鼻内内視鏡手術で摘出し得た篩骨洞原発眼窩骨腫の 1 例

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(1)耳鼻. 66：62∼67，2020. 症例報告. 鼻内内視鏡手術で摘出し得た篩骨洞原発眼窩骨腫の 1 例渡邊. 毅. 眼窩骨腫は一般的に発育が緩慢で自覚症状に乏しいが、隣接する眼窩を圧迫すると複視や眼球突出などの眼症状が起こり得る。今回、眼窩内に進展し眼球運動障害を来した左篩骨洞原発の眼窩骨腫を鼻内内視鏡手術により摘出し得たので報告する。症例は 80 歳、男性。受診 1 年前から複視を認めた。副鼻腔 CT で左前篩骨洞から眼窩にかけて 2 cm 程度の均一な高吸収域を伴う表面平滑な腫瘤を認め、MRI で内直筋との連続性がないことが確認できた。内視鏡的に鼻内からナビゲーションシステムを併用し、腫瘤を一塊にして摘出した。内直筋は温存でき、眼窩紙様板骨欠損部は下鼻甲介骨を用いて鼻内より再建可能であった。術後は組織学的に骨腫の診断で、複視は改善した。眼窩骨腫に対する手術では顔面切開アプローチなどの侵襲の大きな方法も挙げられるが、CT・MRI での眼窩内の腫瘤と内直筋の関係を確認し、ナビゲーションシステムで切除範囲を最小限にすることで、侵襲が小さい内視鏡下アプローチの手術適応の拡大が図れると考えている。. キーワード：眼窩骨腫、鼻内内視鏡手術、眼窩紙様板、内直筋、ナビゲーションシステム. どは認めず、腫瘍の露出なども認めなかった。左. はじめに. 眼球の圧迫で中鼻道・篩骨洞付近の動揺は認めな. 眼窩骨腫はまれな疾患で、一般的に発育は緩慢. かった。視力低下は認めなかったが、左眼球の内. で自覚症状に乏しいが隣接する眼窩を圧迫すると. 転障害と内上転障害を認め、右方視で複視を訴え. 複視や眼球突出などの眼症状が起こり得る。今. た（図 1 ：患者本人より顔面写真の使用同意取得. 回、眼窩内に進展し眼球運動障害を来した左篩骨. 済）。. 洞原発の眼窩骨腫を鼻内内視鏡手術により摘出し得たので報告する。. 副鼻腔単純 CT では左篩骨洞から紙様板を超え眼窩内に突出する 2 cm 程度の高吸収域を伴う腫. 症. 瘤を認め、眼窩内に突出していた。骨性の腫瘤を. 例. 疑った（図 2 ）。副鼻腔造影 MRI でも同様に左篩. 症例：80 歳、男性. 骨洞から眼窩内に突出する 2 cm 程度の辺縁明瞭. 主訴：複視、頭痛. の腫瘤を認めた。眼窩内に突出し、左内直筋を圧. 家族歴：特記事項なし. 排しているが連続性は認めなかった（図 3 ）。. 現病歴：今まで副鼻腔手術歴なし。受診 1 年前. 治療方針：診断として左篩骨洞原発の眼窩骨腫. から頭痛を認め、精査目的で撮影した頭部 MRI. を疑った。眼球運動障害を来しており、手術での. で左前篩骨洞から眼窩内に至る腫瘤を指摘され、. 摘出が必要と考えた。指摘されている腫瘤は内直. 当科を紹介受診した。. 筋と連続していないと判断したために、内視鏡下. 初診時所見：左鼻腔内にポリープや粘膜不整な. 鼻内手術で摘出が可能であると考え、外側鼻切開. 長崎大学病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科別刷請求：〒 852-8562. 長崎県長崎市坂本 1-7-1. 長崎大学病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科. 渡邊. 毅.

