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住所地外接種届(新型コロナワクチン)

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Academic year: 2022

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(1)住所地外接種届(新型コロナワクチン) 必要書類. ①本申請書. WEB申請はこちらから. ②切手を貼った返信用封筒 (84円切手・長形3号封筒). 枚方市長. 令和. 年. 月. 日. 枚方市において、予防接種を受けたいので、下記のとおり、住所地外接種届を提出します。. ふりがな 氏名 〒. -. 現に居住する 〒 住所. -. 住民票に 記載の住所. 明治 平成. 生年月日. 大正 西暦. 電話番号 被 接種券番号 接 (10桁) 種 接種状況 者 接種履歴. 昭和 年 -. 1回目. 年. □ファイザー □アストラゼネカ. 月. 2回接種済 日 2回目. □武田/モデルナ □ノババックス. 年. 3回目 □ファイザー □アストラゼネカ. 日. -. 1回接種済. 未接種. 月. 月. □ファイザー □アストラゼネカ. 3回接種済 年. 月. 日. □武田/モデルナ □ノババックス. 日. □武田/モデルナ □ノババックス. 届出理由. 単身赴任者 遠隔地へ下宿中の学生 里帰り出産による帰省等 DV、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者 やむを得ない事情があり、住民票所在地外に居住している者 ( ). 住所地外接種 届出済証 送付先住所. 現に居住する 住所と同じ. 〒. 被接種者と同じ. -. (被接種者と同じ場合、以下項目の記入は不要です。). ふりがな 氏名 申 請 住所 者. 〒. -. 電話番号 被接種者との続柄. - 同居の親族. - その他(. 提出前に、以下の項目を確認のうえ、☑してください。. 記載もれや誤りは、無いですか。 本申請書と切手を貼付した返信用封筒も同封しましたか。 ※84円切手・長形3号封筒. ) 【申請・お問合せ先】 〒5 7 3- 1 1 9 7 枚方市禁野本町2丁目13 - 13 枚方市保健センター4階 新型コロナワクチン接種事務処理センター. 電話:0120-885-755.

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