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Microsoft PowerPoint - ACOG TB PDF17

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(1)

Hyperandrogenic

Hyperandrogenic

Chronic

Chronic

Anovulation

Anovulation

高アンドロゲン性無排卵

高アンドロゲン性無排卵

(2)

„ „

排卵は、

排卵は、

視床下部、下垂体、卵巣

視床下部、下垂体、卵巣

で調節され

で調節され

ている。これらの臓器の機能障害により、希

ている。これらの臓器の機能障害により、希

発排卵または無排卵となる。無排卵の患者

発排卵または無排卵となる。無排卵の患者

は、子宮の機能は正常でも、無月経から異常

は、子宮の機能は正常でも、無月経から異常

子宮出血まで、様々な月経不順がある。

子宮出血まで、様々な月経不順がある。

„ „

Petterson

Petterson

らの研究

らの研究

3

3

ヵ月持続する無月経

ヵ月持続する無月経

1.8

1.8

12

12

ヵ月持続する無月経

ヵ月持続する無月経

1.2%

1.2%

慢性無排卵の頻度は

慢性無排卵の頻度は

1

1

2

2

%と考えられる

%と考えられる

はじめに

(3)

慢性無排卵の原因

慢性無排卵の原因

„ „ 中枢性中枢性 視床下部性、下垂体性、高プロラクチン性 視床下部性、下垂体性、高プロラクチン性 „ „ 末梢性末梢性 アンドロゲン アンドロゲンororエストロゲン産生腫瘍、エストロゲン産生腫瘍、 ゴナドトロピン産生腫瘍、肝・腎疾患、肥満、 ゴナドトロピン産生腫瘍、肝・腎疾患、肥満、 先天性副腎過形成 先天性副腎過形成 „ „ 中枢性、末梢性両方中枢性、末梢性両方 多嚢胞卵巣症候群、甲状腺機能障害、 多嚢胞卵巣症候群、甲状腺機能障害、 Cushing Cushing症候群、末端肥大症症候群、末端肥大症

(4)

慢性無排卵の原因2

慢性無排卵の原因2

„ „

慢性無排卵の無月経患者

慢性無排卵の無月経患者

(

(

成人発症

成人発症

)

)

(

(

器質的な原因と卵巣障害を除く

器質的な原因と卵巣障害を除く

)

)

視床下部性

視床下部性

32%

32%

高プロラクチン性

高プロラクチン性

17%

17%

高アンドロゲン性

高アンドロゲン性

35%

35%

高アンドロゲン性血症は、無排卵や無月経

高アンドロゲン性血症は、無排卵や無月経

の最も頻度の高い原因の一つである

の最も頻度の高い原因の一つである

(5)

卵巣形成異常

卵巣形成異常

„ „

無排卵の原因として比較的

無排卵の原因として比較的

多い

多い

„ „

卵胞刺激ホルモン(FSH)高値により診断

卵胞刺激ホルモン(FSH)高値により診断

„ „

病因

病因

遺伝性(ガラクトース血症、X染色体異常)

遺伝性(ガラクトース血症、X染色体異常)

免疫性

免疫性

化学性(アルキル化剤)

化学性(アルキル化剤)

放射性

放射性

特発性

特発性

(6)

視床下部性無排卵

視床下部性無排卵

„ „

除外診断

除外診断

による

による

感受性または特異性

感受性または特異性

の高い

の高い

理学的検査

理学的検査

学的所見は

学的所見は

ない

ない

„ „

視床下部の内因性の

視床下部の内因性の

オピオイド、ドパミン、メ

オピオイド、ドパミン、メ

ラトニンが過剰であることは、

ラトニンが過剰であることは、

GnRH

GnRH

分泌が低

分泌が低

することと関与する。環境の「ストレス」は、

することと関与する。環境の「ストレス」は、

無排卵を引き起こす視床下部変性を生じる重

無排卵を引き起こす視床下部変性を生じる重

要な因子であるかもしれない。

要な因子であるかもしれない。

(7)

高プロラクチン血症による無排卵

高プロラクチン血症による無排卵

„ „

無月経

無月経

の患者の

の患者の

15%

15%

にみられる。

にみられる。

„ „

慢性無排卵患者においてプロラクチン高

慢性無排卵患者においてプロラクチン高

原因を生理的、薬理学的

原因を生理的、薬理学的

、病理学的に精査

、病理学的に精査

する必要がある

する必要がある

„ „

慢性無排卵患者の大部分は

慢性無排卵患者の大部分は

??

