症 例
症 例：1歳10か月 男児 主 訴：肉眼的血尿，発熱 現病歴：2009年5月上旬に肉眼的血尿を認め た。 同年5月中旬に発熱あり近医を受診した。 膀胱炎として外来治療中に腹部腫瘤を指摘さ れ，当院に紹介となった。 家族歴：腎不全（－）。その他，特記すべき ことはない。 既往歴：熱性痙攣（1歳8か月） 周産期：39週，2560g，正常分娩。仮死（－）。 入院時身体所見：身長 83.1 cm，体重 9.1 kg， 体温 37.2 ℃，血圧 140 ／ 72 mmHg，活気あり， 眼瞼結膜 貧血（－），眼瞼浮腫（－），虹彩に 異常なし，頚部リンパ節腫脹（－），呼吸音 清， 心音 整，心雑音（－），腹部 右半部を占め， 正中を越える硬い腫瘤を触知，四肢 浮腫（－）， 皮膚 皮疹（－），外性器は正常男性型 図1 造影CT 図2 MIBGシンチWilms腫瘍stage Vの術前化学療法中にネフローゼ症候群を呈し，
原発巣+片腎摘出術後に尿蛋白の減少を認めた男児の一例
新 村 文 男
1石 黒 寛 之
1菅 沼 栄 介
1小 池 隆 志
1平 井 康 太
1福 村 明 子
1松 田 晋 一
1清 水 崇 史
1森 本 克
1望 月 博 之
1鄭 英 里
2松 田 博 光
2上 野 滋
2遠 藤 正 之
3図3 胸部CT 図4 図5 図6 Masson Trichrome 血算 WBC 9900 /μl RBC 444 x 104 /μl Hb 10.3 g/dl Hct 32.5 % Plt 35.3 x 104 /μl 凝固系 APTT 33 sec PT 12.4 sec PT-INR 1.02 生化学 TP 6.6 g/dl Alb 3.5 g/dl CPK 52 IU/l LDH 1218 IU/l Cr 0.23 mg/dl BUN 7 mg/dl T-Chol 198 mg/dl Na 139 mEq/l K 4.5 mEq/l Cl 102 mEq/l Ca 9.5 mg/dl CRP 0.3 mg/dl CysC 0.92 mg/l 尿 Prot 2+ Oc 3+ Sed RBC 30-300 /hpf non-glomerular WBC 10-29 /hpf 腫瘍マーカー AFP 4.4 ng/ml NSE 120 ng/ml u-HVA 13.3 mg/l u-VMA 6.7 mg/l 入院時検査所見
図7 PAS 図8 Masson Trichrome 図9 図10 図11 図12
図13 図14 図15 図16 図17 図18
図19 図20 図21
考 察
一過性の高度蛋白尿の機序は？ ◦ 化学療法，とりわけアドリアマイシンの投与 による足細胞障害？ （ラット，マウスにおいて，アドリアマイシン 投与は糸球体硬化を来す） ◦ 高血圧の影響？ （レニン高値の高血圧あり） ◦ Denys-Drash 症候群？ （持続的で進行性の腎障害を呈していない点で 異なる？） WT1の異常を伴う足細胞が，化学療法，高血 圧の影響を受けた結果，通常よりも高度の足細 胞障害を来した可能性を考えたい。 Drash 症候群とはいえなくとも，広義のWT1関 連腎症といえるか？WT1遺伝子の解析結果
（中間報告（図12））
腫瘍組織においては，ヘテロ変異ではなかった （ホモ接合体か，ナンセンス変異と広範囲欠失 とのコンパウンドへテロ） ～成育医療センター 大喜多 肇 先生～ 血球を用いたgermline mutation解析は現在検討 中 ～和歌山県立医大 中西浩一 先生～R390X の症例
Wilms腫瘍発症時には腎症状なく，治療終了後 に末期腎不全に至ったDDS 女児：6歳5か月 腫瘍の発症，この時，尿 蛋白（－） 7歳7か月 腫瘍の再発にて化学療法 8歳7か月 尿蛋白3+ 14歳1か月 腎移植 （小児がん 45巻2号：162-165,2008）11例の報告 両側Wilms腫瘍が6例，片側が5例 男児7例，女児5例 年齢は7歳～ 41歳 6例に泌尿生殖器の奇形あり DDS（－）
（Am J Med Gentet 127A:249-257,2004）
討 論
