別
成 月 日
避難支援プラン・個別計画
市原市長 あ
私 市原市避難支援プラン全体計 趣旨 基 制度 登録を希望し す
た 私 け出た 記個人情報 会 自治会組織 自主防災組織 民生委員 児童委員
消防局 消防団 警察署 避難支援者 情報を提供す こ を承諾し す
１ 要支援者情報
住 所
〒 -
市原市
ふ
氏
㊞ 性 別 血液型
生 月日
明治 大正 昭和 成
月 日( 歳)
電話番号
携 帯
Ａ Ｘ
メ ル
要支援者 内容
１～ 該当する
番 号 に 全 ○ を つ
け ください
1 歳以上 要支援又 要介護認定者 一人暮らし又 高齢者
み 世帯
2 介護保険 け 要介護 以 認定を受け い
3 障 い者手帳所持
手帳 障 い 等 4 乳幼児
5 妊産婦
6 日本語 理解 十分 い外国人
7 そ 他
家族状況 居状況 人 本人含
普 段 い 部 1 一階 2 階 3 そ 他
寝 室 位 置 1 一階 2 階 3 そ 他
特 記 項
け 病院 院
現在利用し い 保健 療 福祉サ ビス
会 自治会組織 □ 未 加 入
地 民 生 委 員 氏 電話番号
緊急時 家族等
連 絡 先
氏 続 柄 住 所 電話番号(携帯 メ ル)
２ 避難支援者
避 難 支 援 者
氏
要支援者 関係
住 所 電話番号(携帯 メ ル)
３ 避難計画
一時避難場所
避難場所
避難誘導 特記 項
例：<情報伝達> 筆談(筆記用具 準備) ベル等 <必要用具> 担架 車椅子等
<避難経路> 経路 移動時 注意す 項 障害物 橋 等
こ 個別計画に関 情報 災害発生時に地域 支援によ 要支援者 生命等 安全を
あ そ 以外 用途に使用 他に情報を流 こ を禁止
ま
避難支援者 い いう き 安否確認 避難 手助けをお願い ま き
範 支援 あ
