【症例】医原性膝窩動脈瘤に対する外科治療の 1 例

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(1)日血外会誌 15：383–385，2006. ■ 症例. 医原性膝窩動脈瘤に対する外科治療の 1 例今井崇裕1 深田靖久1 松居喜郎1 安田慶秀2. 要旨：整形外科手術後の医原性膝窩動脈瘤に対する外科治療を経験したので報告する．症例は59歳女性．他医で左人工膝関節置換術施行時，膝窩動脈を損傷し圧迫にて止血したが，術後コンパートメント症候群を併発し，術翌日に減張切開術を施行した．以後創部の治癒も悪く，術後26日目同部に植皮術を施行したが，腓骨神経麻痺は残存した．術後 4 カ月目で左膝窩部に硬い拍動性の有痛性腫瘤を触れ，当科紹介受診となった．当院入院後，準緊急的に動脈瘤切除術を施行した．動脈瘤は短径約 5cm，長径約10cmの仮性瘤であった．膝窩動静脈は圧排閉塞され，側副血行路が発達していたが，安全のため患側の小伏在静脈による血行再建術を施行した．以後経過良好で，術後13日目にリハビリテーション目的で転院となった．膝窩部は周囲に圧迫組織がないため巨大化しやすく，重篤な症状を呈することがあり，とくに外傷性の場合は早期の対処が重要である．（日血外会誌 15：383–385， 2006）索引用語：膝窩動脈瘤，仮性瘤，医原性血管損傷. 傷し圧迫にて止血したが，術後左下肢の冷感，創部か. はじめに. ら浸出液を認め，創感染を併発するなど症状が悪化し膝窩動脈瘤は末梢動脈瘤の84％を占める．原因とし. た．そのため翌 2 日，左下腿部減張切開術を施行した. て，本邦においては動脈穿刺や切開，人工血管吻合部. が腓骨神経麻痺は残存した．11月26日，同部に植皮術. の仮性動脈瘤など医原性のものが多く報告されてい. 施行後，左膝窩部に硬い拍動性の腫瘤を触知するよう. る．今回われわれは，人工膝関節置換術後に重篤な下. になった．そして，同部の疼痛が続くため2002年 2 月. 肢虚血症状で発症し，術後 4 カ月目に膝窩動脈の仮性. 13日に当科に紹介入院となった．. 動脈瘤を呈した 1 例を経験したので報告する．. 検査所見：炎症反応は陰性．赤血球3.57 × 106 / 애lと軽度の貧血，LDH 494IU / lと軽度上昇以外，異常値は. 症例. 認めなかった．凝固線溶系異常なし．血清梅毒反応も. 患者：59歳，女性. 陰性であった．. 家族歴：特記すべきことなし. 局所所見：左膝部後面に鶏卵大の硬い拍動性腫瘤を. 既往歴：特記すべきことなし. 触れた．. 現病歴：2001年11月 1 日，左膝関節症のため他医に. 画像所見：血管造影検査（Fig. 1）では，左浅大腿動脈. て左人工膝関節置換術を施行した．術中膝窩動脈を損. は大腿中部から外背側に圧排され，左膝窩動脈の血流は途絶していた．末梢への側副血行路は発達していた．. 1 NTT東日本札幌病院心臓血管外科（Tel: 011-623-7000）〒060-0061 北海道札幌市中央区南 1 条西15丁目 2 北海道大学循環器外科受付：2004年 8 月25日受理：2005年12月12日. 手術所見：瘤への流入血管は後方へ圧排されていたため腹臥位とし，左膝部をS状切開しposterior approach とした．腓骨神経の損傷に注意して小伏在静脈を採取した．動脈瘤は短径約 5cm，長径約10cm （Fig. 2）であっ. 19.

(2) 384. 日血外会誌 15巻 3 号. SMA. Fig. 1. Fig. 2. Intraoperative view before excision of aneurysm. Popliteal artery pseudo aneurysm with 5 cm radius and 10 cm diameter ( ), and lesser saphenous vein were observed ( ).. Fig. 3. Intraoperative view after excision of aneurysm. Artificial knee joint was exposed ( ), and reconstructed lesser saphenous vein graft was observed ( ).. Preoperative digital subtraction angiography. Popliteal artery was occluded ( ), but good collaterals had developed ( ).. た．膝窩動脈を遮断し切開したところ，大量の血栓（376g）があり，瘤への他の動脈からの流入はなく，性状的に仮性瘤であった．瘤内血栓を摘除すると人工膝関節が露出した．末梢への側副血行路は発達していたが，7-0 proleneを用いてグラフト置換した（Fig. 3）．経過：術後，疼痛，下肢圧迫感は改善した．術後の血管造影検査では，置換したグラフトは閉塞していたが，側副血行路が非常によく発達し，末梢血管のrun offも良好であったため，下肢の虚血症状は見られなかった．そして，術後13日目にリハビリテーション目的で転院となった．現在，術後約 3 年になるが，左膝部疼痛および腫脹は軽快し，下肢の血流も増悪を認め. 臨床症状は動脈瘤の周囲への圧迫による間欠性跛行，. ていない．. 安静時痛，壊疽などの下肢の虚血症状が多い4∼6）．診断は触診，超音波，computed tomography，血管造影検査. 考察. などによりなされる．とくに血管造影検査では，瘤の. 膝窩動脈瘤は血管外科の臨床において極めて重要な. 範囲，壁在血栓の状態，瘤と分枝との関係や，瘤の中. 位置を占める．それは放置すると破裂の危険があるこ. 枢側と末梢側の閉塞病変の有無を調べることが重要で. と，瘤の閉塞，瘤内血栓の末梢への飛散・塞栓などに. ある．本症例では血管造影検査（Fig. 1）で，左浅大腿動. より重篤な下肢虚血を引き起こし，下肢切断を余儀な. 脈は大腿中部から外背側に圧排され，左膝窩動脈の血. くされることもあるからである1）．その原因として，本. 流は途絶していたことが確認された．また，それによ. 邦では動脈穿刺や切開，人工血管吻合部の仮性動脈瘤. り末梢への側副血行路は発達していた．. など医原性のものが多く報告されている．本症例は左. その治療法は外科的修復術が一般的で，手術適応は. 人工膝関節置換術施行の際に発症した仮性膝窩動脈瘤. 急性動脈閉塞，出血や増大する血腫，そして仮性動脈瘤. であった．整形外科手術後の医原性血管損傷は決して. を伴った症例である．手術の際アプローチの方法には，. 2）. 稀ではなく，欧米では医原性血管損傷全体の15％，本. 主に内側到達法medial approachと後方到達法posterior. 邦では35％ 3）に上ると報告されている．. approachとの 2 通りある．一般的に瘤が浅大腿動脈まで. 20.

