胸腔鏡下生検で確診したN2肺癌の一例
山梨医科大学 第二外科 喜納五月 高橋渉 福田尚司 吉井新平 鈴木章司 橋本良一 武藤俊治 多田祐輔 同 第二内科 池田フミ 西川圭一 小沢克良 はじめに 末梢型肺腫瘤の気管支鏡下生検を行 なう際には、生検鉗子が達しにくいと いう物理的要因の他に、透視下で生検 を行なうため、その解像度に限界があ り、腫瘤の局在の確認が困難な例も多 い。 図1に当院で一般に施行されている 諸検査の流れを示す。腫瘤と胸膜との 位置関係により、検査を定義づけたが、 気管支鏡下生検で確定診断が得られな い症例は、状況に応じて種々の検査を 行なっている。 今回著者らは、頻回の気管支鏡下生 検で確定診断が得られず、胸腔鏡下生 検で確診した末梢型肺腺癌N，症例を提 示し、あわせて当科で経験したN，症例 の検討から、特に末梢型肺癌の問題点 と対応などについて考察する。 症例 51歳 男性 主訴：精査加療目的 現病歴：平成4年7月、人間ドックに て胸部X線上、右中肺野に異常影を 指摘される。同年9月他院で経気管支鏡的肺生検（TBLB）を施行し
たが、確診はっかなかった。平成5 年4月、約7か月の観察期間をおいて再度TBLBを施行したが、同様
に確診はつかず、他の画像診断から は、悪性疾患が強く疑われるため、 同年6月当院第2内科へ紹介され、入院となった。当院でのTBLBで
も確診が得られず診断と治療をかねて、平成5年8月2日当科入院とな
る。 既往歴：2歳頃肺炎、21歳虫垂炎、 喫煙指数1000（50本／day，20年間： 20∼40歳まで） 家族歴：特記すべきことなし。 現症：身長166cm，体重69㎏，体表リ ンパ節触知せず。 血液生化学検査所見：異常なし。胸部X線（図2）：平成4年7月、右
S6の異常影を認める。CT所見：平成4年7月のCT像には
胸膜の陥入を伴った境界不明瞭な腫 瘤を認める（図3）。平成5年4月、 腫瘤はやや増大し、CT上胸膜の陥 入像は同様に認めるが、境界はやや 明瞭になっている（図4）。 胸腔鏡下生検（図5）：全麻下に図中 ④の後側方切開に沿いThoraco port 挿入、Endo−−GIAにてS6部分切除術 施行。D術中迅速病理で中分化型腺 癌の診断を得たため、開胸し右下葉 切除、R2bリンパ節郭清を行った。 手術所見：T，，N。，Pi，PM。，D。，E。 病理組織学的診断（図6）：腫瘍周囲 をリンパ節がとり囲むように存在し ていた。このため、CT上境界が明 瞭となっていたと思われた。＃2リ ンパ節は、直径5㎜程度と腫大はな いが、辺縁の一部に腫瘍細胞を認め た。 以上により、p−T、N，M。， Stage III Aと診断され、相対的治癒切除とな り、2｝当院第二内科にて、術後化学療 法が施行された。 一39一考察 本症例は1群リンパ節転移を認めな い、いわゆる“skip metastasis”であ る。当科で手術を施行したpN，（＋）症例 32例を原発巣毎に分類する（表1）。開院 以降の症例であり、skip metastasisが 18例と過半数を示している。表2は、術 前病期診断とN因子の関係である。我 々はこれまでCT上10㎜以上のリンパ 節腫大を陽性としてきたが、3｝cN，（＋） でpN2（＋）であったtrue positiveの 割合は、pNi（＋），pN2（＋）14例のうち 5例、pN、（一），pN2（＋）18例のうち6 例、といずれも低い。これは、診断技 術や能力によるものではなく、リンパ 節腫大に対する診断基準の問題であり、 上縦隔と肺門リンパ節を同じ尺度では かっていく限り、今後もN因子の正診 率の向上は望めないため、形状や組織 型を含めた新たな診断基準を設ける必 要がある。表3に組織型別にN因子を 検討したが、扁平上皮癌では、ほとん どがN。またはN1（＋）でN2（＋）症例 数が少なかったため、true positive の割合が低下している。しかし、当院 の扁平上皮癌のcN。，cNi（＋）症例の true positiveの割合は70％で総じて 扁平上皮癌は術前病期診断と一致して いたといえる。一方腺癌では、1群、 2群、と系統的にリンパ節転移をする 場合、腫大も著しくなり、true posi− tiveの割合は高くなっていた。 pN、（一） のskip metastasisでは、微小転移の ことが多く、true positiveの割合が低 下していた。本症例のように末梢型に 限らず、腺癌は病期の進行と腫瘍の増 大は一致せず、早期からリンパ節移を きたしうると考えられ、またその転移 は、CTでは判定できない病変である ことが多いといえる．4）5｝ 今回の当院の検討では、左右とも上 葉原発の肺癌ほど縦隔リンパ節転移、 特に1群リンパ節転移のないskip metastasisを起こしやすい傾向にあっ た。 一方、T因子についてはpN2（＋） 症例を検討したためさまざまだが、本 症例も含めて、直径2cm以下の末梢小 型肺癌でも特に腺癌においては進行例 を認めるため、腫瘍径による経過観察 はさけ、できるだけ早期に確定診断を つけるべきであると考えられた。 文献 1） Karl，A．Z．，e t・t乏a 1．：Surgical Lapa− roscopy Update． 2）日本肺癌学会編：肺癌取扱い規約 第3班 金原出版，東京，1987． 3）山田耕三ほか：CTによる縦隔リ ンパ節の読影．肺癌，33（1）：37∼42， 1993． 4）石松豊洋ほか：pN、非小細胞癌切除 の検討．肺癌，33（4）：471∼480，1993． 5）pN2肺癌切除例におけるリンパ節転 移と術後成績．日本胸部外科学会雑 誌，40：8．1177∼1181，1992． 図1 肺野末梢型病変へのアプローチ 晶嘉）生検 経皮肺生検 CT下生検 一40一
臨 図2 図4 図3 図5 胸腔鏡下生検
：｝φ11−一一
③ φ55mm Th。rac。 P。，t ⑧P。・ter。1・teral inCiSI。。11n。 ⑧・AXIII・・y in・isi。n l、ne 図6 病理組織学的診断 肉眼所見 腫瘍 ！ 15mm三ト
一41一 組織学的診断 Moderately dlfferentiated papil［arV adenocarclnoma rtL B6b， p2 PTIN2Mo n1（一） n2 （十） ＃ 1 （一） ＃ 2（＋）2／2 ＃3（一） ＃3a（一） ＃4（一） ＃7（一） ＃8（一） ＃9（一）表1 pN2（＋）肺癌における原発巣と1群 リンパ節転移の関係 32症例 pN1 （一） （＋） RU 10 7 3 RM 1 1 0 RL 7 2 5 LU 14 8 6 LL O 0 0 計 18 14 表3 pN 2（＋）肺癌における組織型別 N因子正診率：％（割合） pN 1（十），pN2（十） pN1（一），pN2（十） Sq 33．3（2／6） 37．5（3／8） Ad 60（3／5） 28．5（2／7） 他 0（0／3） 33．3（1／3） Sq：Squamous cell Ca． Ad：Adeno Ca． 表2 術前病期診断とN因子 pN 1（十），pN 2（十） @ （14例） pN 1（一），pN 2（十） iskip metastasis） @ （18例） cNo，cN 1 i21例） 9
