スライド 1

骨粗鬆症の診断と治療

ツカザキ病院 整形外科

堀 芳郎

大腿骨骨折(７６歳）

百寿者数の推移

８割

２

：

１

骨粗鬆症の頻度と大腿骨頚部骨折の

発生頻度

100,000

1987年

（人）

13,500

男性

女性

80,000 60,000 40,000 20,000 0

39,700

19,000

58,000

20,800

71,600

25,300

92,600

1992年

1997年

2002年

わが国における大腿骨頸部骨折の発生頻度

大腿骨頸部骨折の患者数 （2007年）

女性 116,800人／年、男性 31,300人／年

骨粗鬆症から骨折， さらに寝たきり状態になった場合 70歳 骨粗鬆症発症→腰痛 8年（96ヵ月）外来治療

480

万円 大腿骨頸部骨折→退院後、寝たきり状態 3ヵ月入院治療

140

万円 2年間特別養護老人ホーム入所 万円 計

₇₄₀

万円 78歳

B

骨折したときの費用（モデルケース）

［第3回大腿骨頸部骨折全国調査成績(厚生省研究班)、日本醫事新報 3961 : 46, 1999］［Clinical Calcium 9 : 1186, 1999］の図を元に改変 骨折したものの， 寝たきり状態にならなかった場合 70歳 骨粗鬆症発症→腰痛 腰痛 骨折入院 8年（96ヵ月）外来治療 万円 （骨折_→ 通院）

480

大腿骨頸部骨折→退院後、通院 3ヵ月入院治療

140

万円 2年間外来治療

120

万円 計

₇₄₀

万円

740

万円 （平均74万円/年） 140 万円 70歳骨粗鬆症発症 万円×24ヵ月 78歳

650

計

1,270

万円 （骨折→ 寝たきり） 78歳骨折 退院 3ヵ月入院 120 万円 外来 480 万円 外来治療 5

1,270

万円 （平均127万円/年） 万円×96ヵ月 5 140 万円 万円×24ヵ月 27.1 650 万円 寝たきり 78～80歳 特養入所 480 万円 外来治療

A

A B 3ヵ月入院

（平成10年国民生活基礎調査） 脳血管疾患36％ 高齢による 衰弱 14％ 痴呆9％ リウマチ 関節炎 5％ 不明2％ かぜ・肺炎3％

骨折・転倒

12％

寝たきりの原因となる骨折・転倒に注意

寝たきりの主な原因 骨折・転倒は寝たきり 原因の

第3位

です 心臓病 4％ その他 15％

健康な人の骨 骨粗鬆症の骨 骨粗鬆症の人の背骨は 骨の量が減ってスカスカになり、 骨折しやすい状態になっています

骨粗鬆症は骨が弱くなり

骨折しやすくなる病気です

骨粗鬆症の基礎知識 健康な人の背骨は中身が ぎっしり詰まって 丈夫そうですね

骨形成と骨吸収のバランスの乱れが

骨粗鬆症の原因になります

骨粗鬆症の基礎知識 骨芽細胞 （骨をつくる細胞） 破骨細胞 （骨を溶かす細胞）

年齢による骨量の変化

骨粗鬆症の基礎知識 年齢と骨量の変化 骨を守るはたらきをしている 女性ホルモンが減ると、骨量 も減少します なるほど、閉経後は骨量が 急激に減っていますね

骨粗鬆症は女性に多い病気です

（Osteoporosis Japan 10;4:12.2002） 骨粗鬆症の基礎知識 骨粗鬆症患者の比率の推計（女性） 56.3％ 41.0％ 33.0％ 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 85歳～ 80～84歳 75～79歳 70～74歳 65～69歳 60～64歳 26.3％ 53.2％ 48.5％ 国内の骨粗鬆症患者約1,000万人 のうち、わずか10～20％しか治療 を受けていないといわれています