(2) 渡邊＝鼻内内視鏡手術で摘出し得た篩骨洞原発眼窩骨腫の 1 例. 63. a. b. 図1. 全方位での眼球運動所見左眼球の内転障害（▲）および内上転障害（△）を認めた。この影響で右方視において複視を訴えた。左鼻腔の狭搾は解除できている。 a：顔面写真、b：HESS チャート. の準備も行った上で手術に臨んだ。. 小限になるように確認しながら手術を進めていっ. 手術所見：ナビゲーションシステムを併用して. た。内直筋と腫瘤の癒着はなく、眼窩脂肪織およ. 手術を行った。定型どおり篩骨洞を開放したとこ. び内直筋を温存しながら既知の骨性腫瘤を鼻内へ. ろ、白色の隆起を観察することができた。硬く、. 誘導し、鼻入口部より摘出した（図 4 ）。一部眼窩. 骨性の腫瘤を疑った。周囲の粘膜を除去し、眼窩. 脂肪織が鼻内に露出したが、左下鼻甲介の前面骨. 紙様板への癒着を解除し、一塊として摘出しよう. を適量採取し、紙様板欠損部に骨をはめ込み眼窩. とするも眼窩内に嵌頓しており、眼窩紙様板を完. 内側壁を再建した（図 5 ）。同部位はフィブリン. 全に温存しての切除は不可能と判断した。このた. 糊で固定した。内視鏡を用いた鼻内操作のみで腫. めにゴルフ式剥離子を用い腫瘤周囲の眼窩紙様板. 瘤の摘出および再建まで行うことが可能であっ. を一部切除し、ナビゲーションシステムで腫瘤と. た。. 眼窩周囲の位置を確認し、眼窩紙様板の欠損が最. 術後経過：術翌日より眼球運動障害は徐々に改.

(3) 64. 耳. 鼻. a. 図4. 臨. 床. 66 巻. 3号. b 図2. 図3. と. 副鼻腔単純 CT 所見左篩骨洞から眼窩内に突出する 16 mm × 14 mm の骨性腫瘤を認めた。 a：冠状断、b：水平断. 副鼻腔造影 MRI 水平断：左眼窩内に突出し、左内直筋を圧排しているが連続性は認めなかった（△）。左内直筋は造影され腫瘤との位置関係が観察しやすい。. 手術所見① 眼窩周囲の粘膜を除去し、眼窩紙様板からの癒着を解除し、骨性腫瘤（▲）を一塊として摘出した。眼窩脂肪織の露出あり（△）。. 図5. 手術所見② 左下鼻甲介前面骨で紙様板欠損部を再建した（△）。眼窩脂肪織の露出はなし。.