座長 それでは時間も過ぎましたので，II部 のセッションに入らせていただきます。演題 II-1，「ウィルムス腫瘍stage Vの術前化学療法 中にネフローゼ症候群を呈し，原発巣＋片腎摘 出手術後に尿蛋白の減少を認めた男児の一例」。 東海大学医学部専門診療学系小児科学，新村先 生，お願いいたします。 新村 よろしくお願いいたします。 【スライド】 症例は1歳10カ月の男児で，肉眼 的血尿と発熱を主訴に近医を受診し，膀胱炎と して外来治療中に腹部腫瘤を指摘されたため， 当院に紹介となりました。家族歴に腎不全はあ りません。既往歴としては熱性痙攣があります。 周産期歴に特記すべきことはありません。 【スライド】 入院時の身体所見を示します。収 縮期血圧140と年齢を勘案しますと，著明な高 血圧を認めておりました。腹部の右半分を占め， 正中を超える硬い腫瘤を触知しました。虹彩に 異常はなく，外性器は正常男性型でした。 【スライド】 入院時の検査所見を示します。生 化学所見にてLDHの高値があります。尿所見 としては蛋白尿は2＋，潜血3＋で沈渣赤血球 の形態からは非糸球体性と判断されておりま す。腫瘍マーカーの検査にてNSEの上昇があ りました。腎機能は血清クレアチニン値は0.23 と正常でしたが，シスタチンCは0.92と軽度の 上昇を認めておりました。 【スライド】 画像診断所見を示します。上段は 腹部の造影CTで，右腎の上極，中極を占める 巨大な腫瘤を認め，左腎の中極にも腫瘤を認め ております。胸部のCTでは両側の肺に転移巣 を認めております。NSEの上昇を先ほど認めて おりましたが，MIBGシンチでは取り込みを認 めず，診断としましては，対側腎および両側の 肺転移を認める両側ウィルムス腫瘍stage Vと 診断されました。 【スライド】 入院後の経過をお示します。両側 のウィルムス腫瘍であり，巨大であったことから生検を行わずに化学療法が開始されまし た。肉眼的血尿は腫瘍内の出血によるものと思 われ，入院後は消失し，次第に蛋白尿も陰性化 しました。化学療法の開始に伴い，再び尿蛋 白の上昇を2＋～ 3＋程度認めております。血 清アルブミン値は次第に3を下回るようになり ました。途中からですが，尿中蛋白/クレアチ ニン比を評価しておりまして，15ないし20を 超えるような高い値を示しております。8月後 半には血清アルブミン値は2前後まで低下し， nephroticとなっております。 転移巣の縮小傾向，腎臓の腫瘍の軽度の縮小 傾向を認めたため，9月に腫瘍を含む右腎の片 腎摘出が実施されました。その後，尿蛋白は減 少傾向を示しておりまして，血清アルプミン値 も回復しております。腎機能は12月の時点で シスタチンC値が0.77ということで，片腎摘出 した後ですが良好に保たれております。尿蛋白 も12月に入り陰性化しております。 【スライド】 また入院当初は認められた高血圧 に対しては，ニカルジピンの持続静注，ロサル タンの内服を行い，比較的良好にコントロール をされております。また10月ごろから再び血 圧の上昇傾向を認めたため，ニフェジピンの併 用も行いました。尿蛋白の推移として，手術 の後に減少しているようにも見えますが，血圧 の安定化に伴って減少しているようにも見えま す。高度蛋白尿が出ている状況での非腫瘍部の 腎組織が採取可能でしたので，通常の腎生検に 準じて組織の観察を行いました。 【スライド】 Masson染色です。間質にごく軽 度の線維化を認めております。 【スライド】 PAS染色を示します。左上のよう な比較的変化に乏しい糸球体が多くを占めてお りますが，一部の糸球体においては，右上に示 すような一部の係蹄壁に硬化性病変を認める糸 球体があり，さらには左下に示しますように， 足細胞にprotein dropletを認めるような糸球体 もありました。右下は尿細管を示しております が，protein dropletを多数認め，空胞化も見られ ております。 【スライド】 Masson染色です。左の糸球体で は足細胞の増生および糸球体係蹄壁の虚脱を認 めます。スライド右は尿細管を示しており，蛋 白の再吸収によるprotein dropletを多数認めて おります。 【スライド】 電子顕微鏡では明らかなelectron dense depositなどは認めませんでした。一部の 係蹄壁において足突起の消失を認めておりま す。足突起がきれいに見えているところもあれ ば，一部消失をしているところもある。 【スライド】 また足細胞においてmicrovilli for-mationが目立つような印象も受けました。この 辺はなかなか自信のないところですが，やや microvilli formationが目立つかなという印象を 受けました。 【スライド】 考察です。今回の症例では，腫瘍 内うっ血による肉眼的血尿が治まると，いった ん蛋白尿は陰性化しており，その後，化学療法 の開始とともに高度蛋白尿が出現したという経 過を取っております。