多職種協働体制における地域連係手帳の活用に関する研修会

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(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2017 年度（後期）指定公募. 「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書「テーマ」多職種協同体制における地域連携手帳の活用に関する研修会. 申. 請. 者. ：田宮. 一郎. 所属機関. ：一般社団法人. 荒尾市医師会. 提出年月日. ：平成 31 年 3 月 27 日.

(2) はじめに荒尾市では、これまでの取り組みで専門職による多職種協同体制が着実に構築され、ボランティア養成講座を契機に新たな地域活動も始まっており、在宅医療・介護連携を中心とした地域包括ケアシステムに向けた動きが活発となっている。現在、認知症コホート研究において「火の国あんしん受診手帳」が活用されているが、これを地域連携手帳として共同利用すれば疾患ごとに運用されている複数の連携パスが統一され、医療のみならず介護や福祉との情報共有も可能となり、より充実した地域連携体制が期待できる。さらに来年度から各自治体で実施されるデータヘルス事業への活用も期待できるため、保健行政にも少なからず影響を与える事になると思われる。また、現在熊本県でも ICT による地域医療連携の構築が進められているが、災害時には医療機関の電子媒体情報は利用困難となる為、患者（家族）さんが保持する事になる紙媒体の地域連携手帳は、重要なバックアップ情報となると考えられる。今回の研修会では、「くまモン手帳」に情報共有が期待できる疾患の基本的知識の習得及び手帳の運用に関しての検討を行政及び医師を含めた多職種間で行い、保健行政への反映を図る。. 目的認知症コホート研究にて運用されている「火の国あんしん受診手帳（通称、くまモン手帳）」をベースに、医療・介護・福祉・行政の多職種において患者（住民）の情報共有が可能となるような地域連携手帳の開発・運用を検討する事を目的とし、各月で研修会を開催する。最終的には研修内容を地域連携手帳のマニュアルとしてまとめる。. 方法荒尾市内の医療機関・介護・福祉に従事している専門職また近隣市町村の医療従事者・専門職を対象に、5 月から翌年 2 月にかけて、隔月の第 1 水曜日（変更あり）19 時から荒尾市民病院の先生方を講師に迎え、研修会を実施した。. 結果（実施実績）【第 1 回、研修会】日時. ：平成 30 年 5 月 16 日（水）19：00～21：00. 場所. ：ホテルヴェルデ. 参加者：108 名（医師・専門職）内容一部：「認知症地域連携とコホート研究」二部：「認知症の薬物治療」【第 2 回、研修会】日時. ：平成 30 年 7 月 18 日（水）19：00～21：00. 熊本大学医学部附属病院神経精神科助教. 石川智久先生.

(3) 場所. ：ホテルヴェルデ. 参加者：122 名（医師・専門職）内容. 一部：「地域包括ケアを見据えたがん地域連携を考える」～住み慣れた街で最期まで～. 荒尾市民病院. 二部：「10 年 20 年先を見据えた荒尾の地域連携を. 外科診療部長兼緩和ケア内科部長. どう考えるか？」. 濵口裕光先生. 【第 3 回、研修会】日時. ：平成 30 年 9 月 5 日（水）19：00～21：00. 場所. ：ホテルヴェルデ. 参加者：140 名（医師・専門職）内容. 一部：「地域連携で治す心不全」～荒尾地区での取り組み. 荒尾市民病院. 二部：「高齢者心不全のみかた」. 副院長. 梶原一郎先生. 【第 4 回、研修会】日時. ：平成 30 年 11 月 7 日（水）19：00～21：00. 場所. ：ホテルヴェルデ. 参加者：108 名（医師・専門職）内容. 一部：「荒尾地区における糖尿病地域連携を考える」二部：「糖尿病治療の注意点」. 荒尾市民病院. 内科診療部長兼代謝・内分泌内科部長佐々木一成先生. 【第 5 回、研修会】日時. ：平成 31 年 1 月 9 日（水）19：00～21：00. 場所. ：ホテルヴェルデ. 参加者：97 名（医師・専門職）内容一部：「脳卒中の再発予防に対する基本的な考え方」～地域で防ぐ脳卒中～二部：「ひとりひとりの脳卒中再発予防」. 荒尾市民病院脳神経内科部長. [第 6 回、研修会 ] 日時. ：平成 31 年 2 月 8 日（金）19：00～21：00. 場所. ：ホテルヴェルデ. 参加者：259 名（医師・専門職）. 内容. テーマ「地域における多職種・多科連携」. 大嶋俊範先生.

(4) Ⅰ「荒尾モデル連携手帳を活用した地域包括ケアシステム」西原クリニック院長中村光成先生 Ⅱ「循環型認知症医療のための認知症連携体制基盤強化型事業について」熊本県地域拠点型認知症疾患医療センター. 宗. 久美氏. ＜特別講演＞「認知症診療の基本」～「火の国あんしん受診手帳」を活用した多職種連携の実践～大阪大学大学院. 医学系研究科. 精神医学教室教授. 池田. 学先生. 【感想】. 「多職種協同体制における地域連携手帳に関する研修会」を終えて. 一般社団法人副会長. 荒尾市医師会田宮. 一郎. 荒尾市では、平成 27 年に在宅医療介護連携推進事業基づき在宅医療連携室「在宅ネットあらお」を荒尾市医師会内に開設し、国が示した 8 つの事項すべてに関して取り組みを行ってきた。在宅医療を中心に連携を図るための地域資源の把握をはじめ、多職種による事例検討会、市民公開講座や、専門職も含め市民への普及啓発活動などに取り組みを行い、顔の見える多職種協同体制が築けてきているが、参加する専門職が限定的であることや一般市民への十分な普及は達成できていないことが課題となっている。また、在宅医療事業と平行して認知症支援事業が進められているが、熊本県下で認知症疾患医療センターから配布された「火の国あんしん受診手帳（くまモン手帳）」が認知症の地域連携パスとして運用されており、平成 27 年から始まった大規模認知症コホート研究においてもフォローアップ・ツールとして活用され、荒尾市内では 1500 名以上の市民に配布され、認知症のみならず脳血管障害や虚血性心疾患などコホート研究のエンドポイントとなっている疾患についても活用の可能性が広がっている。そこで、この「くまモン手帳」を複数疾患（認知症、がん、心不全、糖尿病、脳卒中）の地域医療連携へ活用することを目的に、かかりつけ医（医師会）と専門医（市民病院、認知症疾患センター、大学）、行政（市）が参加し、「あらお健康手帳」の開発を行ってきた。今回の研修会では、「あらお健康手帳」を地域で有効に活用することを目的に、 1 部では医師を含め多職種を対象に各疾患の基礎的な知識の習得を、2 部では医師を対象により実践的な臨床課題をテーマとし、実際に連携をとる地域の専門医を講師に招き、研修会の度に講師を交え手帳の開発会議と研修参加者への報告を行った。おかげで、来年度（2109 年 4 月）には「あらお健康手帳 Ver1」.

(5) として配布する予定となっている。今回、手帳の活用マニュアルも作成しており、荒尾市医師会としては、当地域の医療連携を図るツールとして運用を推し進めていきたいと考えている各研修会には、20～30 名の医師を含め 100 名前後の専門職が参加しており、最後の特別講演では 250 名以上の参加者を得たことは、本研修会が意義深いものであったことを示している。来年度も同様の研修会を継続していく予定であるが、勇美記念財団の助成が本事業の推進を後押ししていただいたことに、心より感謝申し上げたい。. 【地元医師会、行政の参加】荒尾市医師会・荒尾市役所の担当者が、研修会開催に際しその都度会議に参加し意見交換・情報の共有を行いつつ目的意識をひとつにして互いに協力できる点を話し合いながら進めて行った。. 謝辞. この生活支援ボランティア養成講座は、「公益財団法人. 助成によって実施されました。改めて感謝を申し上げます。. 在宅医療助成. 勇美記念財団」の.

(6) 研修日程・内容・講師第 1 回：5 月 16 日（水）一部：認知症地域連携とコホート研究二部：認知症の薬物治療・実践編熊本大学医学部附属病院神経助教. 石川智久先生. 第 2 回：7 月 18 日（水）一部：地域包括ケアを見据えたがん地域連携を考える二部：10 年 20 年先を見据えた荒尾の地域連携をどう考えるか？荒尾市民病院外科診療部長兼緩和ケア内科部長. 濵口裕光先生. 第 3 回：9 月 5 日（水）一部：地域連携で治す心不全二部：高齢者心不全患者のみかた荒尾市民病院. 副院長. 梶原一郎先生. 第 4 回：11 月 7 日（水）一部：荒尾地区における糖尿病地域連携を考える二部：糖尿病治療の注意点荒尾市民病院内科診療部長兼代謝・内分泌内科部長. 佐々木一成先生. 第 5 回：1 月 9 日（水）一部：脳卒中の再発予防に対する基本的な考え方二部：ひとりひとりの脳卒中再発予防荒尾市民病院脳神経内科部長. 大嶋俊範先生. 第 6 回：2 月 8 日（金）〈一般講演〉 Ⅰ荒尾モデル連携手帳を活用した地域包括ケアシステム西原クリニック院長. 中村光成先生. Ⅱ循環型認知症医療のための認知症連携体制基盤強化事業について熊本県地域拠点型認知症疾患医療センター宗. 久美氏.

