年間年間ののバセドウ病の妊娠合併例バセドウ病の妊娠合併例約約5,000_5,000例例のうちのうちRIRI治療後の妊娠例治療後の妊娠例 46 46 例例(0.92(0.92%%)) ４６例中２５例が４６例中２５例が術後再発例術後再発例（伊藤病院）（伊藤病院）妊娠の転帰と胎児の異常妊娠の転帰と胎児の異常 • • 4646例で例で6363妊娠妊娠人工中絶人工中絶 11 ₁₁例例 (17.6%)(17.6%) 早産なし、奇形なし早産なし、奇形なし • • 人工中絶例を除いた人工中絶例を除いた4343例，例，5252妊娠中妊娠中自然流産自然流産 9 ₉ 例例 (17.3%)(17.3%) 新生児バセドウ新生児バセドウ 4 ₄例例 (9.3%)(9.3%)，，5 5 妊娠妊娠 (9.6%)(9.6%) ２００５２００５田尻田尻淳一淳一 RI RI治療後、治療後、TRAbTRAbが高くても通常の症例では新生児バセドウは見られない。が高くても通常の症例では新生児バセドウは見られない。

(21)

新生児バセドウ病出産例は、

RI

治療前

TRAb

高値であった

0 20 40 60 80 % 正常新生児バセドウ病 RI RI治療前の治療前のTRAbTRAb値値何故、こちらは新生児バセドウ病を発症しない？ TRAbの変動をみると→

(22)

RI

治療前

TRAb

_TRAb

高値例の

TRAb

_TRAb

の変動

新生児バセドウ病出産例と正常児出産例の比較新生児バセドウ病出産例と正常児出産例の比較 0 10 20 30 40 50 60 70 80 RI治療前妊娠時出産時新生児バセドウ病出産例 (n=4) 正常児出産例 (n=4) 新生児バセドウ病の発症例は、新生児バセドウ病の発症例は、妊娠中に妊娠中に_TRAb_TRAbが低下しない。が低下しない。新生児バセドウ病の発症は新生児バセドウ病の発症は RI RI治療そのものよりも、治療そのものよりも、バセドウ病の病勢が関係する。バセドウ病の病勢が関係する。新生児バセドウ病出産例正常児出産例

(23)

RI RI治療後の妊娠で最も心配なことは治療後の妊娠で最も心配なことは胎児甲状腺機能亢進症である胎児甲状腺機能亢進症である RI RI治療後バセドウ病患者；妊娠中の母児の甲状腺機能治療後バセドウ病患者；妊娠中の母児の甲状腺機能母甲状腺 TSH リセプター 児甲状腺妊娠中TRAb高値が持続するのは非常に危険である RIで萎縮児のみが甲状腺機能亢進症になる。

(24)

将来妊娠を希望するバセドウ病患者に対する

RI

治療のガイドライン

胎児バセドウ病、新生児バセドウ病について胎児バセドウ病、新生児バセドウ病について TRAb TRAbが高値であっても、妊娠中に低下してくることがが高値であっても、妊娠中に低下してくることが多いが、それを予測する方法がない現状では、多いが、それを予測する方法がない現状では、 ¾ ¾ 将来妊娠を希望しているバセドウ病患者で、将来妊娠を希望しているバセドウ病患者で、TRAb_TRAb が高値の場合、が高値の場合、₂₂年以内の妊娠を希望しているので年以内の妊娠を希望しているのであれば、あれば、_RI_RI以外の治療法を選択したほうが無難で以外の治療法を選択したほうが無難である。ある。 ¾ ¾ 特に特に、、TRAb_TRAb値が治療によってもまったく低下する傾値が治療によってもまったく低下する傾向が見られない難治性の症例の場合は、向が見られない難治性の症例の場合は、_RI_RI治療は治療は避けるべきである。避けるべきである。 Ablativeな治療が必要な場合は、手術治療が良い

