髄腔内化学療法後の神経毒性により不全対麻痺を呈した二症例の歩行能力と日常生活活動の経過

実 践 報 告

髄

腔 内化 学

_療

法 後

の

神 経 毒 性

に よ

り不

全

対 麻 痺

を

呈

し

た

　　　　　

二

症 例

の

歩 行 能 力

と

日

常

生

活活動

の

経

過

＊

吉 田 直

心

t）＃

畑

山

　

聡

1）

　

高 内 裕

5U

　

D

要 旨

【目的

】

本 実 践 報 告

の 凵 的 は

，

髄 腔

内

化 学

療 法 後

の

神 経

毒

性

に よ

り

不

全 対 麻 卿

（

L

且レベ ル

） を 皐 し

た二

_痕

例

の

歩

行

と 冂

常

生

活

活 動 （

Ac

ほvlties　of　

Daily

　

Living

：

ADL

）経 過

の

特 徴

につ い て

考 察 を行 う

こ とで

あ

る

。

【

方 法 】 対 象 症 例

の

_{歩 行 障 害 発}

症 か ら

1

年

間の

_経

過 につ い て

，

歩

行

能 力

は

Walking

　

Index

　

for

　

Spinat

　

Cord

Injury

（

WISCI

）

，

　

ADL

は

Functional

　

Independence

　

Measure

（

FIM

） を 用い

，

カルテ を

基

に

後 方 視 的

に

調

査した

。

【

結 果

】WISCI

は

，

両 症 例 と も

，

3

カ 月 問 を か け

Leve10

か ら

15

ま

で

改 善

さ れ た

。

　

FIM

は

発 症

か ら

約

2

カ

月後

に

症 例

1

で は

48

か ら

97

，

症

例

2

は

77

か ら

ll4

ま で 改 善 し た

．

：

その

_後

，

　

WlSCI ・

FIM

とも に

1

年 後 ま

で

改 霽 を示 し

た。

【

結 論

】

髄 腔 内 化 学 療 法 後

の

神 経 毒 性

に よ る

Ll

レベ ル の

不

全

対 麻

癖

患 者

は，

歩 行

と

ADL

は

あ

る

・

定 期 間

に

大 幅

に

改 善

し

，

その

後

も

長 期 問

に

渡 り

改

善 す

る可

能 性

が

示

さ れ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド

　 化 学 療 法

，

神 経 毒性

，

不

全 対麻 痺

は じ め に

　

髄 腔 内 化 学 療 法 後の神 経 毒 性 に よ る 脊 髄 症 は 稀 13 ｝ であるが

，

重

篤

な

副 作

用 を

引

き起 こ

す

こ と が

知

ら れてい る

。

その

神 経

障

害

や

病

理

学

的

視

点 か らの研 究4鴻） は

多

数 報 告

され ているた め

，

対 麻 痺

に至っ た 過

程

や原 因

，

病

態 を把 握 す

る こと は

十 分

に

可 能

で

あ り

，

理 学 療 法

を

施 行

す

る 上 で

有

川 な

情 報 源

と

な

る、 し か し

，

歩 行 能 力

や 日

常

生

活 活 動 （

Activities

　of　

Daily

　

Ijving

：以 ド

ADL

）

な ど

理 学 療 法

およびリハ _ビリ テ

ー

シ ョ ン の

視 点

か らの

研 究

は

少

な

く

，

治 療

プラ ンやゴ

ー

ル

設定

は

非 常

に 困

難

な

も

の と

な

る

。

　

先 行 研 究

a〕では

，

DoxorubiciIl

の

髄 腔 内 注 射 （

以

下

髄

注

）

後 に

L2

レベ ル の

脊

髄 症 を 呈 し た 症 例 を 報 告 し て お り， 下 肢

筋 力

を 中 心 と した神 経 学 的 回

復

の推 移， 病 理 に 関 わ る

il

像

所

見の 変

化

な ど につ いて 記 述 さ れ ている

。

ま た

，

理 学 療 法 介 入 時 お よ び 介 入 後の二

_時

点の歩 行 能

力

と

ADL

レベ ルが 明 ら か と なっ _てい る

。

しか し

_，

歩

_{行 能 力}

＊

　

G乏ut 　and 八DI

．

　Pr〔，gress 〔｝f　Two　Patienしs 　whh 　To瓢c 　Para「〕legia

　 duc　ro　IntraLhecal　ChcmoLherapy

1）横 須 賀 共済 病 院 リ

ハ

ビリテ

ー

ショ ン科

　 （〒 238

−

8558神 奈 川県 横 須 賀 ii∫米 が 浜 通［，1

−

1S）

　 Naりshin　Yc）shida

，

　RPT

，

　Satoshi　 Ilatakeyama

，

　RPT

，

　 Hirofun〕i

　 TakauchE

．

　

NID

：Depa「匸mcnr 　of　RehabTLitati〔，11

、

　Yokosuku　Kyosai

　

Hospital

＃

　

E

．

mail ； rcl／a

−

ykh〔碼ykh

、

gr

、

ip

　 〔受

f

・

1

日　2008年lo月22日／ 受 理 口　2009年8月6H ） と

ADL

改 善

の

推 移

が 不 明 で あ り， ま た

，

こ の到

達

レベ ル と

獲

得

期 開

が

同 様

な

症 例

に

対

し

特 徴 的 な も

の で

あ

るの か 明 ら か に さ れ ていなV 

　