??

高プロ

高プロ

ラクチンであ

ラクチンであ

ため、急速な骨損失の可能性

ため、急速な骨損失の可能性

がある。

がある。

(8)

先天性副腎過形成

先天性副腎過形成

„ „ 高アンドロゲン慢性無排卵と似た遺伝性疾患高アンドロゲン慢性無排卵と似た遺伝性疾患 „ „ 副腎アンドロゲン過剰合成があるもの副腎アンドロゲン過剰合成があるもの ・ ・2121--ヒドロキシラーゼ欠損症ヒドロキシラーゼ欠損症 → →高アンドロゲンの女性の高アンドロゲンの女性の22--4%4%で起こるで起こる ・ ・1111ββ--ヒドロキシラーゼ欠損症ヒドロキシラーゼ欠損症 → →高アンドロゲンの女性の高アンドロゲンの女性の1%1%未満未満 ・ ・33ββ--ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ欠損症ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ欠損症 → →よくわかっていないが、多数の遺伝子がこの酵素よくわかっていないが、多数の遺伝子がこの酵素 に関係あるだろう に関係あるだろう

(9)

21

21

-

-

ヒドロキシラーゼ

ヒドロキシラーゼ

遺伝因子の突然変異

遺伝因子の突然変異

○ ○酵素活性をほとんど完全に損失した場合酵素活性をほとんど完全に損失した場合 副腎アンドロゲン生産は子宮で増加する 副腎アンドロゲン生産は子宮で増加する。。女児は女児は 典型的な先天性副腎過形成の特徴 典型的な先天性副腎過形成の特徴を持つであろうを持つであろう ( (陰核巨大、陰唇陰嚢融合と尿道の異常陰核巨大、陰唇陰嚢融合と尿道の異常))。。 ○ ○酵素活性をあまり低下させていない場合酵素活性をあまり低下させていない場合 表現型は非典型的かまたは遅発性 表現型は非典型的かまたは遅発性のの慢性無排卵、慢性無排卵、 男性型多毛症 男性型多毛症、、月経不順を示す。月経不順を示す。

(10)

高アンドロゲン血症に伴う無排卵

高アンドロゲン血症に伴う無排卵

„ „ 無排卵性女性の亜群である無排卵性女性の亜群である。。?????? „ „ 臨床像臨床像 ・希発 ・希発排卵または無排卵に起因する月経不順排卵または無排卵に起因する月経不順 ・ ・男性型多毛症などの徴候男性型多毛症などの徴候((高アンドロゲンによる高アンドロゲンによる)) ・ ・肥満肥満 ・ ・無排卵による不妊無排卵による不妊 ・ ・卵巣の超音波検査で多数の小さい卵巣の超音波検査で多数の小さい卵卵胞胞 ・ ・アンドロゲン高値アンドロゲン高値 (

(テストステロン、アンドロステンジオン、テストステロン、アンドロステンジオン、DHEADHEA、、DHEASDHEASなどなど))

・黄体形成ホルモン(LH)高値黄体形成ホルモン(LH)高値 ・

(11)