(25)

甲状腺機能のコントロールに

MMI

３

３ T

_T

以上必要な症例が

妊娠を希望する場合

MMI MMI内服者に内服者に稀な先天奇形稀な先天奇形ががみられたとの症例報告があみられたとの症例報告があるるので、妊娠初期は、できればので、妊娠初期は、できればMMI_MMIの内服は止めておきたい。の内服は止めておきたい。 MMI

(26)

MMI

と稀な奇形との関係

¾ ¾ MMI内服者_MMI内服者のの子ども子どものなかに、のなかに、稀な先天奇形であ稀な先天奇形であるる後鼻孔閉鎖症、食道閉鎖症後鼻孔閉鎖症、食道閉鎖症、、気管食道瘻、頭皮気管食道瘻、頭皮欠損症欠損症などが単独あるいは複数みられたとの報告などが単独あるいは複数みられたとの報告がある。がある。 ¾ ¾ 一方、一方、PTU内服者の子どもには後鼻孔閉鎖症例の_PTU内服者の子どもには後鼻孔閉鎖症例の報告が１例あるのみで、報告が１例あるのみで、_MMI_MMIで報告されている他ので報告されている他の奇形はこれまでのところ報告されてない。奇形はこれまでのところ報告されてない。 ¾ ¾ MMI内服者に、本当に多いのか？頻度は？_MMI内服者に、本当に多いのか？頻度は？ ¾ ¾ これらの先天奇形とこれらの先天奇形とMMI_MMIとの直接の因果関係はとの直接の因果関係は？？

(27)

1 1．全口唇裂．全口唇裂 13.8713.87 2 2．全口蓋裂．全口蓋裂 12.8912.89 3 3．口唇・口蓋裂．口唇・口蓋裂 8.178.17 4 4．無脳症．無脳症 7.837.83 5 5．多肢症．多肢症 7.137.13 6 6．合趾症．合趾症 5.315.31 7 7．ダウン症候群．ダウン症候群 5.145.14 8 8．．多趾症多趾症 4.144.14 9 9．．水頭症水頭症 4.094.09 10 10．．鎖肛鎖肛 3.793.79 11 11．耳介変形．耳介変形 2.942.94 12 12．合指症．合指症 2.782.78 13 13．耳介低位．耳介低位 2.672.67 14 14．二分脊椎．二分脊椎 2.432.43 15 15．尿道下裂．尿道下裂 2.132.13 16 16．臍帯ヘルニア．臍帯ヘルニア 1.841.84 17 17．外耳道閉鎖症．外耳道閉鎖症 1.751.75 18 18．欠指症．欠指症 1.741.74 19 19．下顎形成不全．下顎形成不全 1.591.59 20 20．．短肢症短肢症 ((下肢症下肢症)) 1.501.50 21 21．．短肢症短肢症((上肢症上肢症)) 1.481.48

主要先天奇形の発生頻度

（1972-1991, 出産1万対)

22 22．食道閉鎖．食道閉鎖 1.301.30 23 23．脳ヘルニア．脳ヘルニア 1.071.07 24 24．小頭症．小頭症 1.051.05 25 25．腹壁破裂．腹壁破裂 1.041.04 26 26．鼻の変形．鼻の変形 1.001.00 27 27．小耳症．小耳症 0.940.94 28 28．欠趾症．欠趾症 0.830.83 29 29．耳介欠損．耳介欠損 0.720.72 30 30．無眼球症．無眼球症 0.630.63 31 31．小眼球症．小眼球症 0.540.54 32 32．軟骨発育不全症．軟骨発育不全症 0.490.49 33 33．気管食道瘻．気管食道瘻 0.470.47 34 34．直腸閉鎖．直腸閉鎖 0.450.45 35 35．横隔膜ヘルニア．横隔膜ヘルニア 0.440.44 36 36．爪欠損．爪欠損 0.420.42 37 37．上肢欠損．上肢欠損 0.420.42 38 38．耳瘻孔．耳瘻孔 0.390.39 39 39．尿道閉鎖．尿道閉鎖 0.390.39 40 40．．頭皮欠損頭皮欠損 0.390.39 41 41．その他．その他