(7) ≪特別講演 ≫ 認知症診療の基本「ひのくに安心受診手帳」を活用した多職種連携の実践大阪大学大学院精神医学教室. 教授. 業種別参加者数業種. 第 1回. 第 2回. 第 3回. 第 4回. 第 5回. 第 6回. 医師. 19. 18. 25. 24. 23. 37. 歯科医師. 3. 1. 1. 2. 2. 2. 薬剤師. 4. 2. 4. 3. 1. 7. 1. 1. 2. 栄養士 X線技師. 1. 行政. 3. 保健師. 1. 7. 3. 3. 4. 7. 1. 1. 1. 1. 8. 介護支援専門員. 39. 35. 18. 26. 20. 57. 看護師. 10. 21. 41. 21. 8. 57. 精神保健福祉士. 3. 4. 3. 2. 3. 8. OT・PT・ST. 4. 11. 17. 8. 20. 12. 社会福祉士. 2. 3. 1. 2. 相談員. 1. 管理者. 5. 事務. 3. 介護職. 7. 13. 1 1. 6. 消防士. 1. 8. 4 1. 3. 1. 5. 3. 3. 3. 臨床心理士不詳総. 28. 数. 4 5. 11. 11. 9. 12. 6. 108. 122. 140. 108. 97. 259. 医学系研究科池田. 学先生.

(8) 上記、研修会に当たっての会議開催（全 10 回）第 1 回：3 月 30 日（金）参加者：医師 5 名（荒尾市民病院医師、荒尾市医師会理事）第 2 回：4 月 16 日（月）参加者：医師 5 名（荒尾市民病院医師、荒尾市医師会理事）第 3 回：5 月 7 日（月）参加者：医師 5 名（荒尾市民病院医師、荒尾市医師会理事）第 4 回：5 月 16 日（水）参加者：医師 7 名・行政 3 名（高齢者支援課）・PSW1 名第 5 回：7 月 2 日（月）参加者：医師 6 名第 6 回：7 月 18 日（水）参加者：医師 6 名・行政 5 名（高齢者支援課、健康生活課）・PSW1 名第 7 回：9 月 5 日（水）参加者：医師 7 名・行政 4 名（高齢者支援課、健康生活課）・PSW1 名第 8 回：11 月 7 日（水）参加者：医師 5 名・行政 4 名（高齢者支援課、、健康生活課）・PSW1 名第 9 回：平成 31 年 1 月 9 日（水）参加者：医師 5 名・行政 4 名（高齢者支援課、健康生活課）・PSW1 名第 10 回：平成 31 年 2 月 8 日（金）参加者：医師 6 名・行政 5 名（高齢者支援課、健康生活課）PSW1 名. 会議風景. 第 1 回研修会.

(9) 第 2 回研修会. 第 4 回研修会. 第 6 回研修会. 第 3 回研修会. 第 5 回研修会.

(10) 20180516 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2017年度（後期）「多職種協働体制における地域連携手帳の活用に関する研修会」荒尾市医師会学術講演会「地域における医療と介護のつながりを深める研修会」. 第Ⅰ部認知症地域連携とコホート研究熊本大学医学部附属病院神経精神科石川智久. 2018.05.16 「多職種協働体制における地域連携手帳の活用に関する研修会」「地域における医療と介護のつながりを深める研修会」. COI開示演者：石川智久演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などとして、 1.顧問：なし 2.株保有・利益：なし 3.特許使用料：なし 4.講演料・旅費：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 5.原稿料：なし 6.受託研究共同研究費：なし 7.奨学寄附金：なし 8.寄付講座所属：なし 9.贈答品などの報酬：なし. 本日の内容. 本日の内容. 第Ⅰ部認知症地域連携とコホート研究. 第Ⅰ部認知症地域連携とコホート研究. １．認知症性疾患の理解 -アルツハイマー型認知症 -血管性認知症 -レビー小体型認知症. １．認知症性疾患の理解 -アルツハイマー型認知症 -血管性認知症 -レビー小体型認知症. ２．連携手帳と認知症コホート研究. ２．連携手帳と認知症コホート研究. アルツハイマー型認知症. 血管性認知症.

(11) 血管性認知症の精神症状. 血管性認知症. 不穏・興奮叫声夜間不眠・不穏. 再発の予防活動性維持に努める昼夜のリズム脱水せん妄. 自発性の低下意欲低下抑うつ気分. レビー小体型認知症. レビー小体病と DAT scan 検査. 正常. AD. DLB. http://www.nmp.co.jp/member/datscan/inpre/page03.html. 平成28年度日本医療研究開発機構研究費 AMED. 本日の内容第Ⅰ部認知症地域連携とコホート研究１．認知症性疾患の理解 -アルツハイマー型認知症 -血管性認知症 -レビー小体型認知症２．連携手帳と認知症コホート研究. 健康長寿社会の実現を目指した大規模認知症コホート研究平成28年度～32年度研究概要研究開発代表者九州大学大学院医学研究院衛生・公衆衛生学分野教授二宮利治. 研究開発分担者熊本大学大学院神経精神医学. 九州大学名誉教授清原裕. 前・教授池田学. 准教授橋本衛.

(12) 平成28年度日本医療研究開発機構研究費健康長寿社会の実現を目指した大規模認知症コホート研究. 調査対象は全国1万人調査は荒尾市を含む日本全国8つの地域で実施. 『どのような人が認知症になりやすいのか、どのような人が認知症になりにくいのか？』を明らかにすることが最大の目的です • 運動習慣と関係があるのか？ • 食習慣と関係があるのか？ • 体質と関係があるのか？ • 生活習慣病（高血圧、糖尿病など）とどの程度関係があるのか？ • 歯の健康状態と関係があるのか？. 認知症疫学調査をおこなう意義対象：平成28年1１月１日時点で熊本県荒尾市に在住する65歳以上の全住民約1500名対象者選出法：住民基本台帳に基づいて対象者をリストアップし，モデル地域在住市民全員に参加の呼びかけ、連絡を行う。また、希望のあった市民の参加も募る。モデル地域＝井手川地区・有明地区・新生/新生西区主たる健診会場：荒尾市民病院健診センター. “生活習慣病”としての認知症. ＜かかりつけ医の先生に期待される役割＞抗認知症薬・生活習慣病の管理. 認知予症防発・抑症制・進行の. リスクファクタ―の治療・管理高血圧症：各種降圧薬糖尿病：各種糖尿病治療薬高脂血症：高脂血症治療薬心疾患：抗不整脈薬等. 予防・治療. 脳血管イベントの. 周辺症状（BPSD)への対応・管理本人・介護家族のパートナー.

(13) 認知症疾患医療センター配置図（平成30年5月1日現在）. 荒尾市における大規模認知症コホート研究と火の国あんしん受診手帳（通称：くまモン手帳）. もともとの手帳のはじまりは、県下全センターに100部ずつ、計1000 部を配布したのがはじまり。. 鹿本有明菊池阿蘇. 平成24～26年度厚生労働科学研究費補助金認知症対策総合研究事業「認知症のための縦断型連携パスを用いた医療と介護の連携に関する研究」（主任研究者・池田学）. 天草. 熊本上益城宇城八代. 芦北. 患者手帳による医科・歯科連携（荒尾版）＜医療機関（かかりつけ医との連携）＞ 2/17 疾患センター. 3/6 かかりつけ医. ＜歯科との連携＞歯科医師. 認知症疾患医療センター配置図（平成30年5月1日現在）荒尾市をはじめ有明圏域において、医歯薬連携へと発展。. 有明. ↓ 平成28、29年度熊本県地域医療介護総合確保基金（医療分）事業「認知症多職種連携パスモデル事業」（事業責任・石川智久）. 7/11 歯科 7/17 疾患センター. 球磨. かかりつけ医. モデル地域として、有明圏域を設定。. 9/4 疾患センター. 1/8 疾患センター. 疾患センター医師. 1/10 歯科. 複合慢性疾患の情報共有. 地域で支える体制作り. 認知症 → 火の国あんしん受診手帳が. ん. →. 「私のカルテ」. 患者さん自身が所有し、がん治療の経緯がわかるもので、診療報酬の算定が可能胃がん、大腸がん、肺がん、乳がん、前立腺がん、婦人科がん、汎用型. 薬剤師認知症疾患医療センター（基幹型）（地域拠点型）. 「私のノート」患者さん自身が所有し、治療や療養に関して医療者との理解や認識を手助けするためのもので、疾患や治療内容によるしばりはないが、診療報酬の算定対象外。. 熊本県がん診療連携クリティカルパス ①熊本大学 ②がん診療拠点病院（荒尾市民病院） ③かかりつけ医（病院･診療所）. 歯科医師. ２層構造（熊本モデル）認知症疾患医療センター. かかりつけ医専門医療機関. 認知症サポート医 3層構造（新たなモデル）. 介護サービス事業所. 地域包括支援センター. 地域（認知症サポーター等）. コホート研究を通じて、市内で「かかりつけ医」をもっていただく.

