●症 例
要旨：症例は 47 歳，女性．腹痛を主訴に当院の救急外来を受診した．腹部 CT 検査にて S 状結腸に腫瘤影 とフリーエアーを認め，消化管穿孔に対する緊急手術を行った．同時に胸部 CT 検査上，右中葉にも最大径 約 9cm の腫瘤を認めていた．手術の摘出標本の組織所見は未分化な形態の癌であり，原発性大腸癌と原発 性肺癌の大腸転移との鑑別が問題となったが，免疫組織染色にて thyroid transcription factor-1（TTF-1）陽 性であり，原発性肺癌の大腸転移と診断した．Carboplatin（CBDCA）と Docetaxel（DOC）による化学 療法を施行したが術後 4 カ月で原病死した．病理解剖にて，肺癌の組織型は多形癌であり，摘出した S 状 結腸の腫瘤と免疫組織染色パターンが一致した．大腸穿孔を初発症状として発症した肺癌症例の報告はなく， 文献的考察を含めて報告する．
キーワード：肺癌，消化管転移，大腸穿孔，免疫組織染色，多形癌
Lung cancer，Gastrointestinal tract metastasis，Perforation of the large intestine， Immunohistochemistry，Pleomorphic carcinoma
緒
言
原発性肺癌は遠隔転移を来たしやすいが，消化管への 転移は比較的少ないと言われている．さらに大腸穿孔を 初発症状として発症した肺癌症例は，我々が検索した限 り報告されていない．今回大腸穿孔にて発症した肺原発 多形癌の 1 例を経験したため，若干の文献的考察を加え て報告する．症
例
患者：47 歳，女性． 主訴：腹痛． 既往歴：小児喘息． 家族歴：特記事項なし． 喫煙歴：10 本!日，20 年間． 現病歴：2007 年 2 月初旬早朝より下腹部痛と水様性 下痢が出現し，当院の救急外来を受診した．腹部 CT 検 査にて S 状結腸に腫瘤影とフリーエアーを認め，同時 に胸部 CT 検査上，右中葉にも最大径約 9cm の腫瘤を 認めたため，精査加療のため緊急入院となった（Fig. 1）． 入院時現症：身長 162cm，体重 55kg．体温 39.1℃． 血圧 127!75mmHg．心拍数 125 回!分・整．貧血，黄疸 なし．聴診上心音は正常であったが，右呼吸音の減弱を 認めた．下腹部に圧痛と自発痛があり，筋性防御を伴っ ていた．血液検査では白血球数と CRP が高値であった （Table 1）． 入院後経過：腹部 CT 検査より消化管穿孔と診断，緊 急開腹術を施行した．術中 S 状結腸に腫瘤を認め同部 位で穿孔が確認されたため，S 状結腸部分切除術と Hart-man 手術を行った（Fig. 2）． 手術の摘出標本には低分化癌の像を認め，免疫組織染 色にて TTF-1 陽性，surfactant apo-protein A（SP-A） 陰性，cytokeratin 7（CK7）陽性，cytokeratin 20（CK20） 陰性であり，非小細胞肺癌の大腸転移と診断した（Fig. 3）． 全身検索の結果，多発脳転移を伴っており，臨床病期 T2N1M1 stage IV と診断した． 他の遠隔転移は画像上， 明らかではなかった．術後の PS は 1 であり，脳転移に 対しサイバーナイフによる治療を先行し，術後 26 日目 より CBDCA と DOC による全身化学療法を開始した． 化学療法を 3 コース施行した時点で原発巣，転移巣とも に腫瘍は増大傾向となった．術後 123 日目には原発巣か らの直接浸潤による癌性心膜炎から心タンポナーデをき たし，心囊ドレナージなどを行うも全身状態は悪化，術 後 4 カ月で原病死した．死後，病理解剖を行ったところ， 右肺中葉原発の腫瘍は 11×8cm 大であり，内部のほと んどは壊死となっていた．原発巣の組織は，卵円形細胞大腸穿孔にて発症した肺原発多形癌の 1 例
津島 瑞穂
１）松尾
潔
１）水田 真琴
１）上田 裕介
１）藤原 慶一
１）米井 敏郎
１）山鳥 一郎
２）佐藤 利雄
１） 〒701―1192 岡山市田益 1711―1 1）独立行政法人国立病院機構岡山医療センター呼吸器科 2）同 臨床検査科 （受付日平成 20 年 9 月 17 日）日呼吸会誌 47（6），2009． 508
Table 1 Laboratory data on admission mg/dl 0.4 T.Bil /μl 22,200 WBC IU/l 19 AST /μl 410×104 RBC IU/l 16 ALT g/dl 9.1 Hb IU/l 333 ALP ％ 30.4 Hct IU/l 321 LDH /μl 74.9×104 PLT IU/l 16 CK mEq/l 134 Na mg/dl 18.45 CRP mEq/l 4.1 K ng/ml 2.7 CEA mEq/l 95 Cl U/ml 22.3 CA19-9 g/dl 7.1 TP ng/ml ＜ 1.0 CYFRA g/dl 3.7 Alb U/ml 29 SLX mg/dl 4 UN pg/ml 10.9 Pro-GRP mg/dl 0.34 CRTN
Fig. 1 A,ChestX-ray film demonstrating a tumorshadow in the rightlowerlung field.B,ChestCT scan demonstrating the rightmiddle lobe mass,measuring 9.0× 7.3cm.C,AbdominalCT scan showing free airin the abdominalcavity and dirty fatsign around the sigmoid colon tumor.