興味深いことに高度蛋白 尿は一過性であり，腫瘍摘出後，約4カ月の時 点で陰性化しております。この一過性の高度蛋 白尿の機序としましては，時間経過より化学療 法，とりわけアドリアマイシンの投与による足 細胞障害の可能性があると考えました。ラット やマウスにおいてはアドリアマイシン腎症がネ フローゼのモデル，糸球体硬化症のモデルとし て実験に用いられております。 また本症例では高レニン血症を伴う高血圧が あり，降圧薬の投与にて比較的良好にコント ロールされたと考えておりますが，全身血圧の 上昇が足細胞のダメージを引き起こした可能性 もあると考えました。さらについ最近になって 判明したのですが，WT-1遺伝子の異常が判明 しており，いわゆるDenys-Drash症候群の一部 として腎症が発症したという可能性もあると言 えます。 しかし，通常のDrash症候群では乳児期から 高度の蛋白尿が持続し，腎不全に至るという経
過が典型的であり，本症例の一過性の蛋白尿を 説明しうるかどうかは疑問と言わざるを得ませ ん。現時点での考えといたしましては，WT-1 の異常を伴う足細胞が化学療法や高血圧の影響 を受け，結果，通常の足細胞であれば何も起き なかったものの，WT-1異常に伴う足細胞の脆 弱性に起因して通常よりも高度の障害が一過性 に招来されたという可能性を考えたいと思って おります。 こ の 意 味 で はDrash症 候 群 と 言 え な く て も，広義のWT-1関連腎症，あるいは不完全型 Drash症候群と言えるかと考えております。以 上です。 座長 ではまず臨床的なことに関するご討議を お願いいたします。この経過で，蛋白尿が減っ てこられたときも，アドリアマイシンが確か投 与されていたかのように見えましたが，その後 にまた蛋白尿が増えたという経過はないので しょうか。 新村 4回投与されつつもだんだん減ってはき ているんですね。 座長 薬だけの影響ではないという印象です ね。 新村 初めは薬だけかなと思っていたのです が，その後も投与されていながらも減ってきて いますので，そればかりとは言えない。 座長 後で病理の先生方からお話があると思う のですが，糸球体のmesangium，少し基質が増 えていたり，上皮細胞のdropletが目立つよう な糸球体があったということなのですが，パー センテージ的に多かったということがあるので しょうか。 新村 これが標本から取ってきたもので，かな りたくさんの糸球体がありまして，パーセン テージでいくと，変化のある糸球体は10分の1 とかそのぐらいではないかなと思います。 座長 そんなに多くはないということでしょう か。 新村 ただ，細かく見ていくと，ちょっとずつ 変化があるというのを含めると，もう少しパー センテージが上がるかもしれませんが，パッ と見て，あっ，これ，おかしいなと思うのは 10％前後かなと思っていたのですが，ちょっと その辺は，実際には自信がないというのが本音 ですが。 座長 小児科領域のことですので，経験するこ とがあまりないのですが，何かコメント，ご意 見はございますでしょうか。どうぞ。 長浜 横浜市大病理の長浜と申します。小児の 腫瘍の経験が全然ないので，教えていただきた いんですが，ウィルムスのときの高血圧は普通 に来るんですか。 新村 いや，普通は来ないと思います。 長浜 オペされてから，血圧，薬を使っている ので分からないかもしれませんが，変動とかは なかったのですか。 新村 実際に入院したときには，たぶん腎動脈 とか，その辺が部分的には圧迫されて狭窄を起 こしていますので，腎動脈の分枝の狭窄で腎血 管性の高血圧のような病態はあったのだと思い ます。 長浜 分かりました。ありがとうございます。 座長 ほかに小児科の先生や，病理のほうから こういった同じような症例を経験された方とか いらっしゃいましたら，ご意見下さいますか。 ないようでしたら，病理の先生のほうからコメ ントをお願いいたします。山口先生，お願いい たします。 山口 私もこれは結論はなかなか難しいよう に思います。先生のお話ですと，WT-1のmuta-tionが見つかったということで，やはりそれが podocyteに通常われわれが染めますと出るわけ で，ぜひWT-1をpodocyteのほうにも光顕で染 めていただいて，どのぐらいexpressionがある のかどうか，確認していただければいいと思い ます。 それから先生が出されたようにFGSの病変 があるわけで，その成因をWT-1の関連のFGS と考えるべきなのかどうかということだろうと 思います。高血圧がそんなに絡んでいるとは