こ のた め，

今

回

筆

者 は

化 学 療 法 後

の

神

経

毒

性 に よ り

不

全 対

麻 痺

を

呈

し た 1症 例 を 担 当 し た が

，

運

動 機 能

お よ び

ADL

が どの よ う な

経

過 を

辿

る の か

情 報

量 が 少 な く

，

理

学 療 法 お

よ び リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン

を進

め るに

当

た

り困 惑

し た。 こ の

様

な

事 例

の

経 過

を

情 報 共 有 す

る ことは理

学 療

法

士に とっ て

貴

重 な

情 報 源

になる と思わ れ る、

、

そこ で

，

本 実 践 報 告

では

，

悪 性

リンパ

_腫

_に

_{対 す}

_る

_{髄 腔 内化 学 療 法}

後

の

神 経 毒 性

に よ り不

全

対 麻

痺

を 呈 した二

症

例の

歩 行

と

ADL

経 過

の

特 徴

につ _い て_，

機 能

回

復

過

程 を 臨床 像

と照 ら し

合

わ せ

考 察 す

るこ

とを

目 的 と した

。

方

法

　 今

回の

実 践 報 告

は

，

対 象 者

に

対

し

，

症 例 報 告

の

目 的

，

方 法

，

個

人

情 報

の

取 り扱

い

等

を

十 分

に

説 明

し

書

llll

に て

同

意

を

_得

てか ら ま と め た。

　 対 象

と な る 症

例

の

発 症

か ら

退 院 ま

での

6

カ

月 間

お よび その

6

カ 月 後の

1

年 問の 機 能 経 過につ いて

，

カ ル テを 基 に 後 方 視 的 に まとめ た

。

調

査

項

目 は

，

歩

行 能 力

，

ADL

，

Performance

　

Test

と し た

、

　

歩 行 能 力 と

ADL

につ いては

，

発 症 か ら 退 院 まで の期 間 を1カ月ご と に 7回， 退 院 か ら

6

カ

月 後

に

1

回

，

合 計

8

回の

情 報 収 集 を行

っ た。

歩 行 能 力

につ い て は

Dcvices，

390

理 学 療 法 学 　 第

36

巻 第

7

号

Brace

，

　

Assistance

，

　

Distance

の

段 階

に よ り

level

　

O〜

level

　

20

_に

_{段 階}

づ

_{け さ れ}

る

臨 床 的 評 価 指 標 と

し て

Walking

　

lndex

　

for

　

SpinaL

　

Cord

　

Injury7

）8）_{（以 下}

WISCI

_）

を 川 い た

。

ADL

に つ _い て は

機 能 的 自

立

度

評

価

法9〕10）

（

Functional

　

lndependence

　

Measure

：以 ド

F

工

M

）

を

使

用

した

。

　

次

に ，

Perforrnance

　

Test

は

Timed

“

_Up

　and 　

Go

”

testll

〕12〕

〔

以 下

TUG

）

，

　

_LO

　m

歩

行

時 間

の

2

項

目につ いて

，

退 院

時

と その

6

カ

月 後

の

2

回

測 定

し た。

　

これ ら上

記

の

す

べ て の

測 定 は 担 当 理 学 療 法 士

が

行

っ た

。

症

例

紹

介

　

二

症 例

の

診 断 名

はい

ず

れ

も非

Ilodgkin

リン パ

腫

13〕14）

（

Burkitt

リンパ

_腫

］3）］4） ，　

Ann

−Arbor

臨 床

病

期 分 類 お よ び

Cotswolds

修

⊥

1

｛

分 類

15）

IV

　

A

　

E

）

，

脊

髄 症 で あ

り

，

障

害 名

は 不

全

対

麻

痺で あっ た

。

二 症 例 と も

R

−

hyper

−

CVAD

〆

MA

療 法

を

施 行

し

　（

表

1

）

，

　

Methotrexate

二

MTX

ま た は

Cylarabine

：

Ara

−

C

の

髄 注

に よ る

副 作 川

で

あ

る

神

経

．

毒性

が

不

全

対 麻 痺

の

原 囚

で

あ

る と

考 え

られた

。

ま

た

，

画 像 所 見

，

電 気

生

理 学 的 所 見

および

臨床 症 状

よ

り

，

主

に

脊

髄の 障

害

と

考

え ら れ た が

，

馬 尾 神 経 障 害 も混 在 し

てい る 可 能

性

が あっ た

。

二 症 例 と も お お よ そ

両 側

の

L1

レベ ル 以 下の障 害であっ た

，

　

ま た

，

二症

例

の

_{神 経 学 的 症 所 見}

の

経 過

を

表

2

に

示 す

。

L

症 例

1

　

54

渇

爻

，

　

．

女

・

性

。

　

2006

年

10

月下 旬

よ

り心 窩 部 痛 を発 症

し

，

同

年

L2

月

に

非

Hodgkin

リン パ

腫

と

診

断 さ れ た

。

　

CHOP

_療

法 に よ る

化 学 療 法 を

開

始

した が， そ の

後 す ぐ

に

，

臨

床

像

，

病

理

所

見

よ

り

Burkitt

リンパ

腫

と

診 断

さ れ

12

月 下 旬 よ り

R

−

hyper

−CVAD

／

MA

療 法

に よ る

化 学 療 法

を

開 始

し た

。

化

学 療 法

は

全

8

コ

ー

ス を 予

定

してい た が， 副 作 用 症 状 が 強

く

，

3

コ

ー

ス 目 以 降 化

学療 法

を

減

．

量 し

，

栄 養 状

態

も

不

良 と なっ た た め 翌

年 4

月

に

化 学 療 法

は

計

4

コ

ー

ス で

終 了 し

た

。

Burkitt

リン パ腫 は

完

全

寛解

が

確 認

さ れ た

．

　