(14) 第Ⅰ部結語・認知症の背景疾患の多くを占めるアルツハイマー型認知症と血管性認知症に対する治療戦略とリスクファクタの適切な管理が急がれている。＝医療連携・医療介護連携の重要性. 20180516 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2017年度（後期）「多職種協働体制における地域連携手帳の活用に関する研修会」荒尾市医師会学術講演会「地域における医療と介護のつながりを深める研修会」. 第Ⅱ部. ・認知症医療連携・医療介護連携への取組みは、県としても重点包括的な情報共有・記録ツールとして、課題として成果を挙げている。県内でも、有明圏域・荒尾市は、ざまくまモン手帳の有効な活用をざまなモデル事業を展開しており、県内外にも広く成果を発信している。＝複合疾患手帳をめざしたくまモン手帳の開発と活用. 認知症の薬物療法実践編～症例を通して理解を深める～. ・荒尾市は、これまでの成果を評価され、全国認知症大規模コホート研究の実施地域に設定されている。これをきっかけに、認知症のみならず、多方面包括的な地域づくりへと今後の展開が期待されている。. 熊本大学医学部附属病院神経精神科石川智久. 本日の内容. 本日の内容. はじめに. はじめに. 抗認知症薬概論. 症例提示症例１症例２症例３症例４. 抗認知症薬概論. 症例提示症例１症例２症例３症例４. おわりに. おわりに ※実症例をもとに一部構成を変更しております. ＜治療-10＞. ※実症例をもとに一部構成を変更しております. ＜治療-11＞. コリンエステラーゼ阻害薬の特徴. アルツハイマー型認知症の臨床症状の経過とコリンエステラーゼ阻害薬の効果. 塩酸ドネペジル軽度. 作用機序コリンエステラーゼ阻害薬. 症状の経過. コリンエステラーゼ阻害薬服用の場合. （アセチルコリンエステラーゼ阻害）. 病期一日用量何も治療しない場合. コリンエステラーゼ阻害薬の服用を途中で止めた場合. 初期投与法用法半減期. 重度. 時間の経過. ＡＣｈＥ阻害. 代謝推奨度. ガランタミン（新承認薬）ＡＣｈＥ阻害/ ニコチン性Ａｃｈ受容体刺激作用. リバスチグミン（新承認薬）ＡＣｈＥ阻害/ ＢｕＣｈＥ阻害. 全病期. 軽度～中等度. 軽度～中等度. 5-10mg. 8-24mg 液剤あり. 4.5-18mg 貼付剤. 3mgを1－2週投与後 8mgで4週投与後 5mgで維持 16mgで維持. 4週ごとに4.5mgずつ増量し18mgで維持. １. ２. １. ７０－８０. ５－７. １０. 肝臓. 肝臓. 腎代謝. グレードＡ. グレードＡ. グレードＡ.

(15) ドネペジル（アリセプト®）. 症例１. ・もっとも古いChE-I として症例が豊富・初期から高度まで全病期にわたって使用できる・ ChE-I としては、純粋で切れ味のよい印象・若年ADや、脳予備能のある患者さんに有用か？・ DLBへの適応拡大あり → DLBかADか鑑別の困難例に・心伝導系、精神賦活の影響に留意（後述）. ガランタミン（レミニール®）. 症例２. ・ ChE-I のほか、ニコチン性アセチルコリン受容体（nAChR）のAChが結合する部位とは異なる部位（アロステリック部位）に直接結合し、受容体の感受性を高めるニコチニックAPL作用がある。 → 易怒性、不安、緊張などをともなう症例に。・血管障害の多い症例に有用か？ → 易怒性や不安を示す症例。・１日２回投与＝内服管理に工夫が必要・吐き気、めまいなどの副作用がやや多いか。. リバスチグミン（リバスタッチ®・イクセロンパッチ®）. 症例３・本邦における抗認知症薬唯一の貼付剤 → 独居例、嚥下困難例などに有用・易怒性や粗暴行為、消化器症状などが出現しにくい。 → 貼付であることブチリルコリンエステラーゼ阻害作用？・認知機能の他、ＡＤＬ改善に効果？・皮膚症状必発 → 十分なスキンケア。.

(16) メマンチン（メマリー®）. 症例４. ・ＮＭＤＡ受容体拮抗作用を持ち、心伝導系への影響が少ない。・鎮静効果をもつため、易怒性や粗暴行為などのＢＰＳＤに効果が期待できる。神経保護作用もあり。・単剤使用可能。中等度以上の重症患者へは併用という選択肢がある。・眠気、めまいなどの副作用がやや多いか。・腎機能低下症例には慎重投与。. おわりに  抗認知症薬について、症例を通して理解を深めた。  事例には個体差があり、一例としてご参考いただければ幸甚です。.

(17) 2019/2/20. 地域における医療と介護のつながりを深める研修会. 本日のコンテンツ. 「地域包括ケアを見据えたがん地域連携を考える」. ～住み慣れた街で最期まで・・・「あらおモデル」構築に向けて～. 荒尾市民病院外科診療部長兼緩和ケア内科部長地域医療連携室次長. 濱口 ARAO Municipal Hospital. 熊本県がん診療連携拠点病院. １）荒尾市民病院緩和ケアチームの紹介有明緩和ケアネットワークについて２）熊本県がん診療連携パス～「私のカルテ」＆「私のノート」～３）緩和ケアから、「エンド・オブ・ライフケア」へ４）地域包括ケアシステムを見据えた～「あらおモデル」構築を目指して～. 裕光 2018.JUL.18. がん診療連携拠点病院とは・・・？. 荒尾市民病院山鹿市民医療センター. 熊本大学付属病院. 都道府県がん診療連携拠点病院. 熊本再春荘病院. １病院地域がん診療連携拠点病院【国指定】７病院. 熊本赤十字病院熊本医療センタ－. 熊本市民病院. どこに住んでいても、質の高いがん医療が受けられるよう、国や県が定めた要件を満たし、指定を受けた病院です。. くまもと森都総合病院済生会熊本病院. 県指定がん診療連携拠点病院. 熊本中央病院高野病院. 11病院. がんは、誰でもなる可能性がある身近な病気であり、２人に１人はがんに罹患、３人に１人はがんで亡くなる現状. 計１９病院熊本労災病院. 天草中央病院. 熊本総合病院天草地域医療センター. 水俣総合医療センター人吉総合病院. ○H18年がん対策基本法が成立. 【国指定】全国４７都道府県に３９９施設 ○H19年がん対策推進基本計画の策定 ※県内の国指定施設は８カ所がん医療の均てん化に向けて【熊本県指定】１１施設がん診療連携拠点病院を設置がん相談支援センターを設置し、がん専門相談員を配置. 荒尾市民病院. がん診療連携拠点病院に指定されるには・・・  手術・放射線治療・化学療法などを効果的に組み合わせた専門的ながん医療の提供  治療の初期段階から、不安や痛みなどをやわらげる緩和ケアの実施、緩和ケアチームの結成  診療所や一般病院への診療支援、在宅医療との連携  患者、医療関係者などからの相談を受ける｢がん相談支援センター」の設置. 緩和ケアチーム. 平成 7年 8月「荒尾ターミナルケア研究会」として発足平成13年から、「緩和ケアチーム」として活動開始。. ＊平成23年日本緩和医療学会認定研修施設＜メンバー構成＞計２４名緩和ケア暫定指導医専任 1名緩和ケア認定看護師専従 1名緩和ケア認定薬剤師 1名放射線治療医 1名産婦人科医１名外科医（緩和ケア認定医）１名精神保健福祉士（ＰＳＷ）がん相談員 2名管理栄養士 1名理学・作業療法士（がんリハビリ） 4名看護師各病棟より、リンクナース計11名. 1.