思わなかったので，わたしもちょっと分から なかったのですが，ネフローゼを一時的には 呈しているわけで，アドリアマイシンの数回 のstimulationだけでそういうことが起こるのか どうか，私も考えづらいように思いますので， やはりその辺は巣状糸球体硬化症というのが， やっぱり起きているのかなとは思います。もち ろん高血圧もある程度は影響しているのだろう と思います。 【スライド01】 光顕の材料で特徴がいくつか あります。このようにscleroticで糸球体が比較 的しっかり大きいものと，やや小型の出来損な い的な糸球体といったほうがいいのでしょう か，小児例ですと，ときどき，われわれはいろ いろなもので見ることがあります。こういう硬 化性の病変のところですね。mesangial stalkが この辺はHEですと分かりづらいですが，やや 拡大しているようにも見えます。 【スライド02】 先ほど，弱拡でhyaline droplet degeneration，尿細管に非常に顕著な場所が2カ 所ほどwedgeで出ていました。恐らくこの上流 に，もしかしたら糸球体にFGS様病変があっ て，われわれも通常のFGSでも，hyaline drop-let degenerationの非常に顕著で尿細管上皮が剥 離してしまって，壊れているようなのを見るこ とはあります。ですからほかのFGS病変のな い糸球体でも，mesangial stalk thickeningが全体 に目立つような感じはします。 【スライド03】 先ほど言われましたように軽 い線維化があるのですが，実は線維化のライン を見てきますと，出来損ない的な糸球体のつぶ れが結構散在してこのように見えているんで すね。一応，maturationした糸球体と，十分に maturationできないうちにつぶれてしまってい るような糸球体が混ざってきているということ です。 【スライド04】 こういうものですね。少し出 来損ない的な糸球体のつぶれがあります。それ から先ほど出されましたように，podocyteの非 常に硝子的変性，腫大，collapseによるFGS様 の病変です。ただ，癒着はあまりはっきりし たものはありません。ですからcollapseして， podocyteがその周りを覆っているという，FGS でcollapsing typeになってしまうのかどうか分 かりませんが，ちょっと奇妙な虚脱型の硬化性 で上皮細胞の変性が顕著であるという特徴があ るように思います。 【スライド05】 ここは癒着があるのかもしれ ないですね。segmentalに虚脱がありますが， 先ほどのような顕著な上皮細胞の反応はない ですね。こちらは膨れ上がっていますので， segmentalな硬化がこのように見られています。 ですからそんなには多くないですが，数カ所に segmentalな虚脱型の硬化でボーマン嚢との癒 着はあまり際立たないということです。 【スライド06】 このような，あとそれ以外に まだボーマン嚢腔が残っていますが，immature な糸球体のつぶれが一緒に随伴してある。me-sangiumのstalk thickeningが少しあるというこ とですね。 【スライド07】 しつこいようですが，こうい うつぶれが，変なつぶれですね。通常，成熟し なかったような，小児例ではときどきわれわ れはいろいろなときに見ることはありますが， FGS でつぶれてきたわけではなくて，matura-tionしない間につぶれてしまっているというこ とだろうと思います。mesangial stalk thickening が少しあって，これだけで僕もあまり経験がな いのですが，diffuse mesangial sclerosisの範囲に 入れるべきなのかどうかとちょっと迷ってしま いますね。 【スライド08】 先ほど出されたような，こう いう変なつぶれですね。恐らく蛋白が相当漏れ ていると，上皮細胞の反応が虚脱でも，非常に 強いFGSなんかでもときどき上皮細胞，虚脱型 で上皮の反応が強い場合があります。segmental につぶれてきた結果なのか，単なる全体の虚脱 なのか。区別がつきませんが，やはりcrescent likeな上皮の増生が見られているということだ ろうと思います。JGAのhyperplasiaとか何かと
