• 検索結果がありません。

不育症治療費用補助金交付申請書 年

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

シェア "不育症治療費用補助金交付申請書 年"

Copied!
1
0
0

読み込み中.... (全文を見る)

全文

(1)様式第 1 号. 不育症治療費用補助金交付申請書 年. 月. 日. (あて先)枚 方 市 長 次のとおり、枚方市不育症治療費用補助金交付要綱第 4 条に基づき、関係書類を添えて、補助 金の交付を申請します。 フリガナ 申. 氏. 生 年 月 日. 印 ○. 名. 昭和 平成 年. 月. 日生. 請 〒 573 -. 者 住. 所. 電 話 番 号. 枚方市. (上限30万円). 申請金額. ,000円. 過去の助成状況. 振 込 先. ( ※ 申 請 者 名 義 の 口 座 ). (千円未満の端数切捨て). 今までに枚方市で不育症治療に対する補助金交付を受けたことがありますか。 ない・ある 【ある場合】 (. )年(. 金融機関名. )月. 支店名. 口座種別・番号. 普通・当座. フリガナ 口座名義人. 【同意】 補助金交付要件(住所及び納税状況)の審査のため、私の住民基本台帳・市税の納付状況に係 る台帳の閲覧及び必要に応じ医療機関への問合せを枚方市長が行うことに同意します。 申請者. 印 ○. 【添付書類】 ① 不育症治療内容証明書(様式第2号) ②. 不育症治療を行った医療機関等発行の領収書(原本). ③. 申請者の健康保険証の写し. ④. 上記同意がない場合は、住民票と市税の完納証明書. ⑤. 振込先口座が確認できる預金通帳またはカードの写し. ⑥. 治療終了日が出産日の場合は、母子健康手帳等.

(2)

参照

関連したドキュメント

申請者は 1 月末までに市に「 利子補給補助金交付申請書 」

  年  月  日付け敦賀市指令清第   号で補助金の交付決定通知を受

(4)知事は、第3条第2項により補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税

[r]

●市内に在住し、住民基本台帳法(昭和 42 年法律第 81 号)に規定する住民基本台帳に記録さ

住 所 氏 名

 平成 30 年度盛岡市住宅用太陽光発電システム等設置費補助金の交付を受けたいので,盛岡市補 助金交付規則(昭和 50

  なお、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納額(そ