(18) 2019/2/20. 終末期における療養の場所. 希望する療養場所は変化する. ◎死亡場所の構成比：日本、アメリカ、オランダの比較病院. 「痛みを伴う末期状態（余命が半年以下）」の場合一般集団2,527人（2008年）＜希望する療養場所＞. ＜希望する看取りの場＞. 緩和ケア病棟 18%. 47%. 緩和ケア病棟. 29%. 自宅. 63%. 11%. 自宅. 23% 32%. 今まで通った病院 9% がんセンター. 3%. 今まで通った病院がんセンター. ⇒ いつでも、どこでも、切れ目のない緩和ケアが提供できる体制を整備する必要がある. 自宅など. がんの病院死亡割合. 日本. ７６％. ９％. １３％. ８０％. アメリカオランダ. ４３％３０％. ２２％２９％. ２６％２９％. ３７％２８％. ・日本の病院死亡率が高いのは、アクセスがよく、２４時間専門的ケアを保証する唯一の施設であり、また、緩和ケアが入院施設で発展してきた経緯がある。・在宅での終末期医療を担うことが出来る医師不足・アメリカでは、ホスピスは入院ではなく、地域ケアとして発達しており、ホスピスケアのチームは自宅だけではなく、ナーシングホームにも訪問して、専門的ケアを提供している。. ⇒日本においても、がんに限らず、地域におけるホスピスケアが終末期医療の普遍的形態として確立され、そのための体制の整備が必要. 日本の現状と未来. 日本の現状と未来年間死亡者数がん死亡者数. 高齢者等施設. 約１３０万人約３７万８千人. ２０年後がんによる死亡者数８０万人そのうちの５４％がホスピスに入ろうと思うと・・・約１８００箇所のホスピスが必要となる（現在394箇所） ⇒ かかる医療費は、約５０００億円 ⇒これ以上、ホスピスを増やすことは難しいのなら. 在宅緩和ケアの充実が急務である。. ＊１０年後. 約１５０万人：約４０～５０万人＊在宅療養を行なっている患者とは・・・. ＊２０年後. 約１７０万人. ：約６０～８０万人. 有明緩和ケアネットワーク大牟田. ￥. Ｈ２１年１月. ・保険医療機関、介護老人保健施設で療養を行なっている患者以外の患者で、自宅、社会福祉施設、障害者施設等で療養を行なう患者その他、養護老人ホーム、有料老人ホーム、特別養護老人ホーム、高齢者専用賃貸住宅など. 有明地域在宅ケア主治医一覧表（平成２１年１月）＊ネットワーク参加医療施設：５８ヶ所. 有明地域人口：253201人 • • • • • • • •. 荒尾. １）落ち着いた状態の、訪問診察可能：４６ヶ所２）がん末期の訪問診察可能：３１ヶ所３）麻薬の処方が可能：３５ヶ所４）訪問看護ステーションとの連携可能：４６ヶ所５）末梢輸液可能：３４ヶ所６）ＩＶＨ可能：１６ヶ所７）持続皮下注可能：１１ヶ所８）看取りまで可能：２５ヶ所. 玉名. ⇒*平成 29年４月再調査にて、新規医療機関：9ヶ所訪問看護ステーション：15ヶ所追加登録. 計 89ヶ所に. 2.

(19) 2019/2/20. 平成27年度. 有明緩和ケアネットワーク. （平成26年7月～平成27年6月）. 緩和ケア病棟をもつ病院. 今野病院入院ケア. １．直近1年間に在宅療養を担当した患者. ＊89施設の参加. 在宅ケア. 地域の医療機関. がん診療連携拠点病院. 診療患者数. 死亡患者合計. うち自宅うち自宅うち医療での死亡以外での機関での死亡死亡. 219. 16. 4369. 705. 244. 107. 354. 宇城. 12. 0. 753. 110. 19. 40. 51. 67ヶ所. 有明. 27. 2. 1351. 236. 108. 58. 70. 鹿本. 9. 2. 426. 31. 6. 5. 20. 菊池. 11. 1. 246. 31. 7. 7. 17. 阿蘇. 7. 1. 358. 49. 10. 13. 26. 上益城. 3. 3. 179. 33. 7. 14. 12. 八代. 22. 0. 670. 70. 14. 26. 30. 芦北. 9. 2. 1042. 76. 25. 10. 41. 球磨. 7. 4. 243. 66. 23. 26. 17. 天草. 23. 2. 636. 108. 9. 40. 59. 私のカルテ私のノート. 緩和ケアチームがん相談支援センター緩和ケア外来. 病院数. 熊本. 緩和ケアネットワーク地域連携クリティカルパス. 入院ケア. 診療所数. 地域中核病院在宅医. デイケア. 荒尾市民病院大牟田市立病院. 熊本県在宅療養支援診療所、支援病院に係わる報告書. 調剤薬局. 19ヶ所＊麻薬小売業者間譲渡認可. 在宅診療支援診療所訪問看護ステーション. 21ヶ所. 平成27年度熊本県在宅療養支援診療所、支援病院に係わる報告書（平成26年7月～平成27年6月）. 熊本県版がん診療連携パス(私のカルテ)の出発点. 2．直近1年間の訪問診療等の実施回数往診回数. うち緊急往診. 訪問診療. がん対策基本法（2006年制定）. 訪問看護. 熊本. 6297. 1073(17%). 宇城. 1779. 160(9%). 9834. 51. 有明. 3178. 372(12%). 17008. 6568. 鹿本. 110. 18(16%). 3293. 144. 菊池. 178. 61(34%). 2168. 30. 阿蘇. 530. 47(9%). 9605. 498. 上益城. 370. 27(7%). 1565. 1404. 八代. 914. 156(17%). 10467. 538. 芦北. 452. 69(15%). 6118. 1523. 球磨. 525. 80(15%). 2187. 3178. 天草. 1128. 163(14%). 6258. 1919. 60514. 7965. がん診療均てん化のため、診療体制の充実として・・・ ◎わが国に多い５大がんについて、地域連携クリティカルパスを整備すること 2010年3月、日本人に多い５大がん（胃がん・大腸がん・肺がん・乳がん・肝がん）について熊本県共通の地域連携パス｢私のカルテ｣を作成お薬手帳も一緒にし、運用を開始！！ 2010年4月、熊本県がん診療連携協議会のホームページ開設、「熊本県私のカルテがん診療センター」を熊本大学病院内に設置した。 2011年7月から前立腺がん・婦人科がん(子宮癌・卵巣癌）も運用開始！ 2014年7月胃がんESD後サーベイ運用開始出典：熊本県「私のカルテ」がん診療センター. 熊本県版がん診療連携パスの種類胃がん術後サ－ベイ（早期）. 熊本県共通. 胃がん術後サ－ベイ（進行）. 大腸がん（直腸）術後サ－ベイ. 大腸がん（結腸）術後サ－ベイ. 肺がん術後サ－ベイ. 肺がん経口補助化学療法. 二人の主治医術後内服化学療法. 内服化学療法. 肝がん治療後サ－ベイ. 乳がん術後サ－ベイ. 乳がんホルモン療法. 汎用型術後サ－ベイ. 前立腺がんホルモン療法. 点滴化学療法. 乳がんホルモン療法なし. 婦人科がん婦人科がん（卵巣）術後サ－ベイ（子宮頸がん）術後サ－ベイ前立腺がん術後サ－ベイ. 熊本県がん診療連携パス「私のカルテ」. 胃がん ESD後サーベイ. 婦人科がん（子宮体がん）術後サ－ベイ. 前立腺がん放射線療法. 緩和ケア＆がん性疼痛. 前立腺がん待機療法. 専門医＝がん診療連携拠点病院. かかりつけ医. ・日頃の診療・薬の処方・血液検査など. ・精密検査・専門的な治療など. 同じ計画に沿って共同診療「私のカルテ」は患者さん自身に持ち歩きをしていただき、医療機関・保険薬局を受診される際に提示いただきます。. 各拠点病院でアレンジして作成。. 出典：熊本県「私のカルテ」がん診療センター. 出典：熊本県「私のカルテ」がん診療センター. 3.

