1．は じ め に
小児科領域の問題の一つとして本原稿では，低出生体 重児をフォローアップしているなかで，低出生体重児の 発達についての問題を中心にまとめた (1)。
増加の一途をたどっている低出生体重児の発達や支援 について，さらに発達障害といわれる子どもたちの問題，
もちろん乳幼児期にそうではないかと疑われる児につい て小児科医や児を取り巻く人々がどのように支援してい くか，などは大きな問題になっている。さらにこのよう
な発達障害では軽症の場合診断がされない，もしくは両 親たちにそれが告知や理解されずに成長し，学童におい ても学校や社会適応で大きな問題になることがある。
このような問題は，abuseや非行などの社会問題とも 大きく関係している。
発達障害の頻度の正確な数字の算出は難しいが，2002 年に初めて行われた特別な教育支援を必要とする児童の 実態調査では全児童の7–8%前後とされている。さらに 10年後の2012年との比較では微増しているとされてい る。
社会的にこのような軽度発達障害児が注目される中 で，低出生体重児ではたしてこれらの疾患のリスクが高 いのか，どのような点に注意して行く必要があるのかな どと言ったことなどに対する詳細な情報の必要性が高 まっている。そこで当院のNICU退院児のフォローアッ プデータから発達障害の発生の状況などを検討した。
ミニ特集 こころとペルソナの発達に関するアプローチ
小児科領域における発達の諸問題
平 澤 恭 子
東京女子医科大学小児科
Topics on Child Development in Pediatrics
Kyoko HIRASAWA
Department of Pediatrics, Tokyo Women’s Medical University
Abstract Over the past few decades, advances in neonatal medicine have increased survival rates among very-low-birth-weight (VLBW) babies. Despite improvements in short-term outcomes, there is increasing concern about the probability of mild cognitive dysfunction in this population. Our analysis of VLBW babies born in our hospital revealed that the incidence of mild developmental disorders including autism spectrum disorder (ASD) and attention deficit hyperactive disorder (ADHD) at the age of 3 years is 7.2%, which is markedly higher than the 2.8% incidence of ASD in the general population. Because problems related to ASD or ADHD tend to become more prominent as children grow up, the ages at diagnosis of developmental disor- ders are generally 6 years or above. Thus, in our follow up study of VLBW babies at age 6, the incidence of these developmental disorders had risen to 30%. These patients are apparently obstinate and difficult to train, causing parental problems with child care. It is important to support these children and help them establish good relationships with their parents. Given these problems, it is necessary to follow up VLBW children in the longterm, at least until they are elementary school students.
Key words: low birth weight babies（低出生体重児），follow up（フォローアップ），developmental disorders
（ 発 達 障 害 ），autism spectrum disorder（ 自 閉 ス ペ ク ト ラ ム 症 ），attention deficit hyperactive disorder（注意欠陥多動症）
受付2017年8月18日，受理2017年9月20日 Reprint requests to: Kyoko HIRASAWA
Department of Pediatrics, Tokyo Women’s Medical University, 8-1 Kawada-cho, Shinjyuku-ku, Tokyo 162-8666, Japan
TEL: +81(3)3353-8111, FAX: +81(3)5269-7338 E-mail : [email protected]
2．低出生体重児の発達障害
―自験例を中心に―
①NICU入院における低出生体重児（Fig. 1）