2007

年

3

月

の

3

コ

ー

ス 目

施 彳

．

r

中

に

両 膝

以 下の し びれ が

出現

し た が

．

歩 行

は

自

立

し

ていた。

同 月下 旬

4

コ

ー

ス

目

の

髄 注 施 行

の

翌

日に

脱 力

と

ド肢

し び れの

増 強

によ

り起

、

’

tl

・

歩 行

不

可 能

と なっ た

。

　 神 経 毒 性

に よる

歩 行 障 霽 発 症 後

17

凵

後

よ

り理 学 療 法

表1　二症 例に対 する化 学 療 法の実 施概要 　 　 　 症 例14 コ

ー

ス （1コ

ー

ス　4

〜

8週 ）

R

−

hyper

−

CVAD

／

MA

療 法 　 　 　 症例28 コ

ー

ス （1コ

ー

ス ：4

〜

8週 ） 髄 注 〔

MTX

　15　mg ＋

Ara

−

C

　40　mg ＋

PSL

　IO　mg ）

　 　 　 各

コ

ー

ス 1回施 行

（注）

R

−

llyper

−CVAD

！

M

へ療 法：_（

CPA ，

　

VCR

，

1）

XR

，

　

Dexa

）1 （

MTX

，

　

Ara−C

）

，

およ び これ に

　 　 Rituximab を 加 えた多 剤 併 用の化 学 療 法

　 　 CPA ：cyclophosphamide  VCR ：Vincristine　 DXR （Ar）M ）：Doxorubicin

　 　 Dexa：Dcxamethasone 　 MTX ：Me1

．

hotrexate　 Ara

−

C：C／

・

ytarabine 　 PSL ：prednisolone

表2　神 経 学 的 所 見 理 学 療 法開始 峙 退 院 時 1年 後 ASIA　hTipairniellL　 症 例 i

　　

scnle



_症例2 膀 胱 直腸 障 害 筋緊張 運 動 〔MMT ） 感 覚 異常 感 覚 症 例1 症 例 2 症例1 症 例2 症 例1 症 例2 　 　 　 表 在 症 例1 　 　 　 深 部 　 　 　 表 在 症 例 2 　 　 　 深 部

．

_{症 例}

₁

症 例 2 　 　 　 c 　 　 　 l） 　 　 　 尿カ テ

ー

テ ル 〔t 〕 　 　 　 　 便失 禁 （

＋

〕 　 　 　 ヨ非泄の困 難 感 あり 　 　 　 　 両下肢低 下 　 　 　 　 両 下 肢 低 下 　 　 　 両 卜

．

肢 L1 以

．

卜

．

　 2 　 　 　 両 ド肢 Ll 以

．

ド　4 　 両 ド肢L］以 卜

．

鈍

ny

“

・

一

一

脱 失 　 　 　 匚末 梢ほ ど強い鈍麻 ｝ 　 　 両 下肢重 度 鈍 麻

一

脱 失 　 珂 下 肢L上以 卜

．

鈍 麻

一

脱 失 　 　 　 両

一

「目吏　　霊屯麻

〜

脱 失 両 下 肢Ll以下 （＋） 末梢ほ ど強い 両 下肢 Ll 以 ド 〔＋） 末 梢ほ ど強い DD 　 　 　 頻 尿 　 　 　 　 　排便正常 　 　 　 F

．

常 　 　 両 下 腿

：

r頭 筋 　 亢 進 　 　 而

．

卜腿∠頭 筋　亢 進 　 　 両下 肢L：5以 下　2

−

3 　 　 　 両

．

下腫Ll以 下　4 　 両 下 肢Ll以 1

・

．

鈍 麻

〜

脱失 　 　 　〔末梢ほ

L

’

強い鈍 麻 ） 　 　 向下 肢 重度 鈍 麻

一

脱 失 　 　 　 1呵下肢L2以下鈍 麻 　 　 　 　 両

．

下肢鈍 麻 画下肢LI以 「 （＋） 末梢 ほ ど強い 両 N肢Ll以 ド （＋〕末梢 ほ ど 強い 〕 〕 ri 　 夜間 尿失 禁　（＋） 　 　 排 便1ピ常 　 　 　

E

常 両 下 腿 こ頭 筋 　尢

．

進 111Li下 腿 三頭 筋 　 亢 進 両 下 肢LJ以 下 4以L 両 下 肢LL以 下4以 上 　 　 　 両 ド肢 中 等度 鈍 麻 　 　 両 下肢重度鈍麻

〜

脱 失 　 　 　

．

正常 　 　 　 止常 1呵下 腿 以 ドけ ） 末 梢ほ ど強い 両 1

・

．

肢Ll以 卜

．

（＋〕末梢 ほ ど 強い

を

開

始

し， 理

学 療 法 初 期 評 価

は

，

American

　

Spinal

Injury

　

Association

⊥6）17）

（

以

．

ド

ASIA

）

impairment

　scale　

C，

膀 胱 直 腸 障

害

（＋）

，

筋 緊 張 両 下 肢 低 下

，

筋 力 （

MMT

）

両側

Ll

以

下

2

，

表 在 感 覚 両 側

Ll

以

下

鈍

麻

〜

脱

失

，

深 部

感 覚 両 下肢

iEI

度

SE

麻

〜

脱

失

，

異 常 感 覚 両 側

L1

以 下

（

＋

）

で あっ た

。

な お

，

歩

行

障

害

発 症

後 約

2

、

5

ヵ

月

か ら 回

復

期 リハ _{ビ リ テ}

ー

ショ ン

病棟

に

転 科

し

継 続

し た。

2

．

　

ヲ走

f

夕

叮

2

　

54

歳

，

　

W

，　

’

Pgi

．

D

　

