石 川 兵 衛

奈医誌.

( J .   N  a r a  M e d .   A s s . )   4 3

， 

4 1  

~45，

1 9 9 2   (  4 1 )  

肺出血を合併した特発性急速進行性糸球体腎炎の 1

音

J I 検例

榛原町立榛原総合病院内科

小 川 修 二 ， 真 井 久 夫 ， 進 藤 敬 久 ， 林 需

奈良県立医科大学第

1

内科学教室

椎 木 英 夫 ， 坂 口 泰 弘 ， 平 井 純 ， 士 肥 和 紘 石 川 兵 衛

A N   AUTOPSY CASE OF DIFFUSE AL  VEOLAR HEMORRHAGE WITH  IDIOPATHIC RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS 

S H U J I  OGAWA

， 

HISAO SANAI

， 

TAKAHISA SHINDO and MOTOMU HAYASHI 

De少artment01 Internal Medicine， Haibara MuniciPal Hoゆital

HIDEO SHIIKI

， 

YASUHIRO SAKAGUCHI

， 

ATSUSHI HIRAI

， 

KAZUHIRO DOHI

， 

and HYOE ISHIKA  W A 

The First D

ψ

artment 01 Internal Medicine， Nara Medical University 

R e c e i v e d  J a n u a r y   2 3

， 

1 9 9 2  

Summm

ッ

A50

^戸

y e a r ‑ o l d f e m a l e   was admiUed w i t h   c o m p l a i n t s   o f   d y s p n e a   and  h e m o p t y s i s

， 

and d i e d  o f  r e s p i r a t o r y  f a i l u r e  w i t h  m a s s i v e  pulmonary hemorrhage on t h e  1 3 t h   h o s p i t a l  d a y .  

Autopsy e x a m i n a t i o n  showed w i d e s p r e a d  i n t r a ‑ a l v e o l a r  hemorrhage i n  b o t h  l u n g s  and  d i f f u s e  c r e s c e n t i c  g l o m e r u l o n e p h r i t i s  i n  t h e  k i d n e y s .   I m m u n o ‑ f l u o r e s c e n c e  s t u d i e s  o f  l u n g   and k i d n e y  t i s s u e  r e v e a l e d  no i m m u n o ‑ r e a c t a n t  d e p o s i t i o n .   C i r c u l a t i n g  a n t i

^田

g l o m e r u l a r basement membrane ( a n t i

^】

GBM)a n t i b o d y  was n o t  d e t e c t e d  by radioimmunoassay 

T h i s  r e p o r t  r e p r e s e n t s  a  c a s e  o f  d i f f u s e  a l v e o l a r  hemorrhage w i t h  i d i o p a t h i c  r a p i d l y   p r o g r e s s i v e  g l o m e r u l o n e p h r i t i s  from an immuno

^目

p a t h o l o g i c a lv i e w p o i n

t.  It 

e m p h a s i z e s  t h a t   pulmonary hemorrhage w i t h  g l o m e r u l o n e p h r i t i s  o c c u r s  i n  a  v a r i e t y  o f  s i t u a t i o n s  which a r e   n o t  mediated by anti‑GBM a n t i b o d y  o r  immune c o m p l e x .  

Index Terms 

a l v e o l a r  hemorrhage

， 

G o o d p a s t u r e ' s  syndrome

， 

r a p i d l y  p r o g r e s s i v e  g l o m e r u l o n e p h r i t i s  

は じ め に

急速進行性糸球体腎炎

(RPGN)

は，臨床的に数週から 数カ月以内に腎不全へ進行するものであり，病理学的に は半月体形成を主病変とする増殖性糸球体腎炎の像を呈 する.本疾患の原因としては，免疫複合体(IC)によるも の，抗基底膜抗体(抗

GBM

抗体〕によるもの，および原 因不明のものが知られている1)‑3).

抗

GBM

抗体による

RPGN

はしばしば肺出血を合併 し，

G o o d p a s t u r e

症候群と呼ばれている4).一方，

I C

や 抗

GBM

抗体が検出されない特発性

RPGN

では肺出血 の合併は稀とされている^5)•

今回著者らは，肺出血と急速の腎機能低下を示し，免 疫学的検索により血中および腎組織中に

I C

や抗

GBM

抗体が確認されなかった特発性

RPGN

の

l

剖検例を経 験したので報告する.