当院の2009年，2010年出生児を分析すると (2)，NICU 総入院数の15%が極性出生体重児で，さらにその40%
が超低出生体重児であった。
この中で，全数の発達のフォローを全数で行っている 1,500 g未満児の結果を使った解析を行った。NICU退院 後転居や転院をした児を除外したフォローアップ対象児 88名中3歳時の発達健診を受診したのは83名（フォロー
率は94.5%）で，その中で脳性麻痺や知的障害などの後
遺症，さらに発達障害も含めた障害の発生率は18%，
自閉スペクトラム症と考えられる発達障害の発生率は 7.2%であり，一般の自閉症発症率とされている数字，
2.6%からすると明らかに高率であった。（Fig. 2）
さらに6歳の時点で同様の検討 (3) をすると，発達の 問題がさらに顕在化する事例が増えたため発達障害のリ スクは約30%となった。6歳での検討では，明らかな 知能障害はないものの言語性，動作性知能のアンバラン スな児が40%にみられた。このような動作性，言語性 のアンバランスな児の場合，小学校以降に学習障害など の問題が顕在化するリスクが懸念される。このような児 に対してより早期の介入を考慮するために5歳児健診な
どを積極的に取り入れる必要がある。
低出生体重児のフォローアップでは年齢により顕在化 する軽度発達障害があるためより長期にわたって行い，
必要なサポートを検討することが重要である。
3．極低出生体重児の発達障害の特徴：
既報告のまとめ
早産極低出生体重児の発達障害では，自閉スペクトラ ム症（ASD），注意欠陥多動性症（ADHD），限局性学習 症（LD），発達性協調運動症（DCD）などが注目されて いる。
最近の大規模なELGAN studyの対象児の検討 (4) でも ASDの発生率は7.0%とされ，一般人口より著明に高い。
この研究では，週数が低ければ低いほどその発生率が高 く，特に超早産でsmall for gestational age（SGA）の場合 にリスクは激増している。ASD児の周産期情報を調べ てみると母体の感染の合併が有意に高く，これらは免疫 的あるいはepigeneticな要素，もしくは炎症過程がASD の発症と関連しているのではないかと推察されており産 科管理も重要であることを示している。照明や騒音と いったNICUの環境も要因にあげている論文も有る (5)。
低出生体重児におけるADHDの発現は2倍に増加す ることが報告され (6)，前頭－線条体回路内の病変の関 与などが報告されている。また，事象関連電位を用いた 検討では，早産児のADHDでは反応準備，高次機能に よる反応コントロール，反応抑制などに問題があり，同 年齢のADHDの児が反応抑制などの問題だけみられる のに対し，より広範囲の機能の障害に基づいているとい う報告もある (7)。
LDについてはより年長，つまり就学以降でないと診断 が難しい状況にあり，年長になるとフォローアップ率が 下がる傾向があるため，正確な頻度を調べるのはむずか しいという問題がある。既報告で最新の報告である2016 年のUK EPICure Study cohort対象者の検討 (8) ではSLD は対照群が3%であったのに対し，14%としており非常 に高いことは注目すべき点である。特にLDの中でも算 Fig. 1 2009/2010 当院NICU入院患者の697名の詳細
Fig. 2 障害の内訳
数障害の頻度が高いというのが一致した見解である。
早産極低出生体重児を観察していると運動機能の問題 はしばしば遭遇する。巧遅運動の稚拙さ，つまり箸を使 うことやはさみを使ったり，ボールを捕球したりするな どの協調運動の獲得が苦手であること，そのために日常 生活で自分の身の回りのことができず，幼稚園や学校生 活に支障を来しているということ，これらの症状が幼小 児期からみられていること，これらの原因になる知的障 害や視覚，脳性麻痺などがないとなどであればDSM-5 の神経発達症の一つとして分類されているDCDとして 診断できる。この疾患は視知覚認知の問題に起因されて いることが多く，視覚認知に問題が有ることはよく知ら れており本症を合併しやすいことは頷けるところであ る。実際には1,250 g未満で検討した結果では3，4歳の 時点で42%もDCDと判断される児がいたという報告 (9) や多くの論文のレビュー (10) では1,500 g未満のリ スクは正期産児に比べるとオッズ比6.29であったとし ている。
日本では本症に対する認知度は低く，国際的に使用さ れている質問紙（発達性協調運動障害質問紙）や実際の 運動機能を評価するmovement ABC（M-ABC）という検 査法は日本語版の出版の準備中という段階である (11)。
一方日本で行われている極低出生体重児のフォローアッ プ健診のプロトコールでは上肢の回内回外運動における 鏡像運動の残存の有無，静的，動的バランスの評価とも いえる片足立ち，継ぎ足歩行などの神経学的ソフトサイ ンが含まれている。問診で運動についての問題を詳細に 聞き出し，本症に当たるのかどうかを判断し，早期介入 を考慮することは児の就学以降のQOLの改善に繋がる と思われる。
4．極低出生体重児における発達障害の 診断上の問題点と対策
発達障害が低出生体重児に多いということは上記に述 べたように諸外国からも多くの報告がある。発達障害の 原因はたとえばASDでは神経シナプスの刈り込み現象 がおこらないためという説や遺伝的な関与など多岐にわ たる要因が考えられている。しかし診断に有用なバイオ マーカーなどは見いだされていない。一方でこれらの軽 度発達障害児の示す症状は乳幼児早期には明確ではな く，保護者にも問題点が認識されにくい。これらの児で は育児上様々な問題があり，両親が育児困難に陥ってい たり，親子関係のゆがみを来したりしている場合がある。
