IRUCAA@TDC : 耳鼻咽喉科における「継承と発展」
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(2) ５５６. 耳鼻咽喉科における「継承と発展」 中. 島. 庸. 也. 市川総合病院耳鼻咽喉科. ２）小顎症や中 等 症 以 下 の OSAHS，あ る い は. １．医療連携で行う睡眠時無呼吸症候群の診療. CPAP 脱落例では口腔内装置（oral appliance：OA）. 東京歯科大学市川総合病院耳鼻咽喉科では睡眠時. が適応となり，歯科口腔外科講座へ治療を依頼して. 無呼吸症候群（SAS） の治療に取り組み始めて，１０年. いる。さらに協同研究として，咬合不全に対して行. という月日が経った。潜在的には約２００万人いると. う顎矯正手術が睡眠呼吸状態に及ぼす影響を検討し. 言われる SAS 患者の掘り起こしが進み，当科にお. ている。今後の sleep surgery への足がかりとして. いても SAS 関連の患者は年々増加傾向にある。こ. さらなる研究が期待される。. の症候群は多因子疾患であり，診療には肥満・鼻呼. ３）閉塞性でなく，チェーン・ストークス呼吸症. 吸障害・小下顎・循環器疾患・代謝疾患などは当然. 候群などの中枢性睡眠時無呼吸症候群（CSAHS） で. で，さらに睡眠障害や精神障害にも対応を迫られる. は心疾患や脳血管障害が原因となるため，循環器科. ため，幅広く医療連携をとる必要が生じてきてい. を始めとした各科での原疾患の治療や BiPAP（二相. る。. 式気道陽圧ユニット） を使った無呼吸の治療が必要 となる。. 院内医療連携（図１） ：. 院外医療連携（図２） ：. １）現在，いびき無呼吸専門外来へ来院した患者 は終夜睡眠ポリグラフ（PSG） を基本とした診断の. １）OSAHS 疑いの場合，睡眠障害である可能性. 後，重症の閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAHS） で. もあり，睡眠リズム障害や周期性四肢運動障害・ナ. は治療のゴールドスタンダードである経鼻的持続陽. ルコレプシー・薬物性不眠などの鑑別が重要とな. 圧呼吸（CPAP） を処方し，気道系の狭搾部位が存在. る。これら専門性の高い診療は慈恵医大青戸病院や. する場合は鼻内手術や咽頭形成術（UPPP） を考慮し. 国立国際医療センター国府台病院との連携をとり睡. ている。. 眠障害の患者についても対処できる体制をとってい る。. 図１. 院内医療連携. 図２ ― ２ ―. 院外医療連携.
(3) 歯科学報. Vol．１０９，No．６（２００９）. ５５７. ２）一方，OSAHS で重要な 肥 満 対 策 に つ い て は，これまで栄養指導を行うも自主管理であり十分 な成果を挙げられなかった。今回，０９年秋より八幡 にあるスポーツクラブと連携して栄養・運動管理に て体力向上，体脂肪量減少を促し，OSAHS の改善 を図る計画が実行の運びとなった。今後の成果が期 待されるところである。 ３）最後に医師，歯科医師，技師における臨床ス キルアップ，および教育については川崎の太田総合 病院睡眠科学センターとの連携が効果を発揮してい る。 図. 今後これらの医療連携をさらに充実発展させ，よ. 好酸球性副鼻腔炎の術前 CT 所見 篩骨洞，嗅裂を中心に陰影を認める. り高度な医療をめざしていきたい。. ２．難治性副鼻腔炎：好酸球性副鼻腔炎への挑戦. 症例提示. 慢性副鼻腔炎の治療は，保存療法としてマクロラ. ２８歳男性。２年前より嗅覚障害，鼻閉にて受診し. イド（少量長期投与） 療法が用いられるようになり，. た。両側鼻茸を認め，既往症に喘息があった。血中. 治療効果が飛躍的に向上した。また手術治療におい. 好酸球数は９． ６％と増多しており，CT 上，篩骨洞. ても１９８０年代より内視鏡手術が導入され，術後にマ. を中心に陰影を認めた（図） 。本症例に対し，内視鏡. クロライド療法の併用により高い治癒率が報告され. 下鼻副鼻腔手術を施行し，術中に採取した鼻茸より. ている。一方で，内視鏡手術とマクロライド療法を. 著明な好酸球浸潤を認めた。術後は嗅覚も改善して. 併用しても容易に再発する難治性副鼻腔炎の存在が. おり現在のところ経過良好であるが，患者にも再発. 認識されるようになり，症例検討にて気管支喘息を. しやすい病態であることを説明し，長期における経. 合併し，副鼻腔組織への好酸球浸潤が優位であるこ. 過観察を行っている。. とが報告された。その後，２００１年に当教室から難治. いまだ好酸球性副鼻腔炎の病態については不明な. 性副鼻腔炎の代表的病態として，好酸球性副鼻腔炎. 点が多く，明確な定義や診断基準は確立されていな. が初めて提唱された１）。. い。現在，我々は，慈恵医大関連施設と共に，慢性. 好酸球性副鼻腔炎の臨床的特徴として，成人発. 副鼻腔炎に対する手術のガイドラインを作成するた. 症，両側罹患で多発性浮腫状の鼻茸，嗅覚障害，喘. め基礎的なデータ収集，慢性副鼻腔炎症例の術後成. 息の合併が多い，粘稠性分泌物の貯留，手術療法に. 績，予後についての検討を目的とし，２００７年４月か. 抵抗性（鼻茸の易再発，治癒不全例） ，ステロイド全. ら２００８年３月までに施行された慢性副鼻腔炎手術症. 身投与が著効することが挙げられている（表） 。. 例の前向き検討を行っている。この調査の中で，血 中好酸球数，アレルギー検査，手術で採取した副鼻 腔貯留物と副鼻腔粘膜（鼻茸） の病理学的検討を行. 表. 好酸球性副鼻腔炎の臨床的特徴. １．成人，両側罹患で多発性の浮腫状の鼻茸 ２．中鼻甲介付近の病変が多く，下鼻甲介は所見が少ない ３．嗅覚障害例が多い ４．粘稠性分泌物（ニカワ状，多数の好酸球） の貯留 ５．鼻アレルギーの関与が少なく，IgE 値はさまざま ６．喘息，アスピリン喘息に伴うことが多い ７．血中好酸球の増加，血中・鼻粘膜 ECP 濃度が高値 ８．篩骨洞病変が中心だが，汎副鼻腔病変例も多い ９．治療とくに手術治療に抵抗性 １０．ステロイドの全身投与が有効. い，術前後の CT 画像の比較，術後早期及び晩期に おける鼻内所見及び自覚症状スコアを評価してい る。この臨床検討が，好酸球性副鼻腔炎の病態解 明，診断基準の設定，効果的な治療法の確立に反映 されることを期待したい。 文. 献. １）春名真一，鴻 信義，柳 清，森山 腔炎．耳展 ４４：１９５∼２０１，２００１． ― ３ ―. 寛：好酸球性副鼻.
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