(42 )  小 川 修 二 ( 他

8

名〕

症

症例:50歳，女性.

主訴:血疾.

既往歴:17歳，肺結核.

例

現病歴 1988年12月末に悪寒と発熱で近医を受診し，

初めて蛋白尿を指摘された.この時点の血清Fレアチニ ン値(SCr)は1.2mg/dl， BUNは29mg/dlであり，軽度 の腎機能障害が存在していた.非ステロイド系消炎鎮痛 剤と抗生物質の投与により解熱したが， 1989年1月10

日頃から両下肢痛が出現したため，自宅で安静にしてい た.同年1月27日に咽頭痛，翌日には血疾と呼吸困難が 出現したため，榛原町立榛原総合病院に入院した

入院時現症:身長150cm，体重34kg.血 圧124/58 mmHg.脈拍， 90分，整.皮疹や皮膚の出血傾向を認め ない 眼験結膜は貧血様肺肝境界は第

6

肋間.両肺野 に湿性ラ音を聴取.下腿に中等度の浮腫が認められる.

腹部に異常所見はなく， リンパ節腫脹も認められない.

入院時検査成績:検尿で、は中等度の蛋白尿と軽度の顕 微鏡的血尿，血液学的検査では小球性低色素性貧血と白 血球増加が認められた.血清生化学的検査で血清アノレブ ミンの中等度低下， SCrおよびBUNの中等度上昇が認

であった.血液ガス分析は著明な低酸素血症を示した (Table 1). 

胸部 X 線写真は，両側の中肺野から下肺野に高度の雲

められた.免疫・血清学的検査では抗核抗体，抗DNA抗 Fig. 1. Chest 

X 

‑ray showing extensive consolidation  体や抗GBM抗体をはじめとする自己抗体はすべて陰性 at the lower lung field. 

Table 1. Laboratory data on admission 

Urinalysis  Cr  5.4 mg/dl  Prot^巴m (+十〕 β'2Mg  61 mg/dl  Occult blood 

( + )  

Na  132 mEq/l  Sugar  〔ー〉

K 

6.1 mEq/l  ESR (lhr)  75mm  Cl  86 mEq/ml  Peripheral blood  Ca  7.1 mg/dl 

RBC  283X10⁴/mm³  Serology 

Hgb  8.3g/dl  CRP  8.9mg/dl 

Hct  26.5%  ASLO  ^(‑) 

WBC  22800/mm³  RA 

(‑) 

PIt  26.0X10⁴/mm³  HBsAg 

( ‑ )  

Blood chemistry  C3  65mg/dl 

TP  5.1g/dl  C4  26mg/dl  Alb  54.9%  CH50  37.4 U/ml 

α1  9.2%  ANA  〔ー〉

<>2  15.5%  LE test 

( ‑ )  

β  10.4%  anti‑DNA Ab 

( ‑ )  

γ  18.8%  anti‑ENA Ab  (ー〕 T. Bil  0.2 mg/dl  anti‑GBM Ab 

( ‑ )  

GOT  95 IU/l  Blood gas 

GPT  87 IU/l  pH  7.371  LDH  881 IU/l  Pa02  39.3mmHg  T. Chol  86mg/dl  PaC02  38.5mmHg  BUN  89mg/dl  HC03‑ 22.3mmHg 

肺出血を合併した特発性急速進行性糸球体腎炎の l剖検例

( 4 3  ) 

状あるいは斑状陰影を示しており，肺出血の像に一致す 回 回 交 換 量

2 1

の血援交換を併用した.

るものと判断された

( F i g .

1).  メチノレプレドニソロン・パノレス療法

1P

ーノレ施行後の 入院後経過.入院後，血疾が頻固に出現しており，呼 腎機能は，

SCr

が

5.0mg/dl

，

BUN

が

8 3mg/dl

で あ 吸は努力性であった.第 2病日に施行した血液カザス分析 り，悪化していた.また，呼吸機能も改善しなかった.