(3) 2006年 4 月. 今井ほか：医原性膝窩動脈瘤に対する外科治療の 1 例. 385. 及んでいるときは，膝窩部での血行再建は難しく内側. やすく，重篤な症状を呈することがあり，とくに外傷. 到達法が，膝窩部に瘤が限局している場合は後方到達. 性の場合は早期の対処が重要である．今回の症例で. 法が選択される．それぞれの長所は，内側到達法では. は，動脈瘤により流入動脈が後方に圧排されていたた. 同一術野で自家静脈の採取と浅大腿動脈の露出が可能. めposterior approachで行ったが，アプローチの方法は症. なこと，後方到達法では筋肉の切離が不要で瘤の露出. 例ごとに検討すべきである．. が容易なことである．またそれぞれの短所は，内側到達法では膝内側の筋や腱の切離の必要であって瘤の露. 文献. 出が困難であること，後方到達法では同一術野での自. 1）重松邦広，重松宏，大城秀巳，他：膝窩動脈瘤手術症例の検討．手術，51：823-826，1997．. 家大伏在静脈の採取と浅大腿動脈の露出がやや困難で. 2） Lazarides, M. K., Tsoupanos, S. S., Georgopoulos, S. E., et. あること，脛骨神経や腓骨神経の損傷の可能性がある. al.: Incidence and patterns of iatrogenic arterial injuries. A. ことである7）．本症例では，動脈瘤により浅大腿動脈が. decade’s experience. J. Cardiovasc. Surg., 39: 281-285,. 後方に圧排されていたため，posterior approachで行った. 1998.. が，アプローチの方法は症例ごとに検討すべきであ. 3）井隼彰夫，千葉幸夫，木村哲也，他：医原性血管損傷. る．また本症例では，posterior approachで容易に採取で. の治療．日血外会誌，9：403-407，2000．. きる小伏在静脈を使用したが，小柄な症例では必ずし. 4） Vermilion, B. D., Kimmins, S. A., Pace, W. G., et al.: A. も十分な径がなく，確実な血行再建が必要な際には大. review of one hundred forty-seven popliteal aneurysms with long-term follow-up. Surgery, 90: 1009-1014, 1981.. 伏在静脈を用いる方が良いと思われた．. 5） Anton, G. E., Hertzer, N. R., Beven, E. G., et al.: Surgical. 術後下肢の圧迫感，疼痛も改善し，13日目にリハビリ. management of popliteal aneurysms. J. Vasc. Surg., 3: 125-. テーション目的で転院となったが，今後も長期間の経. 134, 1986.. 過観察が必要であると考えている．. 6） Mangiante, E. C., Fabian, T. C. and Huffstutter, P. J.: Popliteal aneurysms. A clinical appraisal. Am. Surg., 50:. 結語. 469-472, 1984.. 整形外科手術後の膝窩動脈瘤に対する外科治療を経. 7）畠山卓弥，宮田哲郎，幕内雅敏，他：血管外科の要点. 験した．膝窩部は周囲に圧迫組織がないため巨大化し. と盲点．東京，2001，文光堂，pp. 207-211．. Surgically Treated an Iatrogenic Popliteal Artery Aneurysm Takahiro Imai1, Yasuhisa Fukada1, Yoshiro Matsui1 and Keishu Yasuda2 1 Department of Cardiovascular Surgery, NTT East Corporation Sapporo Hospital 2 Department of Cardiovascular Surgery, Hokkaido University School of Medicine Key words: Popliteal artery aneurysm, Pseudoaneurysm, Iatrogenic vascular injury. We surgically treated a popliteal artery pseudoaneurysm in a 59-year-old woman who complained of a painful tumor behind her left knee four months after iatrogenic vascular injury sustained during orthopaedic surgery. She had severe ischemic damage and reperfusion injury to the left lower leg, causing compartment syndrome and permanent damage to the tibial nerve. Preoperative digital subtraction angiography revealed that the popliteal artery was occluded, but good collaterals had developed. We performed the operation by excising the aneurysm using the posterior approach and bypassing the popliteal arteries of the knee joint with a lesser saphenous vein graft. Intraoperative findings revealed a popliteal artery pseudoaneurysm with a 5-cm width and 10-cm length. The postoperative course was uneventful. We concluded that aneurysms of popliteal arteries should be treated as soon as possible because they may cause severe （Jpn. J. Vasc. Surg., 15: 383-385, 2006）. ischemic damage and development of aneurysm. 21.

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