いうのは僕も気がつかなかったですね。 【スライド09】 先ほどの上皮細胞の変性腫大， 硝子的変性，部分的な上皮細胞の剥離像，そう いったものがこういう像ですと，癒着がなくて もFGSの初期病変ということが言えるのだろ うと思います。管内に細胞がやや目立っていま すが，macrophageが入ってきているという感じ はあまりないように思います。 【スライド10】 電顕は後で先生に送っていた だいたのですが，私，技術がなくて，取り込 めなくて申し訳ないです。基本的にはFGSで immatureなglomerulosclerosisがあるということ で，FGSですとplegia syndromeというのが，大 体はurogenitalのあの周りを随伴している形の ものでこういうタイプがあるのですが，どちら に，先生はもう一つのdiffuse mesangial sclerosis というのも，僕も否定はできないように思いま すので，私自身，判断に迷っているところです。 以上です。 座長 ありがとうございました。重松先生，お 願いいたします。 重松 スライドお願いします。確かにWilms tumorと関連してネフローゼを起こしてくると いうことになりますと，WT遺伝子の欠失が関 係しているということになるのですが，この症 例でもそういうことがどれほど言えるのかとい うことを中心に見てみたいと思います。 【 ス ラ イ ド01】 弱 拡 大 で は そ れ ほ どFGS的 な病変は実はなかったんですね。数えてみる と，五十いくつぐらいのglomerulusの中で2個， FGSと言えるものがある。非常に少数だけれど も，FGS的な病変があるということを，まず見 つけました。 【スライド02】 こういうふうに糸球体自体が 細胞も増えているし，matrixも結構増えていま す。そういう糸球体が結構あるということです。 【スライド03】 そしてここではmatrixがPAM で染まるぐらいのmesangiumの増生があります から，この年にしてmesangiumのsclerosisがか なり目立つ糸球体を持っているということが言 えると思います。 【スライド04】 そしてsegmentalに何となく腫 大した係蹄があるところがある。そして係蹄側 の上皮の増生がみられるところがある。 【スライド05】 一部では何回か出てきました
が， 著 明 なpodocyteのhyaline droplet degenera-tionですね。これは蛋白尿があるという一つの 証拠です。この上皮細胞なんかはかなり大きく なって，三つぐらいの係蹄を担当しているわけ ですから，podocyteには相当負担がかかってい るということが考えられます。このpodocyteに は強い空胞変性があります。だからある部分に segmentalにすごく負荷がかかっているという 印象があります。 【スライド06】 これはPAM染色標本と同じ糸 球体のPAS染色ですね。PAS染色で見ると，余 計に一つのpodocyteがいかに引き延ばされて複 数の係蹄を担当していかなければいけないかと いうことが分かります。この上皮もpodocyteが かなり腫大しています。 【スライド07】 これが一番意味深長なWT-1遺 伝子の欠失があると考える病変だと思います。 これはcrescentと違って，どうも係蹄にくっつ いて増えていますから，考え方によると，足細 胞が異常な増殖をしている。cellular lesionであ るということですね。WT遺伝子というのは， ご存じのように，要するに増殖抑制遺伝子で す。podocyteにWT遺伝子があって，それが片 やmesangium細胞，あるいは上皮細胞の増殖を コントロールしていると考えられていて，それ が欠失すると，このような増生が起るというふ うにつながるわけです。 【スライド08】 くどいようですが，ほかの糸 球体でも腫大した細胞があって，どうもpodo-cyteが増えているということですね。parietal の 上皮細胞はそう増殖はしていない。 【スライド09】 そして巣状糸球体硬化症的に なったところがあって，その周りにもpodocyte 由来と考えたくなるようなcellular lesionが見ら れるということです。