2006

年

6

月 腹 痛

に て

自 覚 症 状 出 現

し

，

同 年

7

月

に

Burkitt

リンパ

腫

と

診

断 さ れ，　

R

−

hyper

−CVAD

／

MA

療 法

の

化 学 療 法

を

全

8

コ

ー

ス

施 行

し た

。2007

年

1

月の

7

コ

ー

ス

H

施

行

中に両 足 部の し び れ が 出 現 し

，

同

年 2

月

ド

旬

8

コ

ー

ス

目

の

髄 注 施 行 後

に

両 ド肢

全

体

の

強

い し び れの

_{増 強}

に よ

り歩 行 障 害

が 出 現 し た

。

神 経 毒 性

に よ る

．

歩 行 障害

発

症 後

4

日

後

よ

り

理

学 療 法

を

開 始

し

，

理

学 療 法 初 期 評 価

は

，

ASIA

　

impairment

　scale 　

D

，

_{膀 胱 直 腸 障 害 （}

＋

_）

，

_{筋 緊}

張 両

．

ド肢 低 下

，

筋 力 （

MMT

） 両 側

Ll

以

ド

4

，

表 在 感 覚

両 側

Ll

以 ド

鈍 麻

〜

脱 失

，

深 部 感 覚 両

下

肢 鈍 麻

〜

脱 失

，

異 常 感 覚

両

側

Ll

以 下

（

＋

_）

_で

_あ

っ た

。

な お_，

歩 行 障 害

発 症 後 約

1

カ 月 か ら 回

復 期

リハ ビリテ

ー

ショ ン

病 棟

に

転

科

し 継 続 し た

、

理

学 療 法 経 過

1

，

症 例

1

　

理

学 療 法 開 始 時

，

神 経 学 的所 見

の

他

に

，

全

身持 久 力 低

下

，

起

き 上 が

り

介 助

，

端

座 位

介

助

，

立

位

レベル の

動

作 が 全

介

助であっ た

。

歩 行 障

害

発 症 か ら

約

2

カ

月

は

，

全

身 持

久 力

，

両 下 肢 筋 力

・

感 覚

，

座 位

バ _ラン ス の

改 善 を 冖的

と し た理

学 療 法 を施 行

し

，

その

後

，

約

1

カ月

後

に

全 身 持 久

力 改 善

，

起

き上が

り

・

端 座 位 自

立 となっ たtt

　 約

2

カ

月 後

よ

り両 膝 伸 展 筋 群

の

筋 力 改 善

が

徐

々に

見

ら れる よ

う

にな り

，

 ∠

位

での下 肢 伸 展

保

持 が 可 能 と なっ た

。

し か し， その

後 も他

の

神 経 学 的 所 見

の

改 善

は わ

ず

かで あ

り

，

さ

ら

に 下

腿

一

．

顕 筋

の

筋 緊 張 亢 進 と足

関

節 背

屈

制

限

も

見 ら れ るよ

う

に な り

，

立 ち 上 が り

，

立 位バ ラン ス

，

歩 行

能 力

が 問 題で あっ た

、

そこ で _，

2

カ月 目 以

降

は

， 1

モに

両

ド肢

感 覚

・

筋

力

改

善

，

ス ト レッチ

，

立

位

バ ラ ン ス

，

基

本

勸 作 を 中 心 に 理

学

療 法 を 施

行

し た

。

歩 行 練 習

は

2

．

5

カ

月

後 頃

よ

_{り平 行 棒 内 歩 行}

_，

_約

3

．

5

カ

_{月 頃}

よ

_り両

ロ フ ス ト ラ ン ド杖 歩

行

を

開 始

し た

。

ADL

上では

，

而

上

肢 使 用

によ るバ _ラ ン ス の 代 償 によ り

，

約

3

カ月 後に入 浴 以

外

の病 棟

内

ADL

が

車 椅

子レベ ル で自、

Z

となっ た

。

　4

カ

月 目以 降 も同 様

に

進

め

，

病 棟 内歩 行

は

，

5

カ 月 頃 よ

り

両ロ フ ス ト ラ ン ド

杖 歩 行 （

両 下 肢 支 柱 付

AFO

装 着 ） 開 始 し

，

6

カ

月

目に

両

ロ _フ ス ト ラ ン ド

杖 歩 行

（

両 ド肢 支 柱

付

AFO

装 着 ） 自

立 と なっ た。

本 院 退 院 後

は

装 具調

整の みを

外 来

フォ ロ

ー

で

行

っ た

。

2

．

症 例

2

　

理

学 療 法 開始 後

4

日 聞 さ ら に 両 下 肢 し び れの増 強 が

継

続

し

，

立 ち 上 が

り

，

移

乗

，

立

位

，

歩

行

が

一

時

行

え な

く

な っ た が

，

約

1

週 間 後 か ら 平 行 棒 内 歩 行 が 可 能であっ た

。

神 経 学 的 所 見

の

他

に

，

動 作

で は 立

位

バ ラ ン ス

，

立

位

レベ ルで の

動 作

が

介

助 レベルで あっ た

。

理

学 療 法

は

，

両

下 肢

筋 力

・

感 覚

・

立

位

バ ランス

・

基

本 動 作

の改

善

を 目

的

と し

施 行 し

た。

　 約

1

ヵ

月 後

よ

り固 定

型

歩 行 器 歩 行 練 習

，

約

1

，

5

カ

月後

には片ロ フ ス ト ラン ド

杖 歩 行 を

開

始

した

。

また _，

ADL

で は

移 乗 自

立 に

伴

い

，

入 浴

以

外

の

病 棟 内

ADL

が

車 椅 子

レ ベ ルで

自

立 と なっ た

。

し か し

，

両

．

ド肢

表 在

・

深 部

感 覚

鈍 麻

，

両 ド肢

，

特

に 足

部

の

_強

い し び れ は

継 続

してお

り

，

ま た

，

ド

腿

三

頭 筋

の筋

緊

張 亢 進 と 足

関 節 背 屈

制 限 も

見

ら れる よ

う

にな

り

，

立 ち 上 が

り

，

立

位

バ ラ ンス

，

歩 行

が 問

題

で

あ

っ た。 立

位

で は

，

前 足 部

に

tJil

　