は， P 02が

3 0mmHg

， PC02が

53mmHg

であり，呼吸機 血媛交換の連日施行後には，

SCr

は

3 . 4mg/dl

へ改善し 能の増悪を示していた.このために持続的陽圧換気法が たが，血疾が持続しており，胸部陰影の改善も認められ 必要になった.以上のように，肺出血および進行性の腎 なかった.第

7

病日からパノレス療法を再度施行したが，

機能障害を認めたことから，本例は

Goodpastur

巴症候群 呼吸機能に改善がみられず，第

1 3

病日に呼吸不全で、死亡 を疑われ，第

2

病日からメチルプレドニソロン・パノレス した

C F i g .2 ) .  

療法を

1P

ーノレ施行した.引き続いてプレドニソロン

I

部検所見 肺には両上葉の陳旧性結核病巣に加えて，

日

40mg

の投与を開始した.さらに第

5

病日からは週

3

うっ血水腫，左下葉と右中下棄の大量の新鮮出血が認め

Plasma exchange  Methyl prednisolone  Prednisolone  T ransfusion 

4 0 0 r  

RBC  . 3 . 0 ^ 0 ^ I

ト

  (X10

⁴

/ m m

³⁾ "''''''1 

SCr 

(mg/dl) 

2 0 0 し

: t  

↓

↓  

ぴ

Days  1 

， t )

，

    ， t ) ， G  4  G 

膨後1gX3移~ 膨%lgX3~

勝 燃 縦 波40mg部総総議機昼夜議務総

↓ ↓     ↓ ↓

ハ

ρ

同ーーーーな

/ 

~ ... 九h

、 / 、 、

.0‑‑‑0‑ーベ"y‑ "'0.、てプ〆 、

C

ト‑‑0

5  1 0  

F i g .   2 .   C l i n i c a l  c o u r s

巴

o ft h e  p a t i e n t  

F i g .   3 .   Th

巴

a u t o p s y specimen  shows d i f f u s e   c r e s .   F i g .   4 .   Exuberant c e l l u l a r  c r e s c e n t  i s   o b s e r v

巴

d .

c e n t i c  g l o m e r u l o n

巴

p h r it i s .   (HE

， X 

1 0 0 )   (HE

， X 

4 0 0 )  

( 4 4  ) 

小 川 修 二 ( 他

8

名〉

られた.光顕像でも肺胞内に著明な出血が認められたが， 現 在 ま で に ， 発 症 早 期 に 肺 出 血 を 合 併 す る 特 発 性 肺の細・小血管には有意の病変は認めなかった.蛍光抗

RPGN

例は，稀に報告されている.最近では

C o u s e r

同

体法では肺胞基底膜に浴った

IgG

の沈着は認められな は，

1 8

例の特発性

RPGN

中，半数が発症初期の軽度の血

かった. 疾あるいは胸部異常陰影を認めたとしている.

1

方，

腎は左右とも腫大しており，割面では微細な小出血が

B e i r n e

， 

e t   a

l.リは肺出血を合併した特発性

RPGN1 7

例 散在していた.光顕像では大部分の糸球体に著明な細胞 中

1 5

例 に

IC

ないし抗

GBM

抗体の糸球体内沈着を認 性ないし線維細胞性半月体が認められた

( F i g .3

， 

F i g .  

めたが，残る

2

例ではいす.れの沈着も陰性であったとし

4 ) .

蛍光抗体法で、はフィプリノーゲンに対する蛍光のみ ている.

が陽性であり，係蹄壁には

IgG

の線状沈着は認められな 現在のところ特発性

RPGN

に肺出血の合併する病因

かった. は不明であるが，大部分が血管炎によるものと推測され

なお，血管炎の所見は他臓器にも認められなかった. てきた.しかし，今回の症例は，血管炎の所見を欠いて 考 躍_反事三

1 

肺出血と

RPGN

を合併する疾患

本例は，肺出血と急速進行性腎障害を特徴としている.

腎炎と肺出血の合併を呈す続発性疾患は，

SLE

などの修 原病や

W

巴

g e n e r

肉芽腫症などの血管炎が知られている.

本例は，関節炎や皮疹などの症状を欠いており，抗核抗 体も陰性であった.剖検でも血管炎は否定され，

IC

の糸 球体内沈着も認められなかったことから，本例の原疾患 が謬原病および血管炎である可能性は低い.言い換える と，木例の肺および腎病変は，修原病などの全身性疾患 による続発性変化とは考えにくい.

1 9 1 9

年に

G o o d p a s t u r e ' )

が肺出血と急速進行性糸球体 腎炎の特異な臨床像を呈した

2

例を報告した.

