はじめに
睡眠呼吸障害（sleep disordered breathing：SDB）は，心 臓病，高血圧，糖尿病等の生活習慣病と密接な関係をもっ ているといわれており，近年日本でも心臓病との関わりについ て認識が高まっており，その診断，治療は心疾患の予後に影 響するといわれている1-3）．しかし，心臓手術患者における検 討は国際的にもほとんど行われてない．心臓手術患者は高血 圧，糖尿病，慢性心不全，メタボリック症候群などを合併し ていることが多く，心臓手術患者はSDBを合併している可能 性は循環器内科で治療している症例に比べ，より高いことが 予想される．そのため当施設では，2008 年より心臓手術後 の患者に対し，携帯型睡眠ポリグラフ装置でスクリーニング を行い，無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：AHI） が 15以上の症例に対し，polysomnography（PSG）を行う方 針としている．今回，心臓手術におけるSDBについて，当施 設での研究結果とともに報告する．
心臓手術患者における睡眠呼吸障害
冠動脈疾患とSDBの関係については数多く報告されてお り，その発症には胸腔内圧低下による右心系への負荷が心 房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic peptide： ANP）分泌を亢進することによる循環血液量の低下と低酸素 血症に伴うエリスロポエチン産生亢進による多血症による血 栓形成の促進，またメタボリック症候群，肥満，糖尿病等の 冠危険因子との関連が報告されている3）．Nakashimaらは， 経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention：PCI）を行った患者で，閉塞性睡眠時無呼吸 （obstructive sleep apnea：OSA）は43％に認められ，OSAを 認めなかった患者に比べ，有意に左室機能が低下していたと 報告4），Cassarらは，PCIを行ったOSA 患者について，持続 気道陽圧（continuous positive airway pressure：CPAP）治 * 日本大学医学部附属板橋病院心臓外科 173-8610 東京都板橋区大谷口上町30-1 E-mail: asezai.med@gmail.com 要 約 睡眠呼吸障害（SDB）は，高血圧，糖尿病等の生活習慣病と密接な関係があるいわれ，近年日本でも心臓病との関わりに ついて認識が高まっている．しかし，心臓手術患者での検討は国際的にも行われてない．2008年から当施設では術後に， SDBの簡易検査を行う前向き研究を行っており，今回，その研究結果を中心に報告する． 研究は心臓手術患者 294 名を対象とし，患者背景，左室駆出率，ANP，BNP，レニン，アンジオテンシン，アルドステロン， 動脈硬化のバイオマーカー，術後心房細動の発生とSDB重症度との関係をみた． SDBを70.7％に認め，重症化するほどメタボリック症候群の頻度，ANP，BNP，アルドステロン，術後心房細動の発生率 が高かった． 心臓手術患者は高率にSDBを合併し，重症例ほどRAASの亢進，心房負荷による術後心房細動の発生を多く認めた．本 研究では術後にSDBの検査を行ったが，心臓手術患者に高率にSDBが合併することから術前に診断することは必要不可欠と 考えられた．それにより術後合併症，心イベントの発生を軽減させ，遠隔予後を改善する可能性があると考えられた． J Cardiol Jpn Ed 2012; 7: 54 – 58 <Keywords>心臓手術 睡眠呼吸障害 睡眠時無呼吸症候群「睡眠時無呼吸症候群と心血管リスク」
心臓手術患者における睡眠呼吸障害
瀬在 明1,* 塩野 元美1 赤星 俊樹2 赤柴 恒人2Akira SEZAI, MD, PhD1,*, Motomi SHIONO, MD, PhD1, Toshiki AKAHOSHI, MD, PhD2, Tsuneto AKASHIBA, MD, PhD2
療を行った患者と行わなかった患者間で5 年心臓死亡率が治 療群3％であったのに対し，非治療群10％と有意に高いと報 告している5）．胸部大動脈瘤に関して，Sampolらは，大動脈 解離はAHIが高いことを報告6），Kohlerらは，Marfan症候群 はAHIが高く，AHIと大動脈基部径が相関すると報告し7）， 低酸素血症，胸腔内圧低下，交感神経の亢進による夜間高 血圧による大動脈壁へのストレスが関与しているといわれてい る．しかし，心臓手術を行った患者に関する報告や手術との 関連から検討した報告は極めて少ない．Kawらは，37例の OSA合併の心臓手術患者の検討で，OSA合併患者は非OSA 患者に比べ，術後感染，縦隔炎が多く，ICU滞在期間が長 いことを報告8），Bhamaらは，20 例のOSA合併の冠動脈バ イパス術（coronary artery bypass grafting：CABG）患者 での検討で，OSA合併患者は非OSA 患者に比べ，人工呼吸 器時間，ICU滞在ならびに在院日数が長いことを報告してい る9）．しかし，症例数も少なく，心臓手術患者を対象とした 前向き研究は現在のところない．