Fig. 2 The resected colon tumor.Arrow:perforation.
が主体であるが短紡錘形となった細胞も多く，一部には 多核の巨細胞を認めたことから多形癌と診断された．免 疫組織染色では，CK7 陽性，CK20 陰性，TTF-1 と SP-A は一部に陽性であり，手術材料と同じく肺原発を示 す染色結果であった（Fig. 4）．
考
察
肺癌の消化管転移による臨床症状としては，出血，腸 重積，腸閉塞，穿孔などが挙げられるが，臨床的にこれ らの症状を呈する頻度は低く，肺癌患者の消化管転移の 診断は困難な場合が多い．したがって消化管への実際の 転移率は定かではないが，剖検例の報告によると胃に 2.6∼4.2％，小 腸 に 2.8∼4.5％，大 腸 に は 2.3∼3.1％１）∼３） などとされている．剖検例で肺癌の小腸転移と大腸転移 の頻度に大差がないにも関わらず，大腸転移の穿孔は小 腸転移のそれと比較して非常に稀である．その理由とし て解剖学的構造の違いが考えられる．小腸と大腸の粘膜 は，どちらも上皮，固有層，粘膜筋板および粘膜下層か らなり，構造的にはほぼ同様の性状を示すが，大腸壁の 最外層である漿膜下組織には，小腸と比較し豊富な脂肪 組織が存在する４） ．消化管穿孔は消化管壁に転移した癌 細胞が正常な組織と置き換わり，さらに壊死することに より生じると考えられており，穿孔する頻度は壁の厚さ に関係し，漿膜下組織に豊富な脂肪組織が存在する大腸 の方が穿孔を来たしにくいのではないかと思われる．Fig. 3 A,B,Histology ofthe resected colon tumorshowing undifferentiated carcinoma withoutsquamous orglandulardifferentiation.C,Immunohistochemicalstaining ofthe colon tumor:TTF-1 widely positive; D,CK 7 positive in a smallportion ofcells.
Fig. 4 Histology ofthe lung tumoratautopsy.Spindle-shaped cellswithoutsquamousorglandulardiffer -entiation and multinucleated giantcells.H.E.staining.
また現在までに国内で報告されている消化管転移をき たした肺癌症例の大部分は，肺癌と診断された後に消化 管転移が発見されており，本症例のように大腸穿孔が初 発症状となった肺癌症例はさらに稀である．過去 20 年 間の医学中央雑誌の検索および PubMed による英文誌 の検索では，大腸穿孔で発症した肺癌症例の報告はな かった．本症例は大腸へ転移し，初発症状が消化管転移 巣の穿孔であった点で極めて稀と考えられた． 肺癌の消化管転移の治療に関して長島らは，急性腹症 を認めた場合，緊急に加療を行わなければ致死的であり， 進行癌といえど手術を速やかに行うことにより症状緩和 が得られ，急性腹症による余命の短縮を阻止することが できるとしている５） ．本症例においても，消化管穿孔に 対する緊急手術を行い，救命しえた．
日呼吸会誌 47（6），2009． 510 肺癌の大腸転移は稀であるが，本症例の病理学的診断 には免疫組織染色による所見が非常に有用であった．通 常なら肺の腫瘍の生検を行い，大腸の組織と比較するこ とがより確実な診断ではあるが，CK の染色パターンと TTF-1 が陽性であったことから，侵襲的な検査を施行 せずとも原発性肺癌の大腸転移と診断可能であった． その後，本症例は病理解剖で多形癌と診断されたが， 多形癌とは癌腫成分と肉腫成分を含む腫瘍で，1999 年 の WHO による肺癌の組織学的再分類に伴い，新たに提 唱されたものである．稀な腫瘍で，全肺腫瘍 の 0.1∼ 0.3％６）７） とされる．多形癌の診断は手術摘出標本や病理 解剖例などある程度の組織の大きさがなければ困難なこ とが多い．ひとつの腫瘍内に肉腫成分を持つ腫瘍として 癌肉腫が挙げられるが，癌肉腫では肉腫成分が骨，軟骨， 横紋筋など特殊な組織への分化を有する必要があり，免 疫組織学的検討にて肉腫成分にケラチンの発現を認めな い点で多形癌と鑑別される８） ． 多形癌の臨床的特徴としては，比較的若年男性に発生 し，喫煙と強く相関する．発見時の腫瘍の最大径は 6∼ 7cm と大きく，急速に増大し，縦隔や胸壁など隣接し た臓器へ浸潤する傾向が強く，様々な臓器へ遠隔転移を 来たす．化学療法や放射線治療による効果は低く，通常 の非小細胞肺癌と比較して予後不良と報告されている９） ． 多形癌については化学療法が有効であったとする報告例 は極めて少数で，本邦で Cisplatin＋Vinorelbine 療法や DOC 単剤投与が奏功したとの報告１０）１１） があるが，現時点 では標準的な治療方法は確立されておらず，非小細胞肺 癌として治療を行うのが妥当と考えられる．本症例では 進行非小細胞肺癌の標準的治療とされるプラチナ製剤と タキサン製剤の併用による化学療法を施行したが，治療 抵抗性で病状の進行は急速であった． 以上，大腸穿孔にて発症した非小細胞肺癌の 1 例を経 験した．本症例は大腸穿孔を初発症状として発症し，生 前に手術標本の免疫組織染色により非小細胞肺癌の大腸 転移と診断可能であった．また病理解剖により原発巣と 大腸病変の免疫組織パターンがどちらも肺原発を支持す るものであり，組織型が多形癌と判明した．多形癌とい う悪性度の高い組織型であったことも，大腸転移の穿孔 という稀な経過をとった一因と考えられた． なお，本論文の要旨は第 43 回日本呼吸器学会中国・四国 地方会（2008 年 7 月 19 日，高知市）にて報告した． 引用文献 1）梁 英富，酒井 洋，池田 徹，他．肺癌における 消化管転移の検討．日胸疾会誌 1996 ; 34 : 968―972. 2）森 田 豊 彦．教 室 に お け る 最 近 17.5 年 の 肺 癌 剖 検 例―肺癌 399 例の臨床病理学的解析．癌の臨 床 1976 ; 22 : 1323―1337. 3）上原克昌，飯島耕作，長谷川紳治，他．肺癌の消化 管転移―肺癌剖検例 1775 例の検討．外科 1979 ; 41 : 1364―1367. 4）大野伸一．藤野雅之編．図説病態内科講座，第 4 巻， 消化管―1．1995 ; 10―20. 5）長島康洋，岡本浩明，成田裕介，他．肺癌の小腸転 移から消化管穿孔に至った 2 自験例と国内で報告さ れ た 48 例 の 文 献 的 考 察．日 本 呼 吸 器 学 会 雑 誌 2007 ; 45 : 430―435.
