婦人科領域における腹腔鏡の臨床応用

50 シンポジウム 〔東女医大誌 第60巻 第3号頁268∼271平成2年3月置

内視鏡検査の現況と展望

婦人科領域における腹腔鏡の臨床応用

東京女子医科大学 イワ シタ 岩 下 母子総合医療センター‘ ミツ トシ

光 利

（受付 平成元年10月27日） 婦人科領域における腹腔鏡の臨床応用 わが国の婦人科領域における腹腔鏡の歴史は比 較的新しく，臨床に応用され始めたのは1960年代 からである．しかし，当初は限られた施設で主に 診断の手段として細々と使用されていたのみで あった．近年，婦人科領域における腹腔鏡が急速 に普及し始めたのは体外受精の技術が不妊症の治 療に導入され，採卵および卵管内に卵子・精子を 移植する体外受精の一変法であるgamete intra・ fallopian transfer（GIFT）法に腹腔鏡が癒用され 始めて以来のことである．以下に婦人科領域にお ける腹腔鏡の現状と将来に対する展望について概 説したい． 診断的腹腔鏡 腹腔鏡は開腹手術に比べると患者に与える侵襲 は圧倒的に少ないが，診断に用いるには胃内視鏡 などと比べ観血的な操作が必要なうえ腹圧を取る ため全身麻酔下に行うなど検査としては大掛かり なものとなる．また，近年超音波断層法の発展に 伴い，腹腔内の状況が非観血的に診断できるよう になったためその臨床的価値は減じてきている． 従って，診断的腹腔鏡の価値（意義）は超音波断 層法で診断し得ないような腹腔内の小さな病変の 発見が主な適応となる．すなおち，超音波断層法 や他の診断法では発見できないような微細な病巣 を直接肉眼で確認できる利点がある． 腹腔鏡は伝統的に不妊症の領域で使用されてき たが，そのためか診断的使用法としては不妊症の 原因検索に用いられることが多い．ルーチンの検 査で原因が判明しない，いわゆる機能性不妊症例 に腹腔鏡を行うとその50％になにがしかの異常が 発見されると言われている．不妊症の腹腔鏡異常 所見としては卵管采周囲癒着や卵管周囲癒着，外 性子宮内膜症などが挙げられる．表1に腹腔鏡の 表1 腹腔鏡の適応 原因検索 機能性不妊 診断 卵管異常 卵管采癒着 卵管周囲癒着 外性子宮内膜症 卵巣形成不全（卵巣性無月経，卵巣生検を含む） 多嚢胞性卵巣（卵巣生検を含む） 子宮外妊娠 卵巣出血 腹腔内癒着 子宮筋腫，卵巣嚢腫 子宮奇形，形成不全 卵巣癌のSECOND LOOK 治療 多嚢胞性卵巣の卵巣電気焼却による排卵誘発 外性子宮内膜症の電気焼却 卵管電気焼却による不妊手術 卵管采癒着，卵管周囲癒着の剥離，卵管開口術 卵巣出血の止血 卵子，精子の卵管内移植（GIFT法） 卵管妊娠の着床部位へのメソトレキセート注入 卵巣摘出，子宮筋種核出術，虫垂切除

Mitsutoshi IWASHITA〔Maternal and Perinatal Center， Tokyo Women’s Medical College〕：

apPlication of laparoscope in the gynecological field

Chnical

51

繋響慧灘

熱旗驚’

r・宮 fl仔

轟

，箔 ＼ゴ1 ’ 子宮内膜症 右仙骨子宮靱帯 腸 図1 仙骨子宮靱帯（右）の子宮内膜症（Beecfam 分類第1期） fけチ 宜卵垂 腸 図2 卵巣の形成不全（右） 右卵管 ．壬宮

じ

左卵巣 生検部位 勿z ．〃 勿勿 右卵巣 茎llr 左卵管膨大部 ／ド ’i＼、、 1ト＼ ＼＼ チ宮 腸 腸 図3 多嚢胞性卵巣（左） _{図4 左卵管膨大部妊娠} 一269一

52 腸 図5 漿膜下筋腫 r宮’ 鉗f・ 「／ 図6

奨漣

・1．1 ＿典。。

圧PPつ

右卵巣出血（止血中） r・宮 flげ．

／

／

イゴ卵管 図7 卵管（右）の電気焼却による不妊手術 ／ lllブ・ 左卵管 卵管腔内挿入チューブ 図8 左卵管内への配偶子移殖（GIFT法） 一270一

53 適応をあげ，図1∼5に各種疾患の腹腔鏡像を示 す． 腹腔鏡下手術 腹腔鏡を手術の目的で使用する試みは，開腹手 術に比べ圧倒的に患者への侵襲が少ない利点のた め年々増加してきており，将来にわたってますま す発展していく領域であると考えられる．特に腹 腔鏡で診断すると同時に，腹腔鏡下に手術を行う ような用い方は腹腔鏡の利点を最大限に活かした 利用法と言えよう（表2）．腹腔鏡下の手術として 最も簡単なものは組織生検と電気焼却・凝固であ る． 表2 腹腔鏡下手術 多嚢胞性卵巣の卵巣生検 多嚢胞性卵巣の卵巣電気焼却による排卵誘発 外性子宮内膜症の電気焼却 卵管電気焼却による不妊手術 卵管采癒着，卵管周囲癒着の剥離卵管開口術 卵巣出血の止血 卵子，精子の卵管内移植（GIFT法） 卵管妊娠の着床部位へのメソトレキセート注入 卵巣摘出，子宮筋種核出術，虫垂切除 組織生検は腹腔鏡で肉眼的に診断した後に病理 学的に確定診断を下すために行われ，代表的なも のとして卵巣の形成不全，排卵障害と卵巣の多嚢

胞性の腫大を特長とする多嚢胞性卵巣症候群

（PCOS）がある． 一方，電気凝固・焼却は応用範囲が広い．電気 凝固を止血の目的で使用することは多く，卵巣出 血の出血点を電気凝固で止血し，さらに，腹腔内 の出血を吸引することにより，400∼500mlの出血 でも開腹することなく治療できる（図6）．止血以 外の目的では，卵管の結紮術による不妊手術に代 わって卵管を電気焼却したり（図7），また，初期 の外性子宮内膜症の治療に焼却法が使用されてい る．初期の外性子宮内膜症の診断は腹腔鏡以外は 難しく，さらに，治療として電気焼却で簡単に除 去できるので腹腔鏡は非常に有効な手段といえ る．最近の報告ではPCOSの卵巣表面を電気焼却 することにより排卵を惹起することができるとい われ，従来行われてきた開腹による卵巣の襖状切 除に代わる排卵誘発法として将来が期待される． 生検や電気凝固・焼却のほかに，先端が來み状 になった鉗子を用いて卵管采周囲癒着の癒着剥離 を行うこともできる． 最近注目されている腹腔鏡下手術の一つに卵管 妊娠に対する妊娠部位へのメトトレキセートの注 入がある．いままで子宮外妊娠，なかでも頻度的 に一番多い卵管膨大部妊娠はたとえ腹腔鏡で診断 し得ても開腹手術を行うことがほとんどであっ た．しかし，この方法を用いると開腹手術するこ となく治療でき，しかも卵管の機能も回復すると いわれている．さらに，前述のGIFT法（図8） にも腹腔鏡はさかんに用いられている． 西独のSemmらは卵巣嚢腫，子宮筋腫の摘出や 虫垂切除まで腹腔鏡下に行っており，このことは 腹腔鏡下手術の将来への発展性を物語っている． 一271