心臓手術患者における睡眠呼吸障害の前向き研究
（NU-SDB trial for cardiac surgery）
2008 年から当施設では心臓手術後安定した時期に同意が 得られた患者に対し，携帯型睡眠ポリグラフ装置でスクリーニ ングを行う前向き研究（UMIN試験 ID：UMIN000003340） を始めた，その結果について報告する． 対象は心臓手術患者 294名（虚血性心疾患116 名，弁膜 疾患96 名，胸部大動脈疾患67名，先天性心疾患6 名，そ の他 9 名）で，一次エンドポイントは，1）AHI，二次エンド ポイント，1）患者背景，2）ANP，BNP，3）レニン活性，ア ンジオテンシン-II，アルドステロン，4）高感度CRP，酸化 LDL，レムナントLP-コレステロール，シスタチンC，5）心臓 超音波検査による左室駆出率，7）術後心房細動の発生の有 無とし，SDBの重症度で比較検討した（表1）． 結果は，軽症（5≦AHI＜15）106 例，中等症（15≦AHI ＜30）62例， 重 症（30≦AHI）40 例と208例（70.7 ％）に SDBを認めた（図1）．性別，疾患，高血圧，糖尿病，脂質 重症 SDB 中等症 SDB 軽症 SDB SDB（−） 図1 心臓手術患者における睡眠呼吸障害の重症度による割合． 表1 患者背景． SDB（−） 軽症 中等症 重症 p値 症例数 86（29％） 106 62 40 AHI 2.1 ± 1.3 9.0 ± 2.9 21.5 ± 4.5 42.2 ± 9.9 年齢 61.8 ± 15.6＊† 69.2 ± 10.1＊ 69.1 ± 10.0† 67.2 ± 10.6 0.0001 性別（男性：女性） 61：25 80：26 40：22 33：7 0.2100 疾患 虚血性心疾患 25（29％） 46（43％） 25（40％） 20（50％） 0.2779 弁膜疾患 33（38％） 37（35％） 17（27％） 9（23％） 胸部大動脈疾患 22（26％） 19（18％） 15（24％） 11（28％） 先天性心疾患 2（2％） 1（1％） 3（5％） 0（0％） その他 4（4％） 3（3％） 2（3％） 0（0％） SDB：sleep disordered breathing.
＊†：p＜0.05（同一記号間で有意差あり）．
異常症で有意差はなかったが，年齢は軽症群，中等症群が 高く，SDB（−）群と有意差を認め，メタボリック症候群は， 重症群が 55％と高く，他の群（中等症 24.2％，軽症39.6％， SDB（−）群30.2％）と有意差を認め，body mass indexも重 症群で高く，軽症群，SDB（−）群と有意差を認めた．左室 駆出率，ANP，BNPは，重症化するほど有意に高い結果であっ た．レニン活性，アンジオテンシン-IIは，群間で有意差はな かったが，アルドステロンは，重症群が軽症，SDB（−）群に 比べ，有意に高値であった．酸化 LDL，シスタチンC，高感 度CRPは，有意差はなかったが，レムナントLP-コレステロー ルは重症群で高く，中等症とSDB（−）群と有意差を認めた． 術後心房細動の発生は，重症46％，中等症30％，軽症 19％，SDB（−）12％と有意に重症例で多かった（表2）．
心臓手術患者におけるSDB 治療の効果
AHIが15以上で同意が得られた患者に対し，PSGを行った． CPAPあるいはサーボ制御圧感知型人工呼吸器（adaptive servo ventilation；ASV）による治療を要すると考えられ，同 意が得られた患者は29 例で，CPAP（23例），ASV（6 例）を 導入した．しかし，2例が導入後に治療を断念した．治療前 後で，左室駆出率，ANP，BNP，アンジオテンシン-II，アル ドステロン，シスタチンCは有意に改善した（表3）． 