高アンドロゲン血症の病因

高アンドロゲン血症の病因

病因は証明できない 病因は証明できないが、様々なが、様々な内分泌異常を内分泌異常を伴う伴う

下垂体前葉からのLH分泌増加

下垂体前葉からのLH分泌増加

頻回の

頻回の

分泌

分泌

による緩やかな増加

による緩やかな増加

頻回の視床下部 頻回の視床下部GnRHGnRH分泌分泌の増加によるもの。の増加によるもの。

過剰分泌による著しい

過剰分泌による著しい

増加

増加

GnRH GnRH分泌過剰か、下垂体での分泌過剰か、下垂体でのGnRHGnRHに対するに対するLHLH の感受性が の感受性が上上がっているため。エストラジオールは、がっているため。エストラジオールは、 GnRH GnRHに対する脳下垂体の感受性を敏感にするのに対する脳下垂体の感受性を敏感にするの に重要な役割を果たしている。 に重要な役割を果たしている。

(12)

病因2

病因2

インスリン抵抗性、高インスリン血症

インスリン抵抗性、高インスリン血症

最近、多くの高アンドロゲン女性 最近、多くの高アンドロゲン女性での合併が報告さでの合併が報告さ れている れている。。 慢性高インスリン血症が、卵巣の過剰なアンドロゲ 慢性高インスリン血症が、卵巣の過剰なアンドロゲ ン分泌を引き起こす ン分泌を引き起こすののかもしれない。かもしれない。 ~ ~インスリン・レセプターインスリン・レセプター遺伝因子の突然変異遺伝因子の突然変異がが、、HAIRHAIR--ANAN 症候群(高アンドロゲン、インスリン抵抗性 症候群(高アンドロゲン、インスリン抵抗性、、黒色表皮腫)の黒色表皮腫)の 少数の女性において見つかった。これらの女性は、概して肥 少数の女性において見つかった。これらの女性は、概して肥 満体で毛深くて、高アンドロゲン性慢性無排卵がある。 満体で毛深くて、高アンドロゲン性慢性無排卵がある。

(13)

高アンドロゲン血症の既往歴

高アンドロゲン血症の既往歴

„ „ 発症した年齢発症した年齢 高アンドロゲン性慢性無排卵の女性は、 高アンドロゲン性慢性無排卵の女性は、1010代での発症代での発症 が多い が多い „ „ 進行度進行度 臨床的に活発にアンドロゲン分泌のある卵巣や副腎腫 臨床的に活発にアンドロゲン分泌のある卵巣や副腎腫 瘍は、男性型多毛症と男性化の徴候が急速に現れる 瘍は、男性型多毛症と男性化の徴候が急速に現れる „ „ 月経周期月経周期 男性型多毛症 男性型多毛症はあるが、はあるが、アンドロゲン値正常アンドロゲン値正常 ・・・ ・・・月経は規則的月経は規則的 アンドロゲンの アンドロゲンの著しい生産過剰著しい生産過剰・・・・・・無月経を伴う無月経を伴う

(14)

高アンドロゲン血症の理学的所見

高アンドロゲン血症の理学的所見

„ „ 男性化徴候の評価男性化徴候の評価 声が低くな 声が低くなるる、頭がはげ、頭がはげるる、陰核、陰核肥肥大、体格がよ大、体格がよいい など など

鑑別疾患

鑑別疾患

※ ※クッシング病クッシング病::脱力、中心性肥満、突発性の斑状出血、脱力、中心性肥満、突発性の斑状出血、 1cm 1cmを超える紫の皮膚線条、低カリウム血症を超える紫の皮膚線条、低カリウム血症、、 骨粗鬆症 骨粗鬆症などの症状。などの症状。 ※ ※高プロラクチン血症高プロラクチン血症::初めに高アンドロゲンの慢性無排卵の初めに高アンドロゲンの慢性無排卵の 徴候が出てくる 徴候が出てくるためため乳汁漏出乳汁漏出の評価の評価。。 ※ ※黒色表皮腫黒色表皮腫::うなじや腋窩、大腿の内側のような間擦性のうなじや腋窩、大腿の内側のような間擦性の 部位での、ビロードのような、 部位での、ビロードのような、いぼいぼ状の、色素過状の、色素過 剰となる皮膚変化。 剰となる皮膚変化。

(15)

