免 状 交 付 済 証 明 願
年 月 日
東京都知事 殿
住所
氏名
このことについて、下記のとおり相違ないことを証明願います。
記
１ 氏 名
２ 生年月日
３ 免状の種類
４ 免状交付番号
５ 免状交付年月日
免 状 交 付 済 証 明 願
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貴重品 □運転免許証・健康保険証・マイナンバーカードなど □現金（小銭を含む） □通帳 □印鑑 医療品類
３回目 □ファイザー □アストラゼネカ.. 住所地外接種
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（｛基本報酬＋加算減算｝× １単位の ） 交付率
（注１）支払証明書にて証明可能な範囲は、発行申 込みのあった当月の請求分を含み、直近 15 ヶ月分