【スライド10】 ここもそうですね。このよう にmesangiumの硬化があって，しかもFGS的 になってということで，これはFrench typeの congenital nephrosclerosisというか，ネフローゼ 症候群ですね，diffuse mesangial sclerosisという 名前もついていますが，それに確かに似ている と思います。でも広範なFGSはまだできてい ないということですね。
【スライド11】 それから，山口先生も随分お 出しになっていた，いわゆるcongenital glomer-ulosclerosis，あるいはevolution typeのglomerulo-sclerosisといいますが，これは糸球体の形成異 常ですので，きょうの臨床の問題とかそういう ものにはあまり関係しないと思います。 【スライド12】 なかなか電顕で，これはとい う病変が見つからなかったのですが，1カ所， これはやっぱり上皮障害があるというところが 出ました。足突起の部が黒くなっていますが， これは反応性にmyofilamentが増えているんで すね。ある程度の足突起扁平化が起こっていま す。ここのところをちょっと大きくします。 【スライド13】 今のところですが，ここらへ んまでかなり扁平化がありますね。ここのとこ ろでdetachmentが起こってしまって上皮細胞が 一部残っていますが，下のほうが空いてしまっ て外れています。ここもpartial detachmentが起 こっていますね。ここではmyofilamentがなく なってしまって腫大している。脱落まではいっ ていませんが，かなり強い上皮細胞障害がある わけですね。 この方の臨床症状はWilmsʼ tumorの化学療法 をやるとネフローゼが強くなったということで す。使われている薬がアドリアマイシンだとい うことになりますと，アドリアマイシンとか， ピューロマイシンというのは，われわれ腎病理 の実験病理ではFGSのモデルをつくるために 使う特効薬みたいな薬品で，立派なFGSがで きてくるわけです。そういうことで既にWT遺 伝子の異常が一部にあるような上皮細胞は，む しろアドリアマイシンなんかの影響を強く受け て，そしてここからかなりの蛋白尿が出た可能 性があると思います。 腫瘍を取ってしまったら，化学療法も中止と いうことで，完全なcongenital sclerosisの状態 にはなっていませんから，podocyteの病巣が修 復したということで，臨床症状は一応説明でき ると思います。 そういうことで，この症例をDrash症候群と か，あるいはcongenital nephrosclerosisあるいは congenital nephrotic syndromeというふうにはな かなか言えませんが，それに関連した，先生は WT遺伝子関連腎症という名前をおつけになっ ていますが，まさにそういう状態を表している のではないかと思います。あまりクリアカット にはいかないのですが，わたしの見た所見はそ ういうところです。以上です。 座長 ありがとうございました。では追加でご 意見，ご質問など，ございますでしょうか。 木村 聖マリアンナ医科大学の木村ですが，大 変貴重な症例を見せていただいてありがとうご ざいます。われわれはこういうウィルムス腫瘍 は内科では全く見ないのですが，ウィルムス腫 瘍の患者さんで尿蛋白が出ることは結構あるん ですか，高頻度に。今こういう流れをお聞きす ると，化学療法をやったりすると，すぐ尿蛋白 が出てしまうような感じがするのですが，そう いうわけでもないんですか。 新村 そういうわけでもないんです。ウィル ムス腫瘍の大体20％前後の人にWT-1の異常が あって，そのWT-1の遺伝子異常の中でも，い わゆるDenys-Drash症候群というのを呈する人 たちがその中の一部にいるんですが，その子た ちは高度蛋白尿が乳児期からずっと持続して， どんどん腎不全になっていってしまう。尿蛋白 先行で途中からウィルムスができてくる場合も あるし，ウィルムス先行で後から尿蛋白もある のですが，そういう蛋白尿ないしは腎症を呈す るウィルムス腫瘍の一群はあることはあります が，今回，この症例はどんどん出たら腎不全に なるまで突っ走ってしまうような蛋白尿は出な