検査所見

検査所見

„ „ トータルテストステロン定量トータルテストステロン定量 ~ ~高アンドロゲンにいたる過程の重症度を評価。高アンドロゲンにいたる過程の重症度を評価。 „ „ フリーテストステロンの測定フリーテストステロンの測定 ~ ~高アンドロゲン状態を識別するために、トータルテストス高アンドロゲン状態を識別するために、トータルテストス テロンより感受性がある検査。 テロンより感受性がある検査。 „ „ 1717αα--ヒドロキシプロゲステロンヒドロキシプロゲステロン ~ ~ヘテロ接合による遅発性の副腎過形成ヘテロ接合による遅発性の副腎過形成(21(21-ヒドロキシ-ヒドロキシ ラーゼ欠損症 ラーゼ欠損症))を審査。を審査。 „ „ 月経周期の卵胞期での月経周期の卵胞期での1717αα--ヒドロキシプロゲステヒドロキシプロゲステ ロン測定、 ロン測定、ACTHACTH刺激試験刺激試験 ~ ~2121-ヒドロキシラーゼ欠損症が存在するかどうか決定。-ヒドロキシラーゼ欠損症が存在するかどうか決定。

(16)

検査所見

検査所見

„ „

血清

血清

DHEAS

DHEAS

測定

測定

副腎腫瘍、遅発性副腎過形成、卵巣障

副腎腫瘍、遅発性副腎過形成、卵巣障

の存

の存

在を確認する。

在を確認する。

※ ※先天性副腎過形成による生殖器形成不全の先天性副腎過形成による生殖器形成不全の児を出児を出 産した女性が、 産した女性が、妊娠した妊娠した場合場合、、妊娠が分かった時点妊娠が分かった時点 で、胎 で、胎児の男性化を予防するためにグルココルチコ児の男性化を予防するためにグルココルチコ イド治療法( イド治療法(dexamethazonedexamethazone)の)の投与投与について忠告について忠告し、し、 絨毛サンプリングまたは羊水穿刺 絨毛サンプリングまたは羊水穿刺をするをするまで続ける。まで続ける。 核型が 核型が46,XX46,XXであったらであったら、治療は続ける。、治療は続ける。

(17)

治療

治療

男性型多毛症、無排卵のための不妊症、不正

男性型多毛症、無排卵のための不妊症、不正

子宮出血

子宮出血

などの治療を行う。

などの治療を行う。

„ „

男性型多毛症と

男性型多毛症と

アンドロゲン生産と活動を同時に抑制する。

アンドロゲン生産と活動を同時に抑制する。

体重減少

体重減少

エストロゲン

エストロゲン

-

-

プロゲステロン療法

プロゲステロン療法

抗男性ホルモン

抗男性ホルモン

((spironolactonespironolactoneととGnRHGnRHanaloganalogなど)など)

が効果的である。

(18)

体重減少

体重減少

„ „ BatesBatesららのの報告報告 ・・・肥満女性の ・・・肥満女性の有意な体重減少は、有意な体重減少は、血漿アンドロス血漿アンドロス テンジオンと血漿テストステロンの有意 テンジオンと血漿テストステロンの有意なな減少減少のたのた めであっ めであったた „ „ PasqualiPasqualiらの報告らの報告 ・・・ ・・・高アンドロゲン慢性無排卵の肥満女性高アンドロゲン慢性無排卵の肥満女性は体重減は体重減 少 少後、インスリン、テストステロン、プロゲステロン後、インスリン、テストステロン、プロゲステロン、、 LH値 LH値がが低下低下 高アンドロゲン性慢性無排卵の肥満女性において 高アンドロゲン性慢性無排卵の肥満女性において体体 重の減少 重の減少ととアンドロゲンの減少アンドロゲンの減少に関連があるに関連がある

(19)