(20) 2019/2/20. 熊本県「私のカルテ」がん診療センター「私のカルテ」での連携を行ってみての声. http://www2.kuh.kumamoto-u.ac.jp/mykarte/ 熊本県「私のカルテ」で検索可能. ホームページよりダウンロード可能です !. 「私のカルテ」導入件数拠点病院. 熊大. 熊本熊本熊本人吉済生会市民赤十字医療医療. 累計運用開始（平成22年3月）～平成30年3月荒尾市民. 熊本労災. 熊本中央. 熊本水俣再春荘総合総合. 天草地域. 天草中央. 高野病院. 熊本地域. 森都. 山鹿熊本南. 計. 胃. 117. 13. 162. 69. 133. 177. 45. 34. 12. 69. 9. 20. 30. 5. 2. 52. 16. 5. 9. 979. 大腸. 68. 25. 174. 123. 62. 260. 48. 22. 13. 81. 21. 11. 28. 7. 207. 49. 12. 7. 12. 1230. 肺. 109. 9. 6. 4. 15. 98. 0. 88. 16. 1. 35. 1. 0. 1. 0. 7. 2. 0. 3. 395. 乳. 308. 149. 24. 9. 3. 240. 6. 15. 18. 2. 2. 1. 7. 11. 0. 7. 158. 0. 2. 962. 肝. 9. 0. 8. 45. 65. 49. 1. 6. 0. 6. 1. 0. 1. 0. 0. 1. 10. 0. 0. 202. 前立腺. 394. 33. 2. 99. 199. 4. 4. 34. 13. 2. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 10. 0. 794. 婦人科. 141. 0. 3. 51. 0. 11. 0. 10. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 216. その他. 11. 0. 0. 0. 20. 0. 2. 7. 0. 0. 0. 1. 0. 2. 0. 24. 27. 0. 1. 95. 379. 400. 497. 839. 106. 216. 72. 161. 68. 34. 66. 26. 209. 140. 225. 22. 27. 4873. 316. 289. 295. 767. 76. 189. 68. 154. 33. 34. 66. 22. 197. 73. 110. 12. 20. 3234. 合. 計. 算. 定. 1157 229 391. 122. 34% 53% 83% 72% 59% 91% 72% 88% 94% 96% 49% 100% 100% 85% 94% 52% 49% 55% 74%. ・今どんな治療をしているか、今後の検査予定が分かるので把握しやすい・同居していない家族間での情報の共有になる・自分を中心として医師、看護師、薬剤師など様々な医療スタッフ支えてくれていることがわかるので安心・自宅近くの病院を紹介してもらえて、仕事を続けながら治療するとが出来そう・私のカルテがあれば、両方の先生にそれぞれ受診した状況をすぐに分かってもらえる・家に帰って先生が書いて下さった手書きのメッセージをみると安心する. ｢私のノート｣とは・・様々な心配事や不安を抱えている患者さん・ご家族が治療や療養について医療者と十分に話し合うことを手助けするためのもの。「在宅緩和ケア連携パス」から発展したもの. 66%. ※算定件数とは「私のカルテ」導入件数の内「がん治療連携計画策定料」が算定出来た件数. 地域で暮らす患者さん・ご家族と、医療・介護・福祉スタッフ間の交換日記出典：熊本県「私のカルテ」がん診療センター. 「私のノート」作成経緯. H25年3月熊本がん診療連携研究会世話人会にて、富山県版「在宅緩和ケアパス」を参考に、熊本県版の在宅で看取りをする医師の視点で、簡素化したパスを作成・運用したいとの起案 H25年6月｢私のカルテ｣在宅緩和ケア地域連携パスとして、相談支援・情報連携部会に提案 H25年9月熊本市内の複数の訪問看護師等からの意見を反映し、パスの痛みの記録表・自由記入欄・経過表を改定 H25年10月在宅診療医数名の協力を得て試行運用開始 H25年12月名称を「在宅緩和ケアノート」と変更（連携パスと称することで“医療機関を行き来するもので、算定の対象になるのか”との誤解を生じるため） H26年6月名称を｢私のノート｣へ変更（在宅に特化せずより広く利用してもらえるように）・｢私のノート｣の目的や目次を追加し、患者さん・ご家族により分かりやすく改定・医療用麻薬の使用に関するページを追加. 4.

(21) 2019/2/20. 自由記入欄（交換日記のページ）. 「私のノート」導入件数一覧. 患者さんのベッドサイドに置いて、多職種で情報を共有し、患者・家族に自由に記載してもらうことを想定。. （累計）導入開始～平成30年3月. がん診療連携拠点病院熊大. 熊本市民. 在宅緩和ケアノートＨ25年度～. 2. 0. 0. ｢私のノート」Ｈ26.7月～Ｈ27.3月. 10. 2. 2. Ｈ27年度. 8. 8. 2. H28年度. 14. 0. H29年度. 5. 0. 39. 10. 合. 計. 熊本済生会赤十字. 拠点病院以外合計. 人吉. 荒尾. 労災. 再春荘. 天地. 高野. 熊本地域. 山鹿. 熊本南. 3. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 5. 0. 10. 4. 0. 2. 0. 1. 0. 0. 0. 2. 0. 14. 0. 1. 38. 5. 0. 7. 1. 1. 0. 1. 0. 0. 0. 16. 11. 0. 60. 1. 3. 2. 4. 0. 0. 1. 0. 7. 0. 9. 10. 18. 0. 69. 1. 10. 0. 3. 0. 4. 0. 0. 1. 0. 3. 16. 9. 0. 52. 6. 25. 2. 16. 1. 6. 1. 1. 8. 2. 12. 56. 43. 1. 229. ふじさわクリニック. ホームケアひまわり在宅クリニッククリニック. 平成28年がん死亡者数 ;37万2801人. （全死亡者数の28.5％）. CopyrightⒸJapanese Society for Palliative Medicine. 緩和ケアとは・・・・がんは、日本人の死因で最も多い病気です。２人に1人が、がんにかかり、3人に1人が、がんで亡くなる時代になった。このように、身近な病気になったがん、あなたの周りの大切な人もがんで悩んでいるかもしれません。・がん患者さんは、がんに伴う様々な症状に悩まされます。痛みや倦怠感などの身体的苦痛のほかにも落ち込み、悲しみなどの精神的苦痛を経験します。. ◎ 緩和ケアとは・・・重い病を抱える患者やその家族一人一人の身体や心などの様々なつらさをやわらげ、より豊かな人生を送ることが出来るように支えていくケア. 「緩和ケア」の定義    . . .  . 痛みやその他の苦痛となる症状を緩和する。生命を重んじ、自然な流れの中で死を尊重する。死を早めることも、いたずらに遅らせることもしない。死が訪れるまで、患者さんが自分らしく生きていけるように支える。患者さんの治療時から、患者さんと死別した後も、ご家族を支える。患者さんやご家族に心のカウンセリングを含めた様々なケアをチームで行う。生活の質（ＱＯＬ；クオリティオブライフ）を向上させ、前向きに生きる力を支える。癌治療の初期段階から手術、抗がん剤治療、放射線療法などと連携しながら、緩和ケアをおこなう。. 5.

(22) 2019/2/20. ＰａｌｌｉａｔｉｖｅＣａｒｅ : 包括的がん医療モデル. 緩和ケア：ＰａｌｌｉａｔｉｖｅＣａｒｅ以前の認識. がん治療終末期. がん治療. 化学療法，放射線療法、手術など. 治療断念. 化学療法放射線療法手術など. 痛みの治療症状コントロール. 主治医がさじを投げる. 診療時. 痛みの治療症状コントロール. 診療時. がん治療. 死亡手術，化学療法，放射線療法. 死亡. 痛みの治療症状コントロール. 緩和ケア = ターミナル（終末期）ケア. 診療時. 死亡. がん治療を行うため、QOL維持を目標に、平行して、継ぎ目なく提供するケア. 全人的苦痛. 患者が感じる苦痛とは？. 身体的苦痛. 病気に伴う苦痛  病気の作りだす環境によって生じる苦痛  治療そのものや副作用によって生じる苦痛  病気とは関係のない苦痛  苦痛自体によって生じる新たな苦痛  ・・・. 痛み他の身体症状日常生活動作の支障. . 精神的苦痛不安いらだちうつ状態. 社会的苦痛. 全人的苦痛 Total Pain. 経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題. スピリチュアルペイン生きる意味への問い死への恐怖自責の念. エンド・オブ・ライフケアとは・・・. エンド・オブ・ライフケアの概念. 「病や老いなどにより、人が人生を終える時期に必要とされるケア」【特徴】・その人のライフ（生活・人生）に焦点をあてる・患者・家族、医療スタッフが、死を意識した頃から始まる。・ＱＯＬを最期まで最大限に保ち、その人にとってのよい死を迎えられるようにすることを目標とする。・疾患を限定しない。・高齢者も対象とする。. 6.