(4) 渡邊＝鼻内内視鏡手術で摘出し得た篩骨洞原発眼窩骨腫の 1 例. a. 65. b 図6. 摘出した腫瘤 a：ダンベル型の骨性腫瘤であった。b：病理組織診断は骨腫であった。. 善した。術後 2 日目に鼻腔内のガーゼを全抜去. 非常に有効とされている。永井らは CT で眼窩内. し、7 日目に自宅退院とした。摘出した腫瘤は白. に骨を示唆する高吸収域を認める場合は眼窩骨腫. 色ダンベル状の骨性腫瘤であり、病理組織学的に. と診断してよいと報告しており5)、中村らは MRI. 骨腫（Osteoma）の診断であった（図 6 ）。術後の. を用いることで骨腫の局在や外眼筋との位置関係. 鼻内に骨腫の明らかな残存はなく、左眼窩内側壁. を調べることが可能であり有用であると報告して. は骨性の再建により脂肪織の鼻腔内への落ち込み. いる6)。本症例も CT で眼窩骨腫と診断し、MRI. はなかった（図 7 ）。術後 12 カ月の副鼻腔 CT で. で骨腫と左内直筋の連続性がないことを確認し. も骨腫の明らかな残存は認めず、左眼窩内側壁は. た。. 再建後で連続性は保たれていた（図 8 ）。. 眼窩骨腫は大きくなると隣接する眼窩内組織を. 現在術後 3 年半を経過するが、骨腫の遺残およ. 圧迫して複視や眼球突出などのさまざまな眼症状. び再発や眼球運動障害などの再燃もなく、術後の. を起こすことがある。この眼窩骨腫を宮崎らは臨. 経過は良好である。. 床的に三つの型に分類している7)。Type 1 は鼻. 考. 察. 腔内に及ぶ骨腫が大きく眼窩内が小さいもの、 Type 2 は眼窩内が大きく鼻腔内が小さいもの、. 骨腫は成熟した骨組織が過度に増殖した良性疾. Type 3 は眼窩骨壁や前頭洞管に沿ってびまん性. 患であり、頭蓋骨や副鼻腔を構成する顔面骨に発. に骨腫が発育したもので、本症例は主に眼窩内に. 生する. 1),2). 。好発年齢は 40 − 50 歳台とされてお. り、副鼻腔の中では前頭洞や篩骨洞に見られるこ 3). 腫瘤を形成していたため Type 2 と考えた。眼窩骨腫に対する治療に関しては手術療法が一. とが多い。副鼻腔内に限局する骨腫は一般的に. 般的に挙げられるが、その手術にも外側鼻切開、. 発育が緩慢でほとんどが無症状であるが、その中. 歯齦切開、顔面切開、下眼瞼切開、頭部冠状切開. でも篩骨洞に生じ、薄い眼窩内側壁を貫いて眼窩. などの侵襲が大きなもの4),5),8)-10) から、内視鏡. 内に嵌入したものを眼窩骨腫と呼び、比較的まれ. のみで鼻内から摘出を試みるもの2),11) までさま. な疾患とされている4)。骨腫の確定診断には病理. ざまな方法が報告されている。中でも内視鏡下鼻. 1). 学的組織診断が必要ではあるが、骨腫を一般的. 内手術は最も侵襲が少ない手術であるが、眼窩内. に診断する場合は CT や MRI などの画像診断が. に未進展で篩骨洞、または前頭洞篩骨洞境界部に.

(5) 66. 耳. 図7. 鼻. と. 臨. 術後鼻内所見再建した眼窩紙様板（▲）眼窩脂肪織の露出なし。硬性再建ができている。. 床. 66 巻. 図8. 術後副鼻腔単純 CT 所見左眼窩周辺に腫瘤の明らかな残存なし。左眼窩内側壁は再建後（△）で、連続性は保たれている。. 3号. 内より紙様板の再建を行うことが肝要である。こ 12)-14). 報告はある. れを達成するためにはナビゲーションシステムで. も、眼窩骨腫の内視鏡下鼻内手術の適応について. 限局する症例は良い適応とする. 腫瘤と眼窩周囲との位置確認を逐一行い、必要以. 2),11). 。. 上に紙様板切除を行わない操作が重要であると考. 小泉らは宮崎らによる眼窩骨腫の分類（以下、. えている。本症例においてはナビゲーションシス. は渉猟する限り報告が多いとはいえない 2). 7). 宮崎分類) を用い、主に鼻腔内に腫瘤を形成す. テムで紙様板骨欠損を最小限にでき、さらに前面. る Type 1 の場合は積極的な経鼻内視鏡下手術の. の下甲介骨のみで眼窩欠損部の再建を問題なく行. 適応としている。さらに、眼窩内が大きく鼻腔内. うことが可能であった。CT および MRI で術前. が小さい骨腫である Type 2 に対しても操作に. から紙様板の合併切除は予想できており、また. よって眼窩内に嵌頓している骨腫の可動範囲を広. MRI で骨腫と内直筋との連続性は無いと判断で. げることができれば摘出可能であると述べ、宮崎. きたため、本症例は経鼻内視鏡下手術で摘出可能. 分類 Type 1 および Type 2 にはまずは経鼻的ア. であった。宮崎分類 Type 2 に該当する眼窩内に. 2). プローチを加えるべきであると述べている。し. 嵌頓した眼窩骨腫も症例に応じて積極的な経鼻内. かし、眼窩内に比重が大きい骨腫である Type 2. 視鏡下手術の適応になり得ると考えた。眼窩骨腫. では眼窩紙様板の再建が必要になることが多いと. における宮崎分類を適切に把握し、ナビゲーショ. 推測される。再建に関しては人工骨を移植した報. ンシステムを適切に使用することで眼窩内に嵌頓. 告9),15)、チタンメッシュシートを用いた眼窩再. した眼窩骨腫における内視鏡手術の適応拡大が図. 10),15). 建. 、側頭筋膜弁や頭蓋骨膜弁を用いた前頭. 蓋底再建を要した報告. 10),15). れると考えている。. などがあるが、縮小. 手術目的で内視鏡を用いて手術を行ったのにもか. 利益相反に該当する事項：なし. かわらず、眼窩の再建が体表の切開を伴うような. 文. 大がかりになるようでは侵襲が少なくなるとはいえない。そのためにも眼窩骨腫摘出の際の紙様板の欠損を最小限にすることが大変重要であり、鼻. 1). 献. 加藤一壽他：鼻腔内骨腫の 1 症例．耳鼻臨床 104： 90-93，2000．.