1 9 5 8

年に

S t a n t o n  

& 

T a n g e ' )

は，肺出血と急速進行性糸球体腎炎 を合併した自験例を含む

9

例を検討し，原発性のものを

Goodpastur

巴症候群と命名した.つまり，

Goodpastur

巴 症候群は原因不明の肺出血(特発性肺へそジデローシ ス;

IPH)

と

RPGN

を合併する原発性疾患と定義され た.

S t u r g i l l   &  W e s t e r v e l t

8)は，

Goodpastur

巴症候群患 者の糸球体および肺胞基底膜へのγーグロプリンおよび βlcの沈着を蛍光抗体法で証明し，本症候群に免疫学的 機序が介在することを示唆した.さらに

L e r n e r

，

e t   a 1 .

9) 

は，

Goodpasture

症候群患者では血清中の抗

GBM

抗体 が陽性であることと，

e l u t i o n  s t u d y

から抗

GBM

抗体が 糸球体に局在することを明らかにした.現在の疾患概念 では，

Goodpasture

症候群は，肺出血を伴う急速進行性 糸球体腎炎例で，かつ抗

GBM

抗体陽性例とされている.

本例は，血中抗

GBM

抗体が陰性で，糸球体と肺胞基 底膜における抗

GBM

抗体の局在が免疫組織学的に証明 されなかった.つまり，木例は

Goodpasture

症候群に合 致しない.したがって著者らは，本例を

IPH

を合併した 特発性

RPGN

と診断した.

2.肺出血を合併する特発性

RPGN

の病因

いるので，肺出血と腎障害の病因が抗

GBM

抗体，

IC

お よび血管炎以外にも存在することを示唆している.

3 .

肺出血および

RPGN

に対する治療

本例に対してメチノレフ。レドニソロン・パノレス療法およ び血竣交換を施行した.

Lookwood

， 

e t  a

l.")は，

G o o d p a s ‑ t u r e

症候群に血疑交換と副腎皮質ステロイドの併用療 法を施行し，胸部異常陰影の消失と

SCr

の正常化，およ び血清抗

GBM

抗体価の低下が得られたと報告している.

RPGN

に対する副腎皮質ステロイド・パノレス療法の有用 性については，

B o l t o n

， 

e t  a

l.12)は

9

例中

6

例，

C o u s e r

lO) 

は

5 8

例中

4 5

例に有効であったと報告している.

副腎皮質ステロイド・パノレス療法は抗炎症作用や免疫 抑制作用，血衆交換は自己抗体や補体および

IC

などの 除去を期待して実施されている.本例では両治療法の併 用によっても胸部異常陰影は消失ないし改善せず，

SCr 

の正常化も認められなかった.本例では， メチノレプレド ニソロン・パノレス療法および血援交換施行時にはすでに 致命的な病態が肺および腎(特に肺〉に形成されていたた めと思われる.

お わ り に

肺出血を合併して死亡した特発性

RPGN

の

l

剖検例 を報告した.本例は，肺出血と

RPGN

の原因が抗

GBM

抗体，

IC

および血管炎以外にも存在することを示唆する 興味深いものと考える.

本論文の要旨は第

2 0

回日本腎臓学会西部部会

( 1 9 9 0

年，岡山〉において発表した.

文 献

1) 

B e i r n e

， 

G .   J .

， 

Waguild

， 

J .   P .

， 

Zimmerman

， 

S

， 

W.

， 

Macken

， 

P .  D .  and Burkholder

， 

P .  M. :  I d i o p a t h i c   c r e s c e n t i c   g l o m e r u l o n e p h r i t i s .   M e d i ‑ c i n

巴

5 6:  3 4 9 ，  1 9 7 7 .  

2 )   Wilson

， 

C .  B .  and  Di xon

， 

F .  J .   :  A n t i ‑ g l o m e r u l a r  

肺出血を合併した特発性急速進行性糸球体腎炎の l剖検例

( 4 5  ) 

basement membrane a n t i b o d y   i n d u c e d  glomer

^】

w i t hg l o m e r u l o n e p h r i t i s .   A u s t .  A n n .  Med. 7  :  1 3 2 ，  u l o n e p h r i t i s .   Kidn

巴

yI n t .   3  :  7 4 ，  1 9 7 3 .   1 9 5 8  

3 )   S t i l m a n t

， 

M. M.

， 

B o l t o n

， 

W. 