(23) 2019/2/20. 疾患群別の予後経過. なぜ、今、「エンド・オブライフケア」なのか？ • 高齢化社会の到来と慢性疾患患者の増大に伴い終末期ケアの在り方が模索されている昨今、誰もが安心して人生の終焉を迎えるには、従来のがん患者の疼痛、症状管理に焦点化した「緩和ケア」や終末期に特化した「ターミナルケア」だけでは十分とはいえない。 • 医療機関の他、自宅、特別養護老人施設での看取りなど、地域における患者とその家族の生活に合わせた終末期ケア体制の確立が急務である。 • このような社会的課題に対応すべく「エンド・オブ・ライフケア」という考え方が重要となってきた。. エンド・オブ・ライフケアは、ほとんどの人が受けるケア障害（長期ケア・リハビリテーション） • • • •. • • • •. 運動器の障害四肢の麻痺認知機能の障害内部障害呼吸機能障害、腎機能障害心不全嚥下障害排泄機能障害栄養障害感覚器の障害・・・. 苦痛（緩和ケア） • • • • • • • • • •. 疼痛呼吸困難咳、痰嘔気・嘔吐食欲不振口渇倦怠感不眠せん妄スピリチュアル・ペイン・・・. 在宅緩和ケアの今後の問題点 • がん患者の高齢化 • 合併症割合の増加. ①併存疾患②運動機能障害③老年症候群 • がん治療と並行した在宅緩和ケアと連携のあり方分子標的治療薬、免疫チェックポイント阻害剤など進歩 ⇒支持療法、治療による苦痛の緩和 • 介護基盤の脆弱化・介護者の高齢化⇒介護者支援の強化・高齢者独居世帯の増加に伴う介護職の負担増. 高い. 機能. 時間経過. 死亡. 死亡. 死亡. 低い. がん等. 心・肺疾患末期. 認知症・老衰等. 比較的長い間機能は保たれる最後の2ヶ月くらいで急速に機能が低下する. 急性増悪を繰り返しながら、徐々に機能が低下する最後は比較的急に低下する. 機能が低下した状態が長く続き、さらにゆっくりと機能が低下する Lynn J, et al. JAMA 2001. 本来の緩和ケアとは・・・ • 疾患・年齢を問わず受けられるケア非がん疾患、小児の緩和ケア • 大部分の人々が生涯に一度は受けるケア • どこでも受けられるケア・在宅・地域が中心としつつ、病院のみならずあらゆる療養の場で提供されるべきケア • 特別なケアではなく、だれもが提供するケア・専門的医療からプライマリ・ケア・モデルへ • 全ての専門職がチームで関わるもの・看護師、福祉・介護職など多職種で. 在宅医療の推進のために・・・ • 市民とともに、地域に根差したコミュニティケアを実践する • 医療の原点を見据え、本来あるべき生活と人間の尊厳を大切にした医療を目指す • 医療・福祉・介護専門職の協力と人間の尊厳を大切にした医療を目指す • 病院から在宅で、切れ目のない医療体制を構築する • 療養者や家族の人生に寄り添う事の出来るスキルとマインドをもった在宅医療を支える専門職を積極的に養成する. 7.

(24) 2019/2/20. 平成２７年度熊本市政アンケート調査「在宅医療・介護のサービス提供および患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療の実現」について《アンケート内容》熊本市では、高齢になっても住み慣れた自宅や地域で、いきいきと暮らせる街を目指し、在宅医療・介護の提供整備を進めている。最近では、「自分らしい最期の時」を迎えたいと考える人が増えて、「平穏死」「終活」「エンディングノート」といった言葉を耳にする機会も増えてきている。人生の最後の場面のあり方については、本人の意思確認が大切ですが、本人自身が最期まで治療内容を決められることは稀で、家族が代わりに判断することが一般的です。しかし、その時に本人の意向が必ずしも家族に伝わっていないことも多く、判断を迫られた家族が困惑されるケースも多い。そこで、今後、在宅医療を推進するとともに、市民の皆様が「人生の最終段階における医療」に関する理解を深め、自らの人生の最終段階における医療について考えるきっかけづくりとなるような事業を進めるにあたり、市民アンケートを実施した。 ○調査対象者熊本市在住の満１８歳～７９歳までの男女５０００人（住民基本台帳より無作為抽出） ○調査期間平成２７年１２月 ○調査方法郵送による配布・回収 ○アンケート回収結果有効回答数：１８４７件（有効回収率３６．９％）. 問２もし、あなたが次のような症状になった時、どこで過ごしたいですか？イ）末期がんで、食事や呼吸が不自由で、介助が必要であるが、痛みはなく、意識や判断力は健康なときと同様の場合性別. 年齢別. 自宅. 介護施設. 病院. その他. 男性. 287 （39.5％）. 210 （28.9％）. 194 （26.7％）. 15 （2.1％）. 女性. 407 （36.8％）. 310 （28.0％）. 323 （29.2％）. 37 （3.3％）. １８～３４歳. 163 （53.4％）. 59 （19.3％）. 76 （24.9％）. 3 （1.0％）. ３５～４９歳. 191 （43.3％）. 114 （25.9％）. 114 （25.9％）. 13 （2.9％）. ５０～６４歳. 178 （31.0％）. 191 （33.2％）. 170 （29.6％）. ６５～７９歳. 164 （31.8％）. 156 （30.2％）. 158 （30.6％）. 問１もし、あなたが次のような症状になった時、どこで過ごしたいですか？ア）脳卒中の後遺症で麻痺があり、身の回りの介助が必要だが、意識や判断力は健康なときと同様の場合性別. 年齢別. 自宅. 介護施設. 病院. その他. 男性. 333 （45.8％）. 265 （36.5％）. 96 （13.2％）. 13 （1.8％）. 女性. 475 （42.9％）. 443 （40.0％）. 136 （12.3％）. 21 （1.9％）. １８～３４歳. 168 （55.1％）. 92 （30.2％）. 34 （11.1％）. 5 （1.6％）. ３５～４９歳. 211 （47.8％）. 161 （36.5％）. 50 （11.3％）. 9 （2.0％）. ５０～６４歳. 215 （37.4％）. 266 （46.3％）. 63 （11.0％）. 14 （2.4％）. ６５～７９歳. 214 （41.5％）. 192 （37.2％）. 85 （16.5％）. 6 （1.2％）. ○ 「自宅」が43.9％と最も多く、ついで「介護施設」が38.8％。 ○ 「病院」は、12.6％であったが、65～79歳の高齢者で16.5％と高く、年齢が若いほど「自宅」を希望されている。. 問３もし、あなたが次のような症状になった時、どこで過ごしたいですか？ウ）認知症が進行し、身の回りの介助が必要で、かなり衰弱が進んできた場合自宅. 介護施設. 病院. その他. 男性. 72（9.9％）. 463 （63.7％）. 156 （21.5％）. 16 （2.2％）. 女性. 65（5.9％）. 715 （64.6％）. 281 （25.4％）. 15 （1.4％）. １８～３４歳. 23（7.5％）. 192 （63.0％）. 81 （26.6％）. 4 （1.3％）. ３５～４９歳. 27（6.1％）. 289 （65.5％）. 105 （23.8％）. 11 （2.5％）. 21 （3.7％）. ５０～６４歳. 34（5.9％）. 384 （66.8％）. 136 （23.7％）. 6 （1.0％）. 15 （2.9％）. ６５～７９歳. 53（10.3％）. 315 （61.0％）. 116 （22.5％）. 10 （1.9％）. ○ 「自宅」が37.9％と最も多く、ついで「介護施設」と「病院」がともに28％と「病院」の比率が増えた。 ○ 年齢が若いほど「自宅」を希望されており、高齢者ほど「病院」を希望される傾向がある。 ○ 「その他」と回答した半数以上は「ホスピス・緩和ケア病棟」であった。. 問4 人生の最期の場面（治る見込みがなく死期が迫ったとき）についてあなたは、人生の最期をどこで過ごしたいですか？. 性別. 年齢別. ○ 「介護施設」が64.2％と最も多く、ついで「病院」が23.8％であった。 ○ 「自宅」は、7.5％と低い結果となっており、認知症の場合、自宅で暮らすと家族に迷惑がかかると考えている方が多い。. 問５人生の最期の場面（治る見込みがなく死期が迫ったとき）についてあなたは、どのような医療を受けたいですか？. 自宅. 介護施設. 病院. ホスピス、緩和ケア病棟. そのほか. 延命治療は受けたくない自然に最期を迎えたい. 994. 53.8％（18～39歳：39.0％）（65～79歳：62.4％）. 男性. 375 （51.6％）. 47 （6.5％）. 87 （12.0％）. 172 （23.7％）. 26 （3.6％）. 12.3％. 女性. 49 （4.4％）. 130 （11.7％）. 455 （41.1％）. 33 （3.3％）. 基本的に延命治療を控えたいが、身体の負担が少ない治療であれば、延命のためであってもうけたい. 227. 403 （36.4％）. １８～３４歳. 184 （60.3％）. 8 （2.6％）. 30 （9.8％）. 68 （22.3％）. 12 （3.9％）. 2.7％. 205 （46.5％）. 15 （3.4％）. 34 （7.7％）. 156 （35.4％）. 19 （4.3％）. 最期まで命を大切にするために、最大の医療を受けたい. 50. ３５～４９歳５０～６４歳. 212 （36.9％）. 25 （4.3％）. 69 （12.0％）. 235 （40.9％）. 16 （2.8％）. 3.0％. 179 （34.7％）. 48 （9.3％）. 84 （16.3％）. 169 （32.8％）. 12 （2.3％）. 医療については、医師に従いたい. 56. ６５～７９歳. ○「自宅」が42.5％と最も多く、次いで、ホスピス・緩和ケア病棟などが、34.2％であった。 ○「自宅」が男性51.6％、女性36.4％に対し、「ホスピス、緩和ケア病棟」は、男性23.7％、女性41.1％。 ○ 年齢が若いほど、「自宅」と回答した人の割合が高くなっていた。. その時にならないとわから 479 ない. 25.9％. ○「延命治療を受けたくない。自然に最期を迎えたい」が53.8％と最も高く、半数以上であった。 ○高齢者ほど、「延命治療を受けたくない。自然に最期を迎えたい」の割合が高くなる傾向あり。. 8.