骨粗鬆症の臨床像

骨粗鬆症の主な症状

背中や腰が曲がる 身長が縮む 骨折しやすくなる 背中や腰が痛む 骨粗鬆症の症状

「圧迫骨折」による症状

骨粗鬆症の症状 骨粗鬆症でもろく なった骨に力が加わると 骨が潰れたり変形することがあります 背骨や腰の骨が潰れる（圧 迫骨折）と、急性や慢性の 痛みの原因になります 楔状椎 扁平椎 魚 椎

脊柱変形による姿勢の変化

日本臨床：62 増刊号2，259（2004） 円背の代償arc （腰椎前彎） （骨盤後傾と膝屈曲） 代償破綻（杖） 正常 円背 凹円背 _全後彎 代償arc

足のつけ根の骨折は 寝たきりの原因に なることがあります

骨粗鬆症で骨折しやすい部分

骨粗鬆症の症状 腕のつけ根 背骨 手首 足のつけ根

骨粗鬆症で骨折しやすい部分

－腕のつけ根－

骨粗鬆症で骨折しやすい部分

－背 骨－

典型的な

新鮮椎体骨折の画

像

典型的な

陳旧性椎体骨折の画像

経過良好

例

経過不良

例

受傷時 5週後 3ヵ月後 6ヵ月後

MRI （T1 強調画像）所見の変化例

（中野哲雄．関節外科 2004） （中野哲雄．脊椎脊髄ジャーナル 2009）

骨粗鬆症で骨折しやすい部分

－手 首－

骨粗鬆症で骨折しやすい部分

－足のつけ根－

大腿骨頚部骨折

84歳女性、

大腿骨頚部骨折

にて、人工骨頭

置換術後、1年

で反対側の骨折

をきたす。

大腿骨頚部骨折

反対側にも人

工骨頭置換術

を行なうが、

車イス生活と

なる。

医療面接での質問項目

WHOの提唱したFRAX

®

に用いられる危険因子

・受診の目的 ・症状およびADL ・年齢および閉経時期 ・既往歴および現在治療中の病気 ・過去の骨粗鬆症検査の有無と結果 ・服薬状況 ・骨粗鬆症・骨粗鬆症性骨折の家族歴 ・骨折の既往 ・食事内容 ・嗜好品 ・運動の頻度および程度 ・子どもの有無 ・年齢 ・性 ・体重，身長 ・両親の大腿骨近位部骨折歴 ・現在の喫煙 ・ステロイド薬の使用 ・関節リウマチ ・続発性骨粗鬆症の有無 ・アルコール摂取 （1日3単位（1単位：エタノール8～10g）以上） ・大腿骨近位部骨密度

医療面接

危険因子

低骨密度

Marshall D, et al. BMJ 1996 _{Johnell O, et al. J Bone Miner Res 2005}

骨密度と独立した

危険因子

既存骨折 Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res 2000 _{Kanis JA, et al. Bone 2004} 喫煙 Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2005 _{Vestergaard P. J Intern Med 2003}

飲酒 Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2005

ステロイド薬使用 Kanis JA, et al. J Bone Miner Res 2004 _{van Staa TP, et al. Osteoporos Int 2002} 骨折家族歴 Kanis JA. Bone 2004

運動不足 Gregg EW, et al. J Am Geriatr Soc 2000 _{Joakimsen RM, et al. Osteoporos Int 1997}

骨密度を介した

危険因子

体重，BMI De Laet C, et al. Osteoporos Int 2005

カルシウム摂取不足 Wells G, et al. Endocr Rev 2002

骨密度がYAMの70％以上80％未満 または骨粗鬆化の疑いあり

脆弱性骨折

#1

あり

正 常

YAM：若年成人平均値（20～44歳）

骨密度が

YAMの80％以上

かつ骨粗鬆化なし

骨量減少

骨粗鬆症

骨密度

#2

_が

_{YAMの70％未満}

または骨粗鬆化

#3

_あり

#1_{：脆弱性骨折：低骨量（骨密度がYAMの80％未満，あるいは脊椎エックス線像で骨粗鬆化がある場合）が原因で，軽微な外力によって} 発生した非外傷性骨折，骨折部位は脊椎，大腿骨頸部，橈骨遠位端，その他。 #2_{：骨密度は原則として腰椎骨密度とする。ただし，高齢者において，椎体変形などのために腰椎骨密度の測定が適当でないと判断され} る場合には大腿骨頸部骨密度とする。これらの測定が困難な場合は，橈骨，第二中手骨，踵骨の骨密度を用いる。 #3_{：脊椎エックス線像での骨粗鬆化の評価は，従来の骨萎縮度判定基準を参考にして行う}

