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主な治療内容

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Academic year: 2022

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(1)様式第2号. 不育症治療内容証明書 医療機関証明 フリガナ 受診者. 氏. 名. 住. 所. 昭和 平成. 生 年 月 日. 年. 月. 日生. 枚方市 該当するものにチェックし、その詳細をカッコ内に記載してください。. 治療の理由. □ 子宮形態. (. ). □ 内分泌異常. (. ). □ 夫婦染色体異常(. ). □ 凝固異常. (. ). □ 免疫異常. (. ). □ その他. (. ). 主な治療内容. 検査及び 治療実施. 年. 検査及び治療期間. 月. 日 ~. 医療機関. 年. 月. 日. 円(保険診療以外の合計額) 検査及び治療費 ※不育症の診断前の検査は対象になりません。. 院外薬局での 薬処方の有無. 無 ・ 有【. 】. (有の場合は【. 】内に処方箋発行日を記載してください。書ききれない場. 合は、別紙に記載してください。 ). 上記のとおり不育症治療(検査)を行ったことを証明する。 年. 月. 日 所在地 医療機関. 印 ○. 医師名. 印 ○. ※1.治療費は、入院時の差額室料や食費等、治療に直接関係のないものについては含まない。 ※2.証明内容について、本人同意のもと枚方市が問い合わせする場合があります。.

(2)

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