(28)

妊娠合併例の治療について

バセドウ病薬物治療のガイドラインでは

¾ ¾ 現時点では、催奇性の観点から、妊娠を計画してい現時点では、催奇性の観点から、妊娠を計画している患者にはる患者には_PTU_PTUで開始するで開始することが勧められ、またことが勧められ、また MMI

MMI服用中の場合は、可能であれば服用中の場合は、可能であれば_PTU_PTUに変更すに変更することが望ましい。ることが望ましい。 ¾ ¾ MMI内服中に妊娠が判明し、上記の時期が過ぎて_MMI内服中に妊娠が判明し、上記の時期が過ぎている場合は、いる場合は、_PTU_PTUに変更する意味はない。に変更する意味はない。 ¾ ¾ 妊娠にあたってどちらの抗甲状腺薬も服用すること妊娠にあたってどちらの抗甲状腺薬も服用することを望まない患者には、を望まない患者には、薬物以外の治療薬物以外の治療（手術、アイ（手術、アイソトープ治療）でバセドウ病を確実に治してから妊娠ソトープ治療）でバセドウ病を確実に治してから妊娠する方法もあることを説明する。する方法もあることを説明する。ではMMI３T以上の場合は、なぜ手術か？

(29)

MMI

で治療継続で、妊娠希望の場合

¾ ¾ MMI_MMI少量であれば、少量であれば、妊娠４週からメルカゾールを中妊娠４週からメルカゾールを中止してヨード剤で治療し、妊娠止してヨード剤で治療し、妊娠₈₈週目になればメルカ週目になればメルカゾールゾールで治療を再開している。で治療を再開している。 ¾ ¾ しかし、しかし、MMI_MMIが３が３TT以上必要な症例以上必要な症例を、この方法でを、この方法で治療すると治療すると著しい機能亢進になることがあり危険著しい機能亢進になることがあり危険でである。ある。 ¾ ¾ このような症例は、このような症例は、TRAb_TRAbが高値で活動性が高いこが高値で活動性が高いことが多く、とが多く、_RI_RI治療は選びにくい。治療は選びにくい。手術をしてから妊娠を考えたほうが良い手術をしてから妊娠を考えたほうが良い

(30)

B.

B. 抗甲状腺薬で寛解が得られない

抗甲状腺薬で寛解が得られない

得られる見込みが低い

と判断する方法は？

治りにくいバセドウ病は

治りにくいと判断するタイミングは

(31)

寛解しにくいと考えられている症例は

バセドウ病薬物治療ガイドラインバセドウ病薬物治療ガイドライン予後因子予後因子 ⅡⅡ．ステートメント．ステートメント ¾ ¾ 治療開始時に、血清治療開始時に、血清FT3、_FT3、FT4が高値のもの、甲_FT4が高値のもの、甲状腺腫が大きいものは寛解に入りにくい状腺腫が大きいものは寛解に入りにくい ¾ ¾ 治療中治療中T3/T4_T3/T4比が高値を持続するもの、比が高値を持続するもの、TRAbTRAb値値が低下してこないか、あるいは変動するものはが低下してこないか、あるいは変動するものは寛解に入りにくい寛解に入りにくい ¾ ¾ 若い患者のほうが寛解率は低い傾向にある若い患者のほうが寛解率は低い傾向にある ¾ ¾ 喫煙、精神的ストレスは寛解に入りにくくさせる喫煙、精神的ストレスは寛解に入りにくくさせる因子である因子である

(32)