原発性骨粗鬆症の診断基準

脆弱性骨折

#1

なし

骨粗鬆症の検査方法

骨粗鬆症の検査

骨密度測定

レントゲン検査

マーカー名 略語 測定法 骨粗鬆症診療 で算定される 保険点数 骨吸収 マーカー 血清 血清・血漿 血清・血漿 Ⅰ型コラーゲン架橋N – テロペプチド Ⅰ型コラーゲン架橋C – テロペプチド 酒石酸抵抗性酸性ホスファターゼ NTX CTX TRACP – 5b EIA，CLEIA EIA，ECLIA EIA 160 点 170 点 160 点 尿 尿 尿 デオキシピリジノリン Ⅰ型コラーゲン架橋N – テロペプチド Ⅰ型コラーゲン架橋C – テロペプチド DPD NTX CTX EIA，CLEIA，HPLC＊ EIA EIA 200 点 160 点 170 点 骨形成 マーカー 血清 血清・血漿 骨型アルカリホスファターゼ Ⅰ型プロコラーゲン– N – プロペプチド BAP P1NP CLEIA，EIA RIA，ECLIA＊ 170 点 170 点 骨マトリックス 関連マーカー 血清 低カルボキシル化オステオカルシン ucOC ECLIA 170 点 ＊_{：健康保険適用外}

原発性骨粗鬆症診療で

健康保険が適用される骨代謝マーカー

検査の種類 検査結果 原疾患 I．血液検査 1）血算 正球性貧血 多発性骨髄腫 小球性低色素性貧血 吸収不良症候群，摂食障害など 白血球増加 クッシング症候群，ステロイド薬内服（顆粒球増加・好酸 球とリンパ球減少） 2）生化学 高Ca血症 原発性副甲状腺機能亢進症 低Ca 血症 ビタミンD欠乏症 低リン血症 骨軟化症，ビタミンD欠乏症 高ALP血症 原発性副甲状腺機能亢進症，甲状腺機能亢進症，骨軟 化症，骨パジェット病 肝機能異常 肝硬変などの重症肝疾患 低コレステロール血症 甲状腺機能亢進症 高血糖 糖尿病，ステロイド薬内服 3）血清 CRP 高値 関節リウマチおよびその他の慢性炎症性疾患 II．尿検査 1）一般尿検査 尿糖 糖尿病 尿蛋白 多発性骨髄腫（患者によっては陰性） 2）生化学 高Ca 尿症 原発性副甲状腺機能亢進症など

続発性骨粗鬆症の鑑別に必要な

血液・尿検査とその結果に対応する原因

ほかにも、SXAやQCTなど さまざまな測定方法があります

さまざまな骨密度測定の方法

超音波法 かかとの骨に超音波を 流して測定します MD法 手の骨をX線で 撮影します DXA（デキサ）法 全身の骨をX線で 測定します pQCT 専用の小型CT装置で 手首の骨を測定します 骨粗鬆症の検査

骨代謝の状態を調べる「骨代謝マーカー」

骨粗鬆症の検査 治療に適した薬を選んだり、 治療効果をチェックするために 骨代謝の状態を調べます 尿検査 血液検査 破骨細胞に由来する 骨吸収マーカー 骨芽細胞に由来する 骨形成マーカー