(25) 2019/2/20. 問６人生の最期の場面（治る見込むがなく死期が迫ったとき）についてあなたは、受けたい医療について、日頃から考えていますか？. 人数. ％. 考える必要はあると思うが、 989 何もしていない. 53.5％. 書面には残していないが、 508 家族等と話したことがある. 27.5％. 既に、家族等とも話し、書面で意思表示をしている. 55. 3.0％. 考えたことはない. 251. 13.6％. ○「考える必要はあると思うが、何もしていない」が53.5％と最も高く、半数以上であった。 ○「書面には残していないが、家族等と話したことがある」が27.5％、「既に、家族等とも話し、書面で意思表示をしている」が3.0％で、この二つを合わせると約３割の方が、日頃から考えて、家族と話をしていた。. メッセージよりよい療養生活を送るためには・・・. （※狭義のアドバンス・ケア・プランニング）. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）. • 「終末期医療」から「人生の最終段階における医療」への変更 • 高齢多死社会の進行に伴う在宅や施設における療養や看取りの需要の増大を背景に、地域包括ケアシステムの構築が進められており、ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）の概念を盛り込み、医療・介護の現場における普及を図る。 ①本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針についての話し合いは繰り返すことが重要である。 ②本人が自ら意思を伝えられない状態になる可能性があることから、その場合に本人の意思を推定しうる者となる家族等の信頼できる者も含めて、事前に繰り返し話し合っておくことが重要である。 ③病院だけでなく介護施設・在宅の現場も想定したガイドラインとなるよう配慮する。平成30年3月改定. ACP & AD & DNAR アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ） 将来の意思決定能力の低下に備えて、今後の治療・療養について患者・家族とあらかじめ話し合うプロセス 将来に向けてケアを計画する“プロセス” アドバンス・ディレクティブ（ＡＤ；事前指示） 事前の意思表示、リビング・ウィル（文書） 自分の臨死期の対応と死後の対応について事前に他者に伝えておくこと 書面か口頭で示す 自分ひとりですることができる今後の医療行為（延命治療）に関することＤＮＡＲ（do not attempt resuscitate) 「急変時または末期状態で心停止・呼吸停止の場合に、 52 蘇生処置をしないという取り決めのこと」 Japanese Red Cross Kumamoto Hospital. 将来の意思決定能力の低下に備えて、今後の治療・療養についてあらかじめ話し合うこと（アドバンス・ケア・プランニング）が重要である。. 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン改定ポイント. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは • 将来に向けてケアを計画する“プロセス” • 患者の気がかり、価値観を引き出す • 個々の治療の選択だけではなく、全体的な目標も立てる • 家族も含めた話し合い • アドバンス・ディレクティブを含む • 自分ひとりではできない. 9.

(26) 2019/2/20. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは. • ACPは患者・家族とそれを支援する医療チームとの共同作業である. • ACPは話し合いのプロセスであり、DNR オーダーをとる作業ではない. 「御注文を繰り返します。スープに若鶏のコンフィ、ライス．．そして蘇生はしないということで．．．」. ACPはなぜ必要か. ACPはなぜ必要か • ACPを行うと. • ACPを行うと. – 終末期における患者と家族の満足度の上昇 – 遺族の不安、抑うつの軽減. – 患者の自己コントロール感が高まる Morrison, J Am Geriatr Soc. 2005. Detering, BMJ. 2010.. – 死亡場所との関連（病院死の減少） Degenholtz, Ann Intern Med. 2004. – 患者-家族-医療者の協力関係が強化される・・苦難に対処し乗り越えることを支援するために必要. ※ アドバンス・ディレクティブの聴取だけを行っても結果（満足度の変化）は得られない Molloy DW, JAMA. 2000. EPEC-O Participants’ Handbook. 複合慢性疾患の情報共有. 火の国あんしん受診（くまモン）手帳の活用 1. 認知症の地域連携（医科・歯科・薬科および介護） 2. 認知症コホート研究のフォローアップ全国８ヵ所で始まった１万人規模の「大規模認知症コホート研究」の対象地域の１サイトに荒尾市が選定. ①認知症 →火の国あんしん受診手帳 ②が. ん. →. 「私のカルテ」. 患者さん自身が所有し、がん治療の経緯がわかるもので、診療報酬の算定が可能胃がん、大腸がん、肺がん、乳がん、前立腺がん、婦人科がん、汎用型. （約1,500人が登録：Ｈ28年11月～Ｈ29年2月）３．複合慢性疾患の情報共有. 「私のノート」. ４．データヘルス事業の推進. 在宅緩和ケア連携パスとして在宅療養の場での使用。疾患や治療内容によるしばりはないが、診療報酬の算定対象外。. ５．災害時の患者情報のバックアップ. Ａ５版「私のノート」. ⇓ 「火の国あんしん受診手帳」を地域連携手帳として、共同利用。「あらお健康手帳」として運用：計1553人に配布在宅ネットあらお ( pilot study ) 資料提供：中村光成先生（荒尾市医師会）. 患者さん自身が所有し、がん種や治療内容によるしばりはないが、診療報酬の算定対象外。本人の希望があればいつでも導入可能。. ③慢性疾患(糖尿病、心不全、腎不全、脳卒中など）資料提供：中村光成先生改（荒尾市医師会）. 10.

(27) 2019/2/20. 「くまモン手帳」の共同利用について（案）【構成】 1. A5バインダー 2. 冊子（4～12ページ） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. 基本情報医療連携疾患別連携パス（がん、脳卒中、心不全、腎不全、糖尿病）薬剤連携（おくすり手帳）歯科連携介護連携情報提供母子手帳. 「もしも・・・」の時に備えて、あなたの想いを綴るページ自分がこれから重篤な病気や状態になった時にどこでどのようにどうやって過ごしたいかを家族のみならず、医療・介護・福祉の方々と話し合っておくことが大切になります。. ①あなたはご自分の病気の状況について、たとえ厳しい状況になっていたとしても説明を聞きたいですか？ □聞きたい. □聞きたくない. あなたがどんな人生を生き、どんなことを大切にし、何を希望しているかを綴って下さい・・・ ④これからどの様に生活したいですか？（. 年. 月. 日）. （. 年. 月. 日）. ⑤大切にしたいことは何ですか？. □よく分からない. ②通院が難しい時はどこで療養したいですか？ □緩和ケア病棟 □近くの病院（. □治療を受けた病院 □老人ホーム. □自宅 □その他. ）. ③あなたは現在の病気状況をどの様に考えていますか？（. 年. 月. 日）. ひとりひとりの価値観･意向を大切にし、たとえ病状が悪化した後でも自分らしく人生を歩むことができるように援助することに努めます・・・. 複数の地域連携パスを統合し、在宅医療・介護を含めた地域連携手帳として、共同利用することで、患者自身が一元的に情報を保持し、各医療機関や関連する介護・福祉施設とも効率的に情報共有することが可能となる。. 高齢化の推移と将来推計. 高齢化社会で増える疾患〇健康管理・介護を必要とする慢性疾患認知症、脳卒中後遺症状、慢性心不全、高血圧、糖尿病、ＣＯＰＤ，高脂血症、高尿酸血症、腎障害など. 〇慢性疾患の急性増悪慢性心不全の増悪、ＣＯＰＤの悪化、腎機能障害の悪化、脳卒中後の症候性てんかん、難治性下肢潰瘍など. 〇急性疾患転倒などによる四肢・骨盤骨折、誤嚥・窒息、急性肺炎、急性冠症候群、脳卒中など. 〇緩和ケアを必要とする悪性腫瘍（末期）〇老衰. 高齢化による医療・介護への影響 • 受け皿となる慢性期の医療と介護の充実が進まなければ急性期病院の病床確保が困難となり、急性期医療は麻痺的状況に陥る可能性がある。 • 急性期医療が麻痺すれば、慢性期/在宅医療・介護を安心して遂行できない。. 急性期医療と在宅医療・介護は表裏一体となった循環型・連携型の社会システムの構築が不可欠となる。. 地域包括ケアシステム団塊の世代（800万人）が、75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるように住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を目指す。. ◎荒尾市在宅医療連携室「在宅ネットあらお」平成27年2月開設地域の医療・福祉・介護・行政の多職種協同体制の構築・定例事例検討会（偶数月の第一水曜日） ⇒当院緩和ケアチームも参加し、事例検討会、勉強会などを開催. 11.