寛解が難しいと考える時点は

¾ ¾ このためには、投与期間と寛解率との関係を知るこのためには、投与期間と寛解率との関係を知る必要がある必要がある RCT RCTが必要が必要 ¾ ¾ 患者をあらかじめ決められた投与期間群にランダ患者をあらかじめ決められた投与期間群にランダムに割り付けるムに割り付ける ¾ ¾ 決められた期間服薬した後に患者の状態にかかわ決められた期間服薬した後に患者の状態にかかわらず、投薬を中止してその後の経過を観察するらず、投薬を中止してその後の経過を観察する海外からの海外からの₄₄つのつの_RCT_RCTを紹介しますを紹介します

(33)

0 10 20 30 40 50 60 Allannic １９９０ Garcia-Mayor ６５８％ M １８ M ３８％再発率（％） ATD後観察期間 2年

投与期間と再発率の関係

6

6 ヶ月から

ヶ月から

24 ₂₄

ヶ月まで

P<0.05 １９９２１２ M ４１％２４ M ３５％ NS 2年１９９４６ M ４６％１２ M ５４％ NS 1年 Weetman

(34)

投与期間と再発率の関係

18

18 ヶ月と

ヶ月と

42

42 ヶ月

ヶ月

再発率（％） 0 10 20 30 40 50 60 Allannic １９９０ P<0.05 38 ％ 58 ％ 6 M 18 M NS 29 ％ 36 ％ 18 M ₄₂ M Maugendre et al １９９９

(35)

まとめ

どの時点で抗甲状腺薬でどの時点で抗甲状腺薬でのの寛解は難しいと判断するか寛解は難しいと判断するか ¾ ¾ 実際には二年以上（長期間）実際には二年以上（長期間）ATDを続けて寛解に入る_ATDを続けて寛解に入る例も多いが、例も多いが、_RCT_RCTの結果からの結果からは、治療期間がは、治療期間が_1.5_1.5年を年を超えても寛解率が高まることを示すエビデンスはない。超えても寛解率が高まることを示すエビデンスはない。薬物治療ガイドラインでは薬物治療ガイドラインでは ¾

¾ ATD_ATDをを1.51.5－－22年間続けた時点で年間続けた時点でATD中止を検討するATD中止を検討する段階にいたらないものについては、段階にいたらないものについては、ATDを続けるのか、_ATDを続けるのか、それとも他の治療法に切り替えるのか患者にインそれとも他の治療法に切り替えるのか患者にインフォームドコンセントを行うことが勧められる。フォームドコンセントを行うことが勧められる。

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患者の選択は

抗甲状腺薬

抗甲状腺薬ののメリットメリットを取る人が多いを取る人が多い

¾

¾ ATDATDを長期に服用し続けることによる副作用はを長期に服用し続けることによる副作用はないないので、ので、ATDATD

により甲状腺機能が安定していれば、により甲状腺機能が安定していれば、薬を続けたい薬を続けたい ¾ ¾ 手術や手術やRIRI治療のように永続的な甲状腺機能低下症や合併症治療のように永続的な甲状腺機能低下症や合併症をおこすことがないをおこすことがない ¾ ¾ 治療を続けていれば寛解する可能性がなくはない治療を続けていれば寛解する可能性がなくはない手術治療を選ばない理由手術治療を選ばない理由 ¾ ¾ 入院治療が必要、合併症が心配入院治療が必要、合併症が心配薬で問題なく生活が出来ているので薬で問題なく生活が出来ているので Ablative Ablativeな治療が必要なとき、な治療が必要なとき、RIRI治療が選択される理由治療が選択される理由 ¾ ¾ カプセルを飲むだけの簡単な治療法でカプセルを飲むだけの簡単な治療法であり、あり、外来でも出来外来でも出来るる ¾ ¾ 手術のように治療直後の合併症はな手術のように治療直後の合併症はないい安全な治療法で安全な治療法であるある ¾ ¾ 治療後も発癌性などの問題はなく、妊娠も可能治療後も発癌性などの問題はなく、妊娠も可能であるである

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