．

で

きず 後 方

に

重

心

偏 移

し た

特 徴

の立

位 姿 勢

で

あ

っ た。 こ のた め

，

主に ス ト レ ッ チにて下

腿

一

．

願 筋

の

伸 張 性 改 善

，

足 底 感 覚 を意 識

し た

動 作 練

習

を中 心

に

理 学 療 法 を 施 行

し た

。

ま

た

左

下 肢

支

柱 付

AFO

を （屋

内

用

） 作 製

し

，

これ ら に よ り

，

立

位

バ ラン ス

・

立 ち 上 が り

・

歩 行 時の 改 善 が 得 ら れ た

。

約

3

カ 月 後 に

病 棟

内

固 定

型

歩

行 器 歩

行

自 立 と な り

，

約

4

カ

月

で

病棟

内

両 側ロフ ス トラン ド

杖 歩 彳

」

：

（

左

下

肢 支 柱 付

AFO ）

自 立 まで歩 行 能 力 が 改 善 した

。

　 本 院 退 院 後

の理

学 療 法

お よ び リハ _{ビ リ}テ

ー

シ ョ ンは

他

院に て

外 来

理

学 療 法

を

継 続

した

。

結

果

1

，

歩

行

能力

（図

1

）

　

症 例 iで は 発 症 か ら2 カ月 ま で

，

症 例

2

では

発 症 時

の み

WISCI

　

Level

　

O

で あっ た

。

しか し

，

両 症 例 と も

3

ヵ

月

の期 間 を 経て

，

杖 と 装 具 を 使 用 し 介 助 な しで

10m

歩 行

で き る

Lcvcl

　

l5

_まで改

_善

_{が 見 ら れ た}

。

　

6

カ 月 後 に は

，

症

例

⊥で は

杖

と 装

具

を

使 用

せ

ず

ユ

名

の 介 助で

10

　m 歩

け

る

Level

　

17

まで

，

症

例

2

で は

装

具

を付

鋤 　

_旧

煽

　 M 　 12 　 博 　 呂

　

〔

_一

中

、

r

こ

一

）

H

り

の

H

陸

b 　

　

4 　

　

？

一

　

　

〇 倒正 例2 rE症階1 カ 月　 　z 力 目　 　3，v）1　 　4 カ 月　 　／

・

tt月　 6 カ1　 　 1zカ月 　 　 　 極 院副

昌

冫 　 　 　 歩_行障 害 発 症 か らの雌 罵 図1　 歩行 能 力の推 移

392 理学療 法 学 　 第

36

巻 第

7

号 LttoLOO

・

s。

1

≡

6・ 40

・

丿

口 】 〔

一

噛

一

症 1

、

…

一

●

一

症3

．

112

考

察 発1匚時 　 　二方 冂 車 椅 子 自立 歩 行 部 分 導 入： 歩 行 自立 2 カ 月　 　ご仰 月　 　

’

1カA　 　勃 月　〔／

，

t

．

厂　 　 i2 カ

．

」 　 赤 行障害発1

正

から の訓問　　　　 　〔逼_陀叶 ！ 　 図2FIM の推 移 ：症 例1は89 日後

，

症 例

2

は

0

囗後 症 例1は

131

日後

，

疔誓列

2

は

65HT

麦 ：症 例1は 185H 後

，

症例

2

は

84

「

1

後 表3Performance 　Test 退 院 時 1年 後 TUG 症 例1 症 例 2 36

．

3秒 17

．

3秒 19

_．

₉

秒 9

．

5秒 　 　 　 症 例⊥　 23

．

2秒 （26歩 ）　 15

，

6秒 〔25歩） 10m 歩 行 時 間 　 　 　 症 例2　 13

．

0

秒 ｛］

8

歩 ）　

7

．

6

秒 （

16

歩 ）

TUG

，

10m

歩

行

時 間と も

，

症例1は両ロ _{フ ス} ト ラン ド杖 歩 行 個

一

ド

肢支柱 付

AFQ

装 着

〉で測

定

し た

．

症 例

2

は

，

退 院 時 両ロ フ ス トラン ド

杖

歩行 〔左側支 柱 付

AFO

装着 ）

，

1年 後は独 歩に て 測 定 し た

，

け て

介

助 な し で

10m

歩

行

で き る

Lcvel

ユ

8

まで

改 善

が

見

ら れ た

。

　

1

年 後

に症 例

2

で は

，

Leve12

  まで改

善

した

。

2

，

ADL

（

図

2

）

　

FIM

は

発

症 か ら

約

2

カ月 後 に

症

例

1

で は

48

〆

126

か ら

97f

⊥

26，

症 例

2

で は

77．

／

126

_{か ら ⊥}

14

／

126

ま で

改 善

が

見

ら れ

，

この 期 間 に 著 し く改 善 し た

、

、

　

症 例 ユ では

5

カ月 後 に

1131

ユ

26

，

症 例

2

で は

3

カ月

後

に

115f

’

126

ま で

改 善

し

，

この レ ベ ル は 退 院

時

FIM

と ほ ぼ 同

等

の点 数で あっ た

。

　

1

年 後

に は

症 例

1

で は

120

／

126

，

症

例

2

で は

124A26

ま

で

改 善 が 見

ら れ たu

　

な お

，

8

回

す

べ て の

調

査 に お い て

両 症 例

と

も認 知 項

凵 の

合計

は

35

／

35

で

あ

っ た。

3

．

Perferrnance

　

Tesr

_（

_表

3

_）

　

TUG

は

，

退 院 時

に

症 例

1

で は

36

．

3

秒

，

症 例

2

で は

17

．

3

秒

で

あ

っ た が

，

1

年 後

に は

症 例

1

で は

19

．

9

秒

，

症

例

2

で は

9

，

5

秒

まで改

善

した

、

、

　