6）Colby TV, Koss MN, Travis WD. Tumors of the lower respiratory tract. 3rd ed. Washington : AFIP, 1995 ; 259―278.
7）Fishback NF, Travis WD, Moran CA, et al. Pleomor-phic (spindle!giant cell) carcinoma of the lung. A clinicopathologic correlation of 78 cases. Cancer 1994 ; 73 : 2936―2945. 8）廣島健三，高野浩昌，渋谷 潔，他．肉腫様形態を 含む肺腫瘍のスペクトラム．病理と臨床 2003 ; 21 : 512―517. 9）田中浩一，森 雅樹，斎藤 司，他．急速増大を示 した多形癌に対して外科的切除が有益であった 1 例．肺癌 2005 ; 45 : 745―750. 10）鏑木大輔，富澤由雄，佐藤 賢，他．Cisplatin＋Vi-norelbine による化学療法が効果を示した原発性肺 多形癌の 1 例．日本胸部臨床 2005 ; 64 : 173―178. 11）川野亮二，日野春秋，星野竜広，他．肺多形癌切除 7 例の臨床病理学的検討と抗癌剤感受性試験の結果 について．肺癌 2008 ; 48 : 106―111.
Abstract
Pleomorphic carcinoma of the lung with uncommon initial manifestation of intestinal perforation
Mizuho Tsushima
１）, Kiyoshi Matsuo
１）, Makoto Mizuta
１）, Yusuke Ueda
１）, Keiichi Fujiwara
１）,
Toshiro Yonei
１）, Ichiro Yamadori
２）and Toshio Sato
１）1）
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Center 2）
Department of Clinical Pathology, National Hospital Organization Okayama Medical Center
A 47-year-old woman suddenly developed abdominal pain and visited the emergency room of our hospital. Chest and abdominal CT scan revealed free air in the abdominal cavity and a bulky pulmonary tumor in the right middle lobe. The perforated sigmoid colon was removed in an emergency operation. Histological examination of the resected tissue revealed undifferentiated carcinoma, but the histological differentiation could not be deter-mined. We used immunohistochemical staining to distinguish primary non-small cell lung cancer from colon can-cer ; the resected tumor was positive for TTF-1 and CK7, but negative for CK20. Therefore, by using immunohis-tochemical staining we could diagnose the tumor of the large intestine as metastasis from non-small cell lung can-cer. After the operation, systemic chemotherapy with carboplatin and docetaxel was repeated, but the lung tumor did not regress and the patient died. Autopsy examination confirmed the histology of the lung tumor as pleomor-phic carcinoma. Morphological characteristics and the immunohistochemical staining pattern of the pulmonary tu-mor were consistent with that of the colon tutu-mor. In Japan, this is the first report in which the initial manifestation of lung cancer was perforation of the large intestine due to metastasis.