骨吸収マーカー（尿・血液検査）

骨粗鬆症の検査

骨吸収

の状態を 調べます 尿検査 血液検査 破骨細胞に由来する 骨吸収マーカー

骨形成マーカー（血液検査）

骨粗鬆症の検査

骨形成

の状態を 調べます 血液検査 骨芽細胞に由来する 骨形成マーカー

骨粗鬆症・骨折予防のために

骨粗鬆症の予防

食生活

_{運 動}

環 境

指導・検

査・くす

りなど

プラス

ドクター

毎日600mg以上の

カルシウムをとりましょう

（第六次改訂 日本人の栄養所要量） 200mg 400mg 600mg 800mg 1,000mg 小児 思春期 成人期 51歳以上 妊娠期 授乳期 500～ 700mg 700mg 600mg 600mg 900mg 1,100mg 1日に最低限必要なカルシウムの量（女性） 最低でも毎日600mgのカルシウムが必要 ですが、骨粗鬆症予防のためにできるだ け多く（800mg以上）摂取してください 骨粗鬆症の予防 1 食生活

いろいろな食品から

カルシウムをとりましょう

牛乳（1本/200g）：220mg スキムミルク （大さじ2.5杯/20g）：220mg ヨーグルト （1カップ/100g）：120mg アイスクリーム （1カップ/100g）：140mg マイワシ（丸干し/30g）：132mg 桜エビ（素干し/10g）：220mg しらす干し（大さじ1杯/2．5g）： 13mg 豆腐（半丁/150g）：180mg 納豆（1パック/40g）：36mg 小松菜（1人分/70g）：119mg 干しワカメ（1回分/5g）：39mg 骨粗鬆症の予防 1 食生活 カルシウムの吸収をたすけ るビタミンD 干しシイタケ、サケ、サンマなど （五訂 食品成分表）

手軽でカンタン

カルシウムクッキング

●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

172mg

312kcal ●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

238mg

116kcal

春

ちりめん寿司 _{菜の花とあさりの白あえ} 骨粗鬆症の予防 1 食生活 （手軽でカンタン カルシウムクッキング）

手軽でカンタン

カルシウムクッキング

夏

●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

100mg

19kcal ●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

78mg

85kcal ミルクゼリー梅酒かけ ： フルーツのヨーグルトあえ：

114mg

ミルクゼリー梅酒かけ ： フルーツのヨーグルトあえ： 132kcal ひじきの梅肉あえ ミルクゼリー梅酒かけ フルーツのヨーグルトあえ 骨粗鬆症の予防 1 食生活 （手軽でカンタン カルシウムクッキング）

手軽でカンタン

カルシウムクッキング

秋

●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

131mg

346kcal ●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

128mg

77kcal 切り干し大根のごま酢あえ さんまと凍り豆腐の揚げ煮 骨粗鬆症の予防 1 食生活 （手軽でカンタン カルシウムクッキング）

手軽でカンタン

カルシウムクッキング

冬

●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

308mg

227kcal ●1人分のカルシウム量 ●1人分のカロリー量

154mg

171kcal 野菜のグラタン チーズスープ 骨粗鬆症の予防 1 食生活 （手軽でカンタン カルシウムクッキング）

運動で骨と筋肉を鍛えましょう

骨粗鬆症の予防 2 運動 骨が弱くなる前に比較的激しい 運動で、骨に刺激を与えましょう 健康な中年期の女性 エアロビクス 水の中での運動は、膝や足首 にあまり負担をかけません 膝や足首が弱い人 水 泳 あまり運動ができなくても散歩を 欠かさないようにすれば、だいぶ 違います。転倒予防が主眼です 高齢者 散 歩 （運動不足の方へ）

運動で骨と筋肉を鍛えましょう

転倒を防ぐ住まいづくり

骨粗鬆症の予防 骨粗鬆症の予防 3 環境 ■部屋 マットを固定 ■敷居 ゆるやかな斜面を つける ■階段 手すりをつける 足下灯を設置 ■浴室 手すりをつける 滑り止めマットや “すのこ”を敷く （「転ばない読本」より抜粋）