10m

歩 行 時 間

は

，

退 院 時

に

症 例

1

で

232

秒

，

症

例

2

で は

13

．

0

秒

であっ た が

，

1

年 後

に は 症 例

1

で は

15

，

6

秒

，

症 例

2

で は

7

．

6

秒 まで改 善 し た

。

　 今

回の

1

症

例

は

，

神 経 毒性

に よ る脳

障 害

の 所 見 は 見 ら れ

ず

，

脊髄

および

神 経 根

の

障 害

で あっ た

。

二症 例 は 不

全

対 麻 痺 を呈 し完 全

回

復

は

得 ら

れ

な

かっ た が

，

理

学 療 法

開

始 時

に予

測

してい た よ り も 大

幅

に 歩 行

能 力

，ADL

の改

善

が

見

ら れ た

。

両

症

例の機

能

経 過の

特 徴

につ い て

考 察 す

る

。

　

歩 行 は

，

症

例

1

は

2

カ

月

〜

5

カ

月

，

症 例

2

は

発 症 時

一

3

カ 月の

3

カ

月 問

で 丿C

幅 な改 善

が

得

ら

れ

，

結 果 的

に は ： 症 例 と も

W

工

SGI

では

Le

＞el　

O

か ら

Level

　

l5

_ま

で

改 善

が

見

ら れ た。 こ の こ とよ

り髄 腔 内 化 学 療 法 後

の

神 経

毒

性

に よ

り不

全

対 麻 痺

を 呈 した

患 者

の

歩行 能 力

は

約

3

カ

月 問 を

かけ

，

歩 行

不 可

能

なレベル か ら

杖

と装 具 を 使 用 し た 歩 行

自 立

レベル

ま

で

改 善す

る

傾 向

が

あ

る と

推 測

さ れ たu

特

に

，

症 例

1

は

歩 行 障 害 発 症

か ら2カ

月

間の

停 滞 期

問 が

見

ら れ

，

その回 復の 見 通 し が 立 た な かっ た

。

この停 滞 期 間 は

，

症 例

2

に 比べ ，

神

経

毒

性

に よ る

脊

髄 ま た は

神 経 根

の障

害

が 重

度

であっ たこ と が

起

因 してい た と

推 察

さ れる

。

両

症 例 と も 理 学

療

法

開

始 初 期 に は 共 通 して

両

下

肢 表 在

・

深 部

感 覚

鈍

麻

，

両 下 肢 筋 緊 張 低 下

，

両下 肢

の

強

い し び

れ

を

認

め てい た が

，

症

例

1

に おい て は

筋 力 低

下が

著 明

で

あ

っ た。 この筋 力 低 下 が 歩 行 能 力 改

善

を 阻

害

し た 大 き な

因子

であ っ た と

考

えて い る。

先 行 研 究

S） におい て

も

，

完 全 対 麻

痺 （

L2

レベ ル

）

の

歩 行 機 能

の 川

復

につ い て

述

べ _{ら れ}て い る

。

こ の

対

．

象 者

に おい て

も約

3

カ

月

の

停 滞 期

間 を 認め てい る が

，

筋 力

の 回

復 と共

に

7

カ月

後

に は

2

本 杖

を

使

川 し

介 助

な しで

LOm

歩

行 が 可

能

となっ たこ とが 言 及 さ れ てい る

。

この こ と は_， 我々が 担 当 し た 症 例の 歩

行 能

力の 回

復

に

極

め て 類 似 し てい る

。

つ ま

り

，

歩

行 障

害

発 症

初

期 の 障 害 重 症 度 や 停 滞 期 問 に 関 わ ら ず

，

歩 行 能 力 は 約

3

カ 月 か け

杖

と 装

具

を 使 川 し た 歩 行 自 立 レベ ルまで改

善

し

，

その

歩 行 能 力

の

改 善

は

筋 力

や

筋

緊

張

の

向

L

に

起

閃 し た も の と考 え られる

。

　 次

に

ADL

は二症

例

と

も発

症 か らの

2

カ

月 問

に か

け

大

幅 な 向

E

が

見

ら れ た が

，

その

自

立

度

は

異

なっ た

。

こ の こ とは

，

1

’

r：

位

レベ ル の

自

、ヒ

度

が

関与

し た可

能性

が

推 測

さ れ るtt

具 体 的

には

，

症 例

2

で は立

位

で の

ADL

動 作

が

安 定

して

お り

，

症 例

1で は

車 椅 子

の

使 用

が

長 期 閲

に

渡 り

，

座

位

レベ ルで の

ADL

に

留

まっ ていたことである

。

さ らに

，

症 例

1

は

5

カ

_{月 後}

_，

症

_例

2

は

3

カ

_{月 後}

に

歩 行

を 移

_{動 手}

段 と し た

ADL

を

獲 得

して お

り

，

歩 行 を 移 動 予 段 と し た

ADL

の獲 得 期 閊 に おいて も

，

歩 行 障 害 発 症 初 期の 立

位

レ ベ ル の

自

立 度の関 与 が 伺 える

。

この よ

う

な

背

景 から

，

二症 例 の示 し た

ADL

経 過

は

，

一

方

は

立 位 能 力

が

安 定 し

た 症 例

，

も う

．・

方 が立位

機

能は

完 企

で ない がある

程 度

座 位 能

力

が

安 定

した症 例に

該 当 す

ると 思わ れ る

。

こ の

経

過 よ

り

，

発 症 初 期

の立

位 能 力

に

関

わ ら

ず

，

歩 行 障 害 発 症

か

ら

約

2

カ

月 間

に

大 幅

に

ADL

の

改 善

が

期 待

で

き

，

ま た

，

発

症

早 期

の

歩 行 を移 動 手 段 と

し

た

ADL

の

獲 得

に

は

，

発

症 初 期の 立 位 能 力の 安 定 が 大 き な 要 因で あ る と思 わ れ る

。

先 行 研

究 6）に おいて も

，ADL

は

歩 行 障 害 発

症 1カ

月

か ら

8

カ ∫］に か

け

Barthel

　

lndex

　