よって早期から児の発達支援的側面から効果的な介入の 必要性を検討する必要もある。このような適切な支援が 行われない状況では保護者が追い詰められている場合も 少なくなく，虐待のリスクにもなっていることに留意す る必要がある。
発達障害児が乳児期早期にどのような発達特性を持っ ているのかは非常に興味深いところである。極低出生体
重児では乳児期早期の段階では保護者の不安も強く頻回 に医療機関のフォローアップ外来を訪れるため，発達障 害と診断された児の乳児期にはどのような症状が認めら れるのかについても検討した。我々のデータからは感覚 過敏により，慣れない音に泣き叫んだり，髪の毛を触ら れたりするとのけぞるように嫌がる，睡眠リズムがつか めず，夜間に頻回に起きて泣き叫ぶなどの睡眠障害，授 乳で母乳でないと全く飲めない，もしくは哺乳瓶でない と飲めないなどの哺乳の問題，離乳食をうけつけないな どの問題があげられた。さらに易刺激性があり，なかな か泣き止まない，他人が話しかけるのを嫌がって顔を背 けてしまう，泣き方が甲高いなど育児を困難にする状況 にする症状がみられていた。これらの問題は言うまでも まく，育児困難感を引き起こす症状である。このような 状況にあって発達障害の診断をしっかり伝えていくこと も状況によっては必要であるが，それに優先して行うの は家族の立場に立った支援が重要，つまり家族を孤立さ せ，体罰など虐待など問題を引き起こさないような支援 が必要であり，そういった側面からの早期介入，早期支 援の重要性を強調したい。実際臨床場面では小学校高学 年まで発達障害の可能性は全く保護者に伝えられなかっ た児では高学年の仲間関係などについていけない，学校 に適応できないなどの問題から不登校になった例などを 経験する。より乳児期から少しずつ発達障害の可能性を 伝え，児の特性を保護者に理解させていくことでより社 会適応を促進できるのではないかと考えている。多くの 保護者は診断を伝えることで，自分が直面した育児での 問題点の原因が判明し，救われたと述べており，どのよ うに児にむきあっていったらよいのかなどのアドバイス を求めている。そういった意味からも小児科医の果たす 役割は大きいと考えている。
5．早期介入の実際：自験例
①症例1 ADHDを認めた例（27週 950 g）
大きな後遺症はなかった。全体的に発達はゆっくりで，
指示が入りにくいなどの問題を認めていた。3歳での新 版K式は全体には平均のやや下である81で言語理解が 89であるのに対し，認知適応は71と軽度の遅れを認め た。その後4歳時，集団行動ができないなどを指摘され た。5歳健診時来院時。ADHDに当てはまる所見を認め
た。WISC4では全体では78と境界知能をしめしたが，
領域間でアンバランスは認めなかった。課題の施行中の 集中困難や落ち着きのなさが目立ったことより，ADHD と診断し，保育園職員や保護者にADHDについての説 明や関わり方を指導した。薬剤も開始，その後すこしず つ集団行動が改善，6歳での知能検査でWISC487と改 善が認められた。その後投薬を続けているが，小学校5 年の現在学業成績も比較的良好で，多動傾向など学校生 活に支障はなく過ごしている。この薬剤投与も含めた早 期介入が有効であった。
②症例2 ADHDが親子関係に大きく影響した例（27 週3日 453 g）
未熟児網膜症の後遺症として乱視性の視覚障害を持つ 児。歩行開始したのは2歳であり発達の遅れは明らかで あったが，第1子であり，超早産児であったため発達の 遅れの認識は保護者にはなかった。2歳より極低出生体 重児を対象にした早期介入プログラムに参加することで 両親が発達上の問題を理解し，療育グループの参加を開 始した。その中で，多動衝動が顕著で集団適応の問題が 露呈した。母の過剰な指示や制御的対応が増加し，それ により母子関係が悪化，母の不安が増加した。そのため 児への対応をコーチする親子相互交流療法PCITを導入 したところ児の行動に変化がみられ，親子関係の改善に つながった。行動面に対しても薬剤なども併用すること で普通小学校での生活が可能になっている。
このように発達障害であることを伝える状況では，ま ず診断を伝える前に児の発達の問題点を早期介入プログ ラムの参加などによって両親にしっかり実感してもらう ことで診断をスムースに受け入れ，療育に向けて積極的 に向き合える状況をつくることができたと考えている。
③症例3 知的障害のないASD（25週4日 738 g） 乳児期の発達はややゆっくりであり，独歩確立は修正 1歳8ヶ月であった。
周囲の声かけに反応しない，1歳過ぎに出ていた言葉 が消失し，また共同注意などがみられないなどASDを 疑わせる症状が1歳10ヶ月くらいよりみられていた。
しかし保護者にとっては育児が大変ということと修正1 歳半のフォローアップ健診で行った発達指数が74と境 界領域であるということのみが問題であった。早産極低 出生体重児のための遊びの会に誘って集団で遊ぶ機会を もったところ児の持つ行動的な特徴が明らかになり，そ れらを医療者と保護者が共有することができた。ASDに ついての診断の告知は幼児期後半に行った。ASDの診断 の告知は少し遅かったが，診断は別として，児の問題点 を具体的に保護者が理解することで，積極的に地域の療 育に参加するようになったこと，また6歳のWISC-4で は知能指数108と数値的には大きな問題はなかったもの の，就学以降に問題となりやすい点を保護者がしっかり 理解することで就学以降の児のサポートが適切に行わ れ，学校への適応がスムースになったと思われた。
④症例4 知的障害のないASDで早期に告知した例
（31週3日 1,368 g）