転倒の危険因子

不可変的因子 年齢 転倒の既往 虚弱（健康状態の悪化） 慢性疾患（特に歩行障害をもたらす痴呆、 パーキンソン病、片麻痺、変形性関節 症など） 可変的因子 視力障害（白内障、近視） 薬物服用（長時間作用鎮静剤） 平衡機能失調（ふらつき） 下肢筋力低下 低身体活動性 アルコール飲用（酩酊）

内的要因

外的要因

１～２cm程の室内段差（敷居） 滑りやすい床 履物（スリッパ） つまずきやすい敷物 （カーペットの端、ほころび） 電気器具コード類 照明不良 戸口の踏み段 鈴木隆雄：Osteoporosis Japan 7（1）：20-21, 1999

転倒を予防するための日常生活の

ポイント

室内では ●室内を生理整頓 ●電気コード、じゅうたんのへりなどに注意 ●廊下、床に滑らない工夫を ●階段に手すりやすべり止めをつける ●敷居などの段差を少なくする ●足下を明るくする 外出時は ●安定性のよい靴をはく ●足さばきのよい服装をする ●雨の日は外出をひかえる ●ステッキを使用する その他 ●薬の種類によって、眠気やめまい、ふらつきを起こすことが あるので注意をうながす（高血圧症の薬、かぜ薬など）

#1_{：女性では閉経以降，男性では50歳以降に軽微な外力で生じた，大腿骨近位部骨折または椎体骨折をさす。} #2_{：女性では閉経以降，男性では50歳以降に軽微な外力で生じた，前腕骨遠位端骨折，上腕骨近位部骨折，骨盤骨折，下腿骨折または肋骨} 骨折をさす。 #3_{：測定部位によってはT スコアの併記が検討されている。} #4_{：75歳未満で適用する。また，50歳代を中心とする世代においては，より低いカットオフ値を用いた場合でも，現行の診断基準に基づいて} 薬物治療が推奨される集団を部分的にしかカバーしないなどの限界も明らかになっている。 #5_{：この薬物治療開始基準は原発性骨粗鬆症に関するものであるため，FRAX}®_{の項目のうち糖質コルチコイド，関節リウマチ，続発性骨粗鬆} 症にあてはまる者には適用されない。すなわち,これらの項目がすべて「なし」である症例に限って適用される。

原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準

骨粗鬆症の治療薬

a.

カルシウム製剤

b. 女性ホルモン製剤

c.

活性型ビタミンD

₃

製剤

d. ビタミンK

₂

製剤

e.

ビスホスホネート製剤

f.

SERM

（選択的エストロゲン受容体モジュレーター）

g.

カルシトニン製剤

h.

副甲状腺ホルモン薬

i.その他（イプリフラボン・蛋白同化ホルモン製剤）

根気よく骨粗鬆症の 治療を続けましょう！

分類 _薬物名 骨密度 椎体 _骨折 非椎体 _骨折 大腿骨 _近位部 カルシウム薬 L-アスパラギン酸 カルシウム C C C C リン酸水素カルシウム C C C C 女性ホルモン薬 エストリオール C C C C 結合型エストロゲン *1 _{A A A A} エストラジオール A C C C 活性型ビタミンD₃薬 アルファカルシドール B B B C カルシトリオール B B B C エルデカルシトール A A B C ビタミンK₂薬 メナテトレノン B B B C *1_{：骨粗鬆症は保険適用外}

骨粗鬆症治療薬の推奨グレード一覧

分類 _薬物名 骨密度 椎体骨折 非椎体 _骨折 大腿骨 _近位部 ビスホスホネート薬 エチドロン酸 A B C C アレンドロン酸 A A A A リセドロン酸 A A A A ミノドロン酸 A A C C SERM ラロキシフェン A A B C バゼドキシフェン A A B C カルシトニン薬*2 エルカトニン B B C C サケカルシトニン B B C C 副甲状腺ホルモン薬 テリパラチド _{（遺伝子組換え）} A A A C その他 イプリフラボン C C C C ナンドロロン C C C C *2 _{：疼痛に関して鎮痛作用を有し、疼痛を改善する（グレードA）。}