25i’

IO

〔〕か ら

90

！ユ

00

へ 改 善 が 認 め ら れてい る

。

この人 幅 な

ADL

の改 善 は 期

間 が 異 な

る

も

の の

今 囘 担 当

し た

．

1症

例

と

共 通

し た

知 見

で

あ

る

。

　

さ らに

，

退 院 時

6

カ

月

か ら

歩 行 障 害 発 症

1

年 後

の

6

カ

月

の

期 聞

に

お

い て

も歩 行 能 丿

J

お

よ び

AI

）

L

は 向

．

1

二

し

てい る

。

この

期 問

，

症 例

1

は

筋 力

，

感 覚

，

異 常 感 覚

の

改 善

，

症 例

2

は

筋 力

， 感 覚の 改

善

と共 に， 両 症 例と も

TUG

，

10m

歩 行 時

間の

大 幅

な

向

上 が

得

ら れ た

。

この

6

カ

月 間

において も

，

機

能 的 な

改 善

や

，

バ ラ ン ス

・

歩

行 効 率

の

改

善

によ

り

，

歩 行

と

AI

〕

L

の

改 善

が

得

ら れ た もの と

考

え る

。

先 行 文 献

との比

較

が

困難

で あ る もの の

，

外 傷 性

・

非

外傷

性 脊 髄

障

害

による

不

全

対 麻 痺

と 同

様

に

，

歩

行 障 害

発 症 か ら

1

年 問

の

長 期 問

に

渡 り

，

歩 行

と

ADL

の

改 善

が

期 待

で

き

る

可 能 性 も示 唆

さ れる。

　 神 経 毒 性

に よ る

脊髄 症

は

，

特

に

髄 腔 内 投 与

に お

け

る

化

学 療 法

の

合 併 症

と して は

稀

で

あ り

，

理 学 療 法

および リハ ビ リ テ

ー

シ ョ ンに

関す

る

報 告

は

少 な

い。この よ

う

な

中

で

，

先

行

研

究

6〕 と

本

実 践

報

告の 二症 例か ら

歩 行

およ び

ADL

の

経

過の

見 解

を 述べ た

。

今

回 示 し た 歩 行 能 力 と

ADL

の

経

過 に

着 日す

るこ

と

は

，IriJ

症 例

に

対 す

る 理

学

療 法

お よ び リハ ビ リテ

ー

シ ョ ンプログラ ム を 実 施 す る う えで

，

機 能 回

復

を 推 し進 め る

貴

重 な

資料

に な る と 推 察 さ れ る

。

　

今 後

，

同

症

例の

特 徴

的

見解 を

深 め る た め に は

，

症

例

数

を 増 加 し た 上で詳 細 な 機 能レベ ル の障 害 と 共 に 検 討 す る 必

要

が あ る と思 わ れ る

。

結

論

　 本 実 践 報 告

は

，

髄 腔 内化 学 療 法 後

の

神 経 毒 性

に

起 因 し

た

Ll

レベ ル の不 全

対麻 痺

を 呈し た 二

症

例の

歩 行

と

ADL

経 過

の

特 徴

につ _い て

考 察

をした

。

本 報 告

の

症 例

で は

，

歩

行 障 害 発 症

か ら

1

年 闕

の

長 期 間

に

渡 り

，

歩 行

と

ADL

の

改 善

が

得

られ た

．

：

この

改 善

の

推 移

の

特 徴

とし て

，

歩

行 能

力

は

歩 行 障 害 発 症 初 期

の

重 症 度

や

歩 行 能 力 改 善

の停

滞 期

間

に 閼 わ

らず 約

3

カ

月

か け

杖 と装 具 を使

用 し た 歩

行 自

立 レベ ル

ま

で

改 善

す るこ と

，

ま た

，ADL

は 自 立 度 が 異 な る もの の

，

歩

行 障

害

発 症 か らの

2

カ月

_間

に か

_{け 大 幅}

に 改

善

す ること が 挙 げ ら れ た

。

よっ て

，

髄 腔 内 化

学 療 法

後の

神 経 毒 性

に よ る

L1

レベ ル の 不 全 対 麻 痺 患 者 は

，

歩 行 と

ADL

は ある

一

定 期 間

に

大

1

隔

に

改 善

し

，

その

後

も

長

期

間

に

渡 り改 善 す

る

可 能性 が 示 され

た。

謝 辞

：原

稿 作 成

に あ た りご指

導

を 頂い た

神

奈

川

県 立 保 健

福

祉 大

学

リハ ビリ テ

ー

ショ ン

学 科

の

米 津

　

亮 先 生 （

現

所

属

：大 阪 府 立 大 学 総 合 リハ ビリテ

ー

シ ョ ン学 部 ）へ 深 謝 致 し

ま

す

。

文 　

献

⊥）橋 請 良 夫

，

高 僑 　 昭 ：

Methotrexat

〔：

一

薬 剤の副 作用 に よ 　 る神 経 障 害

，

神 経 内 科

．

⊥987：26：115

−

122

，

2＞ 溝 井令

一

：_{髄 注}の合 併 症

．

Medicina

．

2001；38：1532

−

1534

．

3

＞

http

：！

’

！www

．

canccrt

．

hcrapy

．

jp！

’

anticancer

，

，

’

2006

−

aulun ／n／04

．

　

hLnll

（参 照 　

2008

−

03

−

01

＞

4

） 森 狂｝）「

_t

_紀

：イ匕学 療 法 と

i

申経

1

璋己害

．

Clinical

　