かったということ。 後はお出ししなかったのですが，遺伝子異 常としては390番目のアルギニンがnonsense mutationで止まってしまうということで，これ はウィルムス腫瘍は呈するけれども，デニス・ ドラッシュは今までの報告ではないのです。日 本から1例だけ，群馬大から出ているのですが， あまり腎症を起こさないとされている遺伝子型 だということが分かっています。 木村 この患者さんは，その後，どういうふう な，尿蛋白は？ 新村 尿蛋白は現在，陰性を保っております。 木村 陰性。そうするとやっぱり遺伝子異常が 原因ではないということになるんですね。 新村 そうですね。ただ，アドリアはほかの腫 瘍とかでも使ったりしますが，ラットやマウス と違って，早々，人はこんなネフローゼになら ないのですね。ですから，何でこの子はそうなっ たのかと考えるときに，やっぱりWT-1は気に なってしまうのですが。 すみません，群馬大から出た症例で少し，17 番ですかね。これは『小児がん』に2008年に 出ていたもので，6歳5カ月に腫瘍が発症して， このとき尿蛋白は－で，7歳に腫瘍再発で化学 療法をして，そこの辺りから蛋白尿が出だして， 14歳では腎移植をしたという経過をたどって， これは390Xという遺伝子異常を持った患者さ んの経過ですが，この方なんかも初めは腎症が なかったのに，再発して化学療法をしてだんだ ん悪くなってしまったという症例なのです。僕 らの症例と同じは言いませんが，何となく弱い podocyteがあったのかなと思わせるような状況 かなと思いました。 木村 どうもありがとうございました。 乳原 虎の門病院腎センターの乳原ですが，先 ほど二次性の高血圧だということで話されてい ましたが，ちょうど一番高かったときのレニン 値というのはどのぐらいですか。 新村 すみません。 乳原 出ていなかったような気がしたのです が。 新村 出ていないです。すみません，これは 15番ですか。7分と聞いていたものですから， すみません。plasma renin activity，PRA，170で す。アンジオテンシンIIも96です。 乳原 では，とても高いわけですね。 新村 高いと思います。 乳原 これが手術とともに正常化したというこ とですね。 新村 そうです。 乳原 私は以前，高レニンと蛋白尿，腎症とい うことでいくつかデータを取ったりしたことが あります。腎血管性高血圧の症例ですが，患側 の，要するに狭窄した側からレニンが出て，そ れが健側のほうの腎臓に刺激して，FGSとなっ て蛋白尿が結構出ている症例があるというこ とを10例近く集めて報告したことがあります。 そのときにACE-Iを使い，レニンをブロックし てしまうと蛋白尿も消えてしまいます。または 狭窄側の腎臓を摘出するとレニンは正常化して 蛋白尿も消えてしまうことを発見し，レニンと 蛋白尿，またはFGS病変とは関係があるだろ うということで，腎血管性高血圧の立場から調 べたことがあります。その際1例気になる症例 がありました。20代の女性，30代くらいだっ たかもしれませんが，血圧が急に高くなかった ため精査しますと高レニンであったのですが， 腎血管の狭窄ではなくて腎腫瘍，腎癌が見つか りました。そのとき腎癌のある側の腎臓を手術 したら血圧が正常化したので，やはり腫瘍が関 係しているかもしれないということで城謙輔先 生に相談したらレニン顆粒を染める方法がある からと教えて頂き実際に染めてみると，レニン 顆粒が腫瘍の中に染まりレニン産生腫瘍と診断 されました。この症例の場合もレニンを染めて みるとどうなったかなと思いました。そこで梅 村先生が腎高血圧の専門でいらっしゃいますか ら，レニン産生腫瘍と腎癌或は他の組織型の関 係等についてコメントいただければと思いま す。
新村 ありがとうございます。PAMで見る限 り，あまり非腫瘍部の腎臓にはレニン顆粒らし きものがいっぱい見えたという状況ではなかっ たと思ったのです。確かに先生のおっしゃるよ うに腫瘍部はどうかという話になると思います が，化学療法をやった後に取っているものです から，かなりnecroticな，あまりliabilityのない 細胞ばかりが見えているという状況の組織だっ たのです。ですけれども，場合によってはレニ ンを染めてみることは可能だと思いますので， やってみたいと思います。 座長 ではだいぶ時間も過ぎていますので，終 わりたいと思います。新村先生，ありがとうご ざいました。
山口先生_01 山口先生_02 山口先生_03 山口先生_04 山口先生_05 山口先生_06 山口先生_07 山口先生_08 山口先生_09 重松先生_01 重松先生_02 重松先生_03 重松先生_04 重松先生_05 重松先生_06
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