住所地外接種届（新型コロナワクチン）

全文

(1)住所地外接種届（新型コロナワクチン）必要書類. ①本申請書. WEB申請はこちらから. ②切手を貼った返信用封筒（８４円切手・長形３号封筒）. 枚方市長. 令和. 年. 月. 日. 枚方市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出します。. ふりがな氏名〒. －. 現に居住する〒住所. －. 住民票に記載の住所. 明治平成. 生年月日. 大正西暦. 電話番号被接種券番号接（10桁）種接種状況者接種履歴. 昭和年－. １回目. 年. □ファイザー □アストラゼネカ. 月. ２回接種済日２回目. □武田／モデルナ □ノババックス. 年. ３回目 □ファイザー □アストラゼネカ. 日. －. １回接種済. 未接種. 月. 月. □ファイザー □アストラゼネカ. ３回接種済年. 月. 日. □武田／モデルナ □ノババックス. 日. □武田／モデルナ □ノババックス. 届出理由. 単身赴任者遠隔地へ下宿中の学生里帰り出産による帰省等 DV、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者やむを得ない事情があり、住民票所在地外に居住している者（）. 住所地外接種届出済証送付先住所. 現に居住する住所と同じ. 〒. 被接種者と同じ. －. （被接種者と同じ場合、以下項目の記入は不要です。）. ふりがな氏名申請住所者. 〒. －. 電話番号被接種者との続柄. －同居の親族. －その他（. 提出前に、以下の項目を確認のうえ、☑してください。. 記載もれや誤りは、無いですか。本申請書と切手を貼付した返信用封筒も同封しましたか。 ※８４円切手・長形３号封筒. ）【申請・お問合せ先】〒5 7 3- 1 1 9 7 枚方市禁野本町2丁目13 - 13 枚方市保健センター４階新型コロナワクチン接種事務処理センター. 電話：０１２０-８８５-７５５.

(2)