骨粗鬆症治療薬の推奨グレード一覧

薬物 理 由 中止例中の頻度 すべての薬物に共通 治療への無理解 費用負担 他の健康上の問題（低ADL，喫煙など） 薬物への不信 服薬動機の不足 他剤への変更 11％ 5 ～12％ 2 ～10％ 3 ～5％ 21％ 19％ アレンドロネート 胃腸障害 骨格筋に対する作用 服薬の不便さ 48 ～52％ 5 ～10％ 14％ リセドロネート 胃腸障害 その他の副作用 15％ 5％ ラロキシフェン 血栓 副作用への不安 下肢の不快感 下肢の痙攣 浮腫 30％ 6 ～30％ 5％ 4％ 3％

服薬率の低下要因

コンプライアンス良好に

関連する要因

コンプライアンス不良に

関連する要因

新規骨折の発生 既存椎体骨折 定期的な運動の習慣 早発閉経 骨粗鬆症の家族歴 服薬を継続する意思 骨密度や骨代謝マーカーの測定と結果の解説 女性 合併症が少ないこと 施設入所 鎮痛薬の使用 ステロイド薬の使用 痛みの存在 副作用 骨密度を測定していないこと 骨密度の結果を理解していないこと 睡眠導入薬の使用 胃腸障害に対する服薬 ビスホスホネート薬では連日服用が 週1回服用よりも劣る 制酸薬の投与 喫煙

骨粗鬆症治療薬のコンプライアンスに

影響を与える要因

（Berecki-Gisolf J, et al. Menopause 2008）

#1_{：ビスホスホネート服用者は少なくとも6ヵ月，その他の骨粗鬆症治療薬は1ヵ月間休薬してから測定する。} テリパラチドによる治療については未確立。骨折発生時には24時間以内であれば，骨折の影響は少ない。 #2_{：長期ビスホスホネート治療予定者は，骨吸収マーカーとBAPあるいはP1NPを測定。} #3_{：骨吸収マーカーと骨形成マーカーを各1種類測定する。} #4_{：エルデカルシトールを除く} 病態改善効果を評価するためのマーカー 骨代謝マーカー測定#1_{などによる治療薬の選定} SERM

骨粗鬆症における骨代謝マーカー測定

骨代謝マーカーを用いた

ﾋﾞｽﾎｽﾎﾈｰﾄ製剤における

課題

非定型大腿骨骨折

顎骨壊死

非定型

非定型大腿骨骨折

大腿骨骨幹部での皮質骨の肥厚

軽度の衝撃で骨折

2～78人/１０万人

顎骨壊死

0.01～0.02％

リスクファクター

ＢＰ製剤 侵襲的歯科治療 口腔衛生状態不良

がん 高齢者 腎透析 ステロイド 喫煙 飲酒

投与期間３年未満でﾘｽｸﾌｧｸﾀｰなし⇒休薬の必要なし

それ以外は骨折のﾘｽｸとのかねあいで決める

休薬期間：３カ月？

服薬再開：歯科処置後2～3週後（粘膜上皮）

２～３カ月後（骨性治癒）

日常生活動作（ADL＝Ability of Daily Life）や

生活の質（QOL＝Quality of Life）が低下

骨粗鬆症は「生活の質」（QOL）の低下を招きます

●痛み ●背中や腰が曲がる ・姿勢が悪くなり歩きづらく なる ・バランスが悪くなり転倒 しやすくなる ・内臓が圧迫されて食欲不 振や食道炎の原因に ・体形へのマイナスイメージ ●転倒への不安感 ・引きこもりがちになる ●痛み ●転倒への不安感 ・外出や運動をためらう ようになり、活動範囲 が狭くなる ・ 引きこもりがちになる ●寝たきりの原因に

背骨の骨折や変形

転倒による骨折

(足のつけ根の骨折)

生活の質（QOL）の改善

健康長寿

ふらつきにくくなる

生活の質（QOL）を改善して

健康寿命をのばしましょう

背中・腰が伸びる 転びにくくなる （丈夫な骨でいきいきライフ）