K.， 

Sturg

iIl， 

B .  C .

， 

8 )   S t u r g i l l

， 

B .  C .   and W e s t e r v e l t

， 

F .  B .  :  Immuno‑

S c h m i t t

， 

G .  W. and C o u s e r

， 

W. G .  :  C r

巴

s c e n t i c f l u o r e s c

巴

n c es t u d i e s  i n   a  c a s e  o f   G o o d p a s t u r

巴

' s g l o m e r u l o n e p h r i t i s   w i t h o u t   immune d e p o s i t s

・

s y n d r o m e . JAMA  1 9 4 :  1 7 2 ，  1 9 6 5  

C l i n i c o p a t h o l o g i c  f e a t u r e s .   Kidney I n t

^目

1 5 :1 8 4

， 

9 )   Lerner

， 

R .  A .

， 

G l a s s o c k

， 

R .  J .  and  D i xon

， 

F .  J .   :  1 9 7 9

^目

Ther o l e  o f  a n t i ‑ g l o m e r u l a r  basement membran

巴

4 )   Wiliam

， 

A .   B .

， 

John

， 

P .   J .

， 

Sigmund

， 

T .

， 

a n t i b o d y  i n   t h e  p a t h o g

巴

n e s i so f  human g l o m e r   Yeager

， 

H.  C .   and  Wilson

， 

C .   B . :  A n t i ‑ u l o n e p h r i t i s ̲   J .   E x p ̲  M

巴

d . 1 2 6

・

9 8 9

，

1 9 6 9   g l o m e r u l a r   basement  membrane  antibody  1 0 )   C o u s e r

， 

W. G .

^目

I d i o p a t h i cr a p i d l y   p r o g r e s s i v

巴

m e d i a t e d  g l o m e r u l o n e p h r i t i s  and G o o d p a s t u r e ' s   g l o m e r u l o n e p h r i t i s ̲   Am.  J .   Nephro

l. 

2 :  5 7 ，  1 9 8 2 .   s y n d r o m e .   M e d i c i n

巴

5 8:  3 4 8

， 

1 9 7 9 .   1 1 )   Lockwood

， 

C .   M.

， 

B o u l t o n ‑ J o n e s

， 

J .   M.

， 

5 )   Leatherman

， 

J .  W.

， 

D a v i e s

， 

S .  F .  and H o i d a l

， 

J .   Lowenthal

， 

R .  M.

， 

Simpson

， 

I .   J .

， 

P e t e r s

， 

D .  K .  

R .  :  A l v e o l a r   hemorrhage  syndrom

巴・

D i f f u s e and Wilson

， 

C .  B .  :  Recov

巴

r yfrom G o o d p a s t u r e ' s   m i c r o v a s c u l a r  l u n g  hemorrhage i n   immune and  syndrome  a f t e r   immunosuppr

巴

s s i v

巴

t r e a t m

巴

n t i d i o p a t h i c  d i s o r d e r s .   M e d i c i n e  6 3  :  3 4 3 ，  1 9 8 4 目 andp l a s m a p h e r e s i s .   B r .   Med 目 J .2  :  2 5 2 ，  1 9 7 5 .   6 )   G o o d p a s t u r e

， 

E .  W. :  The s i g n i f i c a n c e  o f  c e r t a i n   1 2 )   B o l t o n

， 

W. K .  and C o u s e r

， 

W. G .

^目

I n t r a v e n o u s

pulmonary l e s i o n s  i n  r e l a t i o n  t o   t h e  e t i o l o g y  o f   p u l s

巴

m e t h y l p r e d n i s o l o n et h

巴

r a p yo f  a c u t e  c r

郎 同

i n f l u e n z a

^目

Am. J .   Med. S c i .  1 5 8  :  8 6 ，  1 9 1 9

^目

c e n t i c r a p i d l y   p r o g r e s s i v e   g l o m e r u l o n e p h r i t i s .   7 )   Stanton

， 

M. C .  and Tange

， 

J . D .  :  G o o d p a s t u r e ' s   Am.  J .   Med. 6 6  :  4 9 5

， 

1 9 7 9  

syndrom

巴;

Pulmonary  hemorrhage  a s s o c i a t e d