(6) 渡邊＝鼻内内視鏡手術で摘出し得た篩骨洞原発眼窩骨腫の 1 例. 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10). 小泉敏三他：鼻内内視鏡下に摘出しえた巨大篩骨洞骨腫例．耳鼻臨床 104：881-886，2011．御山徳秀他：眼窩疾患の取り扱い方眼窩の良性腫瘍．JOHNS 25：1115-1125，2009．菊川達雄他：篩骨から発生した眼窩骨腫例．耳鼻臨床 12：1327-1330，1999．永井貴志江他：80 歳女性に見られた眼窩骨腫．眼科臨床 76：1036-1040，1982．中村裕他：眼科画像診断 MRI を中心に眼窩骨腫．眼科 36：84-85，1994．宮崎茂雄他：眼窩骨腫の一例．日眼紀 32：1729-1734， 1981．石津吉彦：篩骨洞骨種症例．耳鼻 43：760-762，1997．松添晴加他：眼窩骨腫瘍の 2 例．日形会誌 33： 823-828，2013． Sanchez Burgos R et al：Giant osteoma of the. 11). 12) 13) 14) 15). 67. ethmoid sinus with orbital extension − Craniofacial approach and orbital reconstruction −. Acta Otorhinolaryngol Ital 33：431-434, 2013. Huang HM et al ：Giant ethmoid osteoma with orbital extension, a nasoendoscopic approach using an intranasal drill. Laryngoscope 111：430-432, 2001. 一川聡夫他：内視鏡下に摘出した篩骨洞骨腫．日耳鼻 99：1548，1996．酒井昭博他：内視鏡下鼻内手術で摘出し得た前頭洞骨腫例．耳鼻臨床 94：119-123，2001．田原篤他：前頭洞・篩骨洞に発生した骨腫の 3 症例． JOHNS 26：667-671，2010． Wei LA et al：Obital Osteoma − Clinical features and management options −. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 30：168-174, 2014.. （受付. 2019 年 12 月 31 日、受理. 2020 年 1 月 27 日). Intraorbital osteoma extracted by nasal endoscopic surgery：A case report Takeshi WATANABE Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences, Nagasaki 852-8562, Fukuoka, Japan We herein report an intaraorbital osteoma that developed into the orbit via the left ethmoid sinus, causing eye movement disorder, and was able to be removed by nasal endoscopic surgery. An 80-year-old man with a chief complaint of left eye movement disorders and diplopia underwent head magnetic resonance imaging (MRI), which revealed a tumor around the orbit. He was referred to our department. Sinus computed tomography (CT) showed a smooth- surface mass with a nearly uniform high- absorption area located about 2 cm from the left anterior ethmoid sinus to the orbit ; MRI confirmed that there was no continuity with the rectus muscles. Endoscopic sinus surgery was performed once we confirmed that the mass was removable. The navigation system provided us with information which enabled us to minimize the resection range of the lamina papyracea, and the tumor mass was able to be removed in one lump while preserving the orbital fatty tissue and rectus muscle. We reconstructed this bone defect by partial inferior turbinate bone, and the operation was completed without any complications. His eye movement disorder gradually improved after the operation. The histopathological diagnosis was osteoma. CT and MRI revealed the relationship between the orbital mass and the rectus muscles, and a navigation system showed the minimum resection range of the orbit..

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