左室駆出率（％） 65.3 ± 9.2＊†‡ § 59.6 ± å12.1§# 56.5 ± 11.5‡ 51.7 ± 14.7*† # ＜ 0.0001 ANP（pg/ml） 41.0 ± 26.3＊ 70.9 ± 61.6 94.3 ± 95.2 127.4 ± 274.3＊ 0.0092 BNP（pg/ml） 78.9 ± 80.2＊† 110.6 ± 108.7‡ § 179.5 ± 163.3＊ # 204.4 ± 139.3† §# ＜ 0.0001 レニン活性（ng/ml/hr） 3.9 ± 4.2 3.3 ± 7.5 4.0 ± 6.9 4.5 ± 5.4 0.8530 アンジオテンシン-II（pg/ml） 14.0 ± 7.9 16.8 ± 30.2 14.0 ± 13.6 20.2 ± 20.1 0.5029 アルドステロン（pg/ml） 89.4 ± 44.1＊† 96.2 ± 84.0‡ § 146.0 ± 91.3＊‡ 181.7 ± 139.2† § ＜ 0.0001 術後心房細動 10（12％）＊† 18（19％）‡ 17（30％）＊ 17（46％）†‡ ＜ 0.0001SDB：sleep disordered breathing，ANP：atrial natriuretic peptide，BNP：brain-type natriuretic peptide. ＊†‡§：p ＜ 0.05（同一記号間で有意差あり）. 表3 CPAPあるいはASV 導入前後での各種検査データ． 導入前 導入後 p値 左室駆出率（％） 48.9 ± 14.6 60.6 ± 11.6 0.0027 ANP（pg/ml） 104.3 ± 120.0 60.4 ± 38.8 0.0354 BNP（pg/ml） 231.8 ± 223.3 88.2 ± 78.7 0.0296 レニン活性（ng/ml/hr） 5.8 ± 9.0 4.0 ± 5.8 0.0686 アンジオテンシン-II（pg/ml） 17.4 ± 14.0 13.0 ± 9.4 0.0455 アルドステロン（pg/ml） 205.1 ± 152.0 111.1 ± 88.8 0.0009 高感度CRP（mg/dl） 0.49 ± 0.61 0.23 ± 0.35 0.0406 酸化 LDL（μg/dl） 82.1 ± 28.3 74.9 ± 33.4 0.4711 RLP-cho（mg/dl） 6.74 ± 3.79 5.40 ± 2.50 0.1595 シスタチンC（mg/ℓ） 1.22 ± 0.26 1.13 ± 0.22 0.0445
睡眠呼吸障害と心房細動
Mayo Clinicから心房細動の既往のない3,542例の前向き 研究で，就眠中の動脈血酸素飽和度の低下が心房細動の発 生の独立予測因子で，15 年の観察で心房細動の発生が OSA 患者では有意に多かったと報告している10）．Kanagalaらは， 除細動後の患者のCPAP 治療が心房細動の再発を有意に抑 制したと報告している11）．心房細動の発生要因として，低酸素， 交感神経亢進，胸腔内圧低下による心房負荷などがいわれ ている．心臓手術後の心房細動は心臓手術患者の最も多い 合併症であり，その発生要因として，高齢，低心機能，炎症， βブロッカー，アミオダロンなどの薬剤の非投与など様々な因 子が関与している12-15）．発生要因の危険因子として，肥満や メタボリック症候群があげられているが，SDBとの関係につい ては十分に検討されていない16,17）．我々の研究において，SDB が重症化するほど，術後心房細動の発生が多いことが明らか にされ，その原因として，ANP，RAASの結果から交感神経 亢進，胸腔内圧低下による心房負荷が強く関与していると考 えている．とくに心臓手術後は人工心肺の影響でRAASが 亢進した状態である18）ため，それをいかにコントロールするか で心房細動を予防できる可能性はある．心臓手術後の心房 細動は生命予後にも影響を及ぼし，いかに予防するかが重要 であり，今後さらに検討していく必要があると考えている．今後の展望
我々の研究から心臓手術患者は高率にSDBを合併するこ とが明らかにされた．また重症例ほど RAASの亢進，心房 負荷による術後心房細動の発生が多く，心機能低下例を多く 認めた．さらにSDB 治療によりANP，BNP，RAAS，左室機 能が有意に改善した．本研究では術後にSDBに対する検査 を行ったが，心臓手術患者に高率にSDBが合併することか ら術前に診断することは必要不可欠と考えられた．それによ り術前にSDBが疑われた場合は，周術期からCPAPあるい はASVによる治療を行うことで，術後合併症，心イベントの 発生を軽減させ，遠隔予後を改善する可能性があると考えら れた．CPAPあるいはASV治療により，SDBによる内因性ホ ルモン（ANP，BNP）の分泌や交感神経系の亢進をCPAPあ るいはASV治療により抑制することで心臓への負担を軽減 し，心臓手術後の長期予後も今まで以上に期待できると考え られた． 心臓手術患者を対象とした前向き研究は，国際的にも報告 はなく，本研究から心臓手術患者のSDBの合併率だけでな く，短期予後，長期予後について今後評価していくことが急 務と考えている．文 献
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