iNPHは本当にtreatable dementiaなのだろうか？

(1)

7

-iNPHは本当にtreatable dementiaなのだろうか？

石川正恒

1,2）

_{、山田茂樹}

2,3)

_{、宮嶋雅一}

4)

_{、數井裕光}

5)

_{、森悦朗}

6) 1)_{洛和ヴィライリオス、}2)_{音羽病院正常圧水頭症センタ−、}3)_{滋賀医科大学脳神経外科、} 4)_{順天堂東京江東高齢者医療センター脳神経外科、}5)_{高知大学医学部神経精神科講座、} 6)_{大阪大学大学院行動神経学・神経精神医学寄附講座}

抄録

［目的］正常圧水頭症はtreatable dementia としてよく知られているが、特発性 NPH(iNPH)の認知機能は高齢でもあり、治療効果の実感は曖昧である。我々は介護面からみた障害・認知自立度のシャント術効果を検討した。［方法］SIN2(Study of idiopathic normal pressure hydrocephalus-2)で障害・認知自立度の記載のあった69 例を対象とした。統計には、個体差などの変量効果を考慮した一般化線形混合モデルを用いた。［結果］障害自立度は有意の改善を認めた。認知自立度は有意ではなかったが、改善傾向は認めた。個体・施設間差はわずかであった。［考察・結論］認知自立度の有意な改善を得るために、手術時期・適応などの更なる検討が必要と考えられる。

Abstract

Idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) is known as a “treatable dementia”. In contrast to evident improvement of gait disturbance after surgery, improvement of dementia appears to be equivocal. Herein, we investigate shunt effectiveness on long-term care (LTC). Among 83 patients in SIN2(Study of idiopathic normal pressure hydrocephalus-2), 69 patients, whose LTC data were recorded, were subjected in this study. Data were analysed using generalized linear mixed model. Disability in LTC significantly improved 12 months after surgery. Dementia in LTC was improved, but were not statistically significant. Random effects did not affect estimates of outcomes. Further investigations for improvement of dementia in iNPH are necessary.

(2)

iNPH は本当に treatable dementia なのだろうか？ - 8 -

［目的］

正常圧水頭症（NPH）は treatable dementia としてよく知られているが、特発性NPH(iNPH)の認知機能は高齢でもあり、歩行の改善と比較して治療効果の実感は曖昧である。我々は以前に行った iNPH 共同研究(SIN2)の解析で、シャント術 1 年後に NPH 三徴候が改善し、TUG や MMSE といった補助検査でも有意の改善を認めたことを報告している1, 2)_{。超高齢社会の我が} 国において、“介護”は社会的に重要な課題であり 3)_{、高齢者の疾患である} _{iNPH も治療によ} って介護の軽減が図れているかどうかも重要な視点である。本研究では、iNPH の共同研究である SIN2 のデータを用いて、介護保険で用いられる主治医意見書の障害自立度および認知自立度4)_{のシャント術}_{1 年後の変化を検討した。} また、統計処理には、個人差や施設間差を考慮した一般化線形混合モデル5)_{を用いた。}

［対象と方法］

今回の研究は介護面からみたシャント手術の効果を明らかにする目的で、SIN2 の 83 例中、障害自立度および認知自立度の記載が最低でも手術前と術後12 ヶ月目にあった 69 例を対象とした。SIN2 の inclusion criteria は 1）年齢：60 歳から85 歳まで、2）NPH 三徴の一つ以上が認められる、3）Evans index0.3 以上の脳室拡大と冠状断MRI で高位円蓋部狭小化、4）脳室拡大を来す原因が明らかでないこと、5）髄液圧および性状が正常で、Queckenstedt test が正常反応であることである。また、高度の脊柱管狭窄症を有する例は除外した。LP シャントは全例でサイフォンガード付きCodman-Hakim programmable valve を用い、全麻下に腰椎穿刺にて近位管を頭側方向に挿入し、腹側管は皮下を腰部から腹部に誘導して、腹腔内に留置した。初期圧は三宅式身長・体重表を用いて、設定した6)_。_{SIN2 で} は、手術を行わなかった場合の効果をみるために登録時に早期手術群と待機手術群の 2 群に randamize したが、待機手術群群も 3 ヶ月後は全例に手術（LP シャント術）を行っている。 SIN2 は共同研究であるため病院間の違いが問題になり、また個体差の影響も予想されるため、統計処理には個体差などの変量効果をモデル式に含めることのできる generalized linear mixed model (GLMM)を用いた。障害自立度および認知自立度の重症度は各々7 段階に分かれており（Fig. 1，Fig. 2）、術前、3、6、12 ヶ月の 4 回評価されているので、これらを応答変数とした。説明変数は年齢、性別、評価（4 回）とし、ランダム変数は個人（69 例）および施設（16 施設）とした。なお、術後3 ヶ月、6 ヶ月で介護度の記載なしが各々1 例、3 例あったが、欠損値のままで統計処理を行った。実際の統計処理にはフリーソフトの“R”を用い、GLMM の実施には Package “lme4”, v1.1-26 7)_を、_{p 値の計算には} Package “car v.3.0-10”の Anova(Type 2 用) 8)_、そして画像表示にはPackage “beeswarm v.0.2.3” 9)_およびPackage “effects, v.4.2-0” 10)_{を用いた。なお、} 障害・認知自立度の分布は正規分布ではないため、family=poisson(link=log)を用いた。

［結果］

SIN2 の 83 例と介護度の記載のあった 69 例の患者背景を比較したが、いずれの項目も両群に有意差は認めなかった（Table. 1）。今回の 69 例を障害・認知自立度に分け、手術前（0M)、術後3 ヶ月（3M)、術後 6 ヶ月（12M)、術後 12 ヶ月（12M）の重症度別症例数の変化をみると、障害・認知ともに重症例（G5，G6，G7）が減少しているのが認められた（Fig. 3)。しかし、個々の例の重症度の経時的変化をみると、大きな変動を示す例もあり、一様でないと考えられた（Fig. 4)。このため、障害自立度および認知自立

(3)

9 -度各々について、個人と病院をランダム（切片）変数とする GLMM を行った。ランダム変数の標準偏差（SD）は個人・病院ともに 0.2 前後で、全体に大きな影響を与えるものではなかった。一方、固定変数である評価・年齢・性別では障害自立度では評価と年齢が有意差を認めたのに対し、認知自立度では年齢のみが有意差を認めた（Table. 2）。固定変数の経時的変化をグラフで見てみると、経時的な評価では障害自立度は下方に向いており、改善していることが分かる。認知自立度も有意差はなかったものの、障害同様に低下しており、改善傾向にあることが分かる（Fig. 5）。一方、年齢は高齢になるにつれて障害自立度が上方に向いており、高齢にな

Fig. 1 Schema for assessment of severity in LTC disability.

In SIN2, patients with severe disability were excluded. Thus, the disability was classified into seven grades.

Fig. 2 Schema for assessment of severity in LTC dementia.

In SIN2, patients with severe degree of dementia were excluded. Thus, the dementia was classified into seven grades.