(28) 2019/2/20. 地域包括ケアシステム. 地域完結型のがん医療体制構築に向けて ◎ 「がん医療」は、二次医療圏単位で整備されてきた。. ⇒ がん患者を如何にして“地域包括ケア”で支えていくか・・・・「地域包括ケアシステム」は、非がん（老衰）を主に想定しており、「医療・福祉・介護連携」を中心に評価、展開。・がんは、症状コントロール等の「医療面」を中心に、general/specialな緩和ケア体制を評価、展開。 ⇒ 社会全体で支える「がん対策」（都道府県・２次医療圏単位）と 2025年完成を目指す「地域包括ケア推進策」（市町村単位）との整合性・課題を理解した上でどのようにして、コミットし、がん医療を提供していくか・がん患者の終末期を適切に対応していくためには、在宅医療従事者、福祉関係者を対象とした教育体制の整備が必要。・地域で、がん患者を支えていくための体制を構築していくためには、それぞれの地域での特性に応じた体制の整備が必要。・がん医療に携わる医療専門職には、現在変革している医療介護提供体制を見据えて、個のケア（症状コントロール等）に加えて、システム面への活動、展開（在宅復帰、退院支援、医療介護連携など）が求められる。. これからの有明地域における地域医療構想～“あらお”モデルの構築に向けて～. 治療. 生活を支えるリハビリ. 急性期医療. 福祉. 介護. Cure. Care 生活支援. 専門医療. 総合医療. ◎2025年には、年間死亡者数が現在の1.7倍、約170万人になると推定。今後、医療機関の病床数、介護施設が大幅に増えることがなく、自宅で診療、ケアを受け、最期を迎える人が現在の1.5 倍と見込んだ場合、病院から退院して、自宅に戻ってもケアする人がいない、いわゆる“死に場所難民”が約47万人になると推定。 ◎地域がん診療連携拠点病院として、がん患者のみならず、今後緩和ケアの対象となる慢性良性疾患の終末期患者（心不全、呼吸不全、腎不全）、難治性神経難病患者等も在宅での療養をサポートできる体制づくり. 在宅医療. 住み慣れた地域で最期まで、自分らしい暮らしを続けていくために・・・・. 「CureからCareへ、CareからShareへ」. 「有明緩和ケアネットワーク」と「在宅ネットあらお」の更なる密な連携が“住み慣れた地域で自分らしい暮らし”を最期まで続けることができる「地域完結型の医療構築」の橋渡しとなる。. “あらお”モデル医療・福祉・介護・行政が連動し、地域の特性を活かした有機的な「地域完結型」医療連携体制荒尾市民病院がん相談支援センター. 荒尾市医師会「在宅ネットあらお」荒尾市. 緩和ケア専門チーム（地域緩和ケアチーム）. 歯科医院. がん医科歯科連携. ＊マジャッキー手帳？. 緩和ケア病棟. 地域住民が安心・安全に、最期まで自分らしく住み慣れた街で過ごせるように医療・福祉・介護・行政が有機的に連動するシームレスなネットワーク構築. 12.

(29) 心不全の定義（急性・慢性心不全診療ガイドライン2017年改訂版）. 地域連携で治す心不全～荒尾地区での取り組み～. 荒尾市民病院循環器内科梶原一郎. ガイドラインとしての定義. なんらかの心臓機能障害，すなわち，心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群．. 一般向けの定義（わかりやすく表現したもの）. 心不全とは，心臓が悪いために，息切れやむくみが起こり，だんだん悪くなり，生命を縮める病気です. 地域における医療と介護のつながりを深める研修会. 2018.9.5.. 心臓とは…. 心臓とは？. 心臓の構造. • 人間が生きていくためには、体の各部分に十分な酸素と栄養が行きわたることが必要です。 • 酸素と栄養を運ぶのが血液で、その血液を循環させるポンプの働きをするのが心臓です • 心臓が循環する血液量は1日約8000リットルにもおよびます。. ①大切な心臓の二つの役目 • このポンプの役目は大きく分けて二つあります。一つは血液を送り出す働き、もう一つは血液を受け取る働きです。だから、十分な血液がポンプ内に満たされて、はじめて十分な量の血液を体内に送り出せるわけです。. 血液を受け取る仕事と血液を送り出す仕事. 1.

(30) 心臓は血液を送り出す(収縮機能)だけでなく、次に送る血液を手前からくみ出す(拡張機能)いわば吸い上げポンプとしての働きもあり、どちらも大切です. • 消防ポンプですと、取り入れた水を勢いよく放水すればよく、放水した水を再び取り入れて、同じポンプで使うことはありません。 • 心臓の場合、これとはまったく異なり、環状線の電車のように、連続して血管の中に血液を循環させています。ですから、万一このポンプが故障すると、一つの電車の故障が他の駅に渋滞を広げていくのと同様に、次々と体に影響が出てきます。. ②血液は全身を循環している心臓というポンプの働きを考える上で重要なのは、ポンプを通過する血液がぐるぐると体を循環している点です。. 心臓とは… ・収縮・弛緩をくり返し全身に血液を送り出すポンプ・心臓は血液を受け取り、それを送り出す２つの役目. ・血液は閉鎖した回路を“循環している”. もし心臓が少し弱ったら？. 心不全とは？. • ポンプの働きが落ちると、心臓が送り出す血液の量（心拍出量といいます）は少なくなります。その程度はまちまちで、当然ながら少なくなりすぎると生命にかかわります。 • 人間の体はその危機に対応して、心拍出量の低下をくい止める手立て、つまりバックアップ（代償）機構を備えています。. 2.

(31) 心臓に備わったバックアップ機構少し弱った心臓でも、十分な血液を送り出すために. ポンプの中の血液をどう増やす？ ①. 全身の血液量は一定でも、手足の血管を収縮させて、その分、心臓や肺をめぐる血液を増やす。. ②. 全身の血液量自体を増やす。この目的のために体の中では複雑な指令系統が作動することになります。. • 受け取る血液を増やしてポンプの中の血液を増加させ送り出す血液量を維持する。（結果として心臓が拡大する） • １回の拍出量が減った分、拍出回数（「脈拍数」のこと）を増やす事で送り出す血液量を維持する。. 水面下で進行する心不全！（かくれ心不全） • 心臓の拡大や脈拍数の増加、さらに指令系統の指令にもとづく全身の変化は、心拍出量が減るのを防ぐために一時的には有効です。. • ただし長期的にはかえって心臓の負担となり、心臓の働きはますます低下し、はっきりと症状になって表れます。 • 一般的には、症状が出る前から、水面下では病気は進行しています。「昨日まではまったく元気だったのに」ということでは、決してないのです。. 心不全による症状 ①. 血液を送り出す能力の低下による症状 →心臓のポンプ機能の低下：全身に十分血液を送り込めなくなり、息切れ、疲れやすいなどの症状がでる。. ②. 血液を受け取る能力の低下による症状 →血液の渋滞（うっ血）：肺うっ血による呼吸困難や全身のむくみが生じる。. 心不全とは • 心臓の働きが不十分だと、まず心臓拍出量を維持する仕組みが働き、一時的に拍出量の低下が抑えられるものの、体のいろんな部分に負担がかかり、症状が出現します。 • 心不全とは、病名ではなく、「心臓の働きが不十分な結果、起きた体の状態」をいいます。. 心不全による症状. 3.