Neuroscience

．

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997

：15：

888

−

891

．

5）

Wa

匸ters〔〕n　

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，

　et　al

．

；

Ex

〔：essive　spinal　cord　tox

．

　

icity

　

frorll

　

inlensive

　cenLral 　nervous 　systeln

−

directed

　 therapies

，

　

Cancer

．

1994_；74；

3034



3041

，

6｝

Jordan

　

B

，

　

Pasquicr

　

Y

，

　et α

1

．

：

Neurological

　

improvement

　 and　rehabi ⊥

itation

　 potential　

fo1

］owing 　toxic　myel 〔〕pathy

　

due

　to　

iiilrathecal

　

injection

　of　

dexorubicin

．

　

Spinal

　

Cord

，

　 2004；

42

：

371

−

373

，

7）Ditunno　亅F　

Jr

，

　Ditunno　PL

，

　et　al

．

：Walking 　

index

　

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〔｝r

　

spinal　cord 　

inj

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_｛

WISCI

_）： an 　

lnternational

　

nlu1 巨cenτer

　 vatidity 　and retiabi ⊥itystudy

，

　Spinal　CQrd

，

　2000；38：

　

234243

．

8

）

DitunnI

）PL

．

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JF

　

Jr

：

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SCI

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，

　

Spilla

⊥

Cord

．

2001

；

39

：

　

654656

．

9

）永井将

太

，

園開

　 茂

：

Functional

工ndepcnd （：ncc　measure

　 　

（

FIM

）

，

臨 床 評 価 指 標人 門

．

内 山

　

靖

，

小 林

　

武

，

他 （編 ）

，

　

．

協

1

百

1

_{医 書 出 版}

，

_{東 京}

，

2003

，

_pp27⊥

−

278

．

10）千 野直

一

（監訳 〕：

F

工M ：医学 的リハ ビリテ

ー

ション のた 　 めσ）_統

・

デ

ー

タセ ッ ト利 用の手引 き 〔

FIM

　version 　3

．

O　

H

　

本 語版 ）

．

慶 應

義

塾 大学 医 学 部リハ ビ リ テ

ー

ショ ン科

，

東 　 京

，

1991

，

ll） 後 閑浩之 ：

Timed

　u し_p　alld 　Go

”

Tes匸

，

_{臨 床 評 価 指 標 入 門}

．

　 内 出 　 靖

，

小林 　 武

，

他 （編〕

，

協 同 医 書 出 版

，

東 京

，

　

2003

，

　pp109

−

1

ユ

4

．

12）Podsi註dlo　D

，

　Richardsen　

S

：

Thc

　tirned

“

Up

＆

Go

”

：atest

　 of　

basic

　functi〔mal 　mobi ！

ity

　

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　frail　clderly　persons

，

　

J

　 　

Am

　

Gcriatr

　

Soc

，

⊥

991

；

39

：ユ

42

−

148

．

13） 中川靖 章

，

鈴 木 憲 史：悪 性リン パ腫

．

一

中 等 度

，

高

度悪

性

群

，

　 血 液

・

腫 瘍 科

．

2006

：52：56

−

65

．

14）渡辺　　隆 ：Burkitt リン パ腫

，

血液 疾 患

一

state　of　arts　

Ver

．

3

．

　

坂田洋

一，

小 澤 敬 也 （編 ）

，

医

歯 薬 出 版

，

東 京

，

20〔〕5

，

　 　pp711

−

7

⊥

4

．

15

）鈴 木

恵 子

，

円

村和夫

：悪

性

リ ンパ

_胚

の

病 期

分 類

．

医学のあ 　 　 ゆ み

．

2005：212：337

．

342

．

16

） 安 藤徳

彦

，

水 落 和 也 ：_{脊 髄 損 傷}

，

リハ ビリテ

ー

ショ ンにお 　 　 ける評 価Ver

．

2

．

米 本 恭F

_，

石 神重 信t 他 〔編 ）

，

医歯 薬 出

　

版

，

東 京

，

2003

，

Ppl85

−

192

．

17｝Mayi〕ard 　FM 　

Jr

，

　Brackell　MB

，

　et 　al

．

；　「nternational

　

Standards

　

for

　NeLLrological　and 　Functional　Classifica1

．

ion

39aj

-7utU\

ac36tsce7ly"

<Abstract>

Gait

and

AI)L

Progress

of

Two

Patients

with

Toxic

Paraplegia

due

to

Intrathecal

Chemotherapy

Naoshin

YOSIITDA,

RPT,

Satoshi

HATAKEYAMA,

RPT,

Hirofumi

TAKAUCHI,

MD

Department

ofRehabilitation,

Ybkosuka

KZyosai

Hospital

Purpose:

The

purpose of

this

study was to

describe

the

features

of .crait and activities of

daily

living

(ADI.)

progress of

two

parients with toxic paraplegia

(Ll

level)

due

to

lntrathecal

chernotherapy.

Methods:

Based

on clinical records

for

1

_year

in

term

of

Walking

Index

for

Spinal

Cord

Injury

(W'ISCI)

and

Functional

Independence

Measure

(FIM),

a retrospective study was executed.

Results:

WISCI

for

both

cases

improved

from

level

0

to

15

in

3

months.

FIM

at

2

months after

onset o/E _.crait

disorder

improved

frorn

48

to

97

for

case

1,

and

from

77

to

]14

for

case

2.

WISCI

and

FIM

showed

improvement

1

_year

later.

Conclusion:

The

findings

suggest that

_gait

ability and

ADL

of

_two

_patients

with

_toxic

_paraplegia

<Ll

level)

due

to

intrathecal

chemotherapy was

_greatiy

improved

in

a certaln

_period,

and

improved

E'or

a

long

term

a'fterwards.