乳児期の発達は特に問題なく歩行開始は1歳で，有意 味語の表出も同時期にみられていたが，行動自体がマイ ペースで呼びかけへの反応がみられない，簡単な言葉の 指示に従うことができずに，外出すると保護者から容易 に離れてしまう，など育児上の困難感は強かったようで あった。2歳から適応できる自閉症のためのチェックリ ストで陽性であり，3歳少し前にはASDであることを
告知した。本児も極低出生体重児のための遊びの会にも 参加してもらい，自閉症児の行動の特徴やそれにどのよ うに対応するのか，なぜ療育が必要なのかを説明するこ とで，療育の意味を理解し地域の療育施設の利用を積極 的に行った。他児との交流などでも大きな問題を生じて いたが，保護者を中心に丁寧に対応をしていくことで一 般児の集団参加もスムースであった。知的な遅れを認め なかったため，普通級に就学したが多少の友人とのトラ ブルは経験しながらも適応している。
この4例のように障害を前面にだした療育プログラム の前に，遊びの場を提供するような早期介入プログラム を行い，必要な児に療育プログラムを提供し，さらには 地域の幼稚園や保育園と連携しながらフォローアップ，
サポートをしていくことが重要と考えている ま と め
発達障害は低出生体重児における発達のフォローアッ プの際に大きな問題となっているが，これらの発達障害 を正しく理解し，より早期に診断や介入について検討す ることが重要で，さらにこのようなことを社会全体が理 解し，支援することが大変重要である。このような介入 が低出生体重児のQOLの改善に繋がると考えている。
利益相反なし
文 献
(1) 平澤恭子．低出生体重児と発達障害（1st Ed）．2017, 27．
(2) 平澤恭子．極低出生体重児における発達障害診断の実 際と現状．日本周産期・新生児医学会雑誌 2015;51:
13–15．
(3) 平澤恭子，篁 倫子，竹下暁子，他．極低出生体重児 の6歳 時 の 発 達 と そ の 支 援． 東 京 女 子 医 大 学 会 誌 2013;83:E137–E143．
(4) Joseph RM, Korzeniewski SJ, Allred EN, et al. Extremely low gestational age and very low birthweight for gestational age are risk factors for autism spectrum disorder in a large cohort study of 10-year-old children born at 23–27 weeks’
gestation. Am J Obstet Gynecol 2017;216:304 e301–304 e316.
(5) Lampi KM, Lehtonen L, Tran PL, et al. Risk of autism spectrum disorders in low birth weight and small for gesta- tional age infants. J Pediatr 2012;161:830–836.
(6) Jackson DB, Beaver KM. Sibling differences in low birth weight, dopaminergic polymorphisms, and ADHD symp- tomatology: evidence of GxE. Psychiatry Res 2015;226:
467–473.
(7) Rommel AS, James SN, McLoughlin G, et al. Association of preterm birth with attention-deficit/hyperactivity disorder-like and wider-ranging neurophysiological impair- ments of attention and inhibition. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2017;56:40–50.
(8) Johnson S, Strauss V, Gilmore C, et al. Learning disabilities among extremely preterm children without neurosensory impairment: Comorbidity, neuropsychological profiles and scholastic outcomes. Early Hum Dev 2016;103:69–75.
(9) Zwicker JG, Yoon SW, Mackay M, et al. Perinatal and neo- natal predictors of developmental coordination disorder in very low birthweight children. Arch Dis Child 2013;98:
118–122.
(10) Edwards J, Berube M, Erlandson K, et al. Developmental coordination disorder in school-aged children born very preterm and/or at very low birth weight: a systematic review. J Dev Behav Pediatr 2011;32:678–687.
(11) 中井昭夫．発達障害領域でよく使用されるアセスメン トツール；協調運動機能のアセスメント：DCDQ-R， Movement-ABC2． 辻 井 正 次（ 監 ）， 明 翫 光 宜（ 編 ），
発達障害児者支援とアセスメントのガイドライン．東 京：金子書房，2014，290–296．