エストロゲン

エストロゲン

-

-

プロゲステロン療法

プロゲステロン療法

„ „ 男性型多毛症の薬物治療の基本的なものである。男性型多毛症の薬物治療の基本的なものである。 LH・FSH分泌、アンドロステンジオンとテストステロ LH・FSH分泌、アンドロステンジオンとテストステロ ンの卵巣での生産を減少させて、 ンの卵巣での生産を減少させて、SHBGSHBGの肝生産をの肝生産を 増加させる。また、 増加させる。また、DHEADHEAの値を減少させる。の値を減少させる。 ※ ※エストロゲンエストロゲン--プロゲステロンプロゲステロンとと抗男性ホルモン抗男性ホルモンの組み合わせの組み合わせ は、特に男性型多毛症の治療に有用である は、特に男性型多毛症の治療に有用であるが、このが、この治療治療はは 承認を得 承認を得ていないていない。。 ※ ※最近、高アンドロゲン慢性無排卵の治療において最近、高アンドロゲン慢性無排卵の治療においてエストロゲエストロゲ ン ン--プロゲステロンプロゲステロンととGnRHGnRHアゴニストアゴニストを使用を使用するものや、するものや、毛根毛根 の成長を抑制する局所の抗男性ホルモンの使用 の成長を抑制する局所の抗男性ホルモンの使用する治験がする治験が 行われている 行われている。。

(20)

„ „

排卵誘発

排卵誘発

高アンドロゲン性慢性無排卵をもつ肥満女性に

高アンドロゲン性慢性無排卵をもつ肥満女性に

対する

対する

最初の治療は、

最初の治療は、

体重減少

体重減少

体重のわずか

体重のわずか

10%

10%

減少

減少

自然

自然

に排卵する

に排卵する

可能性もある

可能性もある

体重減少のみでは効果がない場合

体重減少のみでは効果がない場合

、クロミフェ

、クロミフェ

ン・クエン酸塩

ン・クエン酸塩

による治療を行う

による治療を行う

DHEAS

DHEAS

高値

高値

の女性は、糖質コル

の女性は、糖質コル

チコイドで前処置が有益であるかもしれない。

チコイドで前処置が有益であるかもしれない。

(21)

„ „

エストロゲン

エストロゲン

エストロゲン

エストロゲン

の抑制がなく過剰刺激があると

の抑制がなく過剰刺激があると

子宮内膜増殖症、癌、乳癌となる

子宮内膜増殖症、癌、乳癌となる

発癌の危険

発癌の危険

度は、3倍

度は、3倍

となる

となる

。プロゲス

。プロゲス

テロンにより

テロンにより

、子

、子

宮内膜癌

宮内膜癌

の増大

の増大

の危険度

の危険度

減少

減少

する

する

慢性無排卵と不正子宮出血のある女性

慢性無排卵と不正子宮出血のある女性

でエ

でエ

ストロゲン過剰がある場合

ストロゲン過剰がある場合

、子宮内膜のサン

、子宮内膜のサン

プリングは、必要

プリングは、必要

かもしれない

かもしれない

(22)

Summary

Summary

„ „

慢性無排卵の評価や治療には、月経異常を

慢性無排卵の評価や治療には、月経異常を

呈すさまざまな疾患についての知識を必要と

呈すさまざまな疾患についての知識を必要と

する。

する。

„ „

評価は、アンドロゲン過剰を示唆する身体的

評価は、アンドロゲン過剰を示唆する身体的

な所見

な所見

検査所見

検査所見

による

による

従順なアプローチ

従順なアプローチ

行う

行う

„ „

治療の目的は、致命的な障害を補正、子宮

治療の目的は、致命的な障害を補正、子宮

内膜衛生

内膜衛生

???

???

の保護、受胎能の回復、美

の保護、受胎能の回復、美

容的に不穏な男性型多毛症の改善を含

容的に不穏な男性型多毛症の改善を含

(23)

Hyperandrogenic

Hyperandrogenic

Chronic

Chronic

Anovulation

Anovulation

高アンドロゲン性無排卵

高アンドロゲン性無排卵

M6

M6

7

7

上原